Ginekologia i połoznictwo ilustr_ Govan_1995.pdf

A. D. T. Govan D. McKay Hart Robin Callander Z angielskiego prze³o¿yli: (W porz¹dku alfabetycznym) MA£GORZATA BIÑKOWSKA ROMUALD DÊBSKI PIOTR KRETOWICZ ROBERT KULIK RAFA££UKASZEWICZ BARBARA PERKOWSKA CEZARY WO£YÑSKI Przek³ad z 4 wydania

Pearson Professional Limited 1972, 1978, 1985, 1993 Polish edition Libramed 1995 This translation of Gynaecology Illustrated, Fourth Edition is published by arrangement with Churchill Livingstone, London. A.D.T. Govan PhD FRCP (Glas) FRCOG FRCPath Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow D. McKay Hart MD FRCS (Glas) FRCOG Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow Robin Callander FFPh FMAA AIMI Medical Ilustrator GYNAECOLOGY ILLUSTRATED CHURCHILL LIVINGSTONE EDINBURGH LONDON MADRID MELBOURNE NEW YORK AND TOKYO Redaktor merytoryczny: Dr hab. med. Romuald Dêbski Redaktor techniczny, ³amanie: lek. med R. Kulik

PRZEDMOWA Wiedza ginekologiczna rozwija się z postępem nauki. Nowe wydanie Ginekologii Ilustrowanej zawiera uzupełnione i uaktualnione informacje z zakresu ginekologii. Zmiany treści odzwierciedlają postęp jaki dokonał się w medycynie w ciągu siedmiu lat, które upłynęły od ostatniego wydania tej książki. Dla ułatwienia wyszukiwania poszczególnych zagadnień zmieniony został układ rozdziałów. Zmieniła się również zawartość rozdziałów, zgodnie z nowoczesną praktyką i aktualną wiedzą. Znaczenie hormonalnej terapii zastępczej i menopauzy zostało podkreślone wyodrębnieniem tych tematów w osobnych rozdziałach. Kiła i gruźlica ustąpiły pierwszeństwa AIDS jako najgroźniejszej w odbiorze społecz- nym chorobie zakaźnej co również znalazło odzwierciedlenie w tekście rozdziału o infekcjach. Dołożyliśmy wszelkich starań aby wyjść naprzeciw oczekiwaniom studentów i lekarzy rejonowych eksponując to co naszym zdaniem jest istotne we współczesnej ginekologii. Alasdair D.T.Govan David McK. Hart Robin Callander 1993

OD WYDAWCY WYDANIA POLSKIEGO Pragniemy podziękować firmom, które zamieszczając swoje ogłoszenia w pierwszej książce młodego wydawnictwa, okazały nam tym samym zaufanie i umożliwiły ukazanie się tej pozycji. Nasze podziękowania należą się również pracownikom Zakładów Graficznych w Gdańsku, których fachową pomoc trudno byłoby przecenić.

ROZDZIAŁ 1 Rozwój narządów płciowych

ROZWÓJ JAJNIKÓW W tym samym czasie nabłonek pokrywa- jący pierwotną jamę ciała, leżący tuż obok tworzącego się zawiązka nerki, wspólnie z mezenchymą znajdującą się pod spodem po obu stronach nasady krezki, ulega prolifera- cji tworząc grzebienie płciowe. Około 30-ego dnia uformowane jest kom- pletnie jelito wraz z krezką. Pierwotne komór- ki rozrodcze wędrują teraz z jelita do nasady krezki. Jama owodni Zarodek Komórki rozrodcze Pęcherzyk żółtkowy Omocznia Cewa nerwowa Struna grzbietowa Aorta Przewód śródnercza Śródnercze Jama otrzewnej Jelito Grzebienie płciowe Komórki rozrodcze, które mają zasiedlić gonady pochodzą z dystalnej części jelita pierwotnego. Pojawiają się one około 25 dnia po zapłodnieniu. Przewód żółtkowo-jelitowy Jelito Przewód i kanaliki śródnercza Omocznia Kloaka Nerka ostateczna Pierwotne komórki płciowe

