marcin

  • Dokumenty90
  • Odsłony19 494
  • Obserwuję11
  • Rozmiar dokumentów187.3 MB
  • Ilość pobrań4 337

PORADNIK DLA OSÓB Z CHOROBĄ PARKINSONA wyd. 2010

Dodano: 10 miesiące temu
R E K L A M A

Informacje o dokumencie

Dodano: 10 miesiące temu
Rozmiar :270.7 KB
Rozszerzenie:pdf
Odsłony:5
Pobrania:1

PORADNIK DLA OSÓB Z CHOROBĄ PARKINSONA wyd. 2010.pdf

marcin Dokumenty Leczenie i terapia

Komentarze i opinie (0)

Transkrypt ( 20 z dostępnych 42 stron)

1 PORADNIK DLA OSÓB Z CHOROB Ą PARKINSONA – wyd. 2010 WSTĘP Pacjent w obliczu rozpoznania choroby Parkinsona Rozpoznanie choroby Parkinsona jest trudnym momente m dla każdego cz owieka. Mo że on nast ąpi ć w czasie konsultacji, na któr ą decydujemy si ę z powodu w asnych podejrze ń lub namówieni przez bliskich. Mo że mie ć miejsce podczas badania lekarskiego z innej przyczyny. Czasem dowiadujemy si ę o swojej chorobie po pierwszych jej sygna ach, a czasem po d ugim okresie nieporozumie ń i nietrafnej diagnostyki. Im wcze śniej wyst ąpi choroba, tym trudniej si ę z ni ą pogodzi ć. Najcz ęstsze reakcje na postawione przez lekarza rozpoznanie to l ęk, za amanie psychiczne, obawa przed nieznanym. W a śnie dlatego potrzebna jest przyst ępna i rzetelna informacja o takich schorzeniach jak choroba Parkinsona, aby chory nie b ądzi w domys ach i niepewno ści. Cho ć to wydaje si ę paradoksalne, to jednak fakt rozpoznania choroby P arkinsona mo że mie ć zarówno "z e", jak i "dobre" znaczenie. Zmartwieni e powodują okoliczno ści, których nie da si ę unikn ąć w chorobie Parkinsona: - jest to schorzenie stale post ępuj ące; - powoduje ono upo śledzenie poruszania si ę ze wszystkimi tego skutkami; - nie ma idealnego leczenia jego objawów, a im d u żej ono trwa, tym mo że by ć trudniejsze; - towarzysz ą mu inne problemy zdrowotne i umys owe. Korzystne jednak mog ą by ć nast ępuj ące fakty: - choroba post ępuje powoli; - nie skraca życia, tylko wymaga adaptacji w celu zachowania akty wności; - dzi ęki obecnie dost ępnemu leczeniu, od momentu rozpoznania choroby istn ieje perspektywa wielu dobrze prze żytych lat; - ka żdy rok przynosi nowe leki lub inne metody leczenia jej objawów i nowe wiadomo ści o samej chorobie; - aktywno ść zawodowa mo że by ć utrzymana, co jest jedn ą z zasad post ępowania z pacjentem; - choroba Parkinsona jest jednym z niewielu schorze ń zwyrodnieniowych mózgu (i chorób neurologicznych w ogóle), które tak wyra źnie reaguj ą na leczenie ich objawów; - postawienie rozpoznania daje czasem pomy ślniejsze wyt umaczenie zaburze ń, które mog yby by ć spowodowane gro źniejszym schorzeniem.

2 Optymizm w chorobie Parkinsona jest uzasadniony. Ob y zawarte tutaj informacje by y aktualne jak najkrócej, dzi ęki poznaniu przyczyny choroby Parkinsona i skuteczn ego jej leczenia. Niniejsza broszura zosta a napisana i wydana po raz pierwszy w podobnej formie w marcu 1999 roku. Tekst powsta dzi ęki listom z pytaniami od pacjentów, na które odpowiada em w ramach akcji zainicjowanej przez Sto eczne Stowarzyszenie Osób z Chorob ą Parkinsona. Obecnie, w roku 2009, dzi ęki dzia alno ści Fundacji „ Żyć z Chorob ą Parkinsona” ponownie aktualizujemy i poprawiamy ten poradnik. Mamy nadzieję, że spe ni on funkcj ę informatora dla osób z chorob ą Parkinsona, dla ich rodzin, bliskich i opiekunów. Mo że by ć równie ż przydatny dla kogo ś, kto choruje podobnie i jest nieskutecznie leczony z powodu nieprawid owego rozpoznania. Mo że tak że u atwi ć lekarzowi udzielenie praktycznych wskazówek choremu. Charakter i obj ęto ść tego poradnika nakazywa y po o żyć wi ększy nacisk na informacje o leczeniu i zagadnienia praktyczne, niż na popularnonaukow ą wiedz ę o samej chorobie. Kolejno ść czytania poszczególnych cz ęści jest dowolna, zale żnie od tego, co Czytelnika bardziej interesuje. Rozdzia "Leki przeciw - parkinsonowskie" to lista nazw handlowych leków dost ępnych w naszym kraju. Proponuj ę równie ż korzystanie ze s ownika terminów dotycz ących choroby Parkinsona i parkinsonizmu. Jakub Sienkiewicz

3 PODSTAWOWE WIADOMO ŚCI O CHOROBIE PARKINSONA Jakiego rodzaju schorzeniem jest choroba Parkinsona ? Choroba Parkinsona (chP) jest zaliczana do tak zwa nych schorzeń zwyrodnieniowych centralnego uk adu nerwowego. Najwa żniejszym procesem dokonuj ącym si ę w mózgu chorego cz owieka jest stale post ępuj ący zanik komórek nerwowych stosunkowo niewielkiej cz ęś ci, okre ślanej istot ą czarn ą. Znajduje si ę ona w tak zwanym śródmózgowiu pnia mózgu. Komórki obumieraj ące wskutek chP maj ą w warunkach prawid owych zasadnicze znaczenie dla ruchu zale żnego od woli cz owieka. Dostarczaj ą one do wielu obszarów mózgu substancji zwanej dopamin ą, dzi ęki której przekazywane s ą impulsy nerwowe s u żące poruszaniu si ę. W a śnie dlatego, mimo pozornie drobnego uszkodzenia móz gu przez proces chorobowy, skutki s ą tak wyra źne. Co jest przyczyn ą tej choroby? Dotychczas nie ustalono przyczyny chP, dlatego naz ywamy ją samoistn ą. Na podstawie aktualnej wiedzy naukowej mo żna jedynie przypuszcza ć, że istotn ą rol ę odgrywaj ą dwa elementy. Pierwszy to genetycznie uwarunkowana podatność, a wi ęc wrodzona cecha zwi ększaj ąca mo żliwo ść wyst ąpienia choroby. Drugi to czynniki zewn ętrzne, z którymi stykamy si ę na co dzie ń, na przyk ad substancje obecne w otoczeniu, w żywno ści lub powstaj ące podczas infekcji i innych chorób. Jest ich prawd opodobnie bardzo du żo i dzia aj ą w wielu ró żnych kombinacjach. Liczne badania ukierunkowane na pojedyncze potencjalne czynniki, nie wskaza y żadnego z nich jako odpowiedzialnego za wyst ąpienie choroby. Nadal nie wiemy, dlaczego gin ą komórki nerwowe istoty czarnej mózgu. Trzeba odró żnia ć przyczyn ę choroby od jej mechanizmów, które s ą pod o żem dolegliwo ści i objawów. Nieznana przyczyna oznacza to, że nie umiemy powiedzie ć, dlaczego u danej osoby wyst ąpi a choroba. Mechanizmy chP s ą stosunkowo dobrze poznane, to znaczy, że umiemy coraz lepiej wyt umaczy ć, dlaczego wyst ępuje dany objaw. Wykrywane s ą równie ż kolejne mutacje genetyczne zwi ązane z chP. Każdy pacjent choruje inaczej Przedstawienie zmian wyst ępuj ących w chP wy ącznie jako zanik komórek istoty czarnej pnia mózgu jest du żym uproszczeniem. T umaczy ono jednak dobrze zaburz enia ruchu - najwa żniejszy problem ka żdego chorego. Zmiany obecne s ą te ż w innych okolicach mózgu. S ą one przyczyn ą wielu skomplikowanych zaburze ń, co sprawia, że objawy i przebieg chP mog ą by ć bardzo ró żnorodne. Dodatkowe, indywidualne problemy zdrowotne pacjentów powoduj ą, że ka żdy z nich choruje inaczej. Ka żdy cz owiek mo że mie ć zupe nie

