FL_wrzesien_2014.pdf

m e t o d y t e r a p i i l o g o p e d y c z n e j 1 w r z e s i e ń 2 0 1 4 ( n r 3 ) ZABURZONA MOWA A ODRUCHY trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej Kiedy mowa nie rozkwita Wywiad z dr Danutą Emilutą-Rozya Dorosły u logopedy Czyli jak powinna wyglądać praca z osobą dorosłą Metoda Tomatisa Jako możliwość terapii osób z dyslalią ISSN2353-8260 55zł(wtym5%VAT)

m e t o d y t e r a p i i l o g o p e d y c z n e j 2 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Wydawca & Redakcja: Forum Media Polska Sp. z o.o. Sąd Rejonowy Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy KRS KRS nr 0000037307 NIP 781-15-51-223 Kapitał zakładowy: 300.000,00 zł Adres redakcji: ul. Polska 13 60-595 Poznań Prezes Zarządu: Magdalena Balanicka Członkowie zarządu: Anna Morawska Radosław Lewandowski Redaktor merytoryczny: Ewa Małachowska Redaktor naczelny: Lucyna Latajka Koordynator projektu, redaktor techniczny: Edyta Żmuda edyta.zmuda@forum-media.pl Reklama: Marlena Zamojcin tel. 61 66 83 180 marlena.zamojcin@forum-media.pl Obsługa klienta i prenumerata: Infolinia: 0 801 88 44 22 61 66 55 800 bok@forum-media.pl Projekt, ilustracje, DTP: Michał Hojnacki Druk: Poligrafia Janusz Nowak Nakład: 4800 Serwis zdjęciowy: Dreamstime.com Thinkstockphotos.com Drodzy Czytelnicy! Z ogromną przyjemnością przekazujemy Państwu kolejny numer dwumiesięcznika „Forum Logopedy”, którego tematem jest opóźniony roz- wój mowy oraz dyslalie. Dziecko poznaje otaczający świat dzięki rozumieniu mowy, a umiejętność mówienia po- zwala mu wyrazić swoje spostrzeżenia, uczucia, pragnienia. Rozwój mowy dziecka przyspieszają częste kontakty słowne z otoczeniem. Zaniedbania w tym względzie mogą spowodować opóźnienie mowy u dziecka lub jej zaburzenia. W wywiadzie z dr n. hum. Danutą Emilutą-Rozyą – logopedą teoretykiem i praktykiem, autorką klasyfikacji etiologicznej dyslalii oraz współ- autorką (z prof. Haliną Mierzejewską) jednej z klasyfikacji form zaburzeń mowy o dyslaliach i nie tylko rozmawia dr Karina Szafrańska. O możliwości zastosowa- nia metody Tomatisa w terapii osób z dyslalią przeczytacie Państwo w artykule dr hab. n. hum. Marka Kurkowskiego, pracownika dydaktyczno-naukowego UMCS oraz audiofonologa w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu. Zachęcamy również do lektury artykułów, które pomogą znaleźć powiązanie między mową i odruchami oraz odpowiedzieć m.in. na pytania: Czy zaburzo- na mowa ma jakikolwiek związek z odruchami? Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być poddana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwo- jowych? Odpowiedzi na te i inne pytania znajdą Państwo w artykułach „Między piętą a ustami” – trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej” oraz „Metoda neurofunkcjonalnej reorganizacji Padovan”. Lektura artykułu lek. med. Arlety Zajączkowskiej-Sadlok pediatry i neonatologa odpowie nie tylko na pytanie „Kiedy neonatolog wzywa logopedę”, a artykuł „Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły” pozwoli na refleksję na temat terapii logopedycznej osób dorosłych, które nierzadko są bardziej przestraszone sytuacją, w jakiej się znajdują, niż niejedno małe dziecko na ich miejscu. Mam nadzieję, że lektura zamieszczonych artykułów uporządkuje i pogłębi wiedzę na temat opóźnionego rozwoju mowy i dyslalii oraz zainspiruje do tworze- nia własnych rozwiązań terapeutycznych. Zachęcamy więc do lektury artykułów, bowiem prawidłowy rozwój mowy dziecka wpływa na globalny rozwój jego osobowości. Kolejny numer obejmie zagadnienia związane z autyzmem. Redaktorem merytorycznym nr 4 „Forum Logopedy” została pani dr Karina Szafrańska z Wyższej Szkoły Nauk Społecznych „Pedagogium” w Warszawie. O d R e d a k c j i Ewa Małachowska Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Związku Logopedów 1 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

KIEDY DO GABINETU LOGOPEDYCZNEGO WCHODZI DOROSŁY Odpowiedź jest jedna – aby walczyć o siebie i dążyć do samorozwoju, zawsze jest sens, by podejmować taki wysiłek. Jednak w przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy, choć sama technika usuwania konkretnej wady wymowy nie różni się zbytnio od tej stosowanej w pracy z dziećmi. W przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy niż w pracy z dziećmi. Dlaczego dorośli decydują się na podjęcie terapii? Najczęściej przytaczanym przez moich pacjentów powodem, dla którego decydują się na ten krok, jest praca zawodowa. Oto bowiem wada wymowy, z którą nieskutecznie wojowano w okresie wczesnego dzieciństwa czy w początkowych latach szkoły podstawowej, zaczyna przeszkadzać w dorosłym ży- ciu. Wówczas niesforny, sepleniący Jaś staje się poważnym Janem – dyrektorem firmy zarządzającym swoim własnym zespołem. Nie zmienia się jedynie seplenienie – nie jest już może tak bardzo widoczne jak w okresie szkoły podstawowej, jednak podczas wystąpień publicznych, przeprowadzania roz- mów biznesowych czy prezentacji w firmie daje się Janowi we znaki. Sposób, w jaki komunikujemy się, nagle staje się naszą wizytówką, nawet bardziej istotną niż dobrze skrojony garni- tur czy nienagannie uprasowana koszula. Wtedy przychodzi postanowienie pracy nad sobą, chęć wyeliminowania błędów bądź choćby poprawy jakości swojej wymowy. z p r a k t y k i l o g o p e d y 14 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4 K SIĄ ŻKI I W YDAR ZENIA  3 TEMAT NUMERU Między piętą a ustami  4 W Y WIAD MIESIĄC A Kiedy mowa nie rozkwita. Wywiad z dr Danutą Emilutą-Rozyą  9 Z PR AK T YKI LOGOPEDY Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły 14 Studiumprzypadkupracyz Danielemi Michałem–dziećmiz ORM 18 Mamo, tato – chcę mówić 23 Zaburzenia czynności fizjologicznych w obrębie narządu mowy a wady artykulacyjne  41 Z A JĘCIA Z POMYS ŁEM Scenariusz zajęć dla dziecka 2-letniego z NORM 26 Scenariusz zajęć dla dziecka 3-letniego z SORM z mózgowym porażeniem dziecięcym 27 Scenariusz zajęć dla dziecka z ORM 28 Karta pracy do ćwiczenia 4 scenariusza 3 dla dziecka z ORM 29 Scenariusz zajęć dla dziecka I-III szkoły podstawowej 30 Scenariusz zajęć dla dzieci klas I-III szkoły podstawowej 31 Karta pracy do ćwiczenia 3 scenariusza 5 dla dzieci klas I-III szkoły podstawowej 32 Wierszyki do ćwiczeń dykcji 33 Diagnoza dziecka z ORM 34 Możliwości stymulowania rozwoju zdolności językowych dziecka przez rodziców 35 Jak pracować z dzieckiem z ORM – wskazówki dla logopedów 36 Jak pracować z dzieckiem z ORM – wskazówki dla rodziców 37 Praktyczne porady dla logopedów pracujących z osobami dorosłymi 38 Karta do badania sprawności aparatu artykulacyjnego  39 METODY TER APII LOGOPEDYC ZNE J MożliwośćzastosowaniametodyTomatisaw terapiiosóbz dyslalią44 Metoda neurofunkcjonalnej reorganizacji Padovan  49 Rolawyrazówdźwiękonaśladowczychw rozwojumowydziecka  55 WSPÓ ŁPR AC A Z… Kiedy neonatolog wzywa logopedę?  60 LOGOPEDA NA ŚWIECIE Status logopedy w wielkiej Brytanii  62 AK ADEMIA LOGOPEDY Możliwości terapeutyczne w pracy z dzieckiem jąkającym się  64 TEMAT NUMERU MIĘDZY PIĘTĄ A USTAMI s p i s t r e ś c i 2 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

AnnaTońska- -Szyfelbein Wydawnictwo: Grupa Wydawnicza Harmonia Gdańsk Objętość: cz. I: 22 karty A4 oraz zeszyt 16 stron A5; cz. II: 21 kart A4 oraz zeszyt 24 stron A5 Zestaw ćwiczeń usprawniających koncentrację słuchową oraz rozumienie słyszanego tekstu dla osób z afazją, dzieci z ORM, specyficznymi zaburzeniami języka. Publikacja składa się z dwóch części i zawiera 36 kolorowych oraz 7 czarno-bia- łych kart z podpisami. W części I na każdej karcie znajdują się cztery zdjęcia ilustrujące daną czynność przedstawioną w róż- nych kontekstach sytuacyjnych lub znaczeniowych. Część 2 to obrazki różniące się szczegółami. Zadaniem osoby ćwiczącej jestwskazanieodpowiedniegoobrazka,odpowiedźnapytania zadaneprzezterapeutęorazdopasowaniepodpisudoilustracji. Dataimiejsce: 26 września 2014 r., Kraków, Hotel Galaxy, ul. Gęsia 22a Konferencję otworzy Jozef Vervoort – uczeń i konty- nuator dzieła prof.  Alfreda Tomatisa. Jest on założycielem kliniki Atlantis-VZW w Sint-Truiden w Belgii – największe- go w świecie ośrodka terapii zaburzeń uwagi słuchowej, szczególnie dzieci z autyzmem. Jozef Vervoort podzieli się wiedzą pozyskaną od swego mentora i opowie o długolet- nim dorobku terapeutycznym. Wystąpi także  Katarzyna Flak prowadząca terapię logopedyczną dzieci autystycz- nych z wykorzystaniem m.in. metody Tomatisa. W programie konferencji ponadto historia matki au- tystycznego chłopca, który przeszedł terapię tą metodą oraz wykład dr Kariny Szafrańskiej o zastosowaniu dra- my w terapii logopedycznej dzieci autystycznych. Każdy uczestnik będzie mógł uzyskać potrzebne informacje oraz rozwiać wszelkie wątpliwości dotyczące założeń metody podczas otwartej sesji pytań. POSŁUCHAJ. POKAŻ. ODPOWIEDZ Autyzm a metoda prof. Alfreda Tomatisa k s i ą ż k i i w y d a r z e n i a 3

Czy zaburzona mowa ma jakikolwiek związek z odruchami? Czy pracując z odruchami, można poprawić mowę, czy tylko warunki, od których zależy sukces terapeutyczny? Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być poddana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwojowych wykonywanych codziennie przez określony czas, a jeśli tak, to z jakim efektem? Czy należy ten trening uzupełnić o inne, bardziej specyficzne dla deficytów mowy zabiegi, takie jak: ćwiczenia słuchowo-wzrokowe i słuchowo-ruchowe, rozpoznawanie akustycznych właściwości dźwięku, nadawanie im znaczenia, analiza sylabowa zdań, analiza i synteza głoskowa czy ćwiczenia słuchu fonematycznego? – trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej MIĘDZY PIĘTĄ A USTAMI t e m a t n u m e r u 4 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