ROZWÓJ JAJNIKÓW Na tym etapie pierwotne gonady - grzebienie płciowe - składają się z mezodermy czyli mezotelium, będące- go nabłonkiem okrywającym jamy ciała oraz z mezen- chymy i pokryte są tym samym nabłonkiem surowi- czym. Pierwotne komórki rozrodcze migrują teraz z nasady krezki do grzebieni płciowych. Nabłonek surowiczy wzrastający w obrębie grzebieni płciowych, tworzy tzw. sznury płciowe, otaczające po- szczególne komórki płciowe. Pierwotne komórki rozrodcze i większość sznurów płciowych pozostają w warstwie po- wierzchownej - przyszłej korze jajnika. Sznu- ry płciowe tracą kontakt z nabłonkiem po- wierzchniowym i tworzą małe grupy komórek, każda z własną komórką rozrodczą - pierwot- ny pęcherzyk jajnikowy. Niektóre ze sznurów płciowych wrastają do rdzenia, gdzie ulegają zmianom wstecznym i tworzą szczątkowe cew- ki gonadalnej części sieci jajnika (rete ovari). Aż do tego czasu, tj. do około siódmego tygodnia, gonady są niezróżnicowane płcio- wo. Gonady męskie są nieodróżnialne od gonad żeńskich. Przewód śródnercza Nabłonek surowiczy Pierwotne pęcherzyki Wraz ze wzrostem jajnik uwypukla się do jamy otrzewnej, w efekcie tego tworzy się jego krezka. Komórki płciowe Kanaliki śródnercza Grzebienie płciowe Nabłonek surowiczy Jelito Pierwotne kom. płciowe Krezka jajnika Zanikający przewód i kanaliki śródnercza

ROZWÓJ JAJNIKÓW W tym samym czasie jajnik zstępuje w jamie brzusznej. Równocześnie rozwijają się dwa więzadła, które pomagają kontrolować zstępowanie, prowadząc jajnik do miejsca ostatecznej lokalizacji, zapobiegając jego zstąpieniu przez kanał pachwinowy, jak to ma miejsce w przypadku jąder. Pierwszą, wspomnianą strukturą jest więzadło wieszadłowe jajnika, przyczepione do przedniego, głowo- wego bieguna jajnika i łączące go z miejscem jego powstania - grzebieniem płciowym. Nadnercze Nerka Jajnik Więzadło wieszadłowe Moczowód Przewód śródnercza Śródnercze Jelito Jajnikowód (gubernaculum)Pęcherz moczowy Drugie więzadło, jajnikowód-gubernakulum, rozwija się na ogonowym końcu jajnika. Początkowy przy- czep znajduje się na grzebieniu płciowym, później wiąże się on z rogiem macicy, tworząc więzadło właściwe jajnika.

ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW Kiedy zarodek około 35. - 36. dnia osiąga wielkość 10mm, na grzbietowej stronie pierwotnej jamy ciała bocznie od przewodu śródnercza (Wolfa) pojawia się podłużna rynienka. Rynienka ta zamyka się formując kanalik (przewód przyśródnerczowy, Müllera). Przewód ten jest otwarty na swym górnym końcu, komunikując się z przyszłą jamą otrzewnej. Dolny koniec tworzy lite zakończenie (guzek Müllera), który rozrasta się ku dołowi. Pierwotna gonada Kanał śródnercza Rynienka przyśródnerczowa przechodzi w Przewód przyśródnerczo- wy (Müllera) Nerka Gonada Śródnercze Przewód śródnercza (Wolfa) Przewód Wolfa Moczowód Kloaka (stek) Jelito

ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW Przewody Müllera rosną z obu stron zaotrzewnowo w kierunku doogonowym, zaginają się przyśrodkowo i ku przodowi, by w końcu zlać się do przodu przed końcowym odcinkiem jelita. Przewód Wolfa zostaje wtopiony w ściany przewodu przyśródnerczowego (Müllera) Początkowo światło obu zrośniętych przewodów oddzielone jest przegrodą. Później przegroda ta zanika i formuje się pojedyncza jama - macica. Górne części obu przewodów zachowują niezależność i stają sie jajowodami. Jajnik Równocześnie zachodzą zmiany również i w jajni- ku. Mianowicie, jego więzadło przyczepia się do przewodu Müllera w rogu rozwijającej się macicy. Efektem tego jest przyśrodkowe przyciąganie jaj- nika tak, że jego długa oś układa się poziomo. Macica Spojenie łonowe Zatoka moczowo- płciowa Rozwijająca się macica W miejscu ujścia do zatoki moczowo-płciowej część wzgórka Müllera przetrwa tworząc błonę dziewiczą (hymen). Przewody przyśródner- czowePrzewód śródnercza Jajnikowód (więzadło jajnika) Jajowód Wzgórek Müllera Jajnik Pęcherz moczowy Jego część dalsza jako więzadło obłe Jajnikowód przyczepiony do rogu macicy Błona dziewicza Zatoka moczowo- płciowa tworzy powrózek, który następnie ulegnie kanalizacji i otworzy się do zatoki moczowo-płciowej tworząc pochwę. Dolny koniec zrośniętych przewodów Müllera, poza światłem macicy pozostaje lity, proliferuje i Zanikający przewód śródnercza staje się przewodem Gartnera Po przejściu przez kanał pachwinowy kończy się w wargach większych.

ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH We wczesnym okresie rozwoju jelito pierwotne i przewody moczowo-płciowe otwierają się do wspól- nej kloaki. Około 5. tygodnia pomiędzy omocznią a koń- cowym odcinkiem jelita pierwotnego wyrasta przegroda moczowo-odbytowa. Ostatecznie przegroda ta zlewa sie z błoną stekową, dzieląc kloakę na dwa przedziały - grzbietowy- odbyt i brzuszny- zatokę moczowo-płciową. W tym samym czasie rozwijająca się macica rośnie w dół, łącząc się z zatoką moczowo-płciową. Kloaka (stek) Pod koniec 7. tygodnia błona moczowo-płciowa pęka tak, że zatoka moczowo-płciowa otwiera się na powierzchnię. Rozwijająca się macica i pochwa wciskają się ku dołowi powodując wydłużenie i zwężenie górnej części zatoki moczowo-płciowej. Tak powstaje cewka moczowa. Moczowód Macica OdbytBłona odbytowa Omocznia (moczownik) Jelito pierwotne Omocznia Moczowód Przegroda moczowo- odbytowa Błona stekowa Guzek płciowy Błona moczowo-płciowa Jelito pierwotne Zatoka moczowo- płciowa Rozwijająca się cewka moczowa Pęcherz moczowy Trzon macicy Szyjka Pochwa Zatoka moczowo- płciowa (przedsionek) Guzek płciowy Moczowód

ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Równocześnie na powierzchni zarodka w okolicy zatoki moczowo-płciowej powstaje pięć uwypukleń. Na dogłowowym końcu w linii pośrodkowej uwypukla się guzek płciowy, z którego powstanie łechtaczka. Do tyłu od guzka płciowego i po obu stronach błony moczowo-płciowej tworzą się fałdy płciowe. Bocznie do nich pojawiają się dalsze uwypuklenia - wyniosłości płciowe boczne (wargowo-mosznowe). Uwypuklenia te, będące zawiązkami warg sromowych większych, schodzą się w kierunku tylnym, zlewają i tworzą spoidełko tylne. Z fałdów płciowych tworzą się wargi mniejsze. Cewka moczowa Łechtaczka Warga mniejsza Pochwa Wewnątrz i dookoła zatoki moczowo-płciowej powstają małe, choć istotne klinicznie gruczoły. Z nabłonków zatoki moczowo- płciowej i cewki moczowej wyrastają pęczki komórek, które u płodów męskich rosną razem i tworzą gruczoł prostaty. U płodów żeńskich pozostają one odzielone - pęczki cewkowe tworzą gru- czoły cewkowe, a moczowo-płciowe dają początek gruczołom przy- cewkowym Skene'a. Kanaliki ich otwierają się do przedsionka po obu stronach cewki moczowej. Dwa inne, niewielkie gruczoły wyrastają przez pączkowanie z nabłonka tylnej części przedsionka, po jednym z każdej strony uj- ścia pochwy. Są to gruczoły przedsionkowe większe (Bartholiniego). Podobne, mniejsze gruczoły powstają w przedniej części przed- sionka. Warga mniejsza Odbyt Wyniosłość płciowa boczna Fałd płciowy Błona odbytowa Błona moczowo- płciowa Guzek płciowy Przedsionek pochwy Warga większa Łechtaczka Spoidełko tylne Przewody gruczołów Skene'a Przedsionek pochwy Warga większa Przewody gruczołów przedsionkowych większych (Bartholiniego) „Napletek”