4 inne w asne do świadczenia z t ą sam ą chorob ą. Sk ąd bierze si ę taka rozmaito ść przebiegu jednego schorzenia? Sk adaj ą si ę na to nast ępuj ące zagadnienia, które s ą omówione dalej: - szeroki przedzia wieku zachorowania (od 21. do 80 . tego roku życia); - odmienne objawy wyst ępuj ące jako pierwsze; - istnienie ró żnych postaci rozwini ętej chP; - zró żnicowana, indywidualna reakcja na leczenie; - indywidualna reakcja psychiczna na chorob ę; - indywidualne dodatkowe obci ążenia zdrowotne. Jak cz ęsto wyst ępuje choroba Parkinsona? O liczbie osób z chP w Polsce mo żemy mówi ć w przybli żeniu, poniewa ż w ankietowych badaniach epidemiologicznych trudno odr óżni ć typow ą chP od innych nietypowych postaci parkinsonizmu. Przyjmuje si ę zatem cz ęsto ść wyst ępowania tej choroby od 120 do 180 ludzi na 100000 osób ogólnej populacj i, czyli od 1,2 do 1,8 promila. Wśród wszystkich ludzi powy żej 65. roku życia jest a ż jeden procent osób z chP. Liczb ę nowych zachorowa ń w ci ągu roku szacuje si ę na 20 przypadków w śród 100 000 osób. Mo żna przypuszcza ć, że w Polsce żyje oko o 80 000 ludzi z chP. Mimo że chP zosta a oficjalnie opisana w 1817 roku przez Jamesa Parkinsona w Angli i, to wydaje się na podstawie ró żnych ź róde , że wyst ępowa a ona ju ż od dawna. Wspó czesne badania epidemiologiczne uka zują, ż e na przestrzeni ostatnich 50 lat cz ęsto ść zachorowa ń nie zmieni a si ę. Wraz ze starzeniem si ę ca ej populacji ludzi w wyniku wyd u żenia średniej d ugo ści życia, przybywa równie ż osób z chP, poniewa ż coraz wi ęcej osób do żywa wieku, w którym to schorzenie wyst ępuje. Z drugiej strony obecne leczenie sprawia, że średni czas prze życia osób z chP nie ró żni si ę istotnie od ogólnej populacji. Warto te ż podkre ślić , że z biegiem lat chP jest cz ęściej i trafniej rozpoznawana. Badania epidemiologiczne wskazuj ą na niewielk ą, cho ć znamienn ą przewag ę jej wyst ępowania w śród m ężczyzn. Czy choroba Parkinsona wyst ępuje rodzinnie? Czasami zdarza si ę, że pacjent z chP mia lub ma kogo ś spokrewnionego z podobnymi objawami. Odsetek takich przypadków waha się w szerokich granicach, w zale żno ści od przyj ętych kryteriów i dok adno ści metody badawczej, od kilku do ponad 30 procent. Nie oznacza to jednak, że chP dziedziczy si ę w znany, okre ślony sposób. Ostatnie badania coraz bardziej sugeruj ą, że czynnik genetyczny pe ni istotn ą rol ę w patogenezie chP. Ryzyko wyst ąpienia chP u krewnego pierwszego stopnia osoby chor ej może by ć od 2 do 14 razy wy ższe ni ż w rodzinach nie dotkni ętych chorob ą. Stwierdzono ju ż ponad 10 ró żnych nieprawid owych mutacji genetycznych w przypad kach rodzinnego jak i sporadycznego (nie rodzinnego) wyst ępowania chP. Mutacje te s ą m.in. odpowiedzialne za

5 nieprawid owe kodowanie alfa synukleiny i parkininy (bia ka strukturalne mózgu). Pacjenci o okre ślonym rodzaju mutacji mog ą mie ć ró żny przebieg choroby, jak te ż odwrotnie - w tej samej postaci chP mog ą by ć obecne ró żne mutacje. Przypuszcza si ę, w wywiadzie rodzinnym powinno si ę tak że uwzgl ędni ć niejasne przypadki niesprawno ści, depresji, ot ępienia, zaburze ń wegetatywnych oraz ruchów mimowolnych nie nale żących do parkinsonizmu. W jakim wieku rozpoczyna si ę choroba Parkinsona? Najcz ęściej pierwsze objawy wyst ępuj ą pomi ędzy 55 a 65 rokiem życia. Rozpi ęto ść wieku wyst ąpienia pierwszych objawów jest jednak bardzo szerok a i sięga od 21 do 80 lat. Posta ć choroby i dalszy rozwój jej objawów zale żą istotnie od wieku zachorowania. Najcz ęściej mo żemy spotka ć osob ę z chP w populacji osób pomi ędzy 60. a 70. rokiem życia. Pierwsze dolegliwo ści i objawy Typowy pocz ątek choroby zwi ązany jest z wyst ąpieniem jednego lub kilku spo śród nast ępuj ących problemów: Pogorszenie sprawno ści Ruchy r ęki lub nogi, najcz ęściej po jednej stronie cia a, staj ą si ę zwolnione, mniej zgrabne, z towarzysz ącym uczuciem sztywno ści mi ęśni, mo że nast ąpi ć zmiana charakteru pisma (ma e litery), spontaniczne ruchy (gestykulacja, balansow anie rękami przy chodzeniu) staj ą si ę ubo ższe. Mo że wyst ąpi ć utykanie na jedn ą nog ę lub szuranie ni ą. Dr żenie Typowe dr żenie parkinsonowskie w pocz ątkowym okresie choroby jest dyskretne, najcz ęściej jednostronne. Nasila si ę przy odwróceniu uwagi, a podczas wykonywania ruchó w precyzyjnych zmniejsza si ę lub znika. Obejmuje bardziej palce i d onie, mniej pozosta e cz ęś ci r ąk, mo że by ć powstrzymane wysi kiem woli. W terminologii medycz nej drżenie tego typu nazywa si ę spoczynkowym. Na podstawie wspomnianych cech lekar ze odróżniaj ą dr żenie w chorobie Parkinsona i w innych schorzeniach neurologicznych. W wielu przypadkach nie jest to atwe z powodu wyst ępuj ących nietypowo ści. Spowolnienie Choroba Parkinsona mo że zacz ąć si ę ogólnym spowolnieniem, widocznym w postaci zwolnionej reakcji, trudno ści z rozpocz ęciem ruchu, ograniczonej mimiki twarzy, wolniejszej i zamazanej mowy, spowolnienia chodu i chodzenia ma y mi kroczkami.

