Informacja o wynikach kontroli żywienia w szpitalach 2009.pdf

N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I D E L E G A T U R A w K R A K O W I E Nr ewid. 9/2009/P08141/LKR Informacja o wynikach kontroli ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALACH PUBLICZNYCH marzec 2009 r.

Misją Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodar- ność i skuteczność w służbie publicznej dla Rze- czypospolitej Polskiej Wizją Najwyższej Izby Kontroli jest cieszący się po- wszechnym autorytetem najwyższy organ kon- troli państwowej, którego raporty będą oczeki- wanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa Informacja o wynikach kontroli żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych Dyrektor Delegatury: Jan Dziadoń Zatwierdzam: Stanisław Jarosz Wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli dnia: marca 2009 r. Najwyższa Izba Kontroli ul. Filtrowa 57 00-950 Warszawa tel. 0-22-444-50-00 www.nik.gov.pl Akceptuję: Jacek Jezierski Prezes Najwyższej Izby Kontroli dnia: marca 2009 r.

3 Spis treści 1. Część ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1. Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2. Podsumowanie wyników kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3. Synteza wyników kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4. Uwarunkowania organizacyjno-prawne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5. Założenia metodyczne kontroli i wzorce ocen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.  Część szczegółowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1. Organizacja wykonywania zadań w zakresie żywienia i utrzymania czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2. Żywienie pacjentów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2.1. Jakość żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.2. Nadzór i ocena stanu żywienia dokonywana przez służby szpitala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2.3. Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.4. System HACCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.5. Stan bloków żywienia w szpitalach żywiących pacjentów samodzielnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2.6. Dystrybucja posiłków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.3. Utrzymanie czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3.1. Jakość wykonywania procedur utrzymania czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.2. Procedury higieniczne stosowane w szpitalach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.3. Wyposażenie w sprzęt i środki utrzymania czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3.4. Szkolenia pracowników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.5. Nadzór nad utrzymaniem czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4. Analiza kosztów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4.1. Ewidencjonowanie kosztów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4.2. Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.4.3. Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania utrzymania czystości i prania . . . . . . . . . 38 2.5. Stosowanie Prawa zamówień publicznych przy zlecaniu usług żywienia i utrzymania czystości . . . . 44 2.5.1. Planowanie procesu udzielenia zamówienia publicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.5.2. Opis przedmiotu zamówienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.5.3. Szacowanie wartości zamówienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.5.4. Zamówienia uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.5.5. Wymagania w stosunku do wykonawców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.6. Kryteria oceny ofert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.7. Umowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3. Realizacja wyników kontroli NIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.1. Przygotowanie do kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2. Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4. Załączniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Załącznik nr 1. Słowniczek wybranych pojęć i definicji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Załącznik nr 2. Wzorce ocen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4 Załącznik nr 3. Metody i techniki wykorzystywane w toku prowadzonych badań kontrolnych . . . . . . . . 58 Załącznik nr 4. Wykaz ekspertów uczestniczących w panelach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Załącznik nr 5. Koszt osobodnia żywienia, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w 2007 r. według wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych i kontrolowanych szpitali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Załącznik nr 6. Średni koszt osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w latach 2004-2007 r. w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Załącznik nr 7. Zestawienie danych kontrolowanych szpitali i oceny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Załącznik nr 8. Lista osób zajmujących kierownicze stanowiska, odpowiedzialnych za kontrolowaną działalność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Załącznik nr 9. Wykaz ważniejszych aktów prawnych dotyczących kontrolowanej działalności . . . . . . . 66 Załącznik nr 10. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Załącznik nr 11. Wykaz organów, którym przekazano informację o wynikach kontroli . . . . . . . . . . . . . . 67 Spis treści

5 część ogólna1

6 1.1. Wprowadzenie Kontrola żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych została podjęta z inicjatywy własnej NIK i przeprowadzona w jedenastu szpitalach samorządowych i w jednym uniwersyteckim1 . W tematyce uwzględ- niono propozycję zbadania skutków finansowych zlecania zadań przez szpitale, zgłoszoną przez Sejmową Komisję Zdrowia. Celem kontroli było dokonanie oceny skuteczności, wydajności i oszczędności działania szpitali publicz- nych w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości, w tym uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy: 1) żywienie było właściwe, czyli adekwatne do potrzeb pacjentów; 2) stan czystości był właściwy, tj. czy zapewnione zostało bezpieczeństwo i komfort pacjentów; 3) określono i stosowano standardy żywienia i czystości w celu zapewnienia jakości świadczeń; 4) uzyskiwano jak najlepsze rezultaty, adekwatne do wydatkowanych środków; 5) zapewniono skuteczny nadzór nad wszystkimi istotnymi aspektami kontrolowanej działalności; 6) działania szpitala dotyczące rozwiązań w zakresie wyżywienia i utrzymania czystości były zgodne z obowiązującymi normami. Na podstawie ustawowych kryteriów kontroli Najwyższa Izba Kontroli (legalność, gospodarność, rzetel- ność i celowość2 ) dokonano oceny stopnia realizacji zasad należytego zarządzania finansami, o których mowa w ustawie o finansach publicznych3 . Badaniami kontrolnymi NIK objęto szpitale wielospecjalistyczne. Analiza danych organizacyjnych i finanso- wych w kontrolowanych szpitalach dotyczyła lat 2004–2008. Badania bezpośrednie obejmowały bieżącą dzia- łalność szpitala (2008 r.), jak również wcześniejsze działania bądź zaniechania, których skutki miały wpływ na zapewnienie wyżywienia i czystości, w tym system ich monitorowania i nadzoru. Kontrolę przeprowadził zespół kontrolny Delegatury NIK w Krakowie w 12 szpitalach publicznych w sześciu województwach (mazowieckie, podkarpackie, podlaskie, śląskie, świętokrzyskie, wielkopolskie), w  okresie od kwietnia do października 2008 r. W każdym wojewódz- twie zostały skontrolowane dwa szpitale o liczbie łóżek powyżej 300, zapewniające żywienie pacjentów, sprząta- nie i pranie: jeden – we własnym zakresie, drugi – poprzez firmy zewnętrzne. Dobór jednostek do kontroli nastąpił po uzyskaniu stosownych informacji od właściwych miej- scowo państwowych wojewódzkich inspektorów sanitar- nych. Ponadto badaniem ankietowym objęto 137 publicz- nych szpitali wielospecjalistycznych (ok. 27% populacji), w tym 12 kontrolowanych szpitali4 . 1 Kontrola była prowadzona na podstawie art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U z 2007 r. Nr 231, poz. 1701 ze zm.). 2 Jedenaście szpitali samorządowych oceniono na podstawie kryteriów legalności, gospodarności i rzetelności, a jeden szpital uniwer- sytecki także na podstawie kryterium celowości (art. 5 ust. 1 i 2 ustawy o NIK). 3 Art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 ze zm.). 4 Według danych uzyskanych z Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia Ministerstwa Zdrowia na dzień 31 lipca 2007 r. zareje- strowano 504 jednostki tego typu. Źródło: NIK Część ogólna Miasta, w których znajdują się kontrolowane szpitale

