Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie przyjmującej.pdf

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT168 Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie przyjmującej substancji psychoaktywne i uzależnionej od nich Behavioral Patterns in Adolescents Addicted to Psychoactive Substances Katarzyna Biernacka STRESZCZENIE W pracy opisano w oparciu o model terapii poznawczo-behawioralnej, w jaki sposób kształtują się schematy po- znawcze typowe dla powstawania zaburzenia uzależnienia. Przedstawiono spektrum przekonań predysponujących do powstania uzależnienia u dzieci i młodzieży. Ponadto koncentrowano się nad udzieleniem odpowiedzi na następujące pytania: jakie są typowe przekonania kluczowe dzieci i młodzieży predysponujące do zaburzeń związanych z uzależ- nieniem oraz czy powielają się przekonania dotyczące uzależnienia typowe dla dorosłych osób. Słowa kluczowe: schematy poznawcze, dzieci, młodzież, uzależnienia, problemowe używanie, szkodliwe używanie, ekster- nalizacja i internalizacja problemów, koncepcje rozwojowe, zaburzenia współwystępujące SUMMARY This paper deals with the way behavioral patterns typically accompanying addictions develop with the use of the cognitive-behavioral therapy model. It presents a spectrum of beliefs which are thought to predispose children and adolescents to addictions. Furthermore, it strives to give an answer to the following questions: which key beliefs are indicative of children and adolescents’ predispositions to addictions? And also: are the beliefs associated with addic- tions the same as for adults? Key words: Cognitive schemas, Children, Adolescents, Substance abuse, Harmful use, Externalization and internalization problems, Development concepts, Co-occurring disorders Wiadomości Psychiatryczne; 15(4): 168–174 I Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Kierownik: prof. dr hab. Filip Rybakowski Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Katarzyna Biernacka ul. Wiejska 75d/124 09-400 Garwolin e-mail: kat.bier@wp.pl Wstęp Działania dzieci i  młodzieży różnią się od działań osób dorosłych. Znaczne różnice dotyczą schematów poznawczych, rozwoju fizjologicznego i emocjonalne- go. Dzieciństwo i adolescencja jest trudnym okresem w  rozwoju człowieka, ponieważ wiąże się, między innymi, z wystąpieniem zachowań ryzykownych, do których należy przyjmowanie narkotyków – dopala- czy i leków dostępnych bez recepty. W okresie dorastania następują zmiany dotyczące rozwoju świadomości społecznej i moralnej, kształtu- je się tożsamość indywidualna i grupowa, zmienia się postrzeganie własnego ciała – płciowości. Pojawiają się nowe wymogi związane z podejmowaniem ról spo- łecznych, wzrastają wymagania dotyczące kontroli nad działaniami impulsywnymi. Dorastające dzieci znajdują się w okresie moratorium – nie mają jeszcze doświadczenia typowego dla osób dorosłych, a  jed- nocześnie wymaga się od nich takich umiejętności. Nastolatki są nadal jeszcze nadmiernie ufne, często towarzyszy im uczucie zagubienia oraz bezradności w świecie skonstruowanym dla osoby dorosłej. Często też okres dorastania wiąże się z przyjmowaniem sub- stancji psychoaktywnych, które u dziecka powodują znaczne szkody somatyczne, wpływają na kształto- wanie się schematów poznawczych warunkujących występowanie zaburzeń osobowości, afektu, nasila- nie się niepożądanych zachowań związanych z funk- cjonowaniem społecznym w różnych środowiskach. Substancje psychoaktywne przyjmowane w okre- sie dorastania mogą doprowadzić do powstania uza- leżnienia. Istnieją jednak trudności diagnostyczne w klasyfikacji zaburzeń związanych z tym dla grupy dzieci i  młodzieży. Według kryteriów diagnostycz- nych, samo zażywanie substancji traktuje się jako szkodliwe dla dzieci. Kolejnym problemem jest brak kryteriów diagnostycznych dla powszechnie wystę- pujących dopalaczy, które powodują szkody zdro- wotne i emocjonalne w rozwoju u dzieci i młodzieży. Diagnoza uzależnienia stanowi wśród dorastających dzieci nie lada wyzwanie i wzbudza wiele problemów. Z tego względu, oprócz typowych kryteriów wg ICD- 10 i DSM-IV-TR [1], takich jak: „zespół uzależnienia” i  „używanie szkodliwe”, które wyjaśniają problemy diagnostyczne u dzieci młodzieży, wśród praktyków często stosowane jest pojęcie „problemowego używa- nia substancji”. Według definicji, „problemowe uży- wanie substancji” charakteryzuje się nawracającym przyjmowaniem substancji psychoaktywnej, które powoduje negatywne konsekwencje w różnych dzie- dzinach życia dziecka i adolescenta (zdrowie, rozwój, relacje rodzinne, społeczne, nauka, przestrzeganie prawa) oraz wtedy, kiedy istnieją realne podejrzenia