6 Zaburzenia postawy cia a Jednym z pierwszych sygna ów choroby mo że by ć pochylenie sylwetki cia a, daszkowate u o żenie d oni, zaburzenia równowagi szczególnie przy w stawaniu i zmianie kierunku ruchu. Warto mie ć na uwadze, że zaburzenia równowagi jako pierwszy objaw wskazuj ą na tzw. nietypowy parkinsonizm. Mniej typowy pocz ątek Czasami chP zaczyna si ę trudnym do wyja śnienia bólem barku lub ca ej r ęki. Wyst ąpienie trudno ści ruchowych mo że by ć poprzedzone d u ższym okresem depresji, zaburze ń pami ęci, ogólnego os abienia. W tych mniej typowych przy padkach dopiero wyst ąpienie kolejnych objawów umo żliwia w a ściwe rozpoznanie. Pocz ątek chP jest dyskretny, poniewa ż objawy narastaj ą stopniowo. Wielu pacjentów zauwa ża, że ich choroba zacz ę a si ę po wypadku lub jakim ś nieszcz ęśliwym wydarzeniu; po okresie du żego napi ęcia emocjonalnego lub wysi ku. T umaczy si ę to mo żliwo ści ą ujawnienia trwaj ącego ju ż wcze śniej procesu chorobowego. W sytuacjach stresowych z większa si ę zu życie dopaminy i innych substancji przeka źnikowych mózgu, których brakuje w chP. Jakie s ą najcz ęściej objawy rozwini ętej choroby? G ówne objawy ruchowe W ogromnej wi ększo ści przypadków chP manifestuje si ę co najmniej dwoma z wymienionych poni żej objawów, tworz ących tak zwany zespó parkinsonowski: 1. spowolnienie ruchowe. 2. dr żenie parkinsonowskie. 3. zwi ększone napi ęcie mi ęśni. 4. zaburzenia postawy cia a. Inne typowe objawy Do g ównych zaburze ń ruchowych, cz ęsto do ączaj ą si ę inne problemy zdrowotne, charakterystyczne dla choroby Parkinsona. Nale żą do nich: - spadki ci śnienia t ętniczego, powoduj ące zas abni ęcia; - obni żenie nastroju psychicznego z mo żliwo ści ą wyst ąpienia silnej depresji i l ęku; - zaburzenia snu; - spowolnienie my ślenia, zaburzenia pami ęci i orientacji przestrzennej; - zaburzenia po ykania; - cz ęste, uporczywe zaparcia stolca; - zaburzenia funkcji p ęcherza moczowego, zaburzenia potencji;

7 - ojotok twarzy, nadmierne ślinienie lub przeciwnie - sucho ść w ustach; - zaburzenia regulacji cieplnej cia a; - silne pocenie, uczucie utrudnionego oddychania, za burzenia po ykania; - zaburzenia równowagi obecne cz ęsto w pó źniejszym okresie choroby. Dalsze skutki zaburze ń ruchu W okresie rozwini ętej chP spowolnienie mo że przyjmowa ć skrajne nasilenie, kiedy chory zastyga w bezruchu i bez dodatkowej pomocy ni e może ruszy ć z miejsca. Sztywno ść i bezruch nasilaj ące si ę w środku nocy, mog ą budzi ć chorego ze snu, poniewa ż nie jest on w stanie poruszy ć si ę w ó żku, żeby zmieni ć u o żenie cia a. Upo śledzenie ruchów naprzemiennych utrudnia wykonywanie czynno ści wymagaj ących cz ęstej zmiany kierunku ruchu, na przyk ad obracanie przedmiotów, krojenie itp. Dotyczy to również gryzienia i żucia, co w efekcie nasila k opoty z po ykaniem. Zaburzenia postawy cia a i równowagi s ą w pó źniejszym okresie powodem cz ęstych upadków. Nieprawid owa, zgarbiona sylwetka cia a pr zyspiesza narastające z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe kr ęgos upa. Dr żenie parkinsonowskie przebiega ró żnie: obecne jako jeden z pierwszych objawów, mo że pó źniej znikn ąć, mo że tak że rozszerzy ć si ę na drug ą stron ę cia a. Przypomina ruch kr ęcenia pigu ek lub liczenia pieni ędzy. W typowych przypadkach jest najsilniejsze, kie dy r ę ce lub nogi pozostaj ą w spoczynku, a zmniejsza si ę podczas ruchu zamierzonego lub podczas utrzymywania jakiej ś pozycji. W zwi ązku z tym klasyczne dr żenie parkinsonowskie nie upo śledza istotnie codziennych czynno ści. Jednak u niektórych chorych mo że ono mie ć charakter mieszany, czyli by ć podobnie silne zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Jak rozwija si ę choroba Parkinsona? Choroba Parkinsona zwykle post ępuje powoli, cho ć tempo progresji mo że by ć ró żne. U niektórych chorych spotyka si ę kilkuletnie okresy bez pogarszania si ę sprawno ści ruchowej. Niestety s ą równie ż sytuacje, kiedy mimo leczenia, choroba post ępuje szybciej ni ż w innych okresach. Od czasu wprowadzenia do leczeni a preparatów tak zwanej lewodopy (w Polsce: Nakom, Sinemet, Madopar), choroba ta nie sk raca istotnie d ugości życia. W znacznym stopniu ograniczono bowiem śmiertelne powik ania unieruchomienia, takie jak ci ęż kie infekcje uk adu moczowego, oddechowego i odle żyny. Choroba ta wymaga jednak sta ego leczenia jej objawów przez ca e życie. Lekarz nie jest w stanie przewidzie ć, w jaki sposób rozwinie si ę choroba u danego pacjenta. Po pierwsze jej przebie g może by ć rozmaity. Po drugie obecnie, w okresie cz ęstego pojawiania si ę nowych leków i doskonalenia metod neurochirurgicznych, zmienia si ę tak że rokowanie co do jako ści prze życia pacjentów z chP.

8 Jak zmienia si ę obraz choroby podczas leczenia? Obecnie, kiedy chP jest powszechnie leczona , nie sposób pominąć w opisie obrazu choroby niepo żądanych objawów stosowanych leków. Niektóre z nich s ą tak cz ęste, że praktycznie sta y si ę jej nieroz ącznym elementem. Jednym z najwa żniejszych problemów jest zespó prze ącze ń (cz ęsto okre ślany po angielsku "on-off"), czyli gwa towne przej ścia ze stanu wzgl ędnie dobrej sprawno ści ruchowej ("on") w ca kowite znieruchomienie ("off") i odwrot nie. Ruchy pl ąsawicze, przypominaj ące niepokój ruchowy lub taniec, z trudno ści ą pozostania w miejscu przez d u ższ ą chwil ę - to dyskinezy szczytu dawki. Bolesne kurcze mi ęśni z wykr ęcaniem ko ńczyny (na przyk ad podwijaniem stopy) to dystonia k ońca dawki. Dyskinezy pl ąsawicze wyst ępuj ące w okresie najsilniejszego dzia ania leku mog ą by ć m ęcz ące fizycznie. Cz ęsto jednak nie s ą problemem dla chorego, szczególnie gdy ich obecno ść ączy si ę z dobr ą sprawno ści ą ruchow ą. Wówczas pacjent woli ten stan ni ż pozostawanie w bezruchu. Wyró żniamy te ż dyskinezy dwufazowe, które pojawiaj ą si ę na pocz ątku wch aniania leku oraz kiedy jego ilo ść w organizmie maleje. Maj ą one posta ć nietypowego dr żenia o du żej amplitudzie. U oko o jednej czwartej leczonych chorych pojawiaj ą si ę te ż ró żne polekowe zaburzenia psychiczne; od lekkich, b ędących sygna em ostrzegawczym aby zmodyfikowa ć leczenie, do bardzo ci ężkich ale wyst ępuj ących rzadziej problemów: - żywe marzenia senne, cz ęsto koszmarnej tre ści; - z udzenia wzrokowe (kolorowe widzenie, dostrzegani e w przypadkowych kszta tach rzeczy lub postaci nierzeczywistych); - halucynacje rzekome to znaczy takie, kiedy chory z daje sobie sprawę z nieprawdziwo ści dozna ń s uchowych czy wzrokowych; - prawdziwe halucynacje, bez zachowanego krytycyzmu; - urojenia - wymy ślone, nierzeczywiste sprawy, którym podporz ądkowane jest zachowanie i emocje chorego; - d ugotrwa e stany spl ątania świadomo ści. Wy żej wymienione, ró żnorodne objawy tworz ą list ę mo żliwych zaburze ń, lecz nigdy nie wyst ępuj ą wszystkie naraz. Ma to praktyczne znaczenie, ponie waż opisy ci ężkich polekowych zaburze ń ruchowych i psychicznych znajduj ą si ę w ulotkach leków przeciw- parkinsonowskich. Zbyt du że przywi ązywanie wagi do mo żliwo ści ich wyst ąpienia, zniech ęca pacjentów do podj ęcia próby leczenia, które mog oby by ć dla nich korzystne. Chory powinien raczej aktywnie wspó pracowa ć z lekarzem prowadz ącym ni ż samodzielnie wyci ąga ć pochopne wnioski z przeczytanych informacji.