7 1.2. Podsumowanie wyników kontroli Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych szpitalach publicznych, natomiast pozytywnie – pranie bielizny szpitalnej. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły głównie jakości żywienia i wykonywania procedur utrzymania czystości – niezależnie od formy organizacyjnej ich świadczenia – jak również niegospo- darnego zarządzania wydatkowanymi na ten cel środkami. Kontrola wykazała, że stan czystości w szpitalu i jakość żywienia pacjentów nie są skorelowane z kosztami ponoszonymi na wykonywanie tych zadań. Wśród kontrolowanych szpitali były zarówno takie, w których dobre wyniki w badanym obszarze osiągnięto przy małych nakładach, jak i takie, w których koszty sprzątania i żywienia były wysokie, a efekty – niezadowalające. Decydujący wpływ na jakość świadczonych usług, niezależnie od stanu finansów szpitala, ma nadzór nad ich wykonaniem, sposób organizacji pracy i właściwe zarządzanie kosztami. Tymcza- sem, jak wynika z badań ankietowych oraz kontroli przeprowadzonych w dwunastu szpitalach publicznych, znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do nadzoru nad wykonywa- nymi usługami, oraz nie prowadzi rzetelnej analizy kosztów żywienia i utrzymania czystości. W oce- nie NIK są to najistotniejsze przyczyny niskiej wydajności wykorzystania środków publicznych na bieżącą obsługę pozamedyczną pacjentów szpitali. Sytuację tę pogłębia brak upowszechnienia standardów i dobrych praktyk, a zwłaszcza stan- dardów utrzymania czystości. Wyniki kontroli wskazują też, że stan czystości w szpitalach, które utrzymanie czystości powie- rzyły firmom zewnętrznym jest na ogół lepszy, niż w pozostałych placówkach. W odniesieniu do wyżywienia zależności takiej nie stwierdzono. Zarówno w szpitalach wykonujących tę usługę samo- dzielnie, jak i zlecających ją na zewnątrz, występowały podobne nieprawidłowości negatywnie wpływające na jakość żywienia. Rekomendacje dla Ministra Zdrowia Zważywszy na fakt, że działania w kontrolowanym obszarze należą do kompetencji Ministra Zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli wnosi o: 1) opracowanie i wdrożenie standardów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach, z określeniem jedno- litych zasad kontroli tych usług; 2) zapewnienie egzekwowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia właściwego standardu usług pozame- dycznych od szpitali, z którymi zawiera kontrakty. Część ogólna

8 Część ogólna Żywienie 1. Pacjenci kontrolowanych szpitali publicznych nie są właściwie odżywiani. Pomimo że w jede- nastu z dwunastu szpitali zapewniono odpowiednią wartość kaloryczną posiłków, a w zdecy- dowanej większości z nich porcje były wystarczające, to zarówno jakość posiłków, jak i spo- sób ich przygotowania i dystrybucji wzbudziły istotne zastrzeżenia NIK. Przesądziło to o ne- gatywnej ogólnej ocenie żywienia w szpitalach (opis str. 19-26). 2. W co drugim kontrolowanym szpitalu wartość kaloryczna posiłków oparta była na niewłaści- wie zbilansowanych składnikach. We wszystkich kontrolowanych szpitalach jadłospisy były sporządzane nierzetelnie, gdyż nie zapewniały odpowiedniej wartości odżywczej posiłków oraz właściwego udziału warzyw i owoców. W diecie stwierdzono też niedobory produktów zbożo- wych i nabiału, stosowanie wędlin niskiej jakości, a także nadużywanie soli (opis str. 19-21). 3. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków było niezadowalające. Wprawdzie w okresie ob- jętym kontrolą nie stwierdzono zatruć pokarmowych, ale badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną wykazały w posiłkach i na rękach personelu kuchni (w czterech z dwuna- stu kontrolowanych szpitali) szczepy bakterii stanowiących zagrożenie dla zdrowia konsu- mentów (opis str. 21). 4. Nadzór służb szpitali nad żywieniem pacjentów był nierzetelny. W pięciu szpitalach nie kon- trolowano w  ogóle jakości i prawidłowości przygotowania oraz dystrybucji posiłków. W dwóch szpitalach nie zatrudniano dietetyków, a w szpitalach, w których byli zatrudnieni, efektywny nadzór uniemożliwiała zła organizacja ich pracy. Dietetycy, zamiast dbać o prawi- dłową jakość posiłków, często wykonywali czynności administracyjne bądź pomocnicze (opis str. 21-22). 5. Stan profilaktyki żywieniowej w szpitalach należy uznać za niezadowalający. Na dietetyka, jako źródło wiedzy o zasadach prawidłowego żywienia, wskazał zaledwie co dziesiąty ankie- towany pacjent (opis str. 22-23). 6. Spośród szpitali samodzielnie żywiących pacjentów, w co drugim – z grupy kontrolowanej oraz w co trzecim – z grupy ankietowanej, nadal nie zakończono wdrażania systemu HACCP, a opóźnienia sięgały nawet dwóch lat. Kontrole NIK wykazały nieprawidłowości w funkcjo- nowaniu systemu w pięciu szpitalach (opis str. 23-24). 7. Stan bloków żywienia w szpitalach był niezadowalający. Wymogi prawa spełniały dwa z sze- ściu kontrolowanych szpitali oraz co czwarty z grupy ankietowanych. Stan realizacji progra- mów dostosowawczych w kontrolowanych szpitalach wskazuje, że inwestycje w tym zakre- sie nie zostaną zakończone do końca 2012 r. (opis str. 24). 8. Nadal 75% szpitali stosuje przestarzałe systemy dystrybucji posiłków. Nieprawidłowości w zakresie transportu i dystrybucji stwierdzone w szpitalach polegały głównie na stosowaniu niepodgrzewanych wózków transportowych i przewożeniu posiłków ogólnodostępnymi windami (opis str. 24-25). 1.3. Synteza wyników kontroli