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT 169 przyjmowania substancji psychoaktywnych, a dziec- ko ukrywa celowo fakt ich przyjmowania [2]. Nadal pojawiają się jednak substancje, które trud- no przypisać do jakiejkolwiek klasyfikacji diagno- stycznej – dopalacze w sklepach „Smart Shop” i „Ko- lekcjonerzy”, powodujące liczne szkody zdrowotne. Najbardziej popularnymi substancjami są: mefedron, podobny strukturalnie do efedryny, katyny i innych pochodnych amfetaminy, nazywany „miau-miau”, Chemistry porównywane do LSD, Doves oraz substy- tuty marihuany i nielegalnych narkotyków zawierają- ce w swojej nazwie Cherry. Ponadto występują substancje przypisane do kategorii opiatów, jak lek Acodin, którego dostęp- ność umożliwiająca przyjmowanie powoduje licz- ne szkody zdrowotne i  wpływa na przewlekłe stany psychotyczne. Jedyną jasną i  bezdyskusyjną kwestią w  zakre- sie substancji psychoaktywnych jest to, że powodują szkody, które mają znaczący wpływ na rozwój dzie- ci i młodzieży. Tym większe, jeżeli rodzice również są osobami uzależnionymi – ich dzieci oprócz predyspo- zycji genetycznych do uzależnienia charakteryzują się również niższym poziomem inteligencji ogólnej, obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych i niewerbalnych, przejawiającym się w upośledzeniu percepcji przestrzennej, braku kompetencji w rozwią- zywaniu problemów [3]. Przyjmowanie substancji psychoaktywnych zwią- zane jest zatem z wieloma czynnikami, które powo- dują szkody. Niniejszy artykuł koncentruje się na aspekcie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych u  dzieci i  młodzieży związanych z  przyjmowaniem substancji. Przekonania dysfunkcjonalne u osób uzależnionych Z pracy terapeutycznej z osobami dorosłymi z rozpo- znaniem uzależnienia wynika, że występują u  nich podobne przekonania kluczowe typowe dla uzależ- nienia, bez względu na jego rodzaj (kokaina, opiaty, alkohol, nikotyna, leki) i  różnice pomiędzy ludźmi. Podobny zbiór przekonań dysfunkcjonalnych wystę- puje u osób z napadami objadania się lub ogólnie nad- miernym jedzeniem [3–5]. Specyficzny dla osób z roz- poznaniem uzależnienia jest sposób myślenia, który nie funkcjonuje przed rozwojem uzależnienia. Można zatem wnioskować, że nie jest on predyspozycją, ale uwarunkowanym zbiorem przekonań powstających w wyniku uzależnienia. Nowo ukształtowany sposób myślenia w uzależnieniu powoduje rozwój zaburzenia i tworzy znaczne ryzyko pojawienia się w przyszłości nawrotów. Przekonania związane z  uzależnieniem można rozpatrywać w  kategoriach obszarów poszu- kiwania przyjemności, rozwiązywania problemów, relaksu i ucieczki, które często ujmowane są w typo- logiach przyjmowania substancji [6, 7]. Dysfunkcjo- nalny sposób myślenia sprowadza się do określonych oczekiwań. Do typowych należą oczekiwania związa- ne z działaniem substancji, która, wg osoby uzależ- nionej, jest potrzebna do: – utrzymania równowagi psychicznej lub emocjo- nalnej, – poprawienia funkcjonowania społecznego i  intele- ktualnego, – dostarczenia przyjemności i odprężenia, – energii do działania – można więcej dokonać, – uspokojenia, – złagodzenia nudy, lęku, napięcia i depresji, – zaspokojenia głodu substancji – jeśli mu się nie ulegnie, będzie trwać bez końca i prawdopodobnie wzrastać. Na bazie oczekiwań względem danej substancji kształtują się podstawowe schematy typowe dla uza- leżnienia. Poza przekonaniami charakterystycznymi dla uzależnienia pacjenci, w  związku z  przyjmowa- ną substancją, poszukują uzasadnień dla własne- go schematu, wyrażają różnorodne opinie służące usprawiedliwianiu swojego zachowania. Myśli te na- zywamy przekonaniami przyzwalającymi. Mogą one być następujące: „jeśli się źle czuje, to mogę spokojnie coś wziąć”, „miałem bardzo ciężki dzień, więc