W Instytucie Neurofizjologii i Psychologii Neurofizjologicznej, którego założycielem był Peter Blythe, przeprowadzono szerokie badania udowadniające związek obecności odruchów u dzieci z dysleksją. A ponieważ u części dzieci z dysleksją występowały lub nadal występują zaburzenia mowy, interesujące wydało mi się spojrzenie na problemy logopedyczne z punktu widzenia terapeuty zaburzeń neurorozwoju. Pojawiły się w związku z tym powyższe pytania. W standardowym badaniu neurologopedycznym uwzględ- nia się odruchy związane z pobieraniem pokarmów, takie jak: ssanie, żucie, połykanie, opierając się na już ugruntowanej tezie, iż w ich trakcie aktywowane są te same elementy ustno-twarzo- we, które wykorzystywane są podczas artykulacji. Natomiast mniej zwraca się uwagę na pozostałe odruchy związane z po- stawą i reakcjami prostowania oraz na kolejne etapy rozwoju motorycznego dziecka. Mimo iż mowa jest ruchem i nie można jej traktować w oderwaniu od motoryki dużej, to jednak ten aspekt jest w badaniach logopedycznych niedoceniany. A je- śli nawet te informacje są zbierane, to nie bardzo wiadomo, co z nimi zrobić. Tymczasem do naszych gabinetów trafiają dzieci, u których – oprócz zaburzenia mowy – występuje nadruchli- wość, niezdarność, słaba koordynacja ruchowa, deficyt uwagi, zmiany napięcia mięśniowego, zaburzenia lateralizacji, zaburze- nia koordynacji wzrokowo-ruchowej, pamięci, trudności w czy- taniu i pisaniu oraz somatognozji, tj. świadomości i prawidłowej identyfikacji własnego ciała (Z. Kułakowska, Wczesneuszkodzenia dojrzewającegomózgu). Trudno te fakty pominąć, bo mają wpływ na przebieg i sukces terapeutyczny i często towarzyszą alalii lub niedokształceniu mowy o typie afazji. W standardowym badaniu neurologopedycznym uwzględnia się odruchy związane z pobieraniem pokarmów, takie jak: ssanie, żucie, połykanie, opierając się na już ugruntowanej tezie, iż w ich trakcie aktywowane są te same elementy ustno-twarzowe, które wykorzystywane są podczas artykulacji. Natomiast mniej zwraca się uwagę na pozostałe odruchy związane z postawą i reakcjami prostowania oraz na kolejne etapy rozwoju motorycznego dziecka. Są więc dla neurologopedy ważne przy stawianiu diagno- zy i planowaniu terapii. U tych dzieci zazwyczaj stwierdzano „minimalne zaburzenia czynności mózgowej” (dane ze szko- lenia oraz Z. Kułakowska, tamże). W Instytucie Psychologii Neurofizjologicznej nazwano je dziećmi z opóźnieniem neu- rorozwoju. Występowały u nich wszystkie ww. objawy, a oprócz tego stwierdzono nagromadzenie odruchów. Przetrwałe od- ruchy są oznaką patologii u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale wielu specjalistów zaprzeczało ich istnieniu w przypadku braku patologii. W latach 2000–2007 przepro- wadzono badania (McPhilips, Goddar Blythe, Taylor – dane ze szkolenia INPP), które dostarczyły dowodów na istnienie nie- prawidłowych odruchów pierwotnych i posturalnych u dzieci szkolnych i na to, że ich obecność była związana z gorszymi wynikami w nauce. W literaturze przedmiotu znalazłam infor- macje na tyle interesujące, aby sprawdzić zależność między odruchami a zaburzoną mową. Odruchy, które ustaliłam u dzieci z problemami logope- dycznymi, to: odruch ssania, odruch Palmara, Babkina, Tob, Stos, Śrubowy, Atos, Moro. Jeśli w ssaniu, gryzieniu, żuciu, połykaniu zauważalne są nieprawidłowości, to można się ich spodziewać w budowie narządów służących do wykonywania tych czynności (w myśl zasady: funkcja tworzy strukturę), a dalej – w zaburzonej wymowie. Wyodrębniłam trzy grupy zaburzeń mowy u przebadanych dzieci: 1. Dzieci z zaburzeniami artykulacji (wady wymowy), tj. z za- burzeniami czynności motorycznej aparatu artykulacyjne- go, którym towarzyszy normalny rozwój słuchu fonema- tycznego oraz dobra ogólna sprawność językowa. 2. Dzieci z brakiem rozwoju mowy lub dużym jej opóźnieniem i zaburzeniem. 3. Dzieci z niepłynnością mówienia, w tym z jąkaniem. Były też dzieci z problemami mowy, u których nie stwier- dziłam obecności odruchów. Pierwsza grupa: dzieci z zaburzeniami artykulacji 1. Seplenienie międzyzębowe z towarzyszącym zgryzem otwartym (obecne odruchy: ssania, połykania, Tob, Palmara dłoniowy, Babkina podeszwowy) t e m a t n u m e r u 5

Z wywiadu ustaliłam: częste choroby górnych dróg od- dechowych, zapalenie uszu, część z tych dzieci była bardzo krótko karmiona piersią, niektóre oddychały przez usta, inne nieprawidłowo chwytały narzędzie do pisania, występowa- ło ssanie palców i smoczka uspokajacza, ślinienie oraz różne kłopoty z jedzeniem. Stwierdziłam niechęć gryzienia twar- dych pokarmów przy towarzyszącej potrzebie wkładania do ust i ssania materiału z ubrania oraz częste oblizywanie się. Prawie wszystkie dzieci miały podejrzewaną lub zdiagnozowa- ną alergię, występowały deformacje podniebienia i anomalie ustawienia zębów. Mówimy, wykorzystując te same narządy, które służą do pobierania pokarmów. I jeśli w ssaniu, gryzieniu, żuciu, poły- kaniu zauważalne są nieprawidłowości, to można się ich spo- dziewać w budowie narządów służących do wykonywania tych czynności (w myśl zasady: funkcja tworzy strukturę), a dalej – w zaburzonej wymowie. Według koncepcji Castillo Moralesa, trudności w ssaniu są konsekwencją nieprawidłowego rozwoju unoszenia głowy. Dochodzi wtedy do nadmiernego wyprostu szyi i wysokie- go ustawienia obręczy barkowej. Odgięciu szyi towarzyszy zwiększone napięcie mięśni warg i języka, co jest najczęstszym powodem zaburzającym proces ssania. Również ssanie kciuka, obecność odruchu Tob w wyproście, oddychanie przez usta – to przyczyny tego, że język wchodzi między zęby, tworząc zgryz otwarty, i następuje zaburzenie połykania. Tkanki wo- kół ust dopasowują się do nowego wzorca połykania i jeśli się go nie przerwie, dochodzi z czasem do zmian w fizjonomii. Wśród wszystkich dzieci z wadą wymowy te stanowią dość znaczny procent. 2. Seplenienie lateralne ze zgryzem skrzyżowanym (stwier- dziłam obecne odruchy: Atos, Amfibia, Tob, Stos, Galanta) Nieprawidłowa pozycja obręczy miedniczej ma wpływ na ustawienie kości gnykowej oraz żuchwy, co może doprowadzić do wad artykulacyjnych (m.in. do zgryzu skrzyżowanego i seplenienia bocznego). t e m a t n u m e r u 6 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Obserwacje Castillo Moralesa (w: Ustno-twarzowa te- rapia regulacyjna) wskazują, że nieprawidłowa pozycja obręczy miedniczej ma wpływ na ustawienie kości gnyko- wej oraz żuchwy, co może doprowadzić do wad artykula- cyjnych (m.in. do ww. zgryzu skrzyżowanego i seplenienia bocznego). Przykładowo, dzieci z obecnym odruchem Stos siadają w taki sposób, że pięty znajdują się po ze- wnętrznej stronie pośladków przy złączonych kolanach. To doprowadzić może do patologicznej koślawości kolan i nieprawidłowego ustawienia stopy. W konsekwencji tego stawy biodrowe miednicy zajmują nieprawidłową pozycję i poprzez łańcuchy mięśniowe wpływają na ustawienie głowy (M. Borkowska, Praktyczna fizjoterapia i rehabilita- cja), co może doprowadzić do problemów z artykulacją. Druga grupa: dzieci z brakiem rozwoju mowy i języka lub jej opóźnieniem i zaburzeniem Jeżeli przyjmiemy (za Komisją Międzynarodowego Towarzystwa Dysleksji, 1994 r.) definicję dysleksji jako „(…) zaburzenie, które zakłóca proces nabywania i prze- twarzania języka. (…) objawia się trudnościami języko- wymi w zakresie mowy czynnej i biernej, w tym także przetwarzania fonologicznego (…)”, to związek mowy z dysleksją staje się oczywisty. Jeśli więc u dzieci z dysleksją stwierdzono przetrwa- łe odruchy i jednocześnie zaburzenie mowy, to również u nich można poszukać zależności między odruchami i mową. W tej grupie najczęściej występowały odruchy: Stos, Atos, Tob i Moro, czyli te odruchy, które związane są z funkcjonowaniem przedsionka. Przedsionek unerwiony jest przez nerw przedsionkowo-ślimakowy (ósmy nerw czaszkowy), który jednocześnie unerwia aparat słuchowy (ślimak). Nieprawidłowe odruchy mogą zakłócać działanie układu przedsionkowego, co może „upośledzić jego moż- ność przetwarzania i przesyłania dźwięku do ośrodków słuchowych w mózgu” (S. Goddard, Odruchy, uczenie i za- chowanie). Powstają wówczas problemy z różnicowaniem dźwięków, nadwrażliwość na dźwięki o pewnej często- tliwości oraz obniżona wrażliwość na słyszenie innych częstotliwości, a w konsekwencji – zaburzenie mowy. Atos np. wpływa na lateralizację przez występowanie trudności w przekraczaniu linii środka. Tomatis wykazał, że istnieją różne sposoby przekazywania dźwięku do ośrodków mowy. Najskuteczniej przesyła dźwięki języka ucho prawe, bo dźwięki są bezpośrednio przekazywa- ne do półkuli lewej, w której znajdują się ośrodki mowy (zgodnie z najnowszymi badaniami, lewa półkula nie musi być dominująca w regulowaniu czynności języka). Gdy dźwięki wpadają najpierw do lewego ucha, przechodzą do podośrodka językowego w prawej półkuli, aby potem przejść przez ciało modzelowate i dotrzeć do lewej półkuli językowej. Zachodzi wtedy opóźnienie, które wpływa na przetwarzanie dźwięku. Jeszcze gorzej to wygląda w przy- padku braku dominacji usznej. Dźwięki docierają wte- dy do mózgu w innej kolejności niż występują w słowie (S. Goddard, tamże). Wówczas mamy do czynienia z ta- kimi zjawiskami językowymi jak: kontaminacje, metate- zy, perseweracje, elizje – pomimo prawidłowej budowy anatomiczno-fizjologicznej narządów artykulacyjnych. Trzecia grupa: dzieci z niepłynnością mówienia Te dzieci zostały zakwalifikowane do treningu na pod- stawie obserwacji i obciążonego wywiadu. Niektóre cho- dziły na palcach, miały zaciśnięte pięści, były nadruchliwe i lękliwe. Często Moro był aktywny. Dzieci te były nadmier- nie ambitne i nie potrafiły przegrywać. Wszystkie dzieci przeszły terapię treningu neurorozwo- jowego i nadzwyczaj dobrze na nią zareagowały. Program ten okazał się przydatny w terapii logopedycznej. Nieprawidłowe odruchy mogą zakłócać działanie układu przedsionkowego, co może upośledzić jego możność przetwarzania i przesyłania dźwięku do ośrodków słuchowych w mózgu. t e m a t n u m e r u 7