9 Jakie mog ą by ć postacie choroby Parkinsona? Najcz ęściej wyst ępuje mieszana posta ć chP, w której spowolnienie, dr żenie i zaburzenia postawne s ą w przybli żeniu jednakowo wyra żone. Posta ć z przewag ą spowolnienia, sztywno ści i zaburze ń postawnych nazywamy bradykinetyczn ą. Rzadziej chP przybiera posta ć z dominacj ą dr żenia. Okre ślamy j ą jako form ę dr żączkow ą. Istniej ą pewne prawid owo ści dotycz ące poszczególnych postaci ch.P. Nie s ą to regu y stuprocentowe, ale oparte na statystyce. Osoby choruj ące w m odym wieku (poni żej 50. roku życia) maj ą cz ęściej bradykinetyczn ą posta ć ch.P. i s ą bardziej podatne na wyst ąpienie dyskinez. Posta ć dr żączkowa wyst ępuje cz ęściej u osób choruj ących w pó źniejszym wieku (powy żej 70 lat) i post ępuje wolniej. U starszych osób atwiej mog ą wyst ąpi ć polekowe zaburzenia psychiczne. Choroba Parkinsona o wczesnym pocz ątku i parkinsonizm m odzie ńczy Pacjenci, u których objawy rozpoczynaj ą si ę pomi ędzy 21. a 40. rokiem życia s ą umownie klasyfikowani jako „choroba Parkinsona o wc zesnym początku". Pod o że patologicznych zmian w mózgu jest tu podobne jak w postaci klasycznej, natomiast niektóre cechy jej przebiegu s ą odr ębne, jak ju ż wcze śniej by o wspominane. Je żeli choroba rozpoczyna si ę przed 21. rokiem życia, wówczas mamy do czynienia z tzw. parkinsonizm em m odzie ńczym. Charakteryzuje si ę on jeszcze bardziej nasilonymi zaburzeniami wegetatywnymi i dystoni ą. Rodzinnie wyst ępuj ący parkinsonizm m odzie ńczy o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym jest najprawdopodobniej odr ębn ą jednostk ą chorobow ą. Pozosta e przypadki s ą zbiorem ró żnego typu patologii jeszcze do ko ńca nie sklasyfikowanej. Problemy późnego okresu choroby Objawy uboczne d ugotrwa ego leczenia nak adaj ą si ę na problemy pó źnego okresu chP Stwarza to nast ępuj ące komplikacje: Stopniowo zmniejszaj ąca si ę skuteczno ść leczenia Chory mo że znale źć si ę w sytuacji, kiedy przez wi ększo ść dnia ma dyskinezy lub silny bezruch, a okres korzystnego dzia ania leków - bez objawów ubocznych - stale się skraca. Po za życiu leków d ugo oczekuje na ich skutek, doznaj ąc w tym czasie przykrych dolegliwo ści, poprzedzaj ących nast ąpienie w a ściwego efektu leczniczego (bolesne kurcze mi ęśni, nasilone dr żenie).

10 Inn ą komplikacj ą bywa nieprzewidywalne (niezale żne od pory przyjmowania leków) wyst ępowanie napadów bezruchu (tzw. zamarzanie, "freezin g"), lub nag e prze ączenia ("on- off") mi ędzy z ą a wzgl ędnie dobr ą sprawno ści ą. Narastaj ące zaburzenia postawne Objawem stosunkowo najtrudniej poddaj ącym si ę leczeniu s ą zaburzenia równowagi i upadki, co istotnie ogranicza samodzielno ść chorych w tym okresie ze wzgl ędu na trudno ści w chodzeniu i ryzyko urazu. Zaburzenia wegetatywne Jest to grupa objawów, do których nale żą: obni żenie ci śnienia t ętniczego powoduj ące zas abni ęcia i upadki, uporczywe zaparcia stolca, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (utrudnione, niekompletne oddawanie moczu lub cz ęstomocz), napadowa zwi ększona potliwo ść i duszno ść, zmiany skórne o charakterze ojotoku. Problemy umys owe Spowolnienie my ślenia, upo śledzenie pami ęci, zaburzenia orientacji przestrzennej mog ą nale że ć do obrazu chP, szczególnie w pó źnym okresie schorzenia. Ograniczaj ą one samodzielno ść chorych w takich czynno ściach jak prowadzenie samochodu czy poruszanie si ę w nieznanych miejscach. Depresja i l ęk mog ą dodatkowo utrudnia ć skuteczno ść leczenia niesprawno ści ruchowej. Postawa lekarza i pacjenta wobec post ępuj ącej choroby Choroba Parkinsona, zmieniaj ąc stale swoje objawy na przestrzeni wielu lat jej trwania, wymaga ze strony lekarza prowadz ącego okresowych modyfikacji leczenia. Nie da si ę stosowa ć ca y czas jednego zestawu i tych samych dawek lekó w. Lekarz powinien brać pod uwag ę nie tylko widoczne objawy ruchowe, ale wspó istnie ją ce problemy zdrowotne (depresja, zaburzenia wegetatywne).. Bardzo wa żne jest te ż aktywne podej ście pacjenta do swojej choroby. Powinien on dok adnie obserwowa ć reakcje organizmu na zmiany leczenia i relacjonowa ć je lekarzowi. U atwia to neurologowi znalezienie o ptymalnego zestawu leków. Pacjent powinien by ć przychylnie nastawiony do sta ych prób poprawienia stosowanego leczenia. Ma to szczególne znaczenie obecnie, kiedy częściej pojawiaj ą si ę nowe leki przeciw-parkinsonowskie i inne metody leczenia obja wów choroby. W chP przypada pacjentowi istotna rola wspó partnera w podejmowani u wraz z neurologiem decyzji terapeutycznych. Choroba Parkinsona jest jednym z t ych schorzeń, w których najlepsz ą miar ą dla lekarza jest samopoczucie chorego bezpo średnio w okresie rozpocz ęcia lub zmiany leczenia.