ROZWÓJ JĄDER Sznury płciowe Sieć Przewód śródnercza Pasma tkanki łącznej Jelito Przewód śródnercza (Wolfa) otwiera się do zato- ki moczowo-płciowej. Bliższy odcinek przewodu śródnercza wydłuża się znacznie i skręca tworząc najądrze. W dystalnej części, blisko zatoki moczowo-płciowej przewód po- szerza się i tworzy bańkę, która przekształca się w pęcherzyk nasienny. Najbardziej krańcowy odci- nek przewodu Wolfa przekształca się w przewód wytryskowy. Sznury mezodermy zawierające w sobie pierwotne komórki rozrodcze zbiegają się w rdzeniu tworząc sieć kanalików. Kanaliki te kontaktują się z kanalikami śródnercza i w ten sposób łączą z przewodem Wolfa, który staje się głównym męskim przewodem płciowym. Tworzący się w międzyczasie przewód Müllera wkrótce zanika i nie odgrywa żadnej roli u mężczyzn. Ze względu na różnego rodzaju anomalie, które mogą powstać wskutek zaburzeń organogenezy, wpły- wów hormonalnych czy wad genetycznych, pewnej uwagi wymaga również rozwój męskich narządów płciowych. JĄDRA Początkowy rozwój gonad, aż do 6.-7. tygodnia jest taki sam u obu płci. W tym mniej więcej czasie zawiązek męskiej gonady zostaje podzielony przez promieniście układające się pęczki tkanki włóknistej, Przewód Wolfa Zanikający przewód Müllera Gonada Przewód śródnercza (Wolfa) Moczowód Pęcherzyk nasienny Przewód wytryskowy JĄDRO

ROZWÓJ JĄDER ZSTĘPOWANIE JĄDER Przedłużeniem jądra jest łącznotkankowy powrózek, biegnący po ścianie jamy brzusznej i dochodzący do okolicy pachwinowej. Od tego miejsca powrózek wrasta w tkankę mezen- chymalną, która łączy się z wyniosłością płciową boczną. Tkanka ta w przyszłości uformuje kanał pachwinowy.Tak uformowany powrózek nazywany jest jądrowodem (gubernakulum). Podczas wzrostu ciała, jego wymiary nie ulegają zmianie. Dzięki temu jądra utrzymywane są w stałej odległości od okolicy pachwinowej-pomimo zwiększania się wymia- rów ciała i zmian proporcji pomiędzy organa- mi, nie ulegają przemieszczeniu. Proces ten nosi nazwę zstępowania jąder. W ciągu 6 mie- sięcy uchyłek otrzewnej formuje wyrostek Jądro Pęcherz moczowy Otrzewna Wzgórek mosznowy Jądrowód Nasieniowód pochewkowy, budujący wraz z innymi struk- turami ściany kanału pachwinowego. Wyniosłość płciowa boczna przekształca się we wzgórek mosznowy. Zstępujące wzdłuż ka- nału pachwinowego jądro, popycha przed sobą wyrostek pochewkowy otrzewnej, który w przyszłości przeobrazi się w błonę pochewko- wą. Najądrze Jądro Worek mosznowy Spojenie łonowe Nasieniowód Błona pochewkowa Rozwój prostaty opisany jest na str. 8. Z zatoki moczowo-płciowej i cewki moczowej wyodrębnia się maleńki nabłonkowy pączek. Z czasem otacza on cewkę moczową i styka się z podstawą pęcherza moczowego. Przez wypączkowany zawiązek prostaty przechodzą, na swej drodze do cewki moczowej, nasieniowody. Z guzka Müllera, leżącego na tylnej ścianie cewki moczowej, rozwija się łagiewka sterczo- wa. Uważana jest ona za męski odpowiednik macicy. PROSTATA Wyrostek pochewkowy Jądro Zarośnięta część wyrostka pochewkowego Prącie