Podsumowanie Artykuł nie jest prezentacją całościowych badań empirycz- nych. Opieram się tutaj na wieloletnim własnym doświadczeniu i prezentuję materiał jako refleksję nad możliwościami warsz- tatu terapeutycznego. Jakie zatem są odpowiedzi na postawione na początku pytania? 1. Czy mowa ma związek z odruchami? To, co opisałam wyżej, wskazuje wyraźnie na odpowiedź twierdzącą. 2. Czy pracując z odruchami, możemy poprawić mowę, czy tylko warunki, od których zależy sukces terapeutyczny? Powyższa terapia treningu rozwojowego znacznie uła- twia proces terapeutyczny, a szczególnie powoduje, że dzieci lepiej kontrolują same siebie, są uważniejsze i mniej ruchliwe. 3. Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być pod- dana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwojowych wykonywanych codziennie przez okre- ślony czas,a jeśli tak, to z jakim efektem? Dzięki specjalnym ćwiczeniom, wykonywanym syste- matycznie, poprawia się organizacja neurologiczna, koordynacja ruchowa, gotowość do mówienia. Jeżeli zostaną one wzbogacone o rytm, rym i melodię, to uruchamiają mowę, tworząc jej podstawy, nad którymi terapeuta może pracować dalej. 4. Czy należy ten trening uzupełnić o inne, bardziej specyficzne dla deficytów mowy zabiegi, takie jak: ćwiczenia słuchowo-wzrokowe i słuchowo-ruchowe, rozpoznawanie akustycznych właściwości dźwięku, nadawanie im znaczenia, analiza sylabowa zdań, ana- liza i synteza głoskowa, ćwiczenia słuchu fonematycz- nego czy czytanie globalne i ćwiczenia artykulacyjne? Jeżeli rozszerzymy pracę na materiale wykorzysty- wanym w czasie treningu neuromotorycznego o ww. zabiegi, uzyskamy całkiem dobrą całościową metodę pracy z dzieckiem z zaburzoną mową, która „zaczyna się na podłodze, a kończy przy stoliku i lusterku”. Podstawy teoretyczne terapii U podstaw terapii, którą prowadzę w ośrodku z wyżej opisa- nymi dziećmi, leży kilka przesłanek. Jedną z nich jest koncepcja Castillo Moralesa, wg której regulacyjna terapia ustno-twarzowa powinna być stosowana w połączeniu z neuromotoryczną terapią rozwojową. Następną przesłanką są założenia programu opracowane- go w Instytucie Neurofizjologii i Psychologii Neurofizjologicznej w Wielkiej Brytanii. Program ten obejmuje wykonywanie serii ruchów rozwojowych. Ćwiczenia cofają dziecko do samych po- czątków rozwoju równowagi. A ponieważ odwzorowuje się ruch w kolejności,w jakiejpojawiasięw trakcierozwoju,ćwiczonakoor- dynacja staje się „zintegrowaną funkcją, a nie tylko prostą, wyćwi- czoną umiejętnością”. (S. Goddard,Programćwiczeńintegrujących dozajęćruchowychz dziećmizespecjalnymipotrzebami, 1996) Kolejnym założeniem, na którym opieram terapię, jest pla- styczność mózgu. Mimo że jest ona najintensywniejsza w okresie jego rozwoju, występuje w ciągu całego życia i czyni struktury i funkcje mózgu podatne na stymulację środowiskową. Również Metoda Glena Domana (oparta na powtarzaniu ruchów), mimo że przeznaczona jest dla dzieci z mpdz., zakłada, że można ją wyko- rzystać w pracy z dziećmi z innymi zaburzeniami dla zwiększenia ich możliwości intelektualnych. Psychomotoryka, dość prosta metoda rehabilitacji metodą Procus i Block, została wprowadzona w Polsce przez dr Zofię Kułakowską. Twierdzi ona, że u badanych dzieci bardzo często wykrywaopóźnieniefunkcjisomatognozji.Obserwujeu tychdzie- ci brak schematu ciała i orientacji w przestrzeni i zaleca, aby obok kuracjilogopedycznejterapiauwzględniałaćwiczeniapsychomo- toryczneintegrującefunkcjesomatognostycznąz mowąi ruchem. Ważne informacje stanowi też wiedza uzyskana na szkoleniu z integracji sensorycznej. Wszystkie te koncepcje stanowiły inspirację dla moich wła- snych poszukiwań i praktycznego tworzenia i realizowania wyżej opisanego programu terapeutycznego. Zofia Pniewska-Kosiorek Specjalista w dziedzinie neurologopedii, z ponad 30-letnim do- świadczeniem. Specjalizuje się w pracy z dziećmi z wyzwaniami rozwojowymi oraz dorosłymi z zaburzoną mową i głosem, opra- cowuje programy rozwojowe. Obecnie prowadzi Centrum terapii mowy, głosu i dysfagii oraz wczesnej interwencji terapeutycznej w Ośrodku „LogoNeuroMed”. Terapeuta SI, integracji odruchów i treningów uwagi słuchowej metodą Johansena. Autor programu „Między piętą a ustami - trening neurorozowjowy”. Preferuje w pra- cy metody ruchowe oraz manualną regulację napięcia mięśniowe- go jako bazę do korekcji problemów logopedycznych. Literatura: • Borkowska M., Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja. • Castillo Morales R., Ustno-twarzowa terapia regulacyjna, Fundacja „Promyk Słońca”, Wrocław 2009 oraz kurs specjalistyczny. • Goddard Blythe S., Program ćwiczeń integrujących do zajęć ru- chowych z dziećmi ze specjalnymi potrzebami, 1996. • Goddard Blythe S., Harmonijny rozwój dziecka, Świat Książki, Warszawa 2006 oraz kurs specjalistyczny. • Goddard Blythe S., Odruchy, uczenie i zachowanie klucz do umysłu dziecka, Międzynarodowy Instytut Neurokinezjologii Rozwoju Ruchowego i Integracji Odruchów, 2004 oraz kurs trenerski. • Kułakowska Z., Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu, Wydawnictwo Forum, Lublin 2003. • Krasowicz-Kupis G., Instytut Psychologii UMCS. • Maas Violet F., Uczenie się przez zmysły. Wydawnictwo szkolne i Pedagogiczne, 1998. • Pennock K., Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu, Bookinista, Toruń 1992. t e m a t n u m e r u 8 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Jaka jest różnica między opóźnionym rozwojem mowy a opóźnieniami w rozwoju mowy? Zanim porozmawiamy o opóźnionym rozwoju mowy i jego formach, zacznę od różnicy pomiędzy stanem opóźnionego i zaburzonego rozwoju mowy. Doświadczenie wielu lat pracy sprawiło, że kiedy patrzę na małe dziecko podczas pierwszych wizyt, analizuję wstępnie stan jego mowy (nie tylko mowy czynnej, ale też biernej) i za- stanawiam się: czy jest opóźniony (przesunięte są etapy ekspre- sji słownej), czy zaburzony? Jeżeli dziecko rozumie wypowiedzi słowne na poziomie swojego wieku, pytam, jaka jest szansa na wyrównanie się (częściowo poparte terapią) opóźnionego rozwoju mowy czynnej, ale też czy możliwe jest samoistne wyrównanie się opóźnionego rozwoju mowy do stanu normy. Jednocześnie stawiam sobie pytanie: czy może mam do czynienia z zaburzonym rozwojem mowy, gdzie intensywna terapia jest absolutnie konieczna? Natomiast rodzice często pytają o to, jakie są rokowania, a to zależy od dynamiki roz- woju dziecka we wszystkich sferach. Wynik wstępnej części całościowego badania logopedycznego wskazuje na to, czy mamy do czynienia z zaburzonym, czy opóźnionym rozwojem mowy. Jednak ani „zaburzony rozwój mowy”, ani „opóźniony rozwój mowy” nie jest rozpoznaniem diagnostycznym, a jedy- nie określeniem stanu mowy. Proste opóźnienie rozwoju mowy może ustąpić samoistnie po 3. roku życia. Jeśli dziecko jest sprawne motorycznie i ma dobry kontakt emocjonalny z matką, logopeda przekazuje instruktaż, w jaki sposób trzeba stymulować rozwój mowy w codziennych zabawach i podczas codziennych życiowych sytuacji w domu. Przyjęłam pewną umowę językową. Terminologia, terminy naukowe wykorzystywane później także w praktyce wynikają zawsze z jakiejś konwencji. Zaproponowałam przyjęcie terminów „opóźniony” i „zaburzony rozwój mowy” jako nazwy stanów KIEDY MOWA NIE ROZKWITA WYWIAD Z DR DANUTĄ EMILUTĄ-ROZYĄ w y w i a d m i e s i ą c a 9

mowy. Pisałam o tym w artykule w czasopiśmie Uniwersytetu Warszawskiego (Poradnik Językowy nr 8, 2007 r.). W opóźnionym rozwoju mowy wyróżniamy formy: opóź- nienie rozwoju mowy i proste opóźnienie rozwoju mowy. Wyróżnienie tych dwóch form ma przede wszystkim cel praktyczny. Proste opóźnienie rozwoju mowy może ustąpić samoist- nie po 3. roku życia. Jeśli dziecko jest sprawne motorycznie i ma dobry kontakt emocjonalny z matką, logopeda prze- kazuje instruktaż, w jaki sposób trzeba stymulować rozwój mowy w codziennych zabawach i podczas codziennych ży- ciowych sytuacji w domu. U dziecka z prostym opóźnieniem rozwoju mowy zdolność mówienia rozwija się tymi samymi etapami co u dzieci w normie, tylko z pewnym opóźnieniem. Po 3. roku życia następuje „rozkwit mowy”, charakteryzujący się szybkim wzrostem ilości słownictwa, pojawieniem się od początku normatywnych form fleksyjnych, rozwojem zdań oraz realizacją fonemów według typowych linii rozwojowych. Rozwój mowy dziecka z prostym opóźnieniem rozwoju mowy powinien być kontrolowany przez logopedę, więc po podaniu rodzicom instruktażu zapraszamy dziecko 2-letnie na konsul- tację po około 2–3 miesiącach. Monitorujemy rozwój dziecka, żeby nie przeoczyć momentu, kiedy należy wejść z terapią logopedyczną, ponieważ mamy jednak do czynienia z opóź- nieniem rozwoju mowy albo z którąś z form zaburzonego rozwoju mowy. Opóźnienie rozwoju mowy może być spowodowane wieloma czynnikami, m.in. brakiem stymulacji ze strony środowiska, ale także przyczynami emocjonalnymi. Dziecko może być nieprzyzwyczajone do stawiania mu jakichkolwiek wymagań. Opóźnienie rozwoju mowy wyrównuje się później, trwa do około 5.–6. roku życia dziecka. Stopniowo na skutek pro- wadzonych oddziaływań logopedycznych następuje ilościowy wzrost słownictwa; w 4. roku życia, czyli u dziecka, które ukoń- czyło 3 lata, pojawiają się, a następnie stabilizują się formy morfologiczne, uwidacznia się struktura zdania. Zaburzony rozwój mowy oznacza, że komunikacja języ- kowa dziecka nie rozwija się zgodnie z normami przyjętymi dla określonego wieku, ale nie jest także charakterystyczna dla dziecka młodszego. Zachowania językowe są zakłócone w stopniu i postaci wykluczającej ich samoistne wyrównanie się z czasem, mogą dotyczyć ekspresji mowy i rozumienia wy- powiedzi słownych. Występują liczne zakłócenia systemowe i niesystemowe w realizacji zarówno morfemów, jak i fone- mów. W zachowaniu dziecka mogą pojawiać się nieadekwat- ne reakcje słowne i bezsłowne. Odbiorca jego komunikatów ma zwykle trudności z ich zrozumieniem. Zatem absolutnie konieczna jest terapia logopedyczna – intensywna i prowa- dzona od najwcześniejszego okresu życia. W ramach zaburzonego rozwoju mowy dostrzegamy różne formy zaburzenia: niedokształcenie mowy pocho- dzenia korowego (alalia), dyzartria, niedokształcenie mowy towarzyszące niepełnosprawności umysłowej (oligofazja) i wiele innych. Całościowe badanie logopedyczne prezentuje inne niż klasyczne podejście do sposobu diagnozowania – od ogółu do szczegółu, czy tak? Całościowe badanie rozwoju powstawało przez wiele lat. Wstępne projekty tworzyłyśmy jeszcze wspólnie z profesor Haliną Mierzejewską. Zaproponowałam podział badania logo- pedycznego na części: najpierw orientacyjna ocena rozwoju dziecka i jego komunikacji (w tym komunikacji językowej), czyli zdobywamy orientację o tym, jaki jest stan rozumienia wypowiedzi słownych, tworzenia wypowiedzi słownych, ar- tykulacji, fonacji i prozodii, obserwujemy zachowanie dziecka w relacji z matką i w relacji z logopedą, reakcje dziecka na gabinet (nowe miejsce) i terapeutę, reakcje słuchowe (orien- tacyjne badanie słuchu), poznawczy rozwój dziecka – w trak- cie jednego do trzech spotkań. Następnie przeprowadzamy wywiad z rodzicami (jego szczegółowość zależy od wyników części wstępnej całościowego badania logopedycznego) i przygotowujemy szczegółowe badania, dobieramy próby badawcze i materiał językowy. Wprowadziłam kilka zmian w odniesieniu do tradycyjnych ujęć. Użyła pani określenia „od ogółu do szczegółu”. Jeżeli z orientacyjnej oceny stanu mowy wynika, że mogę przyjąć taką kolejność, zaczynam szczegółowe badanie od prób wy- woływania struktur o najwyższym stopniu złożoności, czyli wypowiedzi w oparciu o historyjkę obrazkową. W ten sposób dowiaduję się, jaki typ wypowiedzeń dominuje u dziecka, jaka jest ich budowa składniowa, jaka jest fleksja oraz realizacja wyrazów i fonemów. Ogólnie rzecz ujmując, badam najpierw użycie języka, czyli stosowanie przez dziecko określonych struktur systemu językowego, innymi słowy – tworzenie wypowiedzi na danym poziomie systemu językowego. Jeśli stwierdzam brak reakcji lub produkcje dziecka są nieprawi- dłowe, badam rozumienie struktur językowych na danym poziomie. Sprawdzam przyswojenie przez dziecko systemu ję- zykowego. Zdarza się, że dziecko biernie go przyswaja, ale nie potrafi zastosować go czynnie, ekspresja słowna jest bardzo ograniczona. Mówimy wtedy o opóźnionym rozwoju mowy, chyba że są stwierdzone ewidentne przyczyny zaburzenia rozwoju mowy, np. oznaki uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli w ruchach dziecka, czyli w dużej i małej motoryce, w ruchach aparatu artykulacyjnego widoczne są zaburzenia np. praksji, można przypuszczać, że nie jest to opóźniony, ale zaburzony rozwój mowy. Diagnoza powinna być prowadzona w kierunku alalii ekspresyjnej (niedokształ- cenia mowy pochodzenia korowego o typie ruchowym). W jednym i drugim przypadku występuje brak lub znaczne w y w i a d m i e s i ą c a 10 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