11 ROZPOZNAWANIE CHOROBY PARKINSONA Co jest potrzebne do rozpoznania choroby Parkinsona ? Dla prawid owego post ępowania lekarskiego konieczne jest postawienie popr awnego rozpoznania. Od tego zale ży wybór okre ślonego leczenia i jego skuteczno ść. Cz ęst ą przyczyn ą niepowodze ń w leczeniu objawów parkinsonizmu jest nieuwzgl ędnienie obecno ści innej choroby wywo uj ącej ten sam zespó objawów. Podczas lekarskiego bad ania neurologicznego u osoby z chorob ą Parkinsona stwierdza si ę parkinsonizm, czyli zespó zaburze ń ruchowych opisanych wcze śniej (spowolnienie, dr żenie, sztywno ść, zaburzenia postawy cia a). Parkinsonizm wyst ępuje nie tylko w samoistnej (potocznie mo żna powiedzie ć "prawdziwej") chorobie Parkinsona, ale równie ż na tle okre ślonej, znanej przyczyny zaburze ń w uk adzie nerwowym (leki, procesy zanikowe mózgu, uszkodzenie naczyniowe i inne). Badania dodatkowe W samoistnej chP, badania takie jak tomografia kom puterowa mózgu (CT), elektroencefalografia (EEG) i rezonans magnetyczny mózgu (MRI) nie wykazują istotnych zmian. Nie istniej ą żadne testy krwi, moczu lub p ynu mózgowo-rdzenioweg o, które potwierdzaj ą lub wykluczaj ą obecno ść tej choroby. W niektórych sytuacjach lekarz, po rzetelnym, pe nym badaniu neurologicznym, nie musi zlecać bada ń dodatkowych w celu potwierdzenia rozpoznania. Przyk adem mo że by ć pacjent z typowym zespo em objawów parkinsonowskich, choruj ący ju ż kilka lat, o którym wiadomo, że reagowa pozytywnie na leczenie preparatami zawieraj ącymi lewodop ę, nie obci ążony innymi chorobami. Taki pacjent mo że by ć bezpiecznie dalej leczony objawowo a tomografia ko mputerowa mózgu jako rutynowe badanie u wszystkich osób z parkinsonizmem , może by ć wykonana planowo, w dogodnym terminie. Pacjent we wczesnym okresie chor oby, z dyskretnymi objawami, powinien mie ć mo żliwie szybko wykonan ą tomografi ę komputerow ą lub rezonans magnetyczny mózgu w celu wykluczenia innych chorób. Badania te powinny być równie ż wykonane w razie stwierdzenia jakichkolwiek nietypo wości oprócz zespo u objawów parkinsonowskich. Niekiedy w pocz ątkowym okresie choroby przebiegaj ącej z objawami parkinsonizmu ocena lekarska jak i badania neuroobrazowe nie pozw alają postawi ć rozpoznania. Wykonuje si ę wówczas badanie DAT SCAN. Dzi ęki niemu mo żemy okre ślić , czy pod o żem parkinsonizmu jest rzeczywiste uszkodzenie uk adu d opaminowego mózgu. Badanie to pozwala odró żni ć zaburzenia na pod o żu psychogennym (emocjonalnym) od uszkodzenia mózgu wywo anego post ępuj ącym schorzeniem zwyrodnieniowym.

12 Parkinsonizm towarzysz ący innym chorobom Zatrucia Objawy parkinsonowskie mog ą pojawi ć si ę po zaczadzeniu, czyli po zatruciu tlenkiem w ęgla, do którego dochodzi przy d u ższym oddychaniu wyziewami zepsutego pieca w ęglowego lub gazowego. Dotyczy to ci ężkich zatru ć i wyst ępuje w kilka miesi ęcy do kilku lat po wypadku. Parkinsonizm wywo any t ą przyczyn ą post ępuje nieznacznie. Nara żenie pracowników górnictwa i przemys u na substancj e zawierające mangan jest równie ż opisywane jako przyczyna zespo u parkinsonowskiego , któremu towarzyszą objawy podobne do nerwicowych. Mo żna znale źć doniesienia lekarskie o podobnych skutkach wywo an ych przez cyjanki, alkohol metylowy, rt ęć, lakiery, inne przemys owe substancje chemiczne or az narkotyki. ączne znaczenie praktyczne tego rodzaju przyczyn par kinsonizmu jest jednak niewielkie. Leki Cz ęsto spotykamy pe ny zespó objawów parkinsonowskich u pacjentów ze schizofreni ą, leczonych psychiatrycznie. Objawy te ust ępuj ą ca kowicie po odstawieniu takiego leczenia. Zdarza si ę jednak, że tego typu leki stosowane s ą w nerwicy. Je śli u kogo ś z tych osób wyst ąpi po latach parkinsonizm, pojawiaj ą si ę w ątpliwo ści, czy ma to zwi ązek z przebytym leczeniem. Podobnie dyskusje wywo uje mo żliwo ść pojawienia si ę parkinsonizmu po d ugotrwa ym podawaniu cinnariziny i flunariziny , leków powszechnie stosowanych w zaburzeniach kr ążenia mózgowego oraz leków przeciw zawrotom i md o ściom. Obecnie przewa ża pogl ąd, że przypadki, w których objawy parkinsonowskie utrzy mują si ę i post ępuj ą mimo zako ńczenia podawania tych leków, s ą wywo ane obecno ści ą "prawdziwej" choroby Parkinsona, która i tak ujawni aby si ę u danej osoby. Przebieg choroby u takich pacjentów jest jednak nieco odmienny, poniewa ż na objawy samoistnej choroby Parkinsona nak adaj ą si ę polekowe zaburzenia ruchowe.

13 Inne choroby zwyrodnieniowe mózgu Istniej ą ró żne schorzenia przebiegaj ące z zanikiem i zwyrodnieniem wielu okolic mózgu, w których objawy parkinsonowskie wyst ępuj ą jako jedne z wielu i s abo lub wcale nie poddaj ą si ę lekom przeciw-parkinsonowskim. Mo żna je odró żni ć od "prawdziwej" choroby Parkinsona na podstawie objawów i bada ń dodatkowych. Choroba Alzheimera - Jej objawem dominuj ącym jest ot ępienie umys owe. Jest to inny rodzaj ot ępienia ni ż wyst ępuj ące u cz ęści osób z chP. W ot ępieniu alzheimerowskim nast ępuje utrata posiadanych zasobów informacji, natomia st w chorobie Parkinsona utrudniony i spowolniony jest dost ęp do pami ęci. W niektórych okresach, towarzysz ące chorobie Alzheimera objawy parkinsonowskie, mog ą by ć wyra źne i k opotliwe dla chorego. Próbuje si ę wówczas leczenia preparatami lewodopy. Zanik wielouk adowy charakteryzuje si ę tym, że obok parkinsonowskich zaburze ń ruchowych wspó istniej ą inne objawy uszkodzenia mózgu (na przyk ad tzw. mó żd żkowe). W porównaniu z klasyczn ą chP powoduj ą one szczególnie nasilone zaburzenia równowagi, mow y, po ykania, spadki ci śnienia. Reakcja na leki przeciw-parkinsonowskie jes t w zaniku wielouk adowym wyra źnie s absza a przebieg szybszy i ci ęższy. Pora żenie nadj ądrowe post ępuj ące - Jest to nieuleczalne schorzenie, o ró żnym tempie progresji, w którym wyst ępuje parkinsonizm i pora żenie ruchu oczu (szczególnie wyra źny jest brak mo żliwo ści spojrzenia w dó i w gór ę). Leki u żywane w "prawdziwej" ch.P. s ą tu mniej skuteczne. Choroba rozsianych cia Lewy'ego - Powoduje ot ępienie o zmiennym nasileniu i typowy parkinsonizm, ale próby leczenia nawet ma ymi dawka mi leków parkinsonowskich wywo ują silne powik ania psychiatryczne (majaczenie). Typow a dla tego schorzenia jest również odwrotna sytuacja - podanie niedu żych dawek niektórych leków psychiatrycznych dramatycznie nasila parkinsonizm. Zwyrodnienie korowo-podstawne - post ępuj ące, bogato-objawowe schorzenie o z ym rokowaniu, które w pocz ątkowym okresie mo że powodowa ć zaburzenia ruchowe szczególnie nasilone w jednej ko ńczynie. Przebiega z parkinsonizmem s abo reaguj ącym na leki. Dystoni ę i dr żenie mo żna agodzi ć iniekcjami toksyny botulinowej. Kilka przyk adów wy żej wymienionych chorób zwyrodnieniowych mózgu ukazu je znaczenie poprawnego rozpoznania i odró żnienia tych schorze ń od "prawdziwej" chP Daje to