należy mi się odrobina relaksu”, „jeśli wezmę coś, będę w sta- nie to znieść”, „przyjemność, której doświadczam, jest warta wzięcia”, „to ostatni raz” oraz wiele innych, jak „jeden raz mi nie zaszkodzi” [8]. Przekonania dotyczą- ce uzależnienia można badać Skalą Przekonań Doty- czących Używania Substancji, poza tym istnieją prze- konania związane z uzależnieniem typowe dla głodu i postawania nawrotu, które również można badać go- towymi kwestionariuszami [8]. Zarówno przekonania dotyczące uzależnienia, jak i  te związane z  głodem oraz nawrotami, występują w  modelu uzależnienia. Najogólniej rzecz ujmując, dana osoba z przekonania- mi dotyczącymi uzależnienia pragnie odprężenia po nieprzyjemnych doświadczeniach i odczuwa przymus podjęcia pewnych działań w celu uzyskania pożąda- nego stanu. Wtedy pojawia się głód i uaktywniają się typowe dla niego przekonania. Marlatt i  Gordon [9] definiują głód jako zamiar podjęcia szczególnego ro- dzaju zachowań prowadzącego do skonsumowania. Głód można uważać za rodzaj silnego przymusu, któ- remu osoba uzależniona nie potrafi się przeciwstawić. Mogą go wyzwolić nieprzyjemne uczucia, myśli i prze- konania. System poznawczy u osoby uzależnionej jest błędnym kołem (Ryc.1). Nie ma jednoznacznych, bezwarunkowych, prze- konań kształtujących się przed powstaniem uzależ- nienia. W  modelu poznawczym uzależnień znajdują się przekonania, które aktywują zarówno antycypa- cję i przyzwolenie, jak i przekonania podstawowe, np. „jestem samotny”, „jestem do niczego” oraz szereg

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT170 innych, które mogą warunkować te typowe dla uza- leżnienia. Przekonania specyficzne dla uzależnienia mogą opierać się na jednym lub na wielu przekona- niach podstawowych. Reasumując, dysfunkcjonalny sposób myślenia wpływający na przekonania dotyczące uzależnienia można zawrzeć w dwóch kategoriach: Treści związane z  autonomią i  osiągnięciami. Schematy kluczowe w  zależności od pacjenta mogą zawierać następujące informacje; „jestem bezradny”, „jestem gorszy”, „jestem słaby”, „jestem do niczego”, Obszar związany z  poziomem tworzonych więzi społecznych, zawierający następujące treści poznaw- cze, np. „nie jestem wart miłości”, „jestem nieważny”, „inni mnie odrzucają”. Grupy uaktywnionych w  ten sposób przekonań wiążą się z  rozwojem uzależnienia. W  pierwszym przypadku dotyczą poczucia kompetencji, w drugim koncentrują się na potrzebie aprobaty i  tworzenia więzi społecznych. Często zdarza się, że występują obie kategorie schematów kluczowych. U dzieci i mło- dzieży, podobnie jak u dorosłych, fakt kształtowania się schematów związanych z bezradnością i brakiem miłości może wpłynąć na rozwój uzależnienia. Ponadto, jeżeli zwrócimy uwagę na pewne predy- katory wpływające na kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży, możemy wyodrębnić kilka typo- wych czynników, a mianowicie: – niska tolerancja nieprzyjemnego afektu, obniżona tolerancja na normalne, cykliczne wahania i obni- żenia nastroju, – niższa możliwość odraczania gratyfikacji – bezpoś- -rednia nagroda jest ważniejsza niż kontrola, – nieadekwatne sposoby rozwiązywania problemów, utrzymywania kontroli zachowań, brak umiejętno- ści służących rozwiązaniu danych sytuacji i  ade- kwatnej reakcji, – reakcje impulsywne, – nietolerancja nudy, duże zapotrzebowanie na poszu- kiwanie doznań, – niska tolerancja frustracji, – koncentracja na stanach emocjonalnych pojawiają- cych się „tu i teraz”, na pragnienie i głód, na działa- nia służące ich zaspokojeniu. Oprócz powyższych predyktorów wykazano w ba- daniach Moliny i  wsp. [10], że po środki psychoak- tywne częściej sięgają dzieci i adolescenci, u których występuje przewaga socjotropii – koncentracja na towarzyskości. Warto zatrzymać się na zachowaniu związanym z  obniżoną tolerancją frustracji, ponieważ czynnik ten wydaje się bardzo ważną komponentą poprze- dzającą używanie substancji psychoaktywnych. U osoby z tendencją do obniżonej tolerancji frustracji występują pewne myśli dysfunkcjonalne, które zwie- lokrotniają codzienne frustracje, prowadzą do silnych uczuć zawodu i złości. Elementami takiego stanu są przekonania, jak: „wszystkie moje sprawy powinny być bez problemów”, „jeśli napotykam przeszkody, to jest straszne, nie poradzę sobie”, „nie wytrzymam fru- stracji”, „inni powinni być ukarani za to, że mi się źle powodzi” oraz „inni specjalnie utrudniają mi życie”. sytuacja wyzwalająca zewnętrzna lub wewnętrzna uruchomienie przenonań typowych dla uzależnienia pragnienie/głód myśl automatyczna dalsza konsumpcja lub nawrót myśl przyzwalająca (przyzwolenie) strategie instrumentalne (konkretne zachowanie) Ryc. 1. Model poznawczy uzależnień wg Becka i Wrighta

