Dermatologia w praktyceBłaszczyk Gruźlica skóry.pdf

Gruźlica skóry (tuberculosis cutis) jest chorobą przewlekłą i może mieć różnorodny ob- raz kliniczny, który zależy od drogi zakażenia oraz stanu immunologicznego pacjenta. Epidemiologia. Po okresie zmniejszenia częstości zachorowań na gruźlicę,która przestała być problemem społecznym, obecnie obserwuje się zwiększenie liczby przypadków gruźlicy płuc, zwłaszcza u osób ze zmniejszoną odpornością (zakażenie HIV, leczenie immunosupresyjne), a także liczby przypadków gruźlicy skóry. Etiopatogeneza. Czynnikiem etiologicznym jest prątek gruźlicy (Mycobacte- rium tuberculosis) oraz prątek bydlęcy (M.bovis). M.tuberculosis dostaje się najczę- ściej do skóry drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych, rzadziej przez ciągłość z tkanek głębszych; możliwe jest również zakażenie zewnątrzpochodne.W rzadkich przypadkach gruźlica skóry może rozwijać się w miejscu szczepienia BCG. Gruźlica skóry ma zwykle bardziej przewlekły i łagodniejszy przebieg niż gruźli- ca narządowa. Dotyczy częściej osób, które zetknęły się z M. tuberculosis, u których rozwinęła się odporność przeciwgruźlicza. Gruźlicę skóry dzieli się na gruźlicę właściwą oraz bardzo rzadko występujące tzw. tuberkulidy – rozsiane osutki u osób z gruźlicą, w których ani badaniami bez- pośrednimi,ani metodą hodowli nie udaje się wykazać prątków. W praktyce klinicz- nej najczęściej spotyka się gruźlicę toczniową i rozpływną, rzadziej gruźlicę bro- dawkującą. Gruźlica toczniowa (tuberculosis luposa) Jest to najczęstsza postać gruźlicy skóry o bardzo przewlekłym przebiegu, która wy- stępuje jako zakażenie zewnątrz- lub wewnątrzpochodne u osób o dużej odporności przeciwgruźliczej. Epidemiologia. Tuberculosis luposa może rozpocząć się w każdym wieku, wy- stępuje częściej u kobiet (stosunek liczby kobiet do mężczyzn wynosi 2 :1).Na całym świecie co roku stwierdza się obecnie około 50 000 nowych przypadków. Etiopatogeneza. Zmiany występują u osób z dużą odpornością przeciwgruźli- czą, zwykle towarzyszą gruźlicy płuc.W skórze tworzy się charakterystyczna ziarnina z obecnością komórek nabłonkowatych,komórek olbrzymich typu Langhansa i limfo- cytów, natomiast serowacenie jest bardzo słabo zaznaczone. 60 Gruźlica skóry Maria Błaszczyk-Kostanecka 6 Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd 7/24/09 11:54 AM Page 60

Objawy kliniczne i przebieg. Wykwitem pierwotnym jest żółto- lub czerwono- brunatny miękki guzek, dający dodatni objaw diaskopii (jasnobrunatne zabarwienie po ucisku szkiełkiem). Guzki wykazują różną skłonność do przerostu, rozpadu i bli- znowacenia, skupiają się i zlewają, tworząc większe ogniska zlokalizowane często na twarzy (ryc. 24). Blizna ma charakter nieostateczny – w jej obrębie stale powstają no- we guzki (ważny element różnicowy). Tuberculosis luposa ma przewlekły,wieloletni przebieg.Zmiany na ogół nie spra- wiają dolegliwości podmiotowych.W trwających długo ogniskach mogą rozwijać się raki skóry. Badania diagnostyczne. W procesie diagnostycznym należy wykonać: – badanie bakteriologiczne wycinków skóry; wykazanie prątków w badaniu bez- pośrednim jest bardzo trudne, gdyż są one nieliczne; obecnie metodą PCR wy- krywa się DNA prątka (M. tuberculosis complex); posiewy i próby biologiczne na świnkach morskich są zwykle dodatnie, – badanie histopatologiczne skóry – obraz jest charakterystyczny, – odczyny tuberkulinowe – dodatnie we wszystkich przypadkach, – badania w kierunku gruźlicy płuc lub gruźlicy innych narządów. Różnicowanie. Podstawowe różnicowanie dotyczy: sarkoidozy (patrz str. 64), tocznia rumieniowatego ogniskowego (patrz str. 196), raka podstawnokomórkowego (patrz str. 270). O rozpoznaniu rozstrzygają badania bakteriologiczne i badanie histo- patologiczne. 61 Ryc. 24. Tuberculosis luposa – rozleg³e ognisko, w którym na obwodzie stwierdza siê guzki toczniowe, natomiast w czêœci centralnej jest zaznaczone bliznowacenie. Zmiany rozwinê³y siê w ci¹gu kilkunastu lat. Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd 7/24/09 11:54 AM Page 61