ograniczenie ekspresji słownej, ale widoczne będą różnice. Analizuję, jak dziecko dotąd rozwijało się ruchowo i jaka jest możliwość planowania ciągów ruchowych (początkowo bez materiału językowego) w obrębie aparatu artykulacyjnego: czy dziecko potrafi wykonać układ statyczny, w jaki sposób następują „przełączenia się” z jednego ruchu na drugi. Jednak taka ocena wymaga doświadczenia i niezwykle trudno jest rozstrzygać, czy to NMPK o typie ruchowym, czy opóźnienie rozwoju mowy. Zwracam zatem uwagę na drugi typ diagnozy – diagnozę wynikającą z terapii. Dopiero na podstawie uzy- skiwanych efektów będzie możliwe to rozstrzygnięcie. Całościowe badanie logopedyczne jest praktycznym na- rzędziem pomocnym podczas diagnozowania logopedycz- nego. Narzędzie to jest zestawem prób, które umożliwiają całościową ocenę posługiwania się językiem przez dziecko, pomagają sformułować diagnozę, określić założenia oddzia- ływań logopedycznych i zaplanować program terapii dla konkretnego dziecka. Pamiętajmy o tym, że nie w każdym przypadku realizujemy wszystkie próby. Logopeda wie o tym (potrafi wyjaśnić rodzicom) i decyduje o tym, które części badania będą zrealizowane. Co poradziłaby pani początkującym logopedom diagnozującym dzieci z opóźnionym rozwojem mowy? Jak uniknąć błędu? Jeśli mogę coś poradzić młodym logopedom: nie śpieszcie się państwo ze stawianiem diagnoz, na pewno nie róbcie tego po jednym czy dwóch spotkaniach. Zaczynajcie od sformuło- wania założenia, czy macie do czynienia z opóźnionym, czy z zaburzonym rozwojem mowy, następnie nadal obserwujcie dziecko w trakcie dalszych prób diagnostycznych i w czasie prowadzonej z nim terapii. Analizujcie uzyskiwane efekty i jednocześnie pytajcie rodziców (traktujcie ich jak partne- rów), jak wygląda praca z dzieckiem w domu, czyli wykorzy- stujcie drugi typ diagnozy – diagnozę wynikającą z terapii. Pamiętajcie, że dobra współpraca z rodziną zarówno w dia- gnozowaniu dziecka, jak i w terapii jest ogromnie ważna. A jeśli dziecko ma opóźniony rozwój mowy ze względów środowiskowych i nie można liczyć na współpracę z rodziną? Jeśli dziecko jest zaniedbane środowiskowo, diagnoza musi być rozłożona na wiele spotkań. Najpierw trzeba przy- zwyczaić dziecko do funkcjonowania w sytuacji zadaniowej, przyzwyczaić je do wykonywania poleceń, potem dopiero możemy je oceniać, czyli analizować wyniki prób badania logopedycznego. Jakie według pani są najczęstsze przyczyny opóźnionego rozwoju mowy? Opóźnienie rozwoju mowy może być spowodowane wie- loma czynnikami, m.in. brakiem stymulacji ze strony środowi- ska, ale także przyczynami emocjonalnymi. Dziecko może być nieprzyzwyczajone do stawiania mu jakichkolwiek wymagań. Na ogół bawi się samo, np. jeździ samochodami po podło- dze. Nie potrafi wykonywać działań naprzemiennych z drugą osobą. Zdarza się tak, kiedy rodzina nie potrafi funkcjono- wać wspólnie, czerpać radości z bycia razem. Dziecko jest często „spychane” do roli odbiorcy komunikatów słownych. W przeszłości przy próbach komunikacji najpierw niewerbal- nej, a później werbalnej nie wzmacniano w odpowiednim czasie (przytuleniem, uśmiechem, wzięciem na ręce) tych zachowań dziecka i dziecko wycofało się z sytuacji komuni- kacyjnych. Ekspresja słowna nie pojawia się lub jest bardzo uboga, ograniczona może być gestykulacja – mamy do czy- nienia z opóźnieniem rozwoju mowy. Brak poczucia bezpieczeństwa w rodzinie lub zbyt duże wymagania stawiane dziecku budzą nieuświado- miony lęk przed mówieniem. Innym powodem może być „chęć bycia młodszym dzieckiem” niż jest się w rzeczywi- stości. Charakteryzuje to dzieci, które są bardzo długo kar- mione piersią, nie podejmują samodzielnych prób jedze- nia łyżeczką, zbyt długo nie są uczone samoobsługi ani treningu czystości albo w nieświadomy dla siebie sposób za pomocą braku mowy „walczą” o swoją pozycję w ro- dzinie. Takie dziecko w wieku trzech lat funkcjonuje jak półtoraroczne, choć ma prawidłowy potencjał rozwojowy i mogłoby być bardziej samodzielne i komunikatywne. W przypadkach opóźnionego rozwoju mowy istniejąca w każdym dziecku naturalna potrzeba samodzielności zwykle niezamierzenie, ale skutecznie, jest hamowana przez rodziców. Myślę, że w wielu przypadkach przyczyną może być też opóźniona mielinizacja dróg nerwowych, o czym ponad 40 lat temu pisała już prof. Aleksandra Mitrinowicz-Modrzejewska, ale to jest trudne do jedno- znacznego potwierdzenia. Czy kieruje pani dzieci do innych specjalistów, żeby sprawdzić diagnozę? Jeśli przypuszczam, że dziecko ma opóźniony, a nie za- burzony rozwój mowy, robię to, co jest obowiązkiem logo- pedy: zbieram szczegółowy wywiad, przeprowadzam oce- nę rozwoju dziecka i jego komunikacji, również pod kątem rozwoju mowy w rodzinie. Oceniam aktualny i w przeszło- ści rozwój psychoruchowy dziecka. Sprawdzam za pomocą próbek pedagogiczno-logopedycznych, a więc orienta- cyjnie (każdy logopeda powinien to umieć), czy dziecko funkcjonuje prawidłowo w sferze poznawczej, ruchowej, emocjonalno-społecznej, czyli na poziomie wieku. Jeśli któraś ze sfer jest słabsza, a ja jako logopeda nie radzę sobie z jej oceną, wtedy wysyłam dziecko do specjalisty – psychologa. Jeśli zauważam jakieś objawy wskazujące na niewłaściwe funkcjonowanie OUN – do neurologa. Badanie słuchu najpierw wykonuję samodzielnie, robię próbki orientacyjne. Oceniam barwę głosu, która też może wskazywać na zaburzenie słuchu. W wywiadzie zadaję matce pytania o to, czy wydarzyło się coś, co mogłoby wpłynąć – od momentu badań przesiewowych do chwili obecnej – na stan narządu słuchu. Jestem przeciwnikiem wysyłania każdego dziecka do różnych specjalistów. Jest to dla rodziców kosztowne i obciążające emocjonalnie nie tylko ich, ale i dziecko; robię to tylko w uzasadnionych przypadkach i zawsze staram się wyjaśnić rodzicom po- wód skierowania dziecka do specjalisty. w y w i a d m i e s i ą c a 11