14 mo żliwo ść wczesnego u świadomienia pacjentowi i jego rodzinie, czego mo żna si ę spodziewa ć po dalszym przebiegu choroby i jaka mo że by ć odpowied ź na leczenie. Zaburzenia kr ążenia mózgowego Parkinsonizm zwany potocznie mia żd życowym, towarzyszy uszkodzeniu mózgu wywo anemu wieloma drobnymi, rozsianymi zawa ami, c zyli miejscami uszkodzenia powsta ymi w skutek niedokrwienia (st ąd termin encefalopatia wielozawa owa). Uszkodzenie to dokonuje si ę po wielokrotnych zatorach lub zakrzepach zamykaj ących ko ńcowe odcinki t ę tnic mózgowych. Przyczyn ą powstawania zatorów jest niedokrwienne uszkodzenie serca oraz zmiany mia żd życowe w ścianach du żych t ętnic. Do encefalopatii wielozawa owej prowadzi te ż przewlek e nadci śnienie t ętnicze i mia żd życa zarostowa t ętnic. Przyczyna takiego parkinsonizmu jest atwa do stwierdzenia na podstawie obecności chorób uk adu kr ąż enia, objawów neurologicznych i zmian w obrazie tom ografii komputerowej i rezonansu magnetycznego mózgu. Parkinsonizm ten s abo reaguje na leczenie objawowe. Należy zapobiega ć dalszemu pog ębianiu si ę uszkodzenia mózgu przez w a ściwe leczenie internistyczne. Wodog owie wewn ętrzne Polega ono na du żego stopnia poszerzeniu komór mózgu. Mo że by ć ono odleg ym powik aniem przebytego krwotoku wewn ątrzczaszkowego, zapalenia opon mózgowych, urazu g owy. Cz ęsto te ż powstaje bez uchwytnej przyczyny. Spowolnienie i z aburzenia chodzenia, które tu wyst ępuj ą mog ą przypomina ć parkinsonizm ale towarzysz ące zaburzenia funkcji zwieraczy, niedow ad nóg i ot ępienie umys owe s ą objawami, które u atwiaj ą w a ściw ą diagnoz ę. O rozpoznaniu decyduje obraz tomografii mózgu. St osuje się leczenie operacyjne i nast ępnie rehabilitacj ę ruchow ą. Wielu pacjentów po takim leczeniu ca kowicie powr aca do zdrowia. Proces uciskowy mózgu Niektóre nowotwory o środkowego uk adu nerwowego mog ą w pierwszym okresie przebiega ć z objawami parkinsonowskimi jako dominuj ącymi w obrazie klinicznym. Przyk adem jest oponiak rosn ący powoli pomi ędzy pó kulami mózgowymi. Objawy przypominaj ą wówczas opisane wy żej wodog owie. Leczenie operacyjne równie ż daje pomy ślne rokowanie. Powolny ucisk mo że by ć wywo any przewlek ym krwiakiem lub wodniakiem mózg u, które s ą odleg ym nast ępstwem nawet pozornie b ahego urazu g owy, szczegól nie u osób starszych. Schorzenia te wymagaj ą najcz ęściej leczenia operacyjnego, w oddziale neurochirurgicznym.

15 Zapalenie mózgu Najwięcej przypadków parkinsonizmu na tle zapalnym obserw owano w pierwszej po owie dwudziestego wieku, po epidemii śpi ączkowego zapalenia mózgu w latach 20. Obecnie bardzo rzadko zdarza si ę, że infekcja wirusowa (w tym równie ż AIDS), grzybicza lub bakteryjna przebiega z objawami parkinsonowskimi. Urazy i stresy Parkinsonizm na pod o żu zmian pourazowych wyst ępuje wtedy, gdy cz owiek nara żony jest na liczne, powtarzaj ące si ę urazy uszkadzaj ące ró żne okolice mózgu. Dotyczy to g ównie zawodowych bokserów (tak zwana encefalop atia bokserów) lub osób po kilku przebytych wstrz ąśnieniach mózgu. W śród osób z "prawdziw ą"- samoistn ą chP cz ęsto spotyka si ę informacj ę, że ich choroba zacz ę a si ę po wypadku, niekoniecznie po ączonym z urazem g owy, po silnym prze życiu, po okresie wyt ężonej mobilizacji si . Dzieje si ę tak dlatego, że przy silnym stresie dochodzi do wi ększego zu życia brakuj ącej dopaminy, co przyspiesza jedynie ujawnienie si ę choroby, która i tak sama wyst ąpi aby jaki ś czas pó źniej. Fa szywe rozpoznanie choroby Parkinsona B ędy diagnostyczne mog ą by ć zwi ązane z omy kowym uznaniem pewnych objawów za parkinsonowskie. Zdarza si ę to w nast ępuj ących chorobach, które mog ą by ć skutecznie leczone inaczej ni ż choroba Parkinsona: Dr żenie samoistne W tym schorzeniu dr żenie ma inne cechy charakterystyczne i cz ęsto wyst ępuje rodzinnie. Pocz ątek choroby mo żliwy jest w ka żdym wieku (mimo potocznie funkcjonuj ącej nazwy - dr żenie starcze ). Najważniejsze leki stosowane w tej chorobie to propranolo l, klonazepam, prymidon i toksyna botulinowa. Rozpoznanie choroby Parkinsona w drżeniu samoistnym to najcz ęstsza pomy ka diagnostyczna zwi ązana z parkinsonizmem. Dr żenie samoistne jest cz ęste, ale pacjenci z tym schorzeniem rzadziej szukaj ą pomocy lekarskiej. Dystonia Choroba ta wyst ępuje zarówno dziedzicznie jak i sporadycznie (nie r odzinnie). G ównym jej objawem s ą niezale żne od woli kurcze mi ęśni, powoduj ące nieprawid owe u o żenie ró żnych cz ęś ci cia a, dr żenie, niesprawno ść. Dystoni ę ograniczon ą do twarzy, szyi lub r ęki leczymy iniekcjami toksyny botulinowej. W dystonii uogólnio nej leczenie farmakologiczne jest trudne.

