Biopsja gruboigłowa wątroby.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Biopsja gruboigłowa wątroby Data utworzenia: 07.01.2002 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Prezentacja filmowa biopsji Film zapisany jest w formacie Real Video oprac. prof. dr hab. med. Zbigniew Gonciarz, dr med. Włodzimierz Mazur VII Klinika Chorób Wewnętrznych ŚAM w Sosnowcu Biopsja gruboigłowa wątroby jest inwazyjną procedurą związaną z pobraniem fragmentu tkanki wątrobowej, celem przeprowadzenia dalszej oceny morfologicznej. Histopatologiczna interpretacja uzyskanego bioptatu w zestawieniu z danymi klinicznymi jest bardzo pomocna w postawieniu diagnozy, ustaleniu czynników etiologicznych, a w wielu przypadkach również w określeniu stopnia zaawansowania choroby oraz dokonaniu wstępnej oceny prognostycznej. Bardzo ważne jest uzyskanie reprezentatywnego wycinka (długość 2-3 cm, średnica 1,2-1,5 mm) dającego możliwość pełnej oceny morfologicznej. Konieczne jest stosowanie igieł o większej średnicy, co jednocześnie może prowadzić niekiedy do zwiększenia odsetka powikłań. Biopsja wątroby przeprowadzana przez doświadczonego lekarza jest procedurą względnie bezpieczną. Opracowano różne techniki pobierania tkanki wątrobowej do badania histopatologicznego tabela 1. Tabela 1. Techniki pobierania tkanki wątrobowej do badania. Przezskórna biopsja ślepa ssąca1. Przezskórna biopsja ślepa tnąca2. Przezskórna biopsja celowana (pod kontrolą USG lub TK)3. Biopsja przeznaczyniowa (z dostępu przez żyłę szyjną)4. Biopsja cienkoigłowa celowana5. Pobranie tkanki wątrobowej podczas laparoskopii6. Pobranie tkanki wątrobowej podczas zabiegu chirurgicznego połączonego z otwarciem jamy brzusznej7. Wybór odpowiedniej metody jest uzależniony od wielu czynników m.in.: charakteru patologii wątroby (zmiany rozlane w całym miąższu, zmiany nieregularnie rozproszone, zmiany ogniskowe), współistniejącego zaburzenia krzepnięcia (preferowana biopsja przeznaczyniowa), występowania wodobrzusza lub innych stanów patologicznych mających wpływ na techniczne warunki pobrania materiału (np. rozedma płuc, wysięk w jamie opłucnowej). Najbardziej rozpowszechnioną metodą jest biopsja przezskórna, zarówno ślepa, jak i celowana. Poszczególne ośrodki referencyjne podają różne, zmodyfikowane na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci, wskazania do wykonania biopsji wątroby. Generalnie jednak tendencją jest prezentowanie coraz szerszego profilu wskazań. Częściowo jest to uwarunkowane rozwojem nowych technik pobierania tkanki wątrobowej, cechujących się większą efektywnością uzyskiwania reprezentatywnego materiału, jak i większym bezpieczeństwem procedury. Wskazania do wykonania przezskórnej biopsji wątroby zestawiono w tabeli 2. Tabela 2. Wskazania do przezskórnej ślepej biopsji wątroby. Odchylenia od stanu prawidłowego wątroby stwierdzane w badaniu fizykalnym (np. hepatomegalia, zmiany guzowate ) 1. Utrzymujące się nieprawidłowe wyniki laboratoryjnych prób wątrobowych2. Nietypowy przebieg ostrego zapalenia wątroby3. Podejrzenie przewlekłej choroby miąższowej wątroby (np. alkoholowe uszkodzenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby wirusowe, autoimmunologiczne) 4. Podejrzenie polekowego lub toksycznego uszkodzenia wątroby5. Podejrzenie marskości wątroby6. Podejrzenie chorób metabolicznych wątroby ( hemochromatoza, choroba Wilsona; ilościowa ocena zawartości7. Biopsja gruboigłowa wątroby http://www.mp.pl/artykuly/?aid=10763&print=1 1 z 2 2013-06-24 00:12