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT 171 Kiedy osoby dorastające z obniżoną tolerancją fru- stracji odczuwają, że coś przeszkadza im w działaniu lub że ich oczekiwania się nie spełniają, występu- je u nich przesadny odbiór rozmiaru i konsekwencji frustracji, zrzucanie odpowiedzialności za wystąpie- nie frustracji, odczuwanie silnej złości, silna potrze- ba odwetu za wystąpienie frustracji, niedostrzeganie bardziej adaptacyjnych możliwości rozwiązywania problemów. Efektem pojawiających się wydarzeń u  osoby z niską tolerancją frustracji jest nastawienie na wal- kę – czują się silnie zmobilizowane do zaatakowania „przeciwnika”. Zazwyczaj okoliczności nie sprzyjają wyładowaniu wrogości, zatem osoby te zmuszone są do pozostania w przedłużonym stanie napięcia i zło- ści. Następuje wtedy moment, w którym odkrywają, że zażywanie środków uzależniających pomaga im zmniejszyć stan pobudzenia i  pozbyć się napięcia. Oczywiście branie narkotyków jest lekarstwem do- raźnym, a w perspektywie takie zachowanie staje się szkodliwe, ponieważ nie pomaga w nauczeniu się in- nych strategii radzenia sobie z frustracją lub rozwią- zywania problemów. W  ten sposób usztywniają się schematy kluczo- we z  kręgu bezradności, zwierające treści wskazu- jące na brak strategii zaradczych w  rozwiązywaniu występujących problemów („nie potrafię sobie radzić z problemami”). Kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży Wydaje się, że schematy predysponujące młodzież do „problemowego przyjmowania” i  uzależnienia zwią- zane są przede wszystkim z przekonaniami dotyczą- cymi braku kompetencji, bezradności i  umiejętności rozwiązywania problemów oraz, jak wcześniej wspo- mniano, z  nieumiejętnością tworzenia więzi. Dawno temu obalono hipotezę o występowaniu struktury oso- bowości zwanej „przednałogową”, jednakże wyróżnia się kategorie czynników kształtujących przekonania osoby uzależnionej, należą do nich trudny tempera- ment, deficyty poznawcze oraz oczekiwania, co do skutków brania [11, 12]. Te z kolei wiążą się z rozwo- jem schematów kluczowych w poszczególnych etapach życia – począwszy od awersyjnych przewidywań co do przyjęcia substancji w okresie przedszkolnym i wcze- snoszkolnym, do pozytywnych, związanych z oczeki- waniem redukcji napięcia oraz poprawy funkcjonowa- nia poznawczego i społecznego, w okresie dorastania. Istotną rolę w wyjaśnianiu przyczyn uzależnienia u dzieci i młodzieży odgrywają różne koncepcje, np. Leonarda i  Blane’a  [13], którzy wyróżnili w  swoich pracach badawczych dziesięć nurtów, na bazie któ- rych starali się ustalić: – czynniki wewnętrzne (psychiczne) i  zewnętrzne wpływające na picie alkoholu w  mniejszych lub większych ilościach, – interakcje czynników cech, genów, neurofizjolo- gii oraz sytuacji wpływających na nadużywanie i uzależnienie. Kształtowanie się czynników wewnętrznych i ze- wnętrznych wyjaśniane jest teorią warunkowania i  uczenia się, zwłaszcza tymi jej założeniami, które pozwalają analizować złożone związki zachodzące między użyciem substancji a  poziomem napięcia, stopniem uaktywnienia się pozytywnych emocji czy powstaniem określonych przekonań i  oczekiwań u danej osoby. Na bazie czynników sprzyjających rozwojowi uzależnienia, takich jak: dziedziczenie uzależnie- nia, występowanie przewlekłych chorób w  rodzinie, opuszczenie przez rodzica, brak pozytywnych zasad i relacji w rodzinie, wykorzystanie psychiczne lub fi- zyczne, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychicz- ne – dysleksja, dysgrafia, ADHD, zaburzenia lękowe, psychozy, zaburzenia depresyjne, drażliwość, niski poziom frustracji, zamieszkanie w dużych aglomera- cjach [2], powstają specyficzne przekonania dla uza- leżnienia, głodu