dokmax

  • Dokumenty29
  • Odsłony3 302
  • Obserwuję0
Dodano: 2 miesiące temu
Rozmiar :6.7 MB
Rozszerzenie:pdf
Odsłony:8
Pobrania:1

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzpowymi.pdf

dokmax Dokumenty Medycyna Farmakologia Leki kardiologiczne

Komentarze i opinie (0)

Transkrypt ( 20 z dostępnych 20 stron)

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.Barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.Jana Pawła II 1

1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych implantacji, szczegól nie z krwiakiem loży stymulatora/defibrylatora. 2. Ryzyko powikłań krwotocznych musi być zrównoważone przez korzyści leczenia przeciwzakrzepowego. 3. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno zostać utrzyma ne lub zmodyfikowane u pacjentów wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. 4. U chorych z grupy niskiego ryzyka powikłań zakrzep owo- zatorowych leczenie przeciwzakrzepowe należy przerw ać na okres okołozabiegowy. Piśmiennictwo 1 2

Rozważenie ryzyka krwawienia i zakrzepowo-zatorowego: 1. Ryzyko krwawienia zabiegów implantacji urządzeń wg zaleceń ESC/PTK i dokumentu EHRA zwanego „praktyczny m poradnikiem”. 2. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe oceniane ogólnie popr zez sytuację kliniczną, która jest przyczyną leczenia przeciwzakrzepowego i indywidualnie skalą CHA 2DS 2-VASc. 3

W dostępnym piśmiennictwie znajdujemy różne oceny ryzyka krwawienia w czasie implantacji stymulatora1. Ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym lub diagnostycznym wg zaleceń europejski ch 2007 i amerykańskich 2012 - implantacja stymulatora wśród zabiegów o wysokim ryzyku krwawienia. 2. Klasyfikacja planowych zabiegów chirurgicznych w zależności od ryzyka krwawienia wg „praktycznego poradnika” EHRA 2013 - implantacja stymulatora wśród zabiegów o niewielkim ryzyku krwawienia. 4 Piśmiennictwo 2-4

Ryzyko zakrzepowo-zatorowe: wysokie : mechaniczna proteza lub niedawno wszczepiona biologiczna proteza zastawki serca, stan po naprawie zastawki mitralnej (ostatnie 3 mie siące), przebyty udar, TIA, przebyta zatorowość obwodowa, trombofilia CHA 2DS 2-VASc ≥ 4 punkty umiarkowane : CHA 2DS 2-VASc ≥2 punkty niskie : CHA 2DS 2-VASc < 2 punkty ( ryzyko zakrzepowo zatorowe <5%) 5 Piśmiennictwo 1,5,6

Postępowanie zależne od przyjmowanego leku: 1. Antywitaminy K - OAC[Acenokumarol i Warfin ]2. Nowe leki przeciwkrzepliwe - NOAC antagonista trombiny [Dabigatran] oraz czynnika Xa [Riwaroksaban, Apiksaban] 7

3 strategie postępowania w czasie zabiegu implantacji: 1. Przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego przy nisk im ryzyku zakrzepowo-zatorowym. 2. Pomostowanie terapii doustnej heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach terapeutycznych. 3. Zabieg bez zmiany leku doustnego i jego dawkowania. Piśmiennictwo 1, 5 8

Strategia 1. Pacjenci, u których można przerwać leczenie przeciwzakrzepowe: 1. Małe ryzyko zakrzepowo-zatorowe ocenione skalą CHA2DS 2-VASc < 2 punkty w niezastawkowym AF. 2. Odstawienie OAC z uzyskaniem INR <1,5 Warfarin odstawienie na 5 dni; Acenokumarol 3 dniprzed zabiegiem [różny okres półtrwania leku, indywidualne reakcje c horego]. 3. Odstawienie NOAC antagoniści czynnika Xa > 24 h dla Dabigatran zależnie od czynności nerek > 24 – 48 h . 9

Odstawienie Dabigatranu, Riwaroksabanu, Apiksabanu zależnie od funkcji nerek Piśmiennictwo 4 Klirens kreatyninyDabigatran Apiksaban Riwaroksaban Bez istotnego ryzyka krwawienia i/lub możliwa skute czna miejscowa hemostaza: wykonać w momencie najmniejszego stężenia w osoczu (through level) Niskie ryzyko Wysokie ryzyko Niskie ryzyko Wysokie ryzyko Niskie ryzyko Wysokie ryzyko≥ 80 ml/min ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h 50-80 ml/min ≥ 36h ≥ 72h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥ 48h 30-50 ml/min ≥ 48h ≥ 96h ≥ 24h ≥ 48h ≥ 24h ≥48 h 15-30 ml/min Nie zaleca się stosowania Nie zaleca się stosowania ≥ 36h ≥ 48h ≥ 36h ≥ 48h< 15 ml/min Nie zaleca się stosowania 10

Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną drobnocząsteczkową (LMWH):1. Przerwanie podawania leków OAC 5 dni przed zabiegiem dla Warfaryny i 3 dni dla Acenokumarolu. 2. Podawanie podskórne LMWH w dawce terapeutycznej ro zpoczęte dzień po przerwaniu OAC lub później gdy INR obniży się do poniżej 2, do dnia poprzedzającego zabieg (Np. Enoksaparyna - 1 mg na kilogram masy ciała 2xdz). Ostatnia dawka LMWH nie później niż 12 h przed zabiegiem. Piśmiennictwo 1 11

Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną niefrakcjonowaną (UFH):1. U pacjentów z mechanicznymi protezami zastawek są d owody na korzyści z pomostowania OAC za pomocą UFH. 2. Podawanie UFH do 4 godzin przed zabiegiem. 3. Powrót do podawania UFH co najmniej 12 godzin po zab iegu. Piśmiennictwo 1 12

Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej NOAC heparyną:1. NOAC są nazywane doustnymi heparynami i nie ma potrze by pomostowania terapii doustnej heparyną. 2. Charakteryzują się dobrze zdefiniowanym początkiem i k ońcem działania. 3. Mają krótki biologiczny okres półtrwania (7-14 h). 4. Ogólnie zaleca się przerwanie podawania NOAC na okres odpowiadający 2-3 biologicznym okresom półtrwania tych le ków. Piśmiennictwo 1, 4 13

Strategia 3. Zabieg bez zmiany leku OAC i jego dawkowania: 1. Oznaczenie INR w dniu zabiegu – ma znajdować się w zakresie terapeutycznym dla chorego. (Np. u pacjenta z niezastawkowym migotaniem przedsionków INR 2-3).Oznacza to wykonanie zabiegu u takiego chorego w dal szej kolejności w czasie dnia operacyjnego po uzyskaniu w yniku INR. 14 Piśmiennictwo 1,5,6

Strategia 3. Zabieg bez zmiany leku NOAC i jego dawkowania:1. Zabieg związany z nieistotnym ryzykiem krwawienia, w którym jest możliwa miejscowa hemostaza 18-24 h od ostatniej dawki NOAC. 2. Oznacza to wykonywanie zabiegu w czasie najniższego s tężenia leku w osoczu. 3. W przypadku braku pewności kiedy została przyjęta o statnia dawka, przed zabiegiem można wykonać testy oceniające krzepnię cie (np. czas częściowej tromboplastyny po aktywacji-aPTT do oc eny obecności dabigatranu = jeżeli a-PTT w granicach normy to „zielone światło” dla chirurga ). 4. Trwają prace nad testami, które umożliwią lepszą ilościow ą ocenę aktywności NOAC. Piśmiennictwo 1, 4 15

Postępowanie po zabiegu przy OAC:1. Powrót do OAC 12 lub 24 h po zabiegu zależnie od hemo stazy. 2. Dawkowanie wg wcześniej ustalonej dawki codziennej zwię kszonej przez 2 dni o 50%. 3. Do czasu uzyskania terapeutycznego poziomu INR pomo stowe leczenie LMWH w dawce terapeutycznej podanej po raz p ierwszy w dniu zabiegu lub następnego dnia zależnie od hemostazy. Piśmiennictwo 1 16

Postępowanie po zabiegu przy NOAC:1. Wznowienie przyjmowania NOAC 6 - 8h po zabiegu jeżeli uzyskano pełną hemostazę. 2. Zachowanie środków ostrożności pomocnych w zatamowa niu krwawienia. 3. 48-72 h po zabiegu jeżeli ryzyko krwawienia jest istotn iejsze niż ryzyko zakrzepowo-zatorowe. 4. Jeżeli ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest wysokie zaleca się początkowe leczenie UFH z włączeniem NOAC 48-72h po zabiegu. Piśmiennictwo 4 17

Odwracanie działania leków przeciwzakrzepowych: 1. OAC •Witamina K dożylnie lub doustnie w małej dawce (2, 5 – 5,0 mg) – wpływ ujawni się po 6-12 h. • Świeżo mrożone osocze lub koncentrat kompleksu prot rombiny (PCC) z małą dawką witaminy K dożylnie lub doustnie – prawie naty chmiastowe działanie. 2. NOAC •Brak swoistych antidotów. • Dabigatran – PCC, hemodializa; Riwaroksaban, Apiksaba n – PCC, koncentrat aktywowanych czynników kompleksu protrombiny. 3. UFH •Siarczan protaminy dożylnie w dawce 1j./1j. soli so dowej heparyny. 4. LMWH •Siarczan protaminy dożylnie neutralizuje do 50% akt ywność anty Xa. 18

Piśmiennictwo:1. Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochir urgicznych – ocena ryzyka sercowo- naczyniowego i postępowanie w 2014 roku . Kardiolog ia Polska 2014; 72,10: 857-918. 2. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. European Heart Journal 2007; 28: 880-913. 3. Perioperative management of antithrombotic therapy. CHEST 2012; 141(2) Suppl: e326s-e350s. 4. European Heart Rhythm Association practical guide on th e use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europa ce 2013; 15: 625-651. 5. Pacemaker or defibrillator surgery without interr uption of anticoagulation (BRUISE CONTROL). N Engl J Med 2013; 368: 2084-93. 6. Management of anticoagulation around pacemaker an d defibrillator surgery. Circulation 2014; 120: 2062-2065. 19