16 Obserwuje si ę dobr ą reakcj ę na neurochirurgiczne leczenie metod ą implantacji elektrody domózgowej. Depresja Schorzenie psychiczne, b ędące cz ęścią obrazu tak zwanej choroby afektywnej. G ówne objawy to smutek, brak aktywno ści i odczuwania przyjemno ści, zaniedbywanie siebie. Myl ące jest to, że (1) depresja i chP maj ą wiele cech wspólnych oraz to, że (2) depresja cz ęsto wspó istnieje z chP. Leczenie depresji powinien prowadzić specjalista psychiatra. Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kr ęgos upa Zwalniaj ą ruch, zaburzaj ą chód, zmieniaj ą sylwetk ę cia a i u o żenie r ąk, pogarszaj ą ogóln ą sprawno ść. Mog ą by ć zarówno pomylone z chP jak i maskowa ć objawy parkinsonowskie. Choroba Parkinsona przyspiesza zmiany zwyrodnieniow e stawów i kręgos upa. Niedoczynno ść tarczycy Powoduje spowolnienie ruchów, zwolnienie my ślenia i objawy depresji. Najwa żniejsze dla rozpoznania jest oznaczenie poziomu hormonów tarczy cy we krwi. Leczenie musi być nastawione na przyczyn ę choroby. LECZENIE CHOROBY PARKINSONA Ogólne zasady leczenia choroby Parkinsona Bardzo wa żne jest aby pacjent od pocz ątku zdawa sobie spraw ę, że choroba b ędzie mu towarzyszy ć do ko ńca życia. Plan leczenia powinien by ć nastawiony nie tylko na uzyskanie dora źnej poprawy sprawno ści ruchowej ale i na jak najd u ższe utrzymanie skuteczno ści leczenia. Choroba Parkinsona wymaga zajmowania s ię wszystkimi problemami zdrowotnymi jednocze śnie. Nie mo żna koncentrowa ć si ę jedynie na objawach ruchowych. Trzeba mie ć na uwadze dolegliwo ści spoza uk adu nerwowego, stan psychiczny chorego, jego aktywno ść osobist ą i zawodow ą. Wybór rodzaju leczenia u konkretnego pacjenta zal eży od jego wieku, stopnia nasilenia choroby, jej posta ci klinicznej i innych schorzeń wspó istniej ących. Kiedy zaczyna si ę podawanie leków? W wi ększo ści przypadków osoba z rozpoznaniem chP otrzymuje za lecenie przyjmowania leków. Nie zawsze jednak jest to takie oczywiste. Niektórzy pacjenci w pocz ątkowym okresie choroby nie wymagaj ą stosowania leczenia farmakologicznego. Przyk adem mo że by ć osoba w starszym wieku, nie pracuj ąca, z typowym niedu żym

17 dr żeniem parkinsonowskim, które poza tym, że jest widocznym objawem neurologicznym, nie powoduje istotnego upo śledzenia sprawno ści przy codziennych zaj ęciach. Innym przyk adem jest cz owiek, który zachorowa w m odsz ym wieku, u którego przez pewien czas skutki objawów parkinsonowskich mog ą by ć dobrze kontrolowane poprzez aktywno ść zawodow ą i osobist ą, gimnastyk ę, leczenie sanatoryjne. Decyduj ącym czynnikiem wp ywaj ącym na rozpocz ęcie lub istotn ą zmian ę leczenia farmakologicznego jest stopie ń utrudnienia życia oraz wymagania pacjenta w ka żdym indywidualnym przypadku. Skuteczno ść leczenia w du żym stopniu zale ży od dobrego stanu psychicznego pacjenta. Poprawa nastroju, dzi ęki zastosowaniu odpowiednich leków przeciwdepresyjn ych lub porady psychologicznej, cz ęsto podnosi ogóln ą sprawno ść fizyczn ą i psychiczn ą oraz zmniejsza objawy parkinsonowskie. Rehabilitacja i fizykoterapia Regularny udzia w zaj ęciach rehabilitacji ruchowej wyra źnie zmniejsza parkinsonizm w pocz ątkowym okresie choroby, korzystnie wp ywa na stan p sychiczny, ogranicza bóle towarzysz ące chorobie, poprawia równowag ę i chód, utrzymuje prawid ow ą sylwetk ę cia a oraz opó źnia wyst ąpienie zmian zwyrodnieniowych kr ęgos upa, na które osoby z chP s ą szczególnie nara żone. Ruch pomaga w zwalczaniu zapar ć i jest potrzebny dla prawid owego dzia ania wielu narz ądów wewn ętrznych. Spo śród metod fizykoterapeutycznych najwi ększe znaczenie w chP maj ą zabiegi przeciwbólowe (jonoforezy ksylokainowe i hydrokorty zonowe), rozgrzewające (tzw. solux) oraz agodne masa że. Leczenie farmakologiczne W okresie niewielkiego zaawansowania objawów chorob y Parkinsona podaje się cz ęś ciej jeden lek (monoterapia). W miar ę post ępu choroby, konieczne jest jednoczesne stosowanie ró żnych leków (leczenie skojarzone), wybór mocniejszyc h leków, podwyższanie dawek. Decyzje o zmianie leczenia s ą uzasadnione, je śli korzy ści wynikaj ące z poprawy sprawno ści ruchowej przewy ższaj ą niedogodno ści objawów niepo żądanych. Leczenie nie mo że sprawia ć wi ęcej problemów ni ż sama choroba. Poni żej podano chemiczne nazwy aktualnie dost ępnych leków przeciw-parkinsonowskich oraz ich nazwy handlowe. - selegilina (Jumex, Selerin, Segan, Niar, Selenor, Selgin) - amantadyna (Viregyt-K, Amantix) - bromokryptyna (Bromergon, Bromocorn, Parlodel) - ropinirol (Requip, Requip Modutab)

18 - pramipexolum (Mirapexin) - piribedil (Pronoran) - biperiden (Akineton) - pridinol (Polmesilat, Pridinol) - triheksyfenidyl (Parkopan, Artane) - lewodopa depot - o przed u żonym dzia aniu (Madopar HBS, Sinemet CR) - lewodopa w zwyk ej postaci (tzw. konwencjonalnej) (Madopar kaps. lub tabl., Nakom) - lewodopa w postaci rozpuszczalnej (szybko-dzia aj ącej) (Madopar - zawiesina) - tolkapon (Tasmar) - entakapon (Comtess) - entakapon, karbidopa, lewodopa - preparat z o żony (Stalevo) - apomorfina (Britaject, zastrzyki podskórne) - lewodopa w postaci żelu podawanego pomp ą przez gastrostomi ę (Duodopa) - rotigotina (lek w postaci plastrów pod nazw ą Neupro) Lewodopa jest optymalnym lekiem w chP i wi ększo ść chorych ostatecznie wymaga zastosowania jej preparatów. Na podstawie obecnego stanu wiedzy, nie ma uzasadnionych powodów, aby odk ada ć podawanie preparatów lewodopy na pó źniej. Niektórzy lekarze uwa żaj ą, że efekt równomiernej stymulacji dopaminowej mózgu ( bardziej fizjologicznej) mo żna uzyska ć, stosuj ąc w pocz ątkowym okresie choroby leki z grupy tzw. agonistów dopaminy (ropinirol, bromokryptyna, piribedil). Pog lą d ten ma równie ż swoje uzasadnienie naukowe. Mi ędzy tymi dwoma szko ami istnieje podej ście kompromisowe, które zak ada, że istotne jest uzyskanie dowolnymi sposobami, wyrówna nego dzia ania leków przez ca ą dob ę, co jest korzystne dla dalszego przebiegu choroby ( agodzi komplikacje terapii). Wybór leków powinien by ć dostosowany do indywidualnej tolerancji pacjenta. W chorobie Parkinsona o wczesnym pocz ątku nale ży uwa żnie planowa ć leczenie farmakologiczne, maj ąc na uwadze mo żliwe komplikacje d ugotrwa ej terapii. Aktualnie do stępne preparaty daj ą m.in. nast ępuj ące mo żliwo ści uzyskania optymalnej reakcji na leki: 1) jednocze śnie podawanie ró żnych postaci lewodopy: - szybko-dzia aj ącej (dla uzyskania dora źnego efektu objawowego), - konwencjonalnej (dla podtrzymania dzia ania) - d ugo-dzia aj ącej czyli depot (w celu wyd u żenia dzia ania i zmniejszenia liczby dawek w ci ągu ca ej doby). 2) po ączone stosowanie preparatów lewodopy z tolkaponem ( Tasmar) lub entakaponem (Comtan, Stalevo) 3) plastry z rotigotin ą przyklejane na skór ę raz na dob ę (Wch anianie leku przez skór ę do krwi eliminuje zale żno ść efektu leczenia od diety i pory posi ków.)