i nawrotów. Powstawanie i interakcje pomiędzy poszczególnymi czynnikami prowadzącymi do uzależnienia wyjaśniane są teoriami społecznego uczenia się, z  zakresu psychologii poznawczej oraz psychologii osobowości. Szczególne miejsce zajmują koncepcje rozwojowe uwzględniające wpływ czynników biologicznych, spo- łecznych i psychicznych w genezie oraz mechanizmie powstawania uzależnienia od substancji psychoak- tywnych na różnych etapach życia. W wyjaśnianiu mechanizmów powstania różnych zaburzeń i problemów natury psychicznej, także pro- blemów związanych z używaniem substancji psycho- aktywnych, u  dzieci i  młodzieży cenna wydaje się koncepcja Windle’a i Daviesa [14, 15] wykorzystująca założenia Achenbacha o dwóch dominujących mecha- nizmach adaptacyjnych polegających na nastawieniu do rozwiązywania problemów wiążących się z ekster- nalizacją i  internalizacją. W  związku z  występowa- niem mechanizmu eksternalizacji i internalizacji na- leży wyjaśnić, że ogólnie psychopatologia rozwojowa zajmująca się „normalnym rozwojem” próbuje wyja- śnić kilka kwestii: po pierwsze, odpowiada na pyta- nie, jak dochodzi do pojawienia się dysfunkcyjnych zachowań u dziecka w wyniku oddziaływań czynni- ków biologicznych, społecznych i  psychicznych, po drugie, w  jaki sposób niektóre z  nich powodują, że zaburzenie się nie rozwija lub rozwija. Wiadomo, że utrwalone dysfunkcjonalne zacho- wania doprowadzają do wystąpienia zaburzenia [1, 16]. W psychopatologii rozwojowej porównuje się dys- funkcjonalne zachowania do normy na danym etapie rozwojowym, rozpatrując dane zachowanie w kryte- riach częstości lub rzadkości występowania [17, 18]. Dwa mechanizmy intrapsychiczne [18], tj. eksternali-

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT172 zacja i internalizacja problemów, wyjaśniają powsta- wanie zaburzeń u dzieci i młodzieży. Eksternalizacja rozwiązywania problemów przez dzieci i  młodzież polega na koncentrowaniu się „na zewnątrz” poprzez przynależność do nieformalnych grup rówieśniczych, poszukiwanie aprobaty i  uzna- nia w innych grupach, w których nastolatek zaspokoi potrzebę wsparcia i przynależności. Z kolei dzieci i młodzież z nastawieniem na inter- nalizacyjny sposób rozwiązywania problemów tłumią swoje reakcje, starają sobie radzić z  trudnościami same – pojawiają się u nich objawy różnych chorób psychicznych. Ogólnie rzecz biorąc, mechanizm eksternalizacji wiąże się z dezadaptacyjnymi wzorcami zachowania wynikającymi z zaburzeń kontroli emocjonalnej, za- burzeń zachowania, zaburzeń opozycyjno-buntowni- czych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych, w  tym dopalaczy oraz leków, w  okresie dorastania. Natomiast mechanizm internalizacji wynika z  nad- miaru kontroli i wiąże się z powstawaniem zaburzeń lękowych, emocjonalnych oraz zaburzeń psychoso- matycznych u dzieci i młodzieży w etapie dorastania. U  podstaw modelu wrodzonej podatności na stres Windlera i Daviesa [14] oraz modelu Cicchettiego [17] leżą założenia, że nadużywanie i uzależnienie od sub- stancji psychoaktywnych są wynikiem: interakcji między wrodzonymi właściwościami i wydarzeniami stresowymi, występującymi w środowisku; działania czynników ryzyka i brak strategii zaradczych, które utrwalają dysfunkcyjne wzorce zachowania; ukształ- towania się dezadaptacyjnych wzorów zachowania (eksternalizacji lub internalizacji problemów psy- chicznych) [18]. Wyniki badań wskazują, że eksternalizacja pro- blemów (np. zachowania opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania) współwystępują z  uzależ- nieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji, natomiast zjawisko internalizacji problemów (np. za- burzenia lękowe, zaburzenia afektu, zaburzenia so- matyzacyjne) pozostają w  związku z  uzależnieniem ujawniającym się u danej osoby w późniejszym okre- sie życia [9, 10]. Ze względu na zjawisko eksternalizacji problemów kształtowanie się schematów poznawczych u  dzieci i młodzieży przyjmującej substancje psychoaktywne związane jest z  występowaniem zaburzeń zachowa- nia i  zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, zapewne wiąże się to ze schematami rdzennymi dotyczącymi treści „jestem słaby”, ”jestem gorszy”, „jestem zły”. Internalizacja