ROZWÓJ MĘSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U obu płci wczesne stadia rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych są identyczne. Dookoła kloaki tworzy się pięć wzgórków, takich samych u obu płci. (str.8) Guzek płciowy ulegając wydłużeniu, tworzy prącie. W międzyczasie wyrostek powstający z endodermy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię kloaki, wpukla się w tkankę mezenchymalną prącia. Następnie na powierzchni prącia powstaje pierwotna rynienka moczowa. Omocznia Tkanka mezodermalna tworząca przegrodę moczowoodbytową Guzek płciowy Wyniosłość płciowa boczna (wargowo- mosznowa) Fałd płciowy Przekrój poprzeczny rozwijającego się prącia Jelito tylne Moczowód Płyta endodermalna Ektoderma Rynienka moczowa Błona kloaki (dwie warstwy- ektoderma i endoderma) Płytka endodermalna przekształcająca się w prącie

ROZWÓJ MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Płytka endodermy, ulegając wgłobieniu, two- rzy pierwotną rynienkę cewki moczowej, która następnie przesuwana jest w głąb prącia, for- mując zamknięty kanał. Równocześnie ekto- derma zamyka się nad nowo powstałą cewą. W tym samym czasie fałdy cewki moczowej zbliżają się do siebie i ulegają zrośnięciu. Jądra zstępują w kierunku wzgórka wargowo- mosznowego, który z kolei przesuwa się ku środkowi, formując się w worek mosznowy. Przegroda moczowo-odbytowa rozrasta się ku dołowi, oddzielając w ten sposób zatokę moczowo-płciową od odbytu i odbytnicy. Mo- czowo-płciowa część błony kloaki rozdziela się. Kształtowana jest w ten sposób rynienka, której przedłużeniem ku przodowi jest rynienka cewki moczowej na powierzchni prącia. Powierzchniowo leżąca blaszka ektodermy u spodu prącia zanika, odsłaniając leżącą pod nią blaszkę endodermy. Dołek odbytniczy Wzgórek mosznowy Żołądź prącia Rynienka cewki moczowej Zatoka moczowo- płciowa Szew płciowy Worek mosznowy Prącie Szew płciowy Pierwotne ujście moczowo-płciowe Żołądź prącia Fałd cewki moczowej Ektoderma Cewka moczowa Ektoderma Pierwotna rynienka cewki moczowej Płytka endodermy

ROZDZIAŁ 2 Budowa żeńskich narządów płciowych

KROCZE Krocze anatomiczne lub inaczej prawdziwe jest to romboidalnego kształtu wychód miednicy wraz z ota- czającymi go tkankami miękkimi. "Krocze ginekologiczne" - pojęcie używane w ginekologii i położnictwie, jest to obszar położony pomiędzy spoidłem tylnym a odbytem. Trójkąt przedni lub moczowo-płciowy krocza anatomicznego obej- mujący zewnętrzne narządy płciowe wraz z innymi strukturami, nosi nazwę sromu (łacińskie vulva lub volva oznacza pokrywę, okrycie) Wzgórek łonowy Łechtaczka Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Wargi sromowe większe Wargi sromowe mniejsze Ujście pochwy Błona dziewicza Podskórnie leżą: opuszka przedsionka oraz gruczoły przedsionkowe większe. W skład sromu wchodzi: Łuk łonowy Trójkąt odbytniczy Trójkąt moczowo-płciowy Guz kulszowy Więzadło krzyżowo-guzowe KROCZE (OBSZAR OKOŁOODBYTNICZY) Kość guziczna