Gruźlica rozpływna (tuberculosis colliquativa) Jest to postać gruźlicy skóry, w której zakażenie szerzy się z tkanek głębszych. Epidemiologia. Obecnie przypadki gruźlicy rozpływnej spotyka się niezwykle rzadko. Etiopatogeneza. Zakażenie szerzy się przez ciągłość z tkanek głębszych, zwykle z węzłów chłonnych i kości. Objawy kliniczne i przebieg. Początkowo jest to guzek lub guz w tkance pod- skórnej, który rozmięka i przebija się na zewnątrz, tworząc przetoki i owrzodzenia (ryc. 25).W wyniku nierównomiernego gojenia powstają bardzo charakterystyczne, mostkowate, pozaciągane blizny. W otoczeniu przetok mogą rozwijać się ogniska tu- berculosis luposa. Najczęstszym umiejscowieniem jest okolica podżuchwowa i nadobojczykowa (węzły chłonne) lub mostkowa (kości). Przebieg jest przewlekły, wieloletni. Odczyny tuberkulinowe są silnie dodatnie. Badania diagnostyczne. W rozpoznawaniu bierze się pod uwagę: – badania bakteriologiczne, – badanie histopatologiczne, – odczyny tuberkulinowe. Różnicowanie. W różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić ropnie zwykłe i promienicę. Rozstrzygają badania bakteriologiczne. 62 Ryc. 25. Tuberculosis colliquativa – owrzodzenie i zmiany bliznowate w okolicy nadobojczyko- wej. Zaka¿enie najprawdopodobniej pierwotnie dotyczy³o wêz³ów ch³onnych. Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd 7/24/09 11:54 AM Page 62

Gruźlica brodawkująca (tuberculosis verrucosa) Są to zmiany występujące głównie na rękach, przypominające brodawki wirusowe. Odmiana ta obecnie występuje bardzo rzadko. Zakażenie jest zewnątrzpochodne, a odporność przeciwgruźlicza (odczyny tuberkulinowe) jest bardzo duża. Najczęst- szym umiejscowieniem są ręce (weterynarze, anatomopatolodzy), zmiany mogą rów- nież dotyczyć stóp (osoby chodzące boso).Różnicowanie dotyczy głównie brodawek wywołanych zakażeniem HPV (patrz str. 54). Rozstrzyga badanie histopatologiczne. Gruźlica skóry po szczepieniu BCG Są to rzadko występujące zmiany, najczęściej o obrazie klinicznym tuberculosis lupo- sa, które powstają w miejscu szczepienia BCG.W normalnych warunkach odczyn po szczepieniu ustępuje po 3–6 miesiącach,pozostawiając gładką zanikową bliznę.W czę- ści przypadków w miejscu szczepienia może wystąpić ropienie, reakcja wypryskowa lub może powstać przerosła (keloidowata) blizna, a niekiedy odczyn na ciało obce. Zmiany klinicznie odpowiadające tuberculosis luposa są niezwykle rzadkie i mo- gą powstać nawet po 3 latach od szczepienia. Badania bakteriologiczne zwykle są ujemne,natomiast metodą PCR można wykryć DNA prątka.Ogniskom w skórze może towarzyszyć odczyn węzłowy, niekiedy dochodzi do przebicia węzłów i tworzenia owrzodzeń.Zmiany cofają się samoistnie lub konieczne jest leczenie przeciwgruźlicze. Leczenie gruźlicy skóry. Leczenie gruźlicy skóry polega na pełnym, wieloleko- wym postępowaniu, takim samym jakie stosuje się standardowo w gruźlicy o innej lo- kalizacji. Powinno być ono prowadzone wspólnie z lekarzem pracującym w przychod- ni przeciwgruźliczej. Zmiany skórne w przebiegu zakażenia innymi prątkami Są to zmiany skórne, które powstają w wyniku pierwotnego zakażenia prątkami nie- gruźliczymi (tzw. prątkami nietypowymi). Na ogół są to reakcje ziarniniakowe ograni- czone do miejsca wtargnięcia prątków. Czynnikiem przyczynowym jest najczęściej prątek basenowy (M. marinum) lub prątek ptasi (M. avium). Prątki te mogą również wywoływać zmiany w płucach lub, zwłaszcza u dzieci, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych. Zakażenie może być związane z immunosupresją lub niewielkim urazem. Postępowanie diagnostyczne może być bardzo trudne i powinno być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach. W terapii stosuje się różne leki przeciwgruźlicze oraz antybiotyki. Zmiany są bar- dzo oporne na leczenie. 63 Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd 7/24/09 11:54 AM Page 63