problemów powoduje, że dzie- ci i  młodzież rozwijają odmienny system przekonań – rzadziej rozpoznawane jest u  nich uzależnienie w okresie dzieciństwa, natomiast istnieje możliwość wystąpienia uzależnienia w okresie dorosłym. U dzieci i młodzieży z nastawieniem na interna- lizację problemów jest mniejsze prawdopodobieństwo ukształtowania się przekonań typowych dla uzależ- nienia, ponieważ rozwijają się przekonania dotyczące przede wszystkim strategii unikania innych niż uza- leżnienie od substancji psychoaktywnych. Obie strategie rozwiązywania problemów ekster- nalizacji i internalizacji stanowią schematy wskazu- jące na odmienny sposób kompensacji problemów. Przykładowo dzieci i  młodzież, u  których dominuje eksternalizacja, będą stosowały strategię unika- nia. Zakładam, że w  przyszłości jako osoby doro- słe ukształtują sztywne schematy [20] zaznaczone w kwestionariuszu schematów (Young-Rygh Avoidan- ce Inventory) jako odpowiedzi wskazujące na nad- używanie substancji psychoaktywnych; „Piję alko- hol, żeby się uspokoić”, „Stosuję leki, żeby poczuć się lepiej”, „Palę, gdy jestem smutny”. Natomiast u osób z internalizacyjnym sposobem radzenia sobie z pro- blemami unikanie schematów Younga uaktywni się w zaburzeniach związanych np. z nastrojem oraz lę- kiem. W kompensacji tych schematów w dorosłym ży- ciu może powstać schemat wiążący się z dążeniem do aprobaty i uznania, np. poprzez pracę. Przykładowo Wojdyło [21] wykazał, że pracoholicy częściej doświad- czali odrzucenia przez rodziców, kształtuje się u nich przekonanie dotyczące „jestem sam”, „muszę sobie sam radzić”, „ludzie porzucają”, „jestem nieważny” i „niekochany”, w związku z tym są bardziej narażeni na przeżywanie psychologiczne porażek w  relacjach z innymi. Dlatego starają się unikać lęku przed poraż- ką poprzez aktywność i potwierdzanie swoich kom- petencji – działają w  schemacie kompensacyjnym, tłumiąc reakcje emocjonalne i odczuwając zwiększo- ne napięcie w relacjach z ludźmi. Deficyt sprawności emocjonalnej może być kompensowany przez wysoką sprawność intelektualną i przejawiać się kompulsyw- nym zaangażowaniem w  pracę. Możliwe jest zatem, że dzieci i młodzież z internalizacyjnym nastawieniem na rozwiązywanie problemów w przyszłości będą ich unikać za pomocą np. pracy. Prawdopodobnie będą to odmiennie schematy rdzenne niż u osób z eksternali- zacyjnym rozwiązywaniem problemów. Kolejnym czynnikiem, który, według mnie, ma wpływ na kształtowanie się schematów u dzieci i mło- dzieży jest rodzina. System rodzinny opiera się na in- terakcji rodzica i dziecka, w której przede wszystkim ważne są wymiary sprawowania funkcji rodziciel- skich [19], takie jak: opiekowanie się, ciepło i wspar- cie oraz kontrola, nadzór i dyscyplina. Rodzice alko- holicy i niealkoholicy różnią się w zakresie wsparcia, uczucia i kontroli [4, 5, 19]. Z doświadczeń terapeutycznych z młodzieżą uza- leżnioną wynika, że często w zakresie uczucia, troski i wsparcia nastolatki w ciągu pierwszych 16 lat ich życia rozpoznają zachowania rodziców wskazujące na deficyt uczucia i  wsparcia z  ich strony. Odpowiedzi

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT 173 pacjentów mierzone Parental Bonding Instrument [22] wskazują na kształtujące się schematy u dorastają- cych w zakresie kontroli i uczucia. Często występuje zbyt duża lub zbyt mała kontrola, jak również nie- spójne zachowania pod względem uczucia i kontroli ze strony rodziców. Jedno z rodziców przyjmuje rolę opiekuna obdarzającego swoje dziecko nadmier- nym uczuciem, drugie z kolei prezentuje zachowania związane z  kontrolą, a  nie dostarcza uczucia i  tro- ski. Odpowiedzi z kwestionariusza Parental Bonding Instrument najczęściej wskazywane przez nastolatki uzależnione to: „nie chwaliła/chwalił mnie”, „nie po- magał(a), tak jak tego potrzebowałem”, „sprawiał(a), że czułem się niechciany”. Często więzi u tych osób są zdezorganizowane lub ambiwalentne [23]. Słabe więzi z  formalnymi grupami społecznymi (rodzina, grupy sportowe, harcerskie) i instytucjami (szkoła, Kościół) predysponują do przynależności do nieformalnej gru- py rówieśniczej, zgodnie z koncepcją Hirsha [24]. Na- stolatki, które nie mają więzi z  rodziną (szczególnie z rodzicami i rodzeństwem), mają trudności w rozpo- znawaniu norm i wartości. Z jednej strony zwiększona potrzeba przynależności, z drugiej brak więzi z oso- bami bliskimi [23] powodują, że atrakcyjna staje się grupa nieformalna, która przyjmuje substancje [25]. Przynależność do grupy związanej z łamaniem pra- wa, z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi i za- burzeniami zachowania zwiększa predyspozycje do przyjmowania substancji. Istotne jest również to, że występuje korelacja pomiędzy stylem przyjmowania substancji przez starsze i młodsze rodzeństwo. Na podstawie powyższych informacji można stwierdzić, że początkowo u  osób dorastających kształtują się schematy kluczowe – w  ujęciu Youn- ga [20] schematy bezwarunkowe; opuszczenie/nie- stabilność, brak zaufania/nadużycie, emocjonalna deprywacja, defekt, izolacja społeczna, zależność/ niekompetencja, podatność na zranienie/choroby, zmieszanie/niewykształcone ja, porażka, negatyw- ność/pesymizm, karanie, uprawnienie/wielkościo- wość, niewystarczająca samokontrola/samodyscypli- na. U  osób dorastających zazwyczaj przed okresem przyjmowania substancji psychoaktywnych kształtu- je się już szereg sztywnych przekonań wyszczególnio- nych przez Younga, które wzmacniają się pod wpły- wem przyjmowania. Tym bardziej jest to uzasadnione, jeżeli bierze się pod uwagę kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowo- ści. Można wtedy zauważyć, że schematy, czyli zbiór strategii radzenia sobie z  traumatycznymi doświad- czeniami, prowadzą również do powstania uzależnie- nia. Patologia zaburzeń osobowości wynika z  próby poradzenia sobie z obecnymi zdarzeniami przez oso- by, które mają do dyspozycji negatywne doświadcze- nia i jedynie na ich podstawie rozwiązują trudne sytu- acje. W wyniku tych doświadczeń – ukształtowanych schematów, nastolatki przyjmują substancje psycho- aktywne i radzą sobie poprzez unikanie potwierdze- nia schematu. Na bazie tych schematów kształtują się również nieprawidłowe cechy osobowości zazwyczaj z klastera B (osobowości dysocjalnej, borderline, nar- cystycznej). Ponadto u tych osób powstają schematy warunkowe: uległość, samopoświęcanie, poszukiwa- nie aprobaty/uznania, emocjonalne hamowanie, nad- mierne standardy/krytycyzm [26, 27]. Schematy te powodują uzależnienie oraz wpły- wają na powstawanie innych zaburzeń, predysponu- jących do uzależnienia u dzieci i młodzieży: ADHD, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia za- chowania, depresje, PTSD, CHAD, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania. Nastolatki, które przyjmują substancje psychoak- tywne oraz obecnie popularne dopalacze, prawdopo- dobnie kształtują u  siebie dysfunkcjonalne przeko- nania przede wszystkim poprzez eksternalizacyjne nastawienie na rozwiązywanie problemów, jak rów- nież poprzez radzenie sobie z istniejącymi schemata- mi w sposób związany z unikaniem potwierdzenia. Podsumowanie W pracy odpowiedziano na pytania zawarte we wstę- pie. Istnieją przekonania (schematy) rozwijające się wśród dzieci i  młodzieży, które wpływają na rozwój „problemowego przyjmowania substancji”. Należą do nich przekonania rdzenne związane z autonomią i osiągnięciami – „jestem bezradny”, „jestem gorszy”, „jestem słaby”, „jestem do niczego” oraz związane z tworzeniem więzi – „nie jestem wart miłości”, „jestem nieważny”, „inni mnie odrzucają”. Poza tymi przekonaniami występują predyspozy- cje w sposobie rozwiązywania problemów z nastawie- niem na internalizację i eksternalizację, która predys- ponuje do rozwoju uzależnienia w wieku dojrzewania lub w wieku dorosłym. U dzieci i młodzieży kształtuje się szereg schema- tów rdzennych powodujących pojawienie się zabu- rzeń zawartych w  klasyfikacjach psychiatrycznych i  strategii unikania w  postaci radzenia sobie z  ist- niejącymi schematami – przyjmowanie substancji psychoaktywnych. Wiele dzieci i  nastolatków przyjmujących sub- stancje pochodzi z rodzin, w których brakuje troski, wsparcia i  adekwatnej kontroli, często rodzice rów- nież są osobami uzależnionymi. P i s m i e n n i c t w o 01. Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków–Warszawa: Uniwersytec- kie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” 2000.

W i a d o m o ś c i P s y c h i a t r y c z n e , t o m 1 5 , n r 4 , p a ź d z i e r n i k – g r u d z i e ń 2 0 1 2 DODATEK PSYCHOLOGICZNY / PSYCHOLOGICAL SUPPLEMENT174 02. Baran-Furga H, Steinbarth-Chmilewska K. Używanie sub- stancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież. W red Wolańczyk, T. Komender, J. zaburzenia emocjonalne i be- hawioralne u dzieci 2005 r. wydawnictwo Lekarskie PZWL. 2005. 03. Nigg JT, Glass JM, Wong MM, et al. Neuropsychological executive functioning in children at elevated risk for alco- holism: Findings in early adolescence. Journal of Abnor- mal Psychology, 2004; 13(2): 302–314. 04. Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as an esca- pe from self-awareness. Psychological Bulletin, 1991; 110: 86–108. 05. Kim JE, Hetherington EM, Reiss D. Associations among family relationships, antisocial peers, and adolescents’ externalizing behaviors: Gender and family type differen- ces. Child Development, 1999; 70(5): 1209–1230. 06. Babor TF. Klasyfikacja alkoholików. Teorie typologiczne od XIX wieku do współczesności Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003; s. 24–44. 07. Zucker RA, Ellis DA, Binbham CR, Fitzgerald HE. Roz- wój podtypów alkoholizmu. Rodzinne czynniki ryzyka w okresie wczesnego dzieciństwa alkoholików. W: Alkohol a zdrowie. Typologia alkoholizmu. Warszawa: Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000, s. 118–139. 08. Beck AT, Wright FD, Newman CF, Leise BS. cognitive The- rapy of Substance Abuse. Terapia poznawcza uzależnień Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego tłumaczenie Jan Chodkiewicz, Joanna Witkowska. 1993. 09. Marlatt GA, Gordon JR. Maintenance strategies in the tre- atement of addictive behaviors. New York: Guilford Press. 1985. 10. Molina BSG, Chassin L, Curran P. A comparison of me- chanisms underlying substance use for early adolescent children of alcoholics and controls. Journal of Studies on Alcohol, 1994; 55: 269–275. 11. Cooper ML, Frone MR, Russel M, Mudar P. Drinking to regulate positive and negative emotions: A motivational model of alcohol use. Journal of Personality andsocial Psy- chology, 1995; 65: 990–1005. 12. Lingswiler VM, Crowther JH, Stephens MAP. Affective and cognitive and antecendents to eating episodes in bulimia and binge eating. International Journal of Eating Disor- ders, 1989; 5: 533–539. 13. Leonard KE, Blane HT,. Wprowadzenie. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.) Picie i alkoholizm w świetle teorii psycho- logicznych. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s.133–208. 14. Windle M, Davies PT. Teoria rozwojowa i związane z nią ba- dania. W:K.E. Leonard, H.T. Blane (red), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. Warszawa. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s. 09–254. 15. McGue M. Dzieci alkoholików z perspektywy genetyki be- hawioralnej. W: R. Durda (red), Alkohol a zdrowie. Badania nad dziećmi alkoholików. Warszawa. Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000; 26: 72–90. 16. Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoho- lowych. Światowa Organizacja Zdrowia Klasyfikacja za- burzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków–Warszawa: Uni- wersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” 2000. 17. Cicchetti D. A developmental psychopatology perspective on drug abuse. W: M.D. Glantz, Ch. R. (red.) Drug abuse. Orgins i Intervention. Washington: American Psychological Associattion. 2002, s. 97–118. 18. Cierpiałkowska L. Oblicza współczesnych uzależnień. Wy- dawnictwo Naukowe UAM. 2005. 19. Sher KJ, Trull TJ, Bartholow BD, Vieth A. Osobowość, a alkoholizm: teorie, metody i procesy etiologiczne. W: K.E. Leonard,H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teo- rii psychologicznych, Warszawa: Państwowa Agencja Roz- wiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s. 77–132. 20. Young J, Gluhoski V. A schema-focused perspective on sa- tisfaction in close relationships. In: Satisfaction in close relationships. Sternberg, Robert J.; Hojjat, Mahzad; New York, NY, US: Guilford Press, 1997, s. 356–381. 21. Wojdyło K. Pracoholizm – rozważania nad osobowościowy- mi wyznacznikami obsesji pracy, Nowiny Psychologiczne, 2004; 2: 55–75. 22. Parker G, Turpin H, Brown LB. A Parental Bonding In- strument British Journal of Medical Psychology, 1979; 52: 1–10. 23. Namysłowska, I. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnic- two Lekarskie PZWL, (2004). 24. Sloboda Z. The Prevention of drug abuse: Interrupting the paths. W: MD. Glantz, (red), Drug Abuse. Orgins & inte- rvention. Washington: American Psychological Associa- tion. 2002, s. 223–242. 25. Musto DF. The impact of public attitudes on drug abuse research in the twentieth century. W: Glantz ChR. (red.) Drug Abuse. Origins & Intervention Washington: American Psychological Association. 2002, s. 63–78. 26. Ceccero J, Young J. Case of Silvia: A schema-focused ap- proach. Journal of Psychotherapy Integration, 2001; 11(2): 217–229. 27. Kendall PH. Zburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Mechanizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 2004.