Łechtaczka jest odpowiednikiem prącia i podobnie jak on, zbudowana jest z dwóch ciał jamistych, tworzących na końcu żołądź łechtaczki. Bogato unaczyniona, zaopatrywana jest w krew przez tętnicę grzbie- tową łechtaczki. Liczne zakończenia nerwowe tego narządu decydu- ją o jego dużej wrażliwości. Wargi sromowe mniejsze są dwoma skórnymi fałdami, ograni- czającymi ujście cewki moczowej i wejście do pochwy. Ku przo- dowi każda z nich dzieli się, tworząc napletek oraz wędzidełko łechtaczki. Ku tyłowi obie wargi łączą się tworząc wędzidełko tylne, które podczas porodu ulega zniszczeniu i nie jest wy- różniane jako oddzielna struktura anatomiczna. Wargi sro- mowe mniejsze nie zawierają tkanki tłuszczowej. Na ich po- wierzchni znajdują się ujścia licznych gruczołów łojowych. Napletek łechtaczki Łechtaczka Wędzidełko ŁECHTACZKA I WARGI SROMOWE MNIEJSZE SROM Pokryte od zewnątrz skórą wargi sromowe większe, zbudowane są z obficie przeplatanej naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi tkanki tłuszczowej, oraz szczątkowej błony mięśniowej. WZGÓREK ŁONOWY I WARGI SROMOWE WIĘKSZE. Wzgórek łonowy jest owłosioną wyniosłością, zbudowaną z tkanki tłuszczowej. Pokrywa on od przodu spojenie łonowe. Wargi sromowe większe są wypełnionymi tłuszczem fałdami skórnymi. Rozciągają się od dolnego brzegu spojenia łonowego do krocza. Pigmentowana boczna powierzchnia warg porośnięta jest włosami. Gładka, wewnętrzna powierzchnia stanowi miejsce ujścia licznie tu występujących gruczo- łów łojowych, potowych i apokrynowych, których wydzieliny dają specyficzny zapach. Pigmentowana, owłosiona powierzchnia boczna Gładka powierzchnia wewnętrzna Warga sromowa większa Wzgórek łonowy Warga sromowa mniejsza Spoidło tylne warg sromowych większych

SROM Zewnętrzne ujście cewki moczowej u zdrowej kobiety uformowane jest w niewielką wyniosłość z pionową szczeliną na szczycie. Na zewnątrz lub wewnątrz cewki moczowej, tuż przy jej ujściu, mają swoje odejścia przewodziki wyprowadzające gruczołów okołocewkowych (Skene'a), będących odpowiednika- mi gruczołu krokowego u mężczyzny. Struktury te układają się w system gruczołów otaczających cewkę moczową na większej części jej przebiegu. Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Pochwa Dół łódeczko- waty Ujścia gruczołów Bartholiniego Cewka moczowa Wejście do pochwy stanowi pośrodkowo położony otwór, w części zamknięty przez błonę dziewiczą (hymen). Błona dziewi- cza jest cienkim fałdem śluzówki pokrytej nabłonkiem wielowar- stwowym płaskim. Na jej powierzchni znajduje się niewielki otwo- rek (czasem jest ich kilka), przez który wydostaje się na zewnątrz krew miesiączkowa. W trakcie pierwszego stosunku błona dzie- wicza ulega przerwaniu. Po porodzie jest ona w mniejszym lub większym stopniu zniszczona. Zachowują się jedynie jej resztki - strzępki błony dziewiczej, carunculae hymenaes. Wygląd błony dziewiczej nie stanowi pewnego medycznego kryterium dla wnioskowania o dziewictwie czy też o przebytym porodzie. Przedsionek pochwy leży pomiędzy wargami sromowymi mniejszymi. Znajduje tu swoje ujście cewka moczowa oraz przewody wyprowadzające gruczołów Bartholiniego. Pomiędzy pochwą a spoidłem tylnym rozciąga się dół łódeczkowaty przedsionka pochwy. Po poro- dzie, podobnie jak spoidło tylne, przestaje być wy- różniany jako odrębna struktura anatomiczna. Po- wierzchnia przedsionka pochwy pokryta jest ślu- zową wydzieliną, mających tu swoje ujścia, gruczo- łów przedsionkowych mniejszych. Strzępki błony dziewiczej Błona dziewicza po stosunku (lub po używaniu tamponów)Prawidłowa błona dziewicza Przewody gruczołów okołocewko- wych Skene'a

GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE Gruczoły przedsionkowe większe (gruczoły Bar- tholiniego) są odpowiednikami gruczołów opuszkowo- cewkowych (Cowpera) u mężczyzny, jednak leżą od nich bardziej powierzchownie, w stosunku do powięzi krocza. Oba gruczoły są częściowo przykryte przez opu- szkę przedsionka. Uchodzące z nich przewody wyprowa- dzające, długości około 2 cm, kończą się w przedsionku po- chwy. Gruczoły Bartholiniego u zdrowej kobiety są niewyczu- walne. OPUSZKA PRZEDSIONKA POCHWY Opuszka przedsionka pochwy utworzona jest przez dwa nie- wielkie twory zbudowane z tkanki jamistej. Leżą one po obu stronach pochwy, pomiędzy skórą a mięśniami opuszko- wo-jamistymi, powierzchownie w stosunku do powięzi krocza. Struktury te ku przodowi zrastają się ze sobą cienkim, łącznotkankowym pasmem. Opuszka przedsionka jest odpowiednikiem opuszki męskie- go prącia. Opuszka przedsionka Przecięty mięsień opuszkowo-jamisty Gruczoł Bartholiniego Podczas podniecenia seksualnego, tkanka jamista opuszki przedsionka obrzmiewa, a gruczoły produ- kują śluzową wydzielinę, która spełnia rolę substancji nawilżającej. HISTOLOGIA GRUCZO- ŁÓW BARTHOLINIEGO Zbudowane są z krzewiasto rozgałęziających się gruczoli- ków, pokrytych nabłonkiem walcowatym lub sześciennym. Ich kanaliki wyprowadzające wyściela nabłonek przejścio- wy, który wskazuje na ścisły związek embriogenetyczny gruczołów przedsionkowych z układem moczowym. Gruczoł Kanalik wyprowadzający

MIĘŚNIE KROCZA MIĘSIEŃ KULSZOWO - JAMISTY Podczas podniecenia seksualnego mięsień ten uciska na podstawę łechtaczki i poprzez zastój żyl- ny powoduje jej erekcję. MIĘSIEŃ OPUSZKOWO-GĄBCZASTY (OPU- SZKOWO-JAMISTY) Swoimi włóknami otacza on opuszkę przedsionka oraz gruczoły Bartholiniego. Jego rolą jest zwężanie wejścia do pochwy podczas stosunku. MIĘSIEŃ POPRZECZNY POWIERZCHOWNY KROCZA. Niewielkie skupisko włókien mięśniowych ucze- stniczące w utrzymywaniu napięcia środka ścięgniste- go krocza. MIĘSIEŃ ZWIERACZ ZEWNĘTRZNY ODBYTU. Jego stałe napięcie utrzymu- je odbyt zamknięty. Mięsień ten pomaga również w stabilizacji środka ścięgnistego krocza. M. dźwigacz odbytu M. opuszkowo- gąbczasty Przepona moczowo-płciowa M. kulszowo-jamisty M. guzicznyM. zwieracz zewnętrzny odbytu M. poprzeczny powierzchowny krocza Środek ścięgnisty krocza ŚRODEK ŚCIĘGNISTY KROCZA Jest to pasmo włóknisto-mięśniowe, leżące pomiędzy odbytem a pochwą, do którego dochodzą włókna ośmiu mięśni: M. zwieracz zewnętrzny odbytu M. opuszkowo-gąbczasty (opuszkowo-jamisty) Dwa mięśnie poprzeczne powierzchowne krocza Dwa mięśnie poprzeczne głębokie krocza (nie pokazane na rysunku) Dwa mięśnie dźwigacze odbytu Wszystkie omówione powyżej struktury składają się na to, co ginekolodzy zwykli nazywać kroczem. Jeśli ulegną one uszkodzeniu podczas porodu i nie zostaną przywrócone do pierwotnego stanu, ich nie- prawidłowe funkcjonowanie może wpływać na wydolność całej przepony miednicy.

PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA Ta część krocza jest lepiej rozwinięta u mężczyzn. Składa się z dwóch powięziowych blaszek i warstwy mięśni leżących pomiędzy nimi. Rozpięta jest pomiędzy gałęziami łuku łonowego. Przez jej powierzchnię przebija się cewka moczowa, a u kobiet również pochwa. Powięź górna przepony moczowo- płciowej (inaczej powięź mięśnia zasłonowego). Warstwa mięśniowa- mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej. (Przestrzeń pomiędzy blaszkami dolnej i górnej przepony moczowo- płciowej nazywana jest przestrzenią głęboką krocza). Przepona moczowo- płciowa Spojenie łonowe K o ś ć guziczna Zwieracz zewnętrzny odbytu Środek ścięgni- sty krocza Zwieracz cewki moczowej Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej utworzony jest przez mięśniowe pasemka anatomicznie wy- wodzące się z paru mięśni. W skład tej grupy wcho- dzą: mm. poprzeczne głębokie krocza, m. opuszko- wo-jamisty, m. dźwigacze odbytu. Ich włókna ota- czają cewkę moczową i wspomagają mięśnie pęche- rza moczowego w funkcji zwieracza. Punktami ko- stnymi stanowiącymi przyczep zwieracza zewnętrz- nego cewki moczowej są: dolny brzeg spojenia ło- nowego i kość guziczna. Wszystkie mięśnie krocza leżą powierzchownie w stosunku do powięzi krocza tj. dolnej blaszki po- więzi przepony moczowo-płciowej.Wyjątkiem od tej reguły jest mięsień poprzeczny głęboki krocza, sta- bilizujący środek ścięgnisty krocza. (patrz strona 375 - funkcja zwieracza cewki mo- czowej) Środek ścięgnisty krocza Otwór dla cewki moczowej Otwór dla pochwy. Powięź dolna przepony moczowo- płciowej, błona krocza. głęboki powierzchowny Mięśnie poprzeczne krocza:

ANATOMIA MIEDNICY DÓŁKULSZOWO-ODBYTNICZY Jest to wypełniona tłuszczem klinowata przestrzeń, rozciągająca się pomiędzy guzem kulszowym a odbytem. W jej obrębie znajdują się liczne naczynia i nerwy. Więzadło krzyżowo-guzowe Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego, przez którą przebiegają naczynia i ner- wy sromowe oraz parę małych gałązek kroczo- wych nerwów krzyżowych. Ta poduszka tłuszczowa stanowi podparcie dla odbytnicy i przepony mie- dnicy. Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego Przepona moczowo- płciowa M. dźwigacz odbytu M. pośladko- wy większy GRANICE DOŁU KULSZOWO- ODBYTNICZEGO: Bocznie - powięź mięśnia zasło- nowego i guz kulszowy. Od tyłu - więzadło krzyżowo-gu- zowe. Od przodu - przepona moczowo- płciowa Przyśrodkowo - zwieracz odby- tu i powięź dźwigacza odbytu. Guz kulszowy M.gruszkowaty M.zasłonowy wewnętrzny Nerwy i naczynia sromowe

MIĘŚNIE MIEDNICY Mięsień guziczny - pasma mięśniowe rozchodzące się wachlarzowato od kolca kulszowego do bocznego brzegu kości krzy- żowej oraz kości guzicznej, zrastające się z więzadłem krzyżowo-kolcowym. Unerwienie: gałązki nerwowe splotu krzy- żowego segmentu S4 rdzenia kręgowego oraz nerw odbytniczo-guziczny (S5). }Przepona moczowo-płciowa Powięź mięśnia zasłonowego Kość guziczna M. dźwigacz odbytu „Linia biała”-łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu Kolec kulszowy Dźwigacz odbytu rozpo- czyna się na tylnej powierzch- ni spojenia łonowego, powięzi mięśnia zasłonowego (przyra- stając do niej tworzy łuk ścię- gnisty mięśnia dźwigacza odbytu) oraz tylnej części kol- ca kulszowego. Jego włókna mięśniowe biegnąc ku tyłowi oraz przyśrodkowo, dochodzą do: ściany pochwy, środka ścięgni- stego krocza, ściany odbytnicy, wię- zadła odbytniczo-guzicznego oraz ko- ści guzicznej. Unerwienie:nerwydźwigaczaodby- tu ze splotu krzyżowego i nerw sromowy (S4). Cewka moczowaPochwa Odbyt M. dźwigacz odbytu Kość guziczna M. gruszkowaty Nerw sromowy Splot krzyżowy M. guziczny M. zasłonowy wewnętrzny M. gruszkowaty M. dźwigacz odbytu M. guziczny