19 4) wykorzystanie elektrody domózgowej (U chorych z elektrodą w razie pogorszenia modyfikujemy schemat leczenia farmakologicznego i j ednocześnie parametry stymulacji elektrycznej mózgu.) Tolerancja lewodopy Nie wszyscy pacjenci dobrze toleruj ą preparaty lewodopy. Najcz ęstszym problemem jest nietolerancja pokarmowa objawiaj ąca si ę nudno ściami i wymiotami. Problemy pokarmowe mog ą by ć zwi ązane z zawarto ści ą drugiego obok lewodopy sk adnika (karbidopa lub benzserazyd) obecnego w tych preparatach. S u ży on zwi ększeniu ilo ści lewodopy dostaj ącej si ę do mózgu. Je żeli to jest jedyn ą przyczyn ą nietolerancji pokarmowej, wystarczy wówczas zmiana preparatu. Dopuszczalne jest te ż za żywanie tych preparatów z ma ą porcj ą posi ku. Lewodopa pozostaj ąca poza o środkowym uk adem nerwowym mo że powodowa ć zas abni ęcia i md o ści. Zdarza si ę te ż ogólne z e samopoczucie i md o ści po do ączeniu formy d ugo- lub szybko-dzia aj ącej. Przyczyn ą s ą spadki ci śnienia t ętniczego oraz bezpo średnie podra żnienie żo ądka. W celu zminimalizowania niekorzystnych skutków wysokich dawek lewodopy, zast ępuje si ę cz ęść jej dawki innymi lekami opisanymi wcze śniej. Dawkowanie lewodopy Preparaty lewodopy mog ą by ć skuteczne w bardzo szerokim przedziale wysoko ści dawki. Trudno jest mówi ć o typowych zalecanych dawkach. Niektórym chorym d ugo wystarcza ilo ść 200 mg (w przeliczeniu na czyst ą lewodop ę) na dob ę, a inni musz ą przyjmowa ć a ż 2500 mg. W okresie diagnostyki przeprowadza si ę prób ę z lewodop ą. Brak reakcji na ten lek mo żna stwierdzi ć, je śli nie ma poprawy stanu ruchowego przy dawce 1000 m g na dobę. Pacjenci cz ęsto wyra żaj ą obawy przed uzale żnieniem si ę od leków parkinsonowskich. Rzeczywi ście obserwujemy czasem sk onno ść do przyjmowania preparatów lewodopy w nadmiarze wywo an ą potrzeb ą pobudzania mózgowego o środka nagrody. Najcz ęściej jednak podwy ższanie dawki jest konieczne ze wzgl ędu na narastaj ący brak dopaminy - najwa żniejszej substancji zapewniaj ącej ruch. Lewodopa uzupe nia to, czego brakuje w mózgu chorego, staje si ę wi ęc niezb ędna do życia. Metody neurochirurgiczne Metody neurochirurgiczne w chP s ą stosowane od lat 50. XX wieku. Po wielkim prze omie w jako ści leczenia chP, jaki niew ątpliwie stanowi o wprowadzenie lewodopy, operacje w ch. sta y si ę rzadziej wykonywane. Stopniowo zacz ęto jednak do nich powraca ć, kiedy ograniczenia i komplikacje przewlek ej farmak oterapii stawa y się coraz wyra źniejsze. Pierwsz ą metod ą by a tak zwana stereotaksja, czyli wykonanie drobn ego uszkodzenia

20 mózgu przerywaj ącego drog ę nieprawid owych impulsów nerwowych powoduj ących objawy parkinsonowskie. Wariant stereotaksji zwany talamot omią okaza si ę skuteczny w postaciach po owiczych parkinsonizmów z dr żeniem, jako objawem dominuj ącym. Kolejny wariant - pallidotomia, jak uwa ża si ę obecnie, po latach jej stosowania, w wi ększym stopniu agodzi dyskinezy (obustronne dzia anie). Metody stereotakt yczne polegające na niszczeniu tkanki mózgowej, nios ą pewne ryzyko wyst ąpienia zaburze ń neurologicznych, szczególnie przy obustronnej operacji. Ten rodzaj operacji neurochir urgicznej jest coraz powszechniej dost ępny. Stanowi wa żne uzupe nienie mo żliwo ści pomocy pacjentom z chP. Istniej ą dane sugeruj ące, że wykonanie talamotomii w pewnym stopniu zwalnia po stęp choroby. Lekarze prowadz ący przez wiele lat pacjentów z chP powinni bra ć pod uwag ę ten rodzaj leczenia, aby nie przeoczy ć okresu, kiedy jest on skuteczny. Leczenie wy żej wymienionymi metodami stereotaktycznymi jest refundowane. Stymulacja elektryczna elektrod ą wszczepion ą do g ęboko po o żonych tak zwanych j ą der podkorowych mózgu nie wi ąże si ę z niszczeniem, lecz polega na odwracalnym zablokowaniu funkcji okre ślonego miejsca. Ten sposób leczenia jest obecnie wy soko oceniany. Poprawia stan ruchowy pacjenta, zmniejsza dyskinezy i wyd uża czas dobrej sprawno ści. Elektroda domózgowa mo że by ć zaprogramowana na dzia anie ci ąg e lub uruchamiana przez pacjenta w razie potrzeby, zale żnie od przebiegu choroby. Wielko ść obszaru mózgu obj ętego dzia aniem stymulatora i si ę impulsów elektrycznych mo żna regulowa ć z zewn ątrz, bez zabiegu operacyjnego. Od roku 2002 implant acja elektrody domózgowej zosta a w ączona do refundowanych wysoko-specjalistycznych pro cedur medycznych. Oznacza to wi ększy dost ęp tej metody dla pacjentów. Czas trwania choroby kwalifikuj ący do stosowania metody g ębokiej stymulacji elektrycznej mózgu wynosi od 5 do 15 lat. Inne metody Przezczaszkowa korowa stymulacja magnetyczna polega na serii zabiegów polegających na oddzia ywaniu silnym polem elektromagnetycznym na m ózg pacjenta. Jest to metoda nie operacyjna, wykonywana bez narkozy. Korzystne efekt y poprawy jakości snu i sprawno ści ruchowej utrzymuj ą si ę kilka tygodni. DUODOPA to metoda podawania żelu zawieraj ącego lewodop ę z karbidop ą przez gastrostomi ę do dwunastnicy pomp ą elektroniczn ą. Obie wymienione wy żej metody s ą jeszcze w fazie bada ń klinicznych i dost ęp do nich maj ą jedynie pacjenci bior ący udzia w badaniach naukowych lub próbach lekowyc h.