9 Część ogólna 9. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty żywienia pacjentów w latach 2004-2006 były niższe w przypadku szpitali zapewniających wykonanie usługi we własnym zakresie. W 2007 r. ta relacja odwróciła się – znacznie korzystniejsze były ceny usług zewnętrznych (opis str. 34-38). Utrzymanie czystości 1. Sposób utrzymania czystości w szpitalach był niezadowalający ze względu na znaczną liczbę nieprawidłowości i uchybień. Należy jednak wyodrębnić, pozostającą w obszarze utrzymania czystości, usługę prania bielizny szpitalnej, którą w dziewięciu na dwanaście przypadków oce- niono jako właściwą (opis str. 27-32). 2. Procedury higieniczne stosowane w kontrolowanych szpitalach zostały opracowane nierze- telnie, gdyż były niespójne i niejednokrotnie niedostosowane do realnych warunków (opis str. 28-29). 3. W ocenie NIK niezadowalające było zarówno wyposażenie kontrolowanych szpitali w sprzęt i środki utrzymania czystości, jak również sposób ich wykorzystywania. Zastrzeżenia NIK wzbudziło szczególnie stosowanie środków chemii domowej, zamiast efektywniejszych i tań- szych środków profesjonalnych, co było działaniem niegospodarnym (opis str. 30). 4. W co drugim kontrolowanym szpitalu nie szkolono personelu sprzątającego, pomimo iż zabiegi sprzątania w tego typu placówkach wymagają specjalistycznej wiedzy. Brak znajomości proce- dur skutkował licznymi nieprawidłowościami, stwierdzonymi w trakcie oględzin (opis str. 31). 5. W dziesięciu kontrolowanych szpitalach skład zespołu kontroli zakażeń zakładowych – głów- nego elementu systemu nadzoru nad utrzymaniem czystości – nie spełniał wymogów prawa. Zespoły nie funkcjonowały w pełnym składzie, większość ich zadań samodzielnie realizowały pielęgniarki epidemiologiczne. Kontrole stanu czystości nie były rzetelnie udokumentowane, a tylko wyjątkowo analizowano zużycie środków czystości i dezynfekcyjnych (opis str. 31- 32). 6. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty sprzątania szpitala oraz prania były niższe o ok. 25% w przypadku wykonywania tych usług przez firmę ze- wnętrzną (opis str. 38-43). Ewidencja kosztów i zamówienia publiczne 1. Ewidencja kosztów usług żywienia, sprzątania i prania w dziesięciu szpitalach prowadzona była zgodnie z  wymogami prawa. Jednak zbyt duże rozproszenie ośrodków kosztowych skutkowało trudnościami w ustaleniu rzeczywistego kosztu tych usług w szpitalach. Świadczy to o braku rzetelnej analizy kosztów przez większość szpitali, w szczególności wykonujących te usługi samodzielnie (opis str. 33-34). 2. W kontrolowanych szpitalach nie stwierdzono naruszeń prawa wpływających w istotny spo- sób na wybór wykonawców usług. Ustalone nieprawidłowości dotyczyły głównie zbyt póź- nego wszczynania postępowań, błędów w określaniu przedmiotu zamówienia i szacowaniu jego wartości (opis str. 44-49).

10 1.4. Uwarunkowania organizacyjno-prawne Żywienie pacjentów oraz utrzymanie czystości towarzyszą procedurom medycznym i są niezbędne dla funkcjonowania każdego szpitala5 . Usługi te, finansowane w ramach kontraktów zawieranych przez Narodo- wy Fundusz Zdrowia, stanowią potencjalne źródło oszczędności w poszukiwaniu zwiększenia kwoty na bez- pośrednie działania medyczne. Racjonalizacja kosztów nie może jednak oznaczać poszukiwania oszczędności bez zapewnienia właściwych i bezpiecznych dla zdrowia pacjentów parametrów jakościowych tych usług. Uzyskiwane przez szpitale publiczne rezultaty w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości są istot- ne, stanowią bowiem elementy prawidłowo prowadzonego leczenia i rekonwalescencji oraz mają bezpośred- ni wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oraz okres pobytu w szpitalu (zatrucia pokarmowe, niedożywienie, zakażenia wewnątrzszpitalne). Z przyczyn ekonomicznych szpitale wprowadzają różne rozwiązania organizacyjne. Część z nich zleca wykonywanie tych usług podmiotom zewnętrznym (outsourcing), część pozostaje przy rozwiązaniach do- tychczas stosowanych, tj. samodzielnym wykonywaniu działalności. Żywienie Wszystkie firmy zajmujące się produkcją i dystrybucją żywności muszą wdrożyć i stosować zasady analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontroli (HACCP – Hazard Analysis and Critical Control Points)6 , uznawane za najskuteczniejsze narzędzie pozwalające zminimalizować ryzyko skażenia lub zanieczyszczenia żywności. Jest to system organizacji działania w podmiotach mających do czynienia z żywnością, służący do zapewnienia jej bezpieczeństwa zdrowotnego. Przed wprowadzeniem systemu HACCP należy wdrożyć zasady Dobrej Praktyki Produkcyjnej (GMP – Good Manufacturing Practice) oraz zasady Dobrej Praktyki Higienicznej (GHP – Good Hygiene Practice), które mają na celu stworzenie warunków do wytworzenia żywności bezpiecznej pod względem higienicznym, a dotyczą m.in. pomieszczeń, maszyn i urządzeń, usuwania odpadów, mycia, zaopatrzenia w wodę, pozyskiwania surowców, higieny osobistej i szkolenia personelu. Wymagania dotyczące przestrzegania zasad higieny żywności zostały uregulowane w rozporządzeniu (WE) nr 852/2004 w sprawie higieny środków spożywczych7 i rozporządzeniu (WE) nr 853/2004 ustalającym szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego8 oraz w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia9 . Kuchnie i pralnie szpitalne powinny spełniać wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia10 . Zakłady opieki zdrowotnej zamkniętej mają dostosować pomieszczenia i urządzenia do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2012 r. – w oparciu o program dostosowawczy zaopiniowany, w przy- padku szpitali, przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego11 . Obowiązujące w Polsce przepisy nie określają norm żywieniowych w szpitalach, przy czym jako zalecane uważa się normy ustalone przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, opublikowane w 2001 r. w opra- 5 Pojęcia „żywienie pacjentów” i „utrzymanie czystości” używane dla potrzeb kontroli zdefiniowano w załączniku nr 1. 6 Art. 5 rozporządzenia (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s. 319-337). 7 Rozporządzenie (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożyw- czych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s. 319-337). 8 Rozporządzenie (WE) Nr 853/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. ustanawiające szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 3, T. 45, s. 14- 74). 9 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225 ze zm.). 10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem facho- wym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.), wcześniej rozporzą- dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. (Dz. U. Nr 116, poz. 985 ze zm.). 11 § 53 rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urzą- dzenia zakładu opieki zdrowotnej. Część ogólna