Całościowe badanie logopedyczne jest praktycznym narzędziem pomocnym podczas diagnozowania logopedycznego. Narzędzie to jest zestawem prób, które umożliwiają kompleksową ocenę posługiwania się językiem przez dziecko, pomagają sformułować diagnozę, określić założenia oddziaływań logopedycznych i zaplanować program terapii dla konkretnego dziecka. Kiedy istnieje uzasadniony powód do niepokoju, że dziecko ma opóźniony rozwój mowy? Specjaliści różnie formułują odpowiedź na to pyta- nie. Nie zgadzam się z klasyfikacją opóźnionego rozwoju mowy Antoniego Pruszewicza, zamieszczoną w podręcz- niku „Foniatria” z 1992 r. – autor połączył w niej formy zaburzonego i opóźnionego rozwoju mowy. Znalazło się tam jednak bardzo ważne zdanie, mianowicie prof. Pruszewicz twierdzi, że do 15. miesiąca życia u dziecka może występować fizjologiczna niemota. Uważam, że po tym czasie, jeśli dziecko nie mówi pojedynczych słów, chociażby onomatopei, powinno być skonsultowane przez logopedę. W pewnym sensie można powiedzieć, że jego rozwój mowy jest już opóźniony. Moim zdaniem, dziecko w tym wieku powinno być na etapie lub już za etapem holofrazy, powinno łączyć już dwa wyrazy, co jest podstawą do kształtowania się fleksji. U niemówią- cego dziecka logopeda musi dokładnie ocenić rozu- mienie wypowiedzi słownych, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, dzielenie wspólnego pola uwagi, działania naprzemienne itd. Pozwoli to wyeliminować różne inne nieprawidłowości, czyli potwierdzić przypuszczenie, że rozwój mowy jest „tylko” opóźniony, a nie zaburzony. Logopeda poinstruuje rodziców, na czym polega „kąpiel słowna” i protodialogi. Uczy ich, jak podczas zabawy stymulować rozwój mowy dziecka. Pokazuje rodzicom, na czym polega dialog, przekazuje wzór zachowania pomocny podczas mobilizowania dziecka do kontaktu słownego, stosowania pozytywnych wzmocnień, nagra- dzania przy każdej, nawet nieudolnej produkcji słownej. „Kąpiel słowna” – to próba bodźcowania, czyli zwięk- szania liczby bodźców w odniesieniu do desygnatów, przekazywanie wzorca w sytuacji, w której wyzwala się w dziecku potrzebę ekspresji słownej. W wyniku takich działań, jeżeli mamy do czynienia z opóźnieniem rozwoju mowy, stopniowo pojawia się produkcja słowna. Czy inne metody terapeutyczne mogą skutecznie wspierać terapię logopedyczną w opóźnionym rozwoju mowy? Uważam, że korzystne są wszystkie oddziaływania rozwijające funkcje poznawcze dziecka, uczące współ- działania z drugim człowiekiem, tworzące relację z dru- gim człowiekiem, wzmacniające rozwój dużej i małej motoryki. Niezwykle ważne są ćwiczenia rytmiczne, rytmiza- cja mowy – logorytmika uczy rytmu w połączeniu ze słowem, sylabicznej struktury wyrazów, w wyniku cze- go dziecko zaczyna próbować łączyć sylaby – powstają wyrazy. Integracja sensoryczna (SI) nie zastąpi terapii logo- pedycznej w przypadkach opóźnionego rozwoju mowy, ale może ją skutecznie wspomagać. Jaki powinien być program zajęć dla dziecka z opóźnionym rozwojem mowy? W ramach zajęć należy, w miarę możliwości, stwarzać naturalne sytuacje komunikacyjne, czyli organizować zajęcia w taki sposób, aby pobudzać w dziecku potrzebę przekazania komunikatu słownego. Będziemy propono- wać różnego rodzaju zabawy, podczas których dziecko będzie chciało wejść w rolę nadawcy. Pożądane są próby wybrzmiewania samogłosek, robimy to zawsze podczas zabawy, próbując nadać produkcjom dźwiękowym jakieś znaczenia, aby dziecko mogło wykorzystać te produkcje brzmieniowe do komunikacji. Wskazane jest stosowanie elementów logorytmiki, zajęcia z zakresu dużej i małej motoryki, także zajęcia polegające na łączeniu ruchów w obrębie aparatu artykulacyjnego, takie ćwiczenia, które polegają na naśladownictwie ciągów ruchowych, „przełączanie się” z jednego układu na drugi. Trzeba także „zaznaczyć” rolę fleksji w języku polskim i robić ćwiczenia z tego zakresu. Przydadzą się, oczywiście, ćwi- czenia rozwijające budowę zdań. Korzystne są wszystkie oddziaływania rozwijające funkcje poznawcze dziecka, uczące współdziałania, tworzące relację, wzmacniające rozwój dużej i małej motoryki. w y w i a d m i e s i ą c a 12 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Czy trzeba prowadzić także ćwiczenia słuchu fonemowego? Jeśli chodzi o ćwiczenia słuchu fonemowego, uważam, że dziecko z opóźnionym rozwojem mowy (w obydwu for- mach) ma słuch fonemowy prawidłowy w 100%, ponieważ funkcja ta jest podstawą rozumienia wypowiedzi słow- nych. Różnicowanie fonemów u tych dzieci jest prawidło- we, mimo że ekspresja jest ograniczona. Moim zdaniem, stwierdzanie u dzieci zaburzeń słuchu fonemowego jest w wielu przypadkach nadużyciem. Jeżeli dziecko podczas badania pokaże kasę zamiast kaszy czy zebrę zamiast żeber, mechanizm jego działania jest inny – dziecko niejako „prze- kłada” wzorzec słuchowy na własną produkcję i odwołuje się do swojego własnego wzorca czuciowo-ruchowego. Pokazuje desygnat, którego znaczenie zgodne jest z jego własną produkcją fonemów. Nie ma to nic wspólnego z za- burzeniem słuchu fonemowego. Dziecko, które ma pełne rozumienie mowy, nie ma zaburzeń słuchu fonemowego. Możemy w ramach ćwiczeń logopedycznych uwrażliwiać umiejętność różnicowania fonemów, jeśli dziecko ma pa- ralalię albo tylko przetrwałe zjawiska rozwojowe w postaci przedłużających się substytutów. W ramach zajęć należy, w miarę możliwości, stwarzać naturalne sytuacje komunikacyjne, czyli organizować zajęcia w taki sposób, aby pobudzać w dziecku potrzebę przekazania komunikatu słownego. Warto proponować różnego rodzaju zabawy, podczas których dziecko będzie chciało wejść w rolę nadawcy. Na zakończenie rozmowy pragnę zachęcić koleżanki i kolegów do ciągłego zastanawiania się nad każdym dziec- kiem – dlaczego ono nie mówi lub mówi nieprawidłowo, czy rozumie na poziomie wieku wypowiedzi słowne. Warto tak formułować diagnozy, aby informowały one o stanie mowy dziecka i wywołujących go mechanizmach (patome- chanizmach). Ponosimy przecież odpowiedzialność za na- sze słowa dotyczące podopiecznych, słowa wypowiedziane, a tym bardziej napisane, np. w opiniach logopedycznych. Dziękuję za rozmowę. Karina Szafrańska dr n. hum. Danuta Emiluta-Rozya Logopeda teoretyk i praktyk z 36-letnim stażem pracy zawodowej, od 1984 roku związana z Akademią Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w  Warszawie, współtwórczyni 5-letnich studiów logopedycznych w APS (w 1989 roku), autorka programów studiów logopedycznych oraz założycielka Poradni Logopedycznej APS, wieloletni kierownik Zakładu (Pracowni) Logopedii w tej uczelni. Zajmuje się kształceniem przyszłych logopedów i prowadzi działalność logopedyczną na rzecz dzieci z zaburzeniami mowy. Zainteresowania naukowe: metodologia badań logopedycznych, diagnoza różnicowa form zaburzonego i opóźnionego rozwoju mowy, typologie i charakterystyka trudności w językowym porozumiewaniu się. Jest współautorką (z prof. Haliną Mierzejewską) jednej z klasyfikacji form zaburzeń mowy oraz autorką klasyfikacji etiologicznej dyslalii. Najważniejsze książki: Całościowe badanie logopedyczne, 2013; Wspomaganie rozwoju mowy dziecka w wieku przedszkolnym, 2006; współautorstwo: Badania przesiewowe do wykrywania zaburzeń rozwoju mowy u dzieci 2-, 4- i 6-letnich, 2004; Wybrane zagadnienia logopedyczne. Część III. ś, ź, ć, dź, 2011 oraz artykuły: „Projekt zestawienia form zaburzeń mowy” (współautorka), 1997; „Diagnoza logopedyczna dzieci z wadami wymowy”, 1998; „Na temat terminu dyslalia”, 1998; „Projekt badania mowy I. Styczek jako pierwowzór logopedycznego postępowania diagnostycznego”, 2002; „Współpraca logopedy z psychologiem i lekarzem w rozpoznawaniu uwarunkowań trudności dziecka w komunikowaniu się werbalnym”, 2004; „Dyslalia – w teorii logopedycznej i praktyce pedagogicznej”, 2006; „Opóźniony rozwój mowy a opóźnienie rozwoju mowy”, 2007; „Modyfikacja zestawienia form zaburzeń mowy”, 2008, „Wykorzystanie wybranego zagadnienia z afazjologii do wyjaśnienia patomechanizmów zaburzeń mowy u dzieci”, 2013. w y w i a d m i e s i ą c a 13

KIEDY DO GABINETU LOGOPEDYCZNEGO WCHODZI DOROSŁY Odpowiedź jest jedna – aby walczyć o siebie i dążyć do samorozwoju, zawsze jest sens, by podejmować taki wysiłek. Jednak w przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy, choć sama technika usuwania konkretnej wady wymowy nie różni się zbytnio od tej stosowanej w pracy z dziećmi. W przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy niż w pracy z dziećmi. Dlaczego dorośli decydują się na podjęcie terapii? Najczęściej przytaczanym przez moich pacjentów powodem, dla którego decydują się na ten krok, jest praca zawodowa. Oto bowiem wada wymowy, z którą nieskutecznie wojowano w okresie wczesnego dzieciństwa czy w początkowych latach szkoły podstawowej, zaczyna przeszkadzać w dorosłym ży- ciu. Wówczas niesforny, sepleniący Jaś staje się poważnym Janem – dyrektorem firmy zarządzającym swoim własnym zespołem. Nie zmienia się jedynie seplenienie – nie jest już może tak bardzo widoczne jak w okresie szkoły podstawowej, jednak podczas wystąpień publicznych, przeprowadzania roz- mów biznesowych czy prezentacji w firmie daje się Janowi we znaki. Sposób, w jaki komunikujemy się, nagle staje się naszą wizytówką, nawet bardziej istotną niż dobrze skrojony garni- tur czy nienagannie uprasowana koszula. Wtedy przychodzi postanowienie pracy nad sobą, chęć wyeliminowania błędów bądź choćby poprawy jakości swojej wymowy. z p r a k t y k i l o g o p e d y 14 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły, nierzadko jest on bardziej przestraszony sytuacją, w jakiej się znajduje, niż niejedno małe dziecko na jego miejscu. Już samo wykonanie telefonu do poradni w celu umówienia wizyty u logopedy budzi w dorosłym wątpliwości. Czy jest sens w ogóle podejmować terapię? Czy w moim wieku można coś zrobić z moją wadą wymowy? Czy logopeda pracujący głównie z dziećmi będzie w stanie zająć się osobą dorosłą? Czy praktykowana jest taka terapia? Te i inne pytania cisną się na usta osób dorosłych nieśmiało szukających pomocy w gabinetach logopedycznych. Pytanie główne zawsze jest to samo – czy jest sens, by podjąć ten trud? Oczywiście, powody odwiedzin logopedy przez osobę do- rosłą mogą być różne. Często pacjenci przechodzący leczenie ortodontyczne za namową lekarza udają się do logopedy, by poprawić swoje możliwości artykulacyjne. Czasem zdarza się, że już w okresie liceum czy na studiach młody człowiek orientuje się, że jego wymarzona praca będzie wiązała się z koniecznością wzmożonej pracy głosem. W innym przypadku problemy z dyk- cją, zbyt szybkie tempo mówienia czy trudności z prawidłowym oddychaniem podczas mówienia zwyczajnie utrudniają pacjen- tom codzienne funkcjonowanie w relacjach interpersonalnych. Zauważalnie zmienia się tendencja, jakoby do logopedy trafiały jedynie osoby, które z określonych przyczyn muszą korzystać z takiej pomocy, na przykład ze względu na przebyte choro- by neurologiczne. Obecnie terapia logopedyczna jawi się jako rodzaj pracy nad sobą, inwestycja w samorozwój, a z pomocy logopedy korzystają nie tylko osoby ze świata reklamy, filmu czy teatru, ale również telemarketerzy, księża, politycy, nauczyciele, menedżerowie firm i wszyscy ci, którzy odczuwają dyskomfort podczas mówienia i komunikowania się z otoczeniem. Jak zatem powinna wyglądać praca logopedy z osobą dorosłą? Czym ona różni się od pracy z dzieckiem? Przede wszystkim należy pamiętać o podstawowej zasadzie pracy logopedycznej – terapia ma służyć pa- cjentowi, ma być stworzona z myślą o jego potrzebach i wymaganiach, ma przynosić mu efekty i musi być dosto- sowana się do jego temperamentu i osobowości. Dotyczy to zarówno dziecka, jak i dorosłego, jednak w przypadku osoby dorosłej jest to szczególnie ważne. Rozpoczynając pracę z takim pacjentem, należy w pierwszej kolejności zadbać, aby uświadomił on sobie powody, dla których znalazł się w gabinecie logopedycznym. Poziom moty- wacji pacjenta oraz jego zdecydowanie na podjęcie tru- du terapii ma bowiem decydujące znaczenie w kwestii utrzymania samej terapii, regularnej samodzielnej pracy w trakcie jej trwania oraz przyszłych efektów. Regularnie prowadzona terapia, przy odpowiednim zaangażowaniu pacjenta oraz logopedy, zawsze przynosi efekty. Słowo „motywacja” staje się w tym momencie słowem kluczem całego tematu. Wiadomo, że dziecko, mówiąc wprost, zostaje przyprowadzone na terapię do logope- dy, człowiek dorosły robi to natomiast z własnej woli. Niezwykle istotne jest zatem, aby już na samym począt- ku terapii uświadomić dorosłemu, jakie czekają go zada- nia i wyzwania. Usuwanie wady wymowy u dorosłego, mającego za sobą całe lata utrwalania nieprawidłowych nawyków, jest o wiele trudniejsze i dłuższe niż u dziec- ka, którego system językowy i układ nerwowy znajdują z p r a k t y k i l o g o p e d y 15