żelaza i miedzi w tkance wątrobowej) Zespoły cholestatyczne (pierwotna marskość żółciowa wątroby, idiopatyczna duktopenia)8. Podejrzenie chorób ziarniniakowych wątroby (sarkoidoza, gruźlica, choroby pasożytnicze)9. Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego10. Ocena ewentualnego odrzutu po transplantacji wątroby11. Nie ma zgodności poglądów czy należy przeprowadzać biopsję wątroby u chorych z żółtaczką oraz klinicznie stwierdzoną splenomegalią. W przypadku niektórych przewlekłych miąższowych chorób wątroby (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa wątroby) wskazane jest wielokrotne powtarzanie biopsji celem dokładnej oceny nasilenia zmian zapalnych i rozwoju włóknienia oraz określenia dynamiki procesu chorobowego. Przeciwwskazania do biopsji przezskórnej ślepej zestawiono w tabeli 3. Tabela 3. Przeciwwskazania do wykonania przezskórnej ślepej biopsji wątroby. Zaburzenia krzepnięcia przedłużenie czasu protrombinowego > 3 s po próbie korekcji czasu witaminą K przedłużenie czasu krwawienia metodą Ivy > 10 min 1. Trombocytopenia (liczna płytek poniżej 60 x 10 6/l)2. Wodobrzusze3. Zapalenie otrzewnej4. Lokalne stany zapalne (prawostronny ropień podprzeponowy, ostre zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych)5. Znacznego stopnia poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych6. Naczyniakowatość wątroby7. W każdym przypadku przed wykonaniem biopsji wątroby należy dokonać oceny parametrów układu krzepnięcia, oznaczyć grupę krwi chorego oraz wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne. Sam zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Biopsję ślepą przeprowadza się nakłuwając w miejscu największego stłumienia wypuku. Po nacięciu skóry skalpelem na przestrzeni około 3 mm dokonuje się nakłucia wątroby poprzez przestrzeń międzyżebrową, stosując technikę ssącą z wykorzystaniem igły Menghiniego. Przy podejrzeniu marskości wątroby lub zaawansowanego włóknienia, pobrany w ten sposób bioptat jest często rozfragmentowany i trudny do oceny. W takich przypadkach preferuje się pobranie materiału techniką tnącą z użyciem zestawu Trucut. Uzyskany materiał tkanki wątrobowej nie jest aspirowany do igły, ale wycinany z miąższu wątroby. Samo pobranie bioptatu trwa bardzo krótko (1-2 sekundy). Po zabiegu chory powinien pozostawać w pozycji na lewym boku przez około 2 godziny i do 6 godzin należy prowadzić ścisłe monitorowanie z kontrolą tętna i ciśnienia krwi. U chorych z zaburzeniami krzepnięcia, wodobrzuszem, małą wątrobą oraz w przypadku poprzednio nieudanej biopsji przezskórnej można pobrać materiał diagnostyczny wykonując biopsję wątroby z dostępu przez żyłę szyjną. Pozwala ona również na wykonywanie pomiarów ciśnień bezpośrednio w obrębie żył wątrobowych i pośrednio w obrębie układu żyły wrotnej. Jest to jednak procedura bardziej złożona technicznie niż biopsja przezskórna. Powikłania obserwowane po przezskórnej biopsji wątroby zestawiono w tabeli 4. Tabela 4. Powikłania obserwowane po przezskórnej biopsji wątroby dolegliwości bólowe w miejscu biopsji, w nadbrzuszu, niekiedy promieniujące do prawego barku (ok. 6% pacjentów), dają się łatwo opanować środkami analgetycznymi, np. paracetamolem przejściowa hipotonia (szczególnie u młodych osób) krwotok do jamy otrzewnej lub do tkanki płucnej (0,24-0,3% przypadków, w tym ok. 0,1% śmiertelnych) krwiak wewnątrzwątrobowy (0,2% przypadków, w zdecydowanej większości przebieg asymptomatyczny, bez większego znaczenia klinicznego) hemobilia nakłucie jamy opłucnej i płuca powikłane odmą opłucnową, rzadko niewydolnością oddechową nakłucie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych zagrażające wyciekiem żółci, żółciowym zapaleniem otrzewnej przejściowa bakteremia (do 5,9% przypadków), wyjątkowo sepsa ( do 0,1% ) biopsja innego narządu np. prawej nerki, jelit odczyn uczuleniowy po znieczuleniu miejscowym Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Biopsja gruboigłowa wątroby http://www.mp.pl/artykuly/?aid=10763&print=1 2 z 2 2013-06-24 00:12