11 Część ogólna cowaniu „Podstawy naukowe żywienia w szpitalach”12 . Z pracy tej wynika, że niedożywienie pacjentów i po- głębianie się tego procesu podczas hospitalizacji negatywnie wpływa na przebieg leczenia i rekonwalescencję, powodując wydłużenie pobytu chorego w szpitalu, a w konsekwencji – zwiększenie kosztów leczenia. Koszty te mogą być wyższe nawet o 75%. Wyniki badań Instytutu wskazują, że dieta szpitalna nie zapewniała realiza- cji norm żywienia na energię, składniki mineralne i większość witamin. U połowy chorych przy wypisie ze szpitala stwierdzono pojawienie się lub pogłębienie niedożywienia, zwiększającego ryzyko wystąpienia powi- kłań oraz nowych chorób. Wpływ na to ma nie tylko obowiązek przestrzegania określonej diety (lub nawet zakaz podawania żywności) podczas wykonywania niektórych badań diagnostycznych i w okresie okołoope- racyjnym, ale również niesmaczna, często źle zbilansowana i niskokaloryczna codzienna dieta szpitalna13 . Sytuacja żywieniowa w szpitalach była też przedmiotem wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich do Ministra Zdrowia. Według Rzecznika, w mediach prezentowane są opinie ekspertów, w których pojawia się twierdzenie, że złe żywienie niekorzystnie wpływa na skuteczność procedur medycznych. Problem niewy- starczającej ilości i jakości posiłków w szpitalach powraca także w skargach pacjentów i ich rodzin14 . W „Te- zach dotyczących kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia” Rzecznik Praw Obywatelskich opowiedział się za wprowadzeniem częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwatero- wanie w szpitalach, według zasad stosowanych w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuń- czych15 . Utrzymanie czystości Stan utrzymania czystości w szpitalach publicznych jest istotny przede wszystkim ze względu na zapobie- ganie zakażeniom wewnątrzszpitalnym, które, według doniesień mediów, występują coraz częściej. Kierow- nicy zakładów opieki zdrowotnej, udzielających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, obowiązani są do postępowania przeciwdziałającego szerzeniu się zakażeń zakładowych przez opracowanie i wdrożenie procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowymi zgodnie z obowiązującymi standardami16 . W przepisach prawa nie ustalono takich standardów, dlatego też szpitale, opracowując proce- dury, posługują się dostępną w tym zakresie literaturą oraz wiedzą szerzoną na forach stowarzyszeń zawodo- wych, takich jak Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpi- talnych, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa17 . Za nadzór związany z przestrzeganiem procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowy- mi w szpitalu odpowiedzialny jest zespół kontroli zakażeń zakładowych. W skład tego zespołu wchodzi lekarz jako przewodniczący oraz pielęgniarki – jedna przypadająca na 250 łóżek. Do zadań zespołu należy także ana- liza występujących zakażeń, opracowywanie raportów o ich występowaniu oraz szkolenie personelu w zakre- sie zasad, praktyki i metod kontroli zakażeń18 . Kwalifikacje członków zespołu zostały określone w rozporzą- dzeniu w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych19 . Nadzór Nieustalenie standardów usług świadczonych przez szpitale, w tym usług pozamedycznych, oraz brak reguł rzetelnego rozliczenia wydatkowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków publicznych ude- 12 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, Warszawa 2001. 13 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy … op. cit. 14 Pismo RPO-545486-X/06/TG z 23 stycznia 2007 r. 15 Tezy Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczące kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia – 12 lutego 2007 r., http://www.rpo.gov.pl/index.php?md=3012&s=1. 16 Art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 ze zm.). 17 Na przykład w Niemczech instytucją odpowiedzialną za opracowanie zaleceń jest Instytut Roberta Kocha, którego status i zakres działania można porównać do Państwowego Zakładu Higieny. 18 Art. 12 ust. 1-3 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach. 19 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych (Dz. U. Nr 285, poz. 2869).

12 Część ogólna rzają bezpośrednio w pacjentów. Unikanie ścisłego określenia wymagań wobec szpitali w praktyce oznacza odmowę jasnego określenia praw obywatela. Takie podejście jest reliktem epoki, w której usługi te traktowa- no jako darmowe. Nadzór nad warunkami zdrowotnymi żywności i żywienia oraz higieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne nale- ży do Państwowej Inspekcji Sanitarnej20 . Wykonywanie zadań z zakresu zdrowia publicznego polega na spra- wowaniu zapobiegawczego i bieżącego nadzoru sanitarnego oraz prowadzeniu działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w zakresie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska. Inspekcja nie dysponuje jednolitymi wymogami odnośnie do kontroli procedur higienicznych, a od czasu przy- stąpienia Polski do Unii Europejskiej, nie realizuje badań jakościowych żywienia w szpitalach. Finansowanie Zasadniczym źródłem finansowania szpitali są przychody uzyskiwane na podstawie umów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szpitale, działające jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowot- nej, są zaliczane do sektora finansów publicznych, dlatego obowiązują w nich zasady gospodarowania środka- mi publicznymi21 . Wydatki szpitali mogą być ponoszone na cele i w wysokości ustalonej w ich planie finanso- wym, według zasad określonych w ustawie o finansach publicznych. Zasady te nakazują, aby wydatki dokony- wane były celowo i oszczędnie, przynosiły najlepsze efekty z danych nakładów i umożliwiały terminową reali- zację zadań. Szpitale są zobowiązane do zawierania umów, których przedmiotem są usługi, dostawy lub robo- ty budowlane, na zasadach określonych w przepisach o zamówieniach publicznych22 . 20 Art. 1 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 ze zm.). 21 Art. 4 ust. 1 pkt 7 ustawy o finansach publicznych. 22 Art. 35 ust. 4 ustawy o finansach publicznych.