się w fazie aktywnego rozwoju. Kształtowane u dzieci prawidłowe nawyki związane z pracą aparatu artykulacyj- nego zaczynają funkcjonować niejako same – u dorosłej osoby, niestety, tak się nie dzieje. Tylko wytrwała praca, a przede wszystkim szczera intencja wprowadzania no- wych umiejętności językowych mogą skutkować widocz- nymi efektami. Dorosły musi być zatem przygotowany przez logope- dę, najlepiej już podczas diagnozy, na to, co czeka go po drodze do osiągnięcia poprawy stanu wymowy. Mając komplet informacji o czekających go wyzwaniach, może podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu (lub nie) terapii. To z kolei wpłynie na jego poziom motywacji podczas procesu terapeutycznego – w chwilach pojawiających się trudności taka osoba najprawdopodobniej nie pod- da się tak szybko jak osoba nieświadoma prawdziwego przebiegu terapii i jego uwarunkowań. Wbrew pozorom bowiem, bardzo duża grupa dorosłych trafiających do logopedy spodziewa się, że efekty zaczną pojawiać się „jakoś same”. Takie osoby są zaskoczone faktem, że należy ćwiczyć w domu materiał dostarczany przez logopedę, że należy obserwować ruchy aparatu artykulacyjnego przed lustrem oraz np. kontrolować swój język podczas rozmowy z przyjaciółką. Logopeda powinien zatem już na samym początku klarownie przedstawić zasady pracy oraz jej zakres, tak aby wyobrażenia dorosłego pacjenta o terapii były adekwatne do jej rzeczywistego stanu. Usuwanie wady wymowy u dorosłego, mającego za sobą całe lata utrwalania nieprawidłowych nawyków, jest o wiele trudniejsze i dłuższe niż u dziecka. Zazwyczaj terapia logopedyczna osoby dorosłej, sku- piająca się wokół rehabilitacji konkretnego, nieprawidło- wo realizowanego dźwięku, na przykład głoski [r], prze- biega według tej samej procedury jak terapia u dziecka – wprowadzane są ćwiczenia aparatu artykulacyjnego, ćwiczenia przygotowujące język i wargi do artykulacji danej głoski, realizowany jest dźwięk w izolacji, potem w sylabach, wyrażeniach dwuwyrazowych, zdaniach, tekstach, wreszcie w mowie spontanicznej. Jednak na samym początku tej drogi powinien być dodany jeden, niezwykle istotny element – dorosły, zanim nabierze świa- domości, jak należy prawidłowo wymawiać dany dźwięk, musi wiedzieć, co takiego robi, że realizuje go źle. Wbrew pozorom, nie jest to takie oczywiste – spora grupa pacjen- tów nie jest w stanie określić, gdzie znajduje się ich język podczas realizacji danego dźwięku, która część języka pracuje wtedy najbardziej intensywnie, gdzie język do- tyka, gdzie się przesuwa itp. Dorośli zapytani o to, gdzie w danym momencie znajduje się ich język, zazwyczaj w pierwszej chwili odpowiadają „nie wiem”, „gdzieś na dole”, „gdzieś z tyłu”, nie są natomiast w stanie określić precyzyjnie miejsca artykulacji. Dobrze jest poświęcić temu etapowi w terapii trochę czasu, gdyż wiedza o nie- prawidłowym ułożeniu aparatu artykulacyjnego pozwoli dorosłemu pacjentowi łatwiej zrozumieć jego właściwe ułożenie. Zadaniem logopedy jest wyprowadzenie pacjen- ta z działania po omacku – dorosły musi wiedzieć, jakie ułożenie języka było złe, jak ułożyć język, by było dobrze, oraz jakie konkretne ćwiczenia wykonywać, by osiągnąć zadowalający efekt. Niestety, bardzo często spotykam się jeszcze w swojej praktyce z historiami dorosłych pacjen- tów, którzy dostali od logopedów ćwiczenia do wykony- wania w domu, bez żadnej podbudowy teoretycznej – bez informacji, po co mają to robić, co im to da, co to zmieni. Choć dla specjalisty takie informacje są oczywiste, wcale nie muszą tak samo jawić się dorosłemu. Pomijanie zatem tego elementu w terapii może skutkować jej przerwaniem lub, co gorsza, zupełnym zniechęceniem pacjenta do dal- szej pracy nad swoją wymową. Aby uświadomić dorosłemu nieprawidłowe, a później prawidłowe miejsce artykulacji, logopedzi mogą używać praktycznie wszystkich metod pokazowych i słuchowych. Do najczęściej występujących należą: • pokazanie pacjentowi nieprawidłowego ułoże- nia aparatu artykulacyjnego u siebie, zasymu- lowanie nieprawidłowo brzmiącego dźwięku, • poproszenie pacjenta o kilkukrotne powtórze- nie danego dźwięku w sylabach lub prostych wyrazach, ze szczególnym skupieniem uwagi na miejscu pracy języka bądź innej części apa- ratu artykulacyjnego, • pokazanie nieprawidłowego lub prawidłowego miejsca artykulacji na rysunku przedstawiają- cym przekrój jamy ustnej (można w tym celu skorzystać z tablic fonetycznych przedstawia- jących ułożenia artykulacyjne dla poszczegól- nych głosek lub można taki rysunek wykonać samodzielnie), • nagranie wymowy pacjenta, a następnie wspól- ne odsłuchanie treści nagrania. z p r a k t y k i l o g o p e d y 16 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Dopiero po dokładnym zrozumieniu przez pacjenta, jaki błąd popełnia podczas wymowy, można przejść do dalszego etapu pracy i rozpocząć terapię nieprawidłowo realizowanego dźwięku. Kolejną istotną kwestią w terapii dorosłych są mate- riały do pracy, dostarczane im przez logopedów. Jedną z ogólnych zasad terapii logopedycznej jest zasada dostosowywania materiału pracy do wieku i możliwo- ści pacjenta. Jest zatem oczywiste, że u dorosłych nie można stosować tych samych środków dydaktycznych co w przypadku dzieci. W niektórych sytuacjach zdarza się, że dorosły nie ma nic przeciwko temu – pracowałam kiedyś z pacjentem chorym na afazję, który sam zażyczył sobie, abyśmy podczas zajęć czytali i omawiali elementarz Falskiego. To jednak była sytuacja wyjątkowa i dostosowa- na do potrzeb konkretnej osoby. W przypadku dorosłego rozpoczynającego terapię trzeba dbać o to, aby materiały mu dostarczane, nawet najprostsze, miały odpowiednią formę. Przeglądanie na zajęciach z dorosłym tych samych książek, które używane są do terapii dzieci, może zostać odebrane jako zachowanie wręcz lekceważące lub niepro- fesjonalne. Oczywiście, można posiłkować się materiałem językowym z książek dla dzieci, jednak warto przepisać go i dostarczyć w wersji tekstowej, pozbawionej na przykład obrazków do kolorowania. Niestety, na rynku znajduje się bardzo niewiele po- zycji do pracy logopedycznej z osobami dorosłymi. Te nieliczne publikacje mogą jednak stanowić inspirację do samodzielnie pisanych i układanych przez logopedów ma- teriałów do pracy. Jest to kolejne wyzwanie dla logopedy pracującego z osobą dorosłą – materiał językowy dostar- czany pacjentom powinien być ciekawy, o zróżnicowanym poziomie trudności, dotyczący tematów bliższych doro- słemu niż dziecku. Choć wydaje się, że wierszyk o czarnej krowie w kropki bordo jest idealnym treningiem głoski [r] (bo jest!), warto upewnić się, czy osoba, która ma go czy- tać, nie poczuje się zakłopotana takim zadaniem. Nie ma nic złego w tym, aby w celu urozmaicenia terapii logo- pedycznej logopeda korzystał ze wszystkich dostępnych mu materiałów. Miłym gestem będzie natomiast przedys- kutowanie tego z pacjentem. Jak wiadomo, sama terapia bywa momentami nużąca, warto zatem zadbać o jakość i różnorodność tekstów ćwiczonych podczas zajęć. Regularnie prowadzona terapia, przy odpowiednim zaangażowaniu pacjenta oraz logopedy, zawsze przynosi efekty. Nie zawsze jest to natomiast całkowite usunięcie nieprawidłowości w wymowie – i z tego faktu zarówno logopeda, jak i pacjent powinni zdawać sobie sprawę. Na podstawie swoich dotychczasowych doświadczeń w pracy z dorosłymi pacjentami mogę stwierdzić, że nie zdarzy- ło się jeszcze, aby pacjent nie osiągnął żadnego efektu. Zdarzało się jednak, że poprawił swoją wymowę, nato- miast nie usunął wady artykulacyjnej całkowicie. Niestety, wieloletnie nawyki są czasem silniejsze niż najbardziej intensywny trening. Również należy mieć świadomość, że niektórych rzeczy nie da się zmienić – dotyczy to na przykład wady zgryzu, która często nawet po leczeniu ortodontycznym i tak uniemożliwia idealną wymowę. Uważam jednak, że zawsze warto podejmować próbę na- prawienia tego, co się da, przy czym zawsze należy szcze- rze poinformować pacjenta o ograniczeniach, na które ani logopeda, ani pacjent nie mają już wpływu. Uczciwe i klarowne przedstawienie faktycznego stanu wymowy pacjenta i jego rokowań buduje już na samym początku terapii relację opartą na szczerości i szacunku do inwe- stowanego czasu i pieniędzy osoby dorosłej decydującej się na terapię. Przy jednoczesnym udzieleniu dorosłemu uczniowi wsparcia i zmotywowaniu go osiągamy pełnię możliwości współpracy oraz największe prawdopodo- bieństwo, że terapia nie zostanie przerwana. Prowadzenie terapii logopedycznej osoby dorosłej jest jednym z bardziej satysfakcjonujących doświadczeń w pracy zawodowej logopedy. Prowadzenie terapii logopedycznej osoby dorosłej jest jednym z bardziej satysfakcjonujących doświadczeń w pracy zawodowej logopedy. Jest to towarzyszenie drugiemu człowiekowi w pokonywaniu jego trudności, dawanie mu motywacji do pracy nad sobą, nad własnym rozwojem. Czasem jest to dla pacjenta wręcz spełnianie marzeń jeszcze z dzieciństwa, aby móc wreszcie powie- dzieć własne imię bez błędu, co potwierdzi niemal każdy Karol czy Robert, który nie wymawia poprawnie głoski [r], a który musiał się choć raz publicznie przedstawić. Podczas takiej terapii czasem obserwuje się złość, a czasem łzy ra- dości z osiąganego efektu. Za każdym razem jest to jednak wspólne z pacjentem pokonywanie drogi ku jego rozwojo- wi i poprawie jakości życia. Warto zatem dołożyć wszelkich starań, aby droga ta była jak najmniej kręta. Malwina Wilczyńska Absolwentka logopedii i filologii polskiej na Wydziale Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego, absolwentka andragogiki na Wydziale Nauk Pedagogicznych Akademii Pedagogiki Specjalnej, absolwentka socjologii, specjalność: Stosowana Psychologia Społeczna, Collegium Civitas. Specjalistka w zakresie kultury języka polskiego, retoryki, emisji i higieny głosu. W pracy zawodowej skupia się głównie na terapii logopedycznej osób dorosłych (terapia wad wymowy, wystąpie- nia publiczne, mediacje głosu, terapia afazji u osób po udarach). Aktualnie współpracuje również z Ambasadą Polską w Bukareszcie, gdzie prowadzi terapię logopedyczną dzieci z polskich rodzin, mieszkających na stałe w Rumunii. z p r a k t y k i l o g o p e d y 1717

STUDIUM PRZYPADKU DANIELADaniel – 2,5-letni chłopiec – w chwili rozpoczęcia terapii nie porozumiewał się werbalnie, nawiązywał kontakt poprzez gesty, mimikę, nieartykułowane dźwięki, krzyk, kontakt wzro- kowy. Nie podejmował zabaw naśladowczych, miał trudności z koncentracją uwagi i słuchaniem partnera. We wstępnym postępowaniu diagnostycznym stwier- dzono SORM, średnią sprawność artykulatorów, nieprawi- dłowy tor oddechowy. Daniel rozumiał kierowane do niego komunikaty, nie wypowiadał słów, sylab, głosek. W toku po- stępowania diagnostycznego i konsultacji specjalistycznych nie stwierdzono niedosłuchu, upośledzenia umysłowego, uszkodzenia OUN ani autyzmu. Po czterech miesiącach prowadzonego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego chłopiec w poszczególnych sferach rozwojowych funkcjonował następująco: KOMUNIKOWANIE SIĘ: • reaguje na swoje imię, • nawiązuje dialog przez zabawy naprzemienne, • rozumie słowa, zdania i dłuższe wypowiedzi, wykonuje polecenia, • aktywnie posługuje się gestami, przedmiotami, mimiką, postawą ciała, • zaczyna stosować proste komunikaty werbalne, • pojawiają się elementy naśladowania komunikatów, licz- nie występują: metatezy, elizje, epentezy, zniekształcenia wyrazów. Studium przypadku pracy z Danielem i Michałem – dziećmi z ORM Opóźniony rozwój mowy – to problemy w nabywaniu języka coraz częściej występujące u dzieci. Do gabinetu logopedycznego trafiają dzieci, których mowa nie rozwija się w sposób przyjęty z normą rozwojową. Zaburzenia pojawiające się w rozwoju języka znacząco wpływają na wszystkie sfery rozwojowe dziecka, dlatego terapię należy zacząć jak najszybciej, czyli już w pierwszym roku życia. Systematyczna terapia logopedyczna oraz stymulacja rozwoju mowy, prowadzona w trakcie codziennych sytuacji przez rodziców/opiekunów, daje dziecku możliwość osiągania znaczących postępów w terapii. z p r a k t y k i l o g o p e d y 18 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

ZACHOWANIA SPOŁECZNE I EMOCJE: • Daniel odwzajemnia zainteresowanie sobą ze strony dorosłych, • nawiązuje kontakt za pośrednictwem komunikacji opartej na gestach, zabawie, elementarnej komuni- kacji werbalnej, • wyraża sprzeciw, gdy zabieramy mu zabawkę, • cieszy się z aprobaty partnera interakcji, • naśladuje czynności innych osób, • emocje nie zawsze wyraża adekwatnie do sytuacji, • zaczyna podejmować zabawy o charakterze tematycz- nym, nie podejmuje zabaw z regułami. FUNKCJE POZNAWCZE: • rozumie treść ilustracji; wskazuje przedmioty, ludzi, obrazki na pytanie „Gdzie jest...?” polecenie „Pokaż...”, • ma ulubione zabawki i zabawy, podejmuje zabawy konstrukcyjne, • rozumie treść wierszyków, piosenek. ROZWÓJ SPOSTRZEGANIA WZROKOWEGO, KOORDYNACJI WZROKOWO-RUCHOWEJ: • buduje szereg i wieżę z klocków, • dobiera identyczne obrazki, dobiera części obrazka do całości, • dobiera pary przedmiotów, • klasyfikuje wg barwy, kształtu. ROZWÓJ SPOSTRZEGANIA SŁUCHOWEGO: • identyfikuje źródło dźwięku, • identyfikuje i różnicuje słowa, • słucha melodii, piosenek, powtarza melodie, • gra na instrumentach, podejmuje zabawy rytmiczne. W trakcie dalszej terapii zaproponowano następujące postępowanie: kształtowanie prawidłowego toru odde- chowego, ćwiczenia usprawniające pracę narządów arty- kulacyjnych w oparciu o zabawy ortofoniczne, fonacyjne i artykulacyjne, stymulację rozwoju mowy przez podejmo- wanie zabawy i różnorodnych ćwiczeń. 1. Kształtowanie prawidłowego toru oddechowego: • dmuchanie na wiatraczki, piórka, • wprawianie w ruch poprzez dmuchanie zabawek z pa- pieru, np. krówki do zagrody czy kierowanie auta do garażu, • powolne i długie wydmuchiwanie powietrza przez usta, np. naśladowanie węża, który syczy sss, • dmuchanie z różnorodną siłą na piłeczkę umieszczoną w koszyczku. 2. Ćwiczenia usprawniające pracę narządów artykula- cyjnych w oparciu o zabawy ortofoniczne, fonacyjne i artykulacyjne: • samolot – leci: uuu (wargi tworzą dzióbek), ląduje: iii (wargi rozciągają się w uśmiechu), • pociąg – jedzie: fu, fu (zęby górne opierają się na dolnej wardze, dmuchamy), gwiżdże: uu (usta two- rzą ryjek), • miś – mruczy: mmm (usta są przybliżone, wargi zaciśnięte), ziewa: łau (szeroko otwieramy usta), • wiatr – szumi: szsz (język znajduje się za górnymi zę- bami, zęby są przybliżone, usta tworzą ryjek), • pszczoła – bzyczy: bzz (język znajduje się za dolny- mi zębami, zęby są przybliżone, usta rozciągają się w uśmiechu), • kotki: piją mleczko (język wysuwamy jak najdalej z jamy ustnej), oblizują wąsy (język sięga do kącików ust), miauczą: miau. 3. Stymulacja rozwoju mowy przez podejmowanie za- bawy i różnorodnych ćwiczeń, np.: • prezentowanie zabawek i nazywanie ich także za po- mocą wyrażeń dźwiękonaśladowczych, np. kotek – miau, • nazywanie przez terapeutę wykonywanych czynności, odczuwanych uczuć, • wzmacnianie komunikacji werbalnej podejmowanej przez Daniela poprzez powtarzanie wypowiadanych przez niego sylab, wyrażeń dźwiękonaśladowczych, wyrazów, • wspólne oglądanie i czytanie bajeczek, • zachęcanie chłopca do wypełniania poleceń, proszenie go np. o przyniesienie autka lub odłożenie zabawki, • podejmowanie zabaw konstrukcyjnych wspierane ko- mentowaniem wykonywanych czynności, • wspólne rysowanie i komentowanie tego, uzupełnianie rysunków, • układanie układanek i nazywanie elementów, które dokładamy, • wspólne rozwiązywanie prostych zagadek, • zabawy z rymowankami, piosenkami, • podejmowanie zabaw tematycznych. Po podjętych działaniach terapeutycznych dziś Daniel (wiek – 3 lata i 9 miesięcy) uczestniczy w proponowanych zajęciach, a zadania realizuje do końca. Podczas ćwiczeń wspierany jest różnymi formami podpowiedzi, duże znaczenie ma dla niego pochwała i nagroda w postaci zabawy. Daniel podejmuje zabawy naśladowcze, tematyczne, kon- strukcyjne, w trakcie których nazywa przedmioty, realizowane czynności. Aktywnie posługuje się słowami, np.: ja, mama, tata, Daniel, auto, pies, kogut, piłka, mleko, drzewo…, stosuje cza- sowniki, np.: je, pije, śpi, bawi się, czyta…, stosuje połączenia, np.: pije mleko, pije sok, czyta gazetę, gra na gitarze…, stosuje wiele wyrażeń dźwiękonaśladowczych i dużo słów zastępczych. Obecnie stwierdzić można opóźniony rozwój mowy czynnej dotyczący artykulacji, słownictwa i gramatyki, przy zachowanym odpowiednim poziomie wczesnego języka re- cepcyjnego i właściwej sprawności narządów artykulacyjnych. W realizowanych komunikatach werbalnych funkcjonują liczne deformacje, substytucje, elizje, metatezy i epentezy. Wskazana jest kontynuacja terapii logopedycznej. z p r a k t y k i l o g o p e d y 19

STUDIUM PRZYPADKU MICHAŁAMichał – 3-letni chłopiec z zaburzeniami mowy wy- nikającymi z asymetrycznego rozszczepu podniebienia wtórnego. Chłopiec po zabiegu zamknięcia szczeliny rozsz- czepu. Z wywiadu przeprowadzonego z rodzicami wynika, że zabieg przebiegał bez komplikacji; ponadto rodzice nie zauważyli jakichkolwiek zaburzeń w rozwoju dziecka, wska- zywali jedynie na opóźnienie w rozwoju mowy – chłopiec nie mówił. W opinii z poradni psychologiczno-pedagogicznej stwierdzono opóźnienie rozwoju psychomotorycznego i rozwoju mowy czynnej, mowa bierna została oceniona na poziomie normy odpowiedniej do wieku dziecka. Obserwacje dziecka w przedszkolu wskazywały także na zaburzenia w sferach: społeczno-emocjonalnej, poznaw- czej, motorycznej i samoobsługowej. Zasugerowano rodzicom konieczność przeprowadzenia badań specjalistycznych w celu postawienia pełnej diagnozy, zalecono konsultacje z neurologiem dziecięcym, psycho- logiem i pedagogiem oraz badanie słuchu. Rodzice skon- sultowali się ze specjalistami. WSTĘPNA DIAGNOZA Poza rozszczepem nie stwierdzono innych nieprawidło- wości w budowie anatomicznej narządów artykulacyjnych, ich sprawność oceniono na poziomie niskim, dostrzeżo- no zaburzenia praksji i kinestezji artykulacyjnej, także zaburzenia w zakresie małej i dużej motoryki, trudności z koordynacją i precyzją ruchów. Chłopiec miał trudności w swobodnym poruszaniu się. Funkcja połykowa była pra- widłowo realizowana. Wstępna diagnoza funkcjonowania dziecka wskazywała na to, że Michał nawiązywał kontakty z otoczeniem: • w relacjach ja – partner odpowiadał na inicjatywę innych oraz inicjował kontakty społeczne, • w relacjach w grupie rówieśniczej funkcjonował na płasz- czyznach „bycie obok”, rzadko „bycie razem”. Chłopiec rozumiał odpowiednio do wieku podstawowe sytuacje i normy społeczne. W ZAKRESIE KOMUNIKOWANIA SIĘ STWIERDZONO, ŻE: występowały przejawy komunikacji intencjonalnej: • chłopiec potrafił „zawołać” partnera, spoglądając w jego stronę, • odwracał wzrok, głowę, płakał – gdy nie miał ochoty cze- goś robić, • nawiązywał dialog poprzez zabawy naprzemienne; • rozumiał słowa i dłuższe wypowiedzi, wykonywał pole- cenia, • aktywnie posługiwał się gestami, przedmiotami oraz pro- stymi słowami, sylabami, np. mama, baba, pa, miau, ko; • wydawał wiele nieartykułowanych dźwięków, • przez postawę ciała okazywał: niezadowolenie, obawę, strach, złość, radość. Chłopiec posługiwał się komunikacją na poziomie kon- kretno-obrazowym. PROGRAM TERAPII Przyjęto główne zalecenia do pracy z chłopcem oraz cele nadrzędne w odniesieniu do komunikowania się i rozwoju mowy, ustalono sposób jego funkcjonowania w innych sferach rozwojowych w celu uzyskania pełnego obrazu funkcjonowania dziecka. Przyjęto główne zalecenia do pracy z chłopcem: • należy odczytywać wszelkie komunikaty chłopca, komu- nikaty niewerbalne należy głośno nazywać, oczekując na informacje zwrotne, i adekwatnie na nie reagować, • należy zapewnić mu poczucia bezpieczeństwa, • należy dążyć do generalizowania opanowanych umiejęt- ności przez: modyfikowanie sekwencji czynności, uczenie funkcjonalnych zachowań ważnych dla chłopca, umożli- wienie Michałowi dokonywania wyborów, wprowadzenie zmiennych okoliczności, • wszelkie przejawy aktywności chłopca należy wzmacniać, wspierać różnymi formami podpowiadania, modelowa- niem. W zakresie zachowań społecznych najważniejszą kwe- stią było kształtowanie umiejętności współdziałania z part- nerem i grupą oraz identyfikacji własnych uczuć i uczuć innych osób, motywowanie do ich wyrażania. W odniesieniu do komunikowania się i rozwoju mowy celem było poszerzanie możliwości porozumiewania, odpowiadanie na przejawy komunikacji intencjonalnej, stymulacja rozwoju komunikacji werbalnej, doskonalenie sprawności aparatów: oddechowego, artykulacyjnego, fo- nacyjnego i słuchowego. Mimo realizowanych działań chłopiec nie podejmował prób komunikacji werbalnej, porozumiewał się za pomocą gestu, postawy ciała, mimiki. Na tym etapie pracy z chłopcem nie zostały wprowa- dzone metody komunikacji wspomagającej, gdyż rodzice nie akceptowali tej formy komunikacji. W związku z zaleceniami neurologopedy Michał zo- stał ponownie przebadany (na wniosek rodziców) w wieku 3,5 lat. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono opóźnienie w rozwoju mowy czynnej (ocenianej nadal na poziomie 12-miesięcznego dziecka) oraz opóźnienie w roz- woju koordynacji wzrokowo-ruchowej. Skierowano dziecko na badanie słuchu, Michał prze- szedł badanie metodą BERA – stwierdzono niedosłuch przewodzeniowy lekkiego stopnia, przy czym chłopiec nie wymagał protezowania. Dalszy etap pracy z dzieckiem – stymulacja mowy biernej i czynnej, kontynuacja realizacji opracowanego programu terapii, próby pogłębienia diagnozy. z p r a k t y k i l o g o p e d y 20 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

W toku terapii chłopiec nie poszerzał repertuaru wer- balnych komunikatów, zauważono pogłębiające się trud- ności w zakresie odbioru wrażeń zmysłowych, znaczne opóźnienia w rozwoju motoryki małej i dużej, problemy w zakresie percepcji wzrokowej i słuchowej. W ramach zajęć z Michałem stymulowano wszystkie sfery rozwojowe. ZAPROPONOWANO NASTĘPUJĄCE ODDZIAŁYWANIA W ZAKRESIE POSZCZEGÓLNYCH SFER ROZWOJOWYCH: KOMUNIKOWANIE SIĘ Cele ogólne: • poszukiwanie nowych form porozumiewania się, • odpowiadanie na przejawy komunikacji intencjonalnej, • stymulacja rozwoju mowy werbalnej. Cele szczegółowe: • praca na bazie bodźców sygnałowych – przedmioty, piktogramy, gesty prezentujemy chłopcu przed wyko- nywaniem danej czynności, dążymy też do tego, aby Michał aktywnie porozumiewał się przez bodźce z wła- snej inicjatywy (rodzice zaakceptowali metody AAC), • etykietujemy otoczenie chłopca. Kontynuujemy następujące działania: • odpowiadanie na komunikaty chłopca – wyrażone przez bodźce sygnałowe, mimikę, słowa, zmiany pły- nące z ciała chłopca, • stymulowanie dialogu za pośrednictwem zabaw na- przemiennych – wspólne zabawy typu: chowanie i po- szukiwanie różnych przedmiotów, zagospodarowywo- wanie przestrzeni, płaszczyzny, zabawy paluszkowe, ruchowe, • zachęcanie Michała do wokalizacji, posługiwania się słowami, które już zna, • kontynuowanie ćwiczeń z zakresu: kontrolowania ru- chów ustno-twarzowych, pracy języka, żuchwy, warg, • ćwiczenie umiejętności wykonywania prostych poleceń typu – przywitaj się, daj, zrób itp.; w trakcie wykonywa- nia tych czynności należy Michałowi pomagać, zależnie od potrzeb, • w sytuacjach różnego rodzaju należy wykorzystywać sygnały i komunikaty łączące w sobie elementy: słowa, gesty, piktogramy, PCS, inne bodźce sygnałowe. ZACHOWANIA SPOŁECZNE Cele ogólne: • nawiązywanie interakcji z osobami z otoczenia, • kształtowanie umiejętności współdziałania. Cele szczegółowe: • utrwalanie gestów na powitanie i pożegnanie, • przynoszenie i podawanie przedmiotów na prośbę, • motywowanie do współudziału w zabawach z partne- rem i grupą, • nauka identyfikacji własnych uczuć i uczuć innych osób, motywowanie do ich adekwatnego wyrażania. FUNKCJE POZNAWCZE Cele ogólne: • kształcenie autoorientacji i orientacji przestrzennej, • doskonalenie orientacji w najbliższym otoczeniu, rozsze- rzanie wiedzy o świecie. Cele szczegółowe: • rozwijanie samoświadomości przez poznawanie: powią- zań pomiędzy różnymi częściami ciała, powiązań własne- go ciała z innymi ludźmi i przestrzenią, • poszerzanie znajomości przestrzeni w zakresie przestrzeni: osobistej, kinesfery, sfery doświadczalnej, • rozpoznawanie siebie w lustrze, poszczególnych części swojego ciała, • rozpoznawanie członków grupy i ich imion, • rozpoznawanie przedmiotów, • poznawanie cech przedmiotów, • spostrzeganie położenia własnego ciała w przestrzeni, wobec przedmiotów, ludzi, • rozpoznawanie swoich rzeczy, • rozpoznawanie piktogramów, poszerzanie ich repertuaru; • podejmowanie prób wskazywania ilustracji, • ćwiczenia z zakresu dopasowywania identycznych przed- miotów dwuwymiarowych, • poszerzanie repertuaru zachowań zabawowych, • doskonalenie koordynacji ruchowej, wzrokowo-ruchowej, wzrokowo-ruchowo-słuchowej. SPRAWNOŚĆ MOTORYCZNA Cele ogólne: • doskonalenie umiejętności poruszania się, • kształcenie umiejętności manipulacyjnych. Cele szczegółowe: • ćwiczenia odczuwania własnego ciała i orientacji prze- strzennej, odczuwania własnego ciężaru, • ćwiczenia dużej motoryki, ruch do celu na określonej przestrzeni, • usprawnianie czynności rąk: usprawnianie procesu zwal- niania chwytu, poprawianie chwytu, ćwiczenia płynności ruchów, rozluźniania rąk i dłoni. Równolegle do podjętych oddziaływań chłopiec zo- stał skierowany na badania w kierunku autyzmu, kolejną konsultację neurologiczną. Nie stwierdzono zaburzeń ze spektrum autyzmu. W dalszym postępowaniu diagno- stycznym wykonano MMR głowy – nie stwierdzono pato- logicznych zaburzeń. Konsultacje z innym specjalistami zaowocowały wyda- niem opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwo- ju. Chłopiec w wieku 4 lat został objęty takimi zajęciami, nadal uczestniczył w zajęciach w grupie rówieśniczej w przedszkolu oraz uczęszczał na zajęcia z zakresu tera- pii neurologopedycznej. Zweryfikowana diagnoza (oparta na konsultacjach z pe- dagogiem, oligofrenopedagogiem, psychologiem, neurolo- giem), którą przyjęto dla dalszych celów terapeutycznych, wskazuje na następujące trudności: z p r a k t y k i l o g o p e d y 21

• zaburzenia koordynacji, • zaburzenia w zakresie grafomotoryki i sprawności manualnej, • zaburzenia pamięci wzrokowej, • zaburzenia integracji sensorycznej, • opóźnienia rozwoju intelektualnego, • niedokształcenie mowy o typie afazji. Na niedokształcenie mowy o typie afazji motorycznej wskazują podane niżej czynniki (chłopiec został przeba- dany testem Afa-Skala, ponadto diagnoza opiera się na długotrwałej obserwacji chłopca i opiniach innych spe- cjalistów, m.in. neurologa i psychologa). Chłopiec rozumie mowę, wykonuje polecenia proste i bardziej złożone; wskazuje przedmioty codziennego użytku, ilustracje przedmiotów, czynności czy ich cech. Ma problem ze zrozumieniem dłuższych tekstów. W zakresie mowy czynnej komunikuje się głównie gestami, wypowiada sylaby, kilka wyrazów o prostej bu- dowie fonetycznej. Michał potrafi powtórzyć większość głosek, sylaby otwarte; wypowiada kilka prostych wyrazów, w których pojawiają się uproszczenia grup spółgłoskowych. Samodzielnie rzadko podejmuje próby nazywania, stosuje szeroki repertuar gestów, wspiera się mimiką i postawą ciała, piktogramami, aktywnie stosuje system „Mówik”. Dostrzega się zaburzenia praksji i kinestezji artyku- lacyjnej, małej i dużej motoryki, trudności z koordynacją i precyzją ruchów, obniżony poziom percepcji i pamięci wzrokowej i słuchowej. W toku dalszych działań terapeutycznych Michał uczęszczał na terapię metodą Tomatisa, jest także objęty rehabilitacją słuchu i mowy, uczestniczy w zajęciach przed- szkolnych, objęty jest terapią neurologopedyczną. W pracy z chłopcem kontynuuje się zaproponowany wcześniej program terapii, wykorzystuje się bodźce po- lisensoryczne, dąży się do wzbogacania systemu porozu- miewania się o dostępne kanały komunikacji, przy czym ogranicza się komunikację alternatywną na rzecz komu- nikacji werbalnej. Skupiono się na ćwiczeniu zaburzonych czynności mowy – głównie nadawania mowy, ale też jej odbioru, kontynuuje się ćwiczenia z zakresu kształtowania percepcji, uwagi i pamięci wzrokowej i słuchowej. Podjęto także naukę czytania i mówienia w oparciu o metodę symultaniczno-sekwencyjną. Aktualnie, w wieku 8 lat, chłopiec porozumiewa się w oparciu o elementarną komunikację werbalną i gesty- kulację: • występują przejawy komunikacji intencjonalnej: potrafi przywołać partnera gestem, komunikatem: chodź, kiwa głową i stosuje komunikat werbalny: „nie” na znak prote- stu, „tak” na znak aprobaty, • nawiązuje dialog poprzez różnorodne zabawy, komuni- katy werbalne, • rozpoznaje bodźce sygnałowe: przedmioty, piktogramy, obrazki, gesty, • rozumie słowa, zdania i dłuższe wypowiedzi; • wykonuje polecenia, • aktywnie posługuje się gestami, przedmiotami oraz pro- stymi słowami, które zniekształca, np.: ja, mama, tata, bach, pa, miau, buty, moje, je, pije, myje, czyta, siedzi, leży…, • wypowiada proste zdania, np.: Mama myje talerz, Ola pije sok; • odpowiada na zadane pytania, stosując komunikaty wer- balne wraz z gestykulacją, • podejmuje próby czytania, stosując metodę symulta- niczno-sekwencyjną, czyta samogłoski, sylaby, proste wyrazy i zdania. Zaleca się kontynuację podjętej terapii. Joanna Czapla Neurologopeda, oligofrenopedagog, glottodydaktyk, nauczyciel dyplomowany, wykładowca. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i Polskiego Towarzystwa Neurologopedów. Prowadzi terapię neurologopedyczną i logopedyczną w Gabinecie Logopedycznym SYGMUS. Pracuje z dziećmi, młodzieżą i dorosły- mi. Od wielu lat pracuje z osobami z upośledzeniem umysłowym, mózgowym porażeniem dziecięcym, zespołem Downa, autyzmem, niedosłuchem, różnorodnymi zaburzeniami mowy, takimi jak: dys- lalia, niepłynność mowy, rozszczep wargi i podniebienia, afazja, obniżone napięcie mięśniowe sfery oralnej. Autorka licznych ar- tykułów, ekspert serwisu Rodzicetomy.pl. z p r a k t y k i l o g o p e d y 22 F O R U M L O G O P E D Y W R Z E S I E Ń 2 0 1 4

Niemowlę u logopedy Medycyna zrobiła wielki krok do przodu. Obecnie udaje się ratować dzieci przedwcześnie urodzone, które jeszcze kilka lat temu nie miałyby takich szans. Wcześniak ma jednak trudniejszy start od dziecka urodzonego o czasie, stąd wielokrotnie powstaje konieczność otoczenia go specjalistyczną opieką. Wczesna sty- mulacja daje szansę na wyrównanie poziomu rozwoju, a także skorygowanie ewentualnych zaburzeń. Niestety zdarza się, że patologiczny tonus mięśniowy zaburza czynności pokarmowe, a w konsekwencji rozwój mowy. Pierwszym objawem, który sam w sobie jest niepokojący, a w późniejszym okresie może powodować problemy w roz- woju mowy, jest słabe ssanie. Objawia się to m.in. trudnościami w utrzymaniu brodawki lub smoczka, wyciekaniem mleka kąci- kami ust, małą dynamiką ssania i połykania. Silne, rytmiczne ru- chy ssania oraz połykania pokarmu powinny wynosić ok. 42–44 taktów na minutę. Ma to niebagatelne znaczenie, gdyż w pierw- szych 3–4 miesiącach życia są one dominującą aktywnością ży- ciową dziecka. W razie obaw nie tylko można, ale trzeba udać się do logopedy. Właściwy sposób przyjmowania posiłków pozwala dziecku na utrzymanie odpowiedniego poziomu napięcia mię- śniowego, precyzji i dynamiki ruchów, tym samym przygotowu- jąc je do poprawnej wymowy. Nawyk ssania niemowlę rozwija skutecznie wtedy, kiedy jest ono prawidłowo skoordynowane z wciąganiem płynu, przełykaniem i oddychaniem.  Terapia logopedyczna niemowlęcia Podstawową kwestią jest nauka prawidłowego przyjmowa- nia pokarmów przez dziecko poprzez wspomaganie odruchów i usprawnianie mięśni za pomocą masaży logopedycznych. Te działania mają na celu wykształcenie umiejętności napinania mięśni niezbędnych w pionizacji języka, otwieraniu ust, zwie- raniu warg. Jak wygląda taka praca? Logopeda głównie skupia się na instruktażu dla rodziców, prezentując ćwiczenia, które powinny być z dzieckiem wykonywane w domu. Wskazuje miejsca odno- szące się do bodźców, które uaktywniają odruch ssania. Pobudza obszary odpowiedzialne za rozwój odruchu ssania – jest to głów- nie stymulacja dotykowa okolic ust i jamy ustnej, szczególnie języka i podniebienia. Logopeda uczy też poprawnych technik ułożenia dziecka do karmienia. W pracy tej najistotniejsze są systematyczne, prowadzone z określoną częstotliwością ćwi- Od wielu lat odnotowuje się stały wzrost dzieci z zaburzeniami mowy w zakresie, zarówno artykulacji, jak i emisji głosu, a także zasobu słownictwa. Budzi to obawy rodziców, którzy dociekają przyczyn tego stanu rzeczy. Niewątpliwie składa się na to wiele czynników: poziom intelektualny, zaburzenia o podłożu neurologicznym, środowiskowym. Bywa, że brak naturalnej, wczesnej stymulacji mowy, m.in. poprzez zabawę, powoduje, że już w przedszkolu dziecko musi trafić do logopedy, a przecież o wiele lepiej byłoby zastąpić terapię profilaktyką. MAMO, TATO - CHCĘ MÓWIĆ z p r a k t y k i l o g o p e d y 23