13 Część ogólna 1.5. Założenia metodyczne kontroli i wzorce ocen Podejście do kontrolowanej problematyki oraz przyjęta metodyka badań oparte były na założeniach kon- troli wykonania zadań odwołujących się do następujących zasad: • zasada skuteczności – oznaczająca osiągnięcie wyznaczonych celów oraz zaplanowanych rezulta- tów; • zasada wydajności – wskazująca jak najlepszy związek między osiągniętymi rezultatami, a zasobami wykorzystanymi do ich wytworzenia (optymalny stosunek pomiędzy nakładem a efektem); • zasada oszczędności – związana z minimalizacją kosztów i zasobów wykorzystywanych przy wyko- nywaniu zadań, z uwzględnieniem ich odpowiedniej jakości. Założeniem kontroli było, oprócz oceny skuteczności, wydajności i oszczędności wykonywania zadań, sformułowanie propozycji usprawnienia funkcjonowania szpitali. Stanowią one syntezę wynikającą z analizy całości materiału pokontrolnego, a ich adresatami są dyrektorzy wszystkich szpitali. Dla potrzeb niniejszej in- formacji, w odróżnieniu od tradycyjnych wniosków pokontrolnych23 kierowanych do jednostek kontrolowa- nych, przyjęto dla nich nazwę rekomendacji. Stosowane w kontroli metody badawcze opisane zostały w załączniku nr 3 do niniejszej informacji. W przypadku żywienia oraz prania decydujące znaczenie miała ocena rezultatu, a w dalszej kolejności nadzór nad zapewnieniem jakości, organizacja świadczenia usług oraz gospodarowanie środkami finansowymi. W ocenie utrzymania czystości, a więc procesu, którego trwały rezultat trudno zmierzyć, istotna była ocena działań podejmowanych dla zwiększenia prawdopodobieństwa zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, w tym przede wszystkim ocena sprzątania w praktyce. Biorąc pod uwagę spodziewane zróżnicowanie przyjętych rozwiązań w poszczególnych szpitalach oraz brak jednolitych praktyk w nich stosowanych, przyjęte zostały trzy pomocnicze poziomy ocen: 1) ocena właściwa, 2) ocena zadowalająca – pozytywna pomimo stwierdzonych uchybień lub nieprawidłowości, 3) ocena niezadowalająca. Oceny cząstkowe formułowano w szczególności na podstawie kryteriów przedstawionych w załączniku nr 2. 23 Art. 60 ustawy o NIK.

15 część SZCZEGÓŁOWA2

16 Część szczegółowa Organizacja wykonywania zadań w zakresie żywienia i utrzymania czystości Z badań kontrolnych NIK wynika, że wśród szpitali publicz- nych narasta w ciągu ostatnich lat tendencja do zlecania usług, szczególnie w zakresie żywienia pacjentów oraz prania bielizny szpitalnej. Jednocześnie ustalenia kontroli wskazują, że zlecanie usług powoduje istotne oszczędności, w szczególności w przy- padku, gdy szpital musi ponieść wydatki na odtworzenie zdekapi- talizowanej bazy usługowej, zwłaszcza w odniesieniu do żywienia i prania. W przypadku utrzymania czystości znaczącym proble- mem jest zapewnienie jakości i ciągłości procesu sprzątania wy- konywanego tak środkami własnymi, jak i przez firmę zewnętrz- ną. 2.1. Rozwiązania organizacyjne stosowane przez szpitale Żywienie pacjentów: – własny blok żywieniowy, – zlecenie usługi z wydzierżawieniem kuchni, – zlecenie usług firmie dysponującej własnym zapleczem (dowóz posiłków do szpitala), – system mieszany, polegający na stosowaniu co najmniej dwóch z wyżej wymienionych rozwiązań, w przypadku, gdy szpital posiada kilka obiektów w różnych lokalizacjach. Utrzymanie czystości: – tradycyjne – czynności sprzątania wykonywane są przez salowe lub sprzątaczki, a pracownicy orga- nizacyjnie podporządkowani są poszczególnym oddziałom szpitalnym, – wyodrębniona organizacyjnie komórka w strukturach szpitala, – zlecenie w całości usług firmie zewnętrznej, – formy mieszane, łączące różne wymienione wcześniej modele – najczęściej polega to na tym, że sa- lowe sprzątają na oddziałach szpitalnych, a w budynkach administracyjnych oraz w gabinetach porad- ni specjalistycznych – firma zewnętrzna. Pranie bielizny: – własna pralnia, – zlecenie usługi z wydzierżawieniem pralni, – zlecenie usług firmie dysponującej własną pralnią i transportem.

17 Część szczegółowa W okresie objętym kontrolą większość spośród ankietowanych i kontrolowanych szpitali samodzielnie zapewniała żywienie pacjentów i utrzymanie czystości, przy czym liczba szpitali utrzymujących własne bloki żywienia zmniejszała się. Zdecydowana większość szpitali zlecała usługi pralnicze firmom zewnętrznym.24 Tendencja wzrostowa do zlecania kontrolowanych usług na zewnątrz ujawniła się w przypadku żywienia pacjentów i usług pralniczych, gdyż większość szpitali – z powodu braku środków – nie była w stanie dosto- sować bloków żywieniowych i pralni do stanu zgodnego z rozporządze- niem w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdro- wotnej25 . Na podstawie danych z kontroli ustalono, że przeciętny koszt oso- bodnia żywienia w szpitalu publicznym w 2007 r. wynosił od 7,70 zł do 13,68 zł, sprzątania 1 m2 miesięcznie od 5,04 zł do 11,48 zł, a prania 1 kg bielizny od 2,26 zł do 5,50 zł26 . Łączny koszt wymienionych usług stano- wi przeciętnie 6% kosztów funkcjonowania szpitala. Koszt usługi, przy zachowaniu porównywalnej jakości, uzależniony był od wielkości szpitala, jego statusu (powiatowy, wojewódzki, klinicz- 24 Dane uzyskane ze 135 szpitali publicznych (123 szpitale ankietowane i 12 kontrolowa- nych). 25 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, ja- kim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.). 26 Na podstawie danych z 12 kontrolowanych szpitali. Koszt osobodnia żywienia, sprzą- tania 1 m2 szpitala i prania 1 kg bielizny w 2007 r. w zależności od wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych szpitali przedstawiono w załączniku nr 5. Źródło: analiza własna NIK Wykres nr 1. Liczba ankietowanych szpitali realizujących zadania żywienia, utrzymania czystości i prania poprzez outsourcing24

18 ny) oraz warunków lokalnych (wielkość miasta, dostępność usług). Dane uzyskane z ankietowanych szpitali wskazują, że największe koszty bada- nych usług ponosiły małe szpitale (do 150 łóżek), które realizowały je we własnym zakresie. Średni miesięczny koszt sprzątania jednego metra kwadratowego czy wyprania jednego kilograma bielizny w największych szpitalach (pow. 500 łóżek) był od 30 do 40% niższy. W przypadku gdy kontrolowane usługi realizowane były przez firmy zewnętrzne ich średni koszt pozostawał na tym samym poziomie niezależnie od wielkości szpi- tala27 . Na dwanaście skontrolowanych szpitali: – sześć prowadziło własną kuchnię (z tego w trzech przypadkach po- mieszczenia kuchni spełniały wymagania rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej), w sześciu usługi żywienia wykonywała firma zewnętrzna, w tym w pięciu przy- padkach firma dzierżawiła pomieszczenia kuchni szpitala; – cztery szpitale utrzymywały czystość przy pomocy własnych pra- cowników (w tym dwa posiadały oddzielne komórki organizacyjne), sześć zleciło całość usług firmie zewnętrznej, w dwóch funkcjono- wały systemy mieszane; – dziewięć szpitali zlecało pranie firmie zewnętrznej, w tym w dwóch przypadkach firma dzierżawiła pomieszczenia pralni szpitala, trzy szpitale posiadały swoje pralnie, przy czym wymagania rozporządze- nia w sprawie w wymagań, jakim powinny odpowiadać pod wzglę- dem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej – spełniała tylko jedna. 27 Porównanie średniego kosztu osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania 1 m2 oraz prania 1 kg bielizny w latach 2004-2007 w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług – przedstawiono w załączniku nr 6. Część szczegółowa

19 Część szczegółowa W żadnym z dwunastu kontrolowanych szpitali stan żywienia pacjentów nie był właściwy – dziewięć szpitali uzyskało ocenę za- dowalającą, dwa niezadowalającą, a w jednym szpitalu odstąpio- no od sformułowania oceny z uwagi na brak dokumentacji żywie- nia z okresu objętego kontrolą. Żywienie nie było adekwatne do potrzeb pacjentów, gdyż podawane posiłki nie były równocześnie zdrowe, wystarczające i smaczne. Do nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli należą w  szczególności: niska kaloryczność i nieodpowiednia wartość odżywcza posiłków, niepełne wdrożenie lub nieprzestrzeganie zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP, brak nadzoru nad przy- gotowaniem i dystrybucją posiłków. W ocenie NIK przyczynami wpływającymi na niewłaściwy stan żywienia pacjentów były: • brak ogólnie obowiązujących standardów i metod oceny jako- ści żywienia, • nieodpowiednia liczba dietetyków oraz niewłaściwe wykorzy- stywanie ich kwalifikacji, • niewystarczające kompetencje pracowników bloków żywie- nia oraz zatrudnionych przy dystrybucji posiłków, • wyeksploatowane budynki oraz urządzenia do przygotowy- wania i transportu posiłków, • brak zaangażowania kadry zarządzającej szpitali we wdraża- niu zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP. Żywienie pacjentów2.2.

20 Badanie satysfakcji pacjentów • Czy posiłki były wystarczające? W dziewięciu z kontrolowanych szpitali pa- cjenci ocenili posiłki jako wystarczające, bo- wiem mniej niż 50% ankietowanych doży- wiała się we własnym zakresie. W trzech szpitalach (Dąbrowa Górnicza, Warszawa, Dębica) dożywiało się odpowiednio 56%, 58% i 78% ankietowanych pacjentów, uza- sadniając to małymi porcjami i słabym uroz- maiceniem posiłków. Najwyższy wskaźnik pacjentów dożywiających się indywidualnie odnotowano na oddziale opieki długotermi- nowej w Dębicy, na którym okres hospitali- zacji przekraczał 20 dni. W dwóch pozosta- łych szpitalach z najwyższym odsetkiem pa- cjentów dożywiających się średni czas ho- spitalizacji nie przekraczał 7 dni. Posiłki podawane pacjentom w tych szpita- lach były ubogie – w szpitalu w Dąbrowie Górniczej we wszystkich przedłożonych do kontroli jadłospisach dekadowych kolacje składały się tylko z chleba, masła i herbaty. • Czy posiłki były ciepłe, smaczne i uroz­ maicone? Zaledwie w dwóch szpitalach (Kalisz, Ra- dom) co najmniej 85% ankietowanych pa- cjentów nie wniosło zastrzeżeń do posiłków pod względem smaku, temperatury i uroz- maicenia. W przypadku pozostałych 10 szpi- tali wskaźnik ten mieścił się w przedziale 70% do 85%. Najwięcej krytycznych uwag zgłaszano do smaku i urozmaicenia posiłków (8 szpitali), a najmniej – temperatury (2 szpi- tale). Zastrzeżenia odnoszące się do uroz- maicenia posiłków potwierdzone zostały przez kontrole służb sanitarno-epidemiolo- gicznych. Źródło: ankiety NIK Wyniki kontroli Satysfakcję pacjentów z wyżywienia badało siedem z dwunastu kontrolowanych szpitali, przy czym w sześciu badania takie miały cha- rakter jednorazowy, związany zazwyczaj z  ubieganiem się o certyfikat jakości ISO, bądź z procesem akredytacyjnym Centrum Monitorowania Jakości w Służbie Zdrowia w Krakowie. Źródło: dane z kontroli NIK Część szczegółowa 2.2.1. Jakość żywienia Wartość kaloryczna i odżywcza posiłków Badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną w kontrolowa- nych szpitalach wykazały nieprawidłowości we wszystkich analizowa- nych jadłospisach28 w stosunku do norm zalecanych przez Instytut Żyw- ności i Żywienia. Posiłki były niewłaściwie zbilansowane pod względem wartości kalorycznej, odżywczej oraz grup produktów. Posiłki podawane w jedenastu z dwunastu szpitali były prawidłowe pod względem wartości energetycznej, przy czym w trzech (Mielec, Po- znań, Warszawa) średnia kaloryczność posiłków kształtowała się blisko dolnej granicy norm zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, tj. ok. 1900 kcal. Negatywnie oceniono wartość energe- tyczną posiłków podawanych w szpitalu w Dąbrowie Górniczej, gdzie wynosiła ona 1433 kcal, co stanowiło zaledwie ok. 66% normy wyliczo- nej przez inspekcję sanitarną29 . W siedmiu skontrolowanych szpitalach (Białystok, Dąbrowa Górni- cza, Dębica, Kielce, Mielec, Radom, Suwałki) stwierdzono niewłaściwe zbilansowanie wartości energetycznej posiłków, ze względu na zbyt duży udział tłuszczu, a za mały białka i węglowodanów. Zastrzeżenia do wartości odżywczej wniesiono do posiłków poda- wanych w dziewięciu szpitalach30 . W kontrolowanych jadłospisach stwierdzono niedobory: – wapnia, gdyż w siedmiu szpitalach normę realizowano na poziomie od 28% do 87%, – żelaza – w sześciu szpitalach – od 41% do 68%, – witaminy C – w czterech szpitalach – od 15% do 81%, – magnezu – w dwóch szpitalach odpowiednio 51% i 68%, – witaminy B1 i B2 – w dwóch szpitalach odpowiednio 54% i 81% oraz 49% i 59%. Wystąpiły też pojedyncze przypadki niedoboru białka (77%), potasu (52%) oraz witaminy A i E (72% i 58%). We wszystkich szpitalach w posiłkach stwierdzono zbyt duży udział soli, przekraczający dwukrotnie, a w jednym szpitalu (Mielec) – nawet pięciokrotnie zalecaną normę. Niedobory poszczególnych grup produktów w posiłkach stwierdzo- no w dziesięciu z dwunastu skontrolowanych szpitali. We wszystkich szpitalach zwrócono uwagę na zbyt mały udział warzyw i owoców, zwłaszcza w formie surowej. W sześciu szpitalach nie zapewniono w die- cie odpowiedniego udziału nabiału, a w trzech – produktów zbożowych. 28 Analizie poddano po 2 bieżące (obowiązujące w chwili rozpoczęcia kontroli NIK) ja- dłospisy dekadowe w każdym z 12 kontrolowanych szpitali. 29 Minimalna właściwa wartość kaloryczna była ustalana przez inspekcję sanitarną osob- no dla każdego z kontrolowanych szpitali, z uwzględnieniem szeregu czynników, jak wiek i płeć pacjentów czy rodzaj schorzenia. 30 W pozostałych 3 szpitalach (Kalisz, Poznań, Warszawa) inspekcja sanitarna nie doko- nała szczegółowych obliczeń wartości odżywczej posiłków.

21 W czterech przypadkach w jadłospisach występowały niskie jakościowo wędliny zawierające zbyt dużo tłuszczu. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków W wyniku przeprowadzonych przez inspekcję sanitarną badań mi- krobiologicznych zastrzeżenia wniesiono do czterech szpitali, gdyż: – w próbach pobranych z rąk pracowników dwóch kuchni szpitalnych (Białystok, Suwałki) stwierdzono ponadnormatywną liczbę drobno- ustrojów wskazujących na nieprzestrzeganie zasad higieny osobi- stej, – w próbach pobranych z dań obiadowych w dwóch szpitalach (Ra- dom, Warszawa) stwierdzono bakterie Bacillus cereus, a dodatkowo w jednym z nich (Warszawa) – Escherichia coli, stanowiące zagroże- nie dla zdrowia konsumentów. 2.2.2. Nadzór i ocena stanu żywienia dokonywana przez służby szpitala Wyniki kontroli wskazują, że w szpitalu nie można zapewnić prawi- dłowego żywienia bez udziału głównego dietetyka bądź koordynatora żywienia, posiadających specjalistyczną wiedzę z zakresu dietetyki, od- powiedzialnych za układanie jadłospisów oraz nadzór nad żywieniem pacjentów. Ważną rolę spełniają też dietetycy oddziałowi. Warunkiem efektywnego nadzoru dietetycznego jest prawidłowa organizacja pracy dietetyków oraz precyzyjne określenie ich zakresów czynności. Z ankiet uzyskanych ze 135 szpitali31 wynika, że w latach 2004-2007 głównego dietetyka zatrudniało 91 z nich (67%)32 . Odsetek zatrudnienia był najwyższy w grupie szpitali samodzielnie żywiących pacjentów (po- nad 90% zatrudniało głównych dietetyków). W grupie szpitali zlecają- cych żywienie firmie zewnętrznej odsetek ten wynosił od 29% szpitali w 2004 r. do 37% w 2007 r. Spośród dwunastu skontrolowanych szpita- li dwa (Kalisz, Suwałki) funkcjonowały bez głównego dietetyka. W dwóch szpitalach (Kalisz, Suwałki), w których żywienie pacjentów zlecono firmom, nie zapewniono żadnego nadzoru nad jakością żywie- nia, zdając się całkowicie w tym zakresie na wykonawcę usługi. Unie- możliwiło to szpitalom bieżącą analizę posiłków, przede wszystkim pod względem wartości energetycznej i odżywczej, a także kontrolę prawi- dłowości ich produkcji i dystrybucji. Natomiast w kolejnych trzech (Cho- rzów, Mielec, Warszawa) dietetycy jedynie podawali wykonawcy dzien- ne stany ilościowe oraz rozliczali miesięczne usługi w zakresie liczby wydanych posiłków. Nierzetelne rozliczanie usług żywieniowych z wy- konawcami skutkowało wypłatą pełnego wynagrodzenia bez analizy ja- kości żywienia, co było niegospodarne. 31 123 szpitale ankietowane i 12 kontrolowanych. 32 Podany odsetek dotyczy szpitali, które w całym badanym okresie zatrudniały główne- go dietetyka. Przykład dobrej praktyki Gwarancję jakości i bezpieczeństwa posił- ków w szpitalu w Kielcach osiągnięto po- przez egzekwowanie od wykonawcy kwar- talnych protokołów badań żywności (kalo- ryczność, skład wydanych posiłków) oraz wyników z badań mikrobiologicznych (pró- by czystościowe powierzchni roboczych sprzętu, rąk personelu), przeprowadzanych przez inspekcję sanitarną. Źródło: dane z kontroli NIK Część szczegółowa

22 Wszystkie kontrolowane szpitale z grupy samodzielnie żywiących pacjentów zatrudniały dietetyków bądź osoby posiadające wiedzę spe- cjalistyczną z zakresu żywienia, które odpowiadały za sporządzenie pra- widłowych jadłospisów i nadzór nad procesem produkcji posiłków. We wszystkich szpitalach nadzór ten prowadzono jednak w niewystarczają- cy sposób, ponieważ: – w dwóch szpitalach (Busko Zdrój, Suwałki) zatrudnionych było tylko po jednym dietetyku, co ograniczało nadzór dietetyczny do pięciu dni w tygodniu oraz oznaczało jego zupełny brak w okresie urlopu czy innej nieobecności w pracy tych osób (podobnie było w szpita- lach zlecających usługi żywienia); – w jednym szpitalu (Dąbrowa Górnicza), w którym było zatrudnio- nych aż pięciu dietetyków, stan wyżywienia był niezadowalający, przede wszystkim ze względu na niezapewnienie wartości kalorycz- nej i odżywczej posiłków. Nadzór dietetyczny na oddziałach szpitalnych działał w jeszcze bar- dziej ograniczonym zakresie. Z danych uzyskanych przez NIK z ankieto- wanych i kontrolowanych szpitali wynika, że w grupie szpitali żywiących pacjentów samodzielnie zmniejszył się udział szpitali zatrudniających die- tetyków na oddziałach – z 44% w 2004 r. do 40% w 2007 r. W szpita- lach korzystających z usług firmy odsetek ten utrzymywał się na stałym poziomie 19%. Wyniki kontroli wskazują, że rola dietetyków zatrudnionych na od- działach ograniczała się w zasadzie do podawania do kuchni ilościowych zapotrzebowań na posiłki na dany dzień, wydawania posiłków na od- działach i zmywania naczyń – do czego nie są konieczne osoby z kierun- kowym wykształceniem dietetycznym. Dietetyków oddziałowych zatrudniało pięć z dwunastu kontrolowa- nych szpitali (Białystok, Busko Zdrój, Dębica, Radom, Warszawa). W  trzech przypadkach (Busko Zdrój, Dębica, Radom) ich działalność ograniczała się do roli kuchenkowych (zamawianie posiłków, udział w ich wydawaniu oraz zmywanie naczyń). W dwóch kolejnych szpitalach za- trudniano po dwóch dietetyków na oddziałach, przy czym uczestniczyli oni czynnie w planowaniu i przygotowywaniu posiłków. Tak było na dwóch klinicznych oddziałach dziecięcych (Białystok) oraz dwóch kli- nicznych oddziałach chorób układu pokarmowego (Warszawa). Wszyscy dietetycy zatrudnieni w kontrolowanych szpitalach posia- dali odpowiednie wykształcenie kierunkowe. Zastrzeżenia budzi fakt niepodnoszenia przez nich kwalifikacji – zaledwie w czterech szpitalach dietetycy uczestniczyli w szkoleniach na temat zasad prawidłowego ży- wienia. 2.2.3. Profilaktyka NIK ocenia, że działania profilaktyczne szpitali polegające na infor- mowaniu pacjentów o zasadach prawidłowego żywienia są niewystar- czające. O prawidłowym żywieniu w przypadku danego schorzenia zo- stało poinformowanych 61% ankietowanych przez NIK pacjentów. Wyniki kontroli W szpitalu w Kaliszu w ogóle nie wymagano od wykonawcy jadłospisów, co uniemożliwi- ło NIK kontrolę prawidłowości żywienia. W szpitalu w Suwałkach zgłaszane przez personel i pacjentów krytyczne uwagi co do sposobu żywienia spowodowały zlecenie dokonania jego analizy dietetykowi z ze- wnątrz. Analiza ta (wykonana w grudniu 2006 r.), a także kontrola inspekcji sanitarnej w maju 2007 r., wykazały złą jakość żywie- nia, w tym zaniżoną kaloryczność posiłków, niedobór wapnia, żelaza i witaminy C oraz niedostateczną ilość owoców i warzyw. Z  tytułu złej jakości posiłków wykonawcy nie obciążono jednak karami umownymi. Powrót przez szpital w lipcu 2007 r. do sa- modzielnego żywienia i zatrudnienie diete- tyka wpłynęło na poprawę stanu wyżywienia pacjentów. Źródło: dane z kontroli NIK Wskazania ekspertów Według Polskiego Towarzystwa Dietetycz- nego w Krakowie obecność dietetyków nie- zbędna jest na oddziałach: chorób we- wnętrznych, metabolicznych, endokrynolo- gicznych, chirurgicznych i pediatrycznych. Jeden dietetyk powinien przypadać na 30-40 hospitalizowanych. Źródło: Polskie Towarzystwo Dietetyczne w Krakowie (panel ekspertów 10 stycznia 2008 r.) Część szczegółowa

23 O zasadach prawidłowego żywienia pacjenci informowani byli przez pielęgniarkę (48% ankietowanych) i lekarza (35% ankietowanych). Na dietetyka wskazał tylko co 10 ankietowany, a kolejnych 7% – na inną osobę z personelu szpitalnego. 2.2.4. System HACCP Stan wdrożenia systemu HACCP w szpitalach publicznych należy uznać za niezadowalający. Według danych na koniec I kwartału 2008 r. uzyskanych ze 133 szpi- tali33 system HACCP wdrożyło 47 z 70 szpitali publicznych żywiących pacjentów samodzielnie (67%) oraz zaledwie 27 z 63 (43%) szpitali zle- cających tę usługę na zewnątrz. W szpitalach zlecających usługi obowią- zek opracowania systemu i jego realizacji przenoszony jest najczęściej na firmę zewnętrzną. Rozwiązanie to nie jest właściwe, gdyż wdrażanie sys- temu HACCP bez czynnego udziału szpitala nie pozwala na zidentyfiko- wanie wszystkich krytycznych punktów kontroli przebiegu procesu ży- wienia. Ma to szczególne znaczenie w przypadku rozdzielenia organiza- cyjnego produkcji i dystrybucji posiłków. Do czasu zakończenia kontroli trwał jeszcze proces wdrażania sys- temu HACCP w trzech z sześciu szpitali prowadzących własne bloki żywieniowe (Busko Zdrój, Dębica, Poznań). W szpitalach w Busku Zdro- ju i Dębicy opóźnienia w tym zakresie sięgały blisko dwóch lat. Wynikało to z braku należytego zaangażowania się dyrekcji szpitali w proces przy- gotowania i wdrażania systemu, który najczęściej jednoosobowo reali- zowali kierownicy bloków żywienia. W sześciu szpitalach zlecających żywienie pacjentów warunek stoso- wania przez wykonawcę usługi systemu HACCP był podstawowym wy- mogiem dopuszczenia do udziału w postępowaniu o udzielenie zamó- wienia publicznego. Stwierdzono przy tym, że w jednym ze szpitali (Mie- lec) przyjęty system nie funkcjonował prawidłowo, gdyż nie odpowiadał rzeczywistym warunkom realizacji usługi. Było to rezultatem braku zaan- gażowania pracowników szpitala w proces ustalania i wdrażania procedur HACCP przez firmę oraz niedostatecznej współpracy pomiędzy pracow- nikami firm zaangażowanych w produkcję i dystrybucję posiłków. Według opinii biegłych, powołanych przez NIK do oceny stosowania systemu HACCP w sześciu szpitalach posiadających własne bloki żywie- nia, nieprawidłowości i uchybienia miały miejsce w pięciu szpitalach. Stwierdzono tam: – niedostateczne przestrzeganie przez personel bloku żywienia higie- ny rąk oraz obowiązku zmiany odzieży ochronnej, – noszenie biżuterii przez pracowników podczas produkcji i dystrybu- cji posiłków, – brak monitorowania lub nieprawidłowy pomiar temperatury w ma- gazynach żywności oraz w fazie końcowej produkcji posiłków, 33 Dane uzyskane ze 133 szpitali publicznych (121 szpitali ankietowanych i 12 kontrolo- wanych). Pozostałe 2 ankietowane szpitale nie podały danych o systemie HACCP. Przykład dobrej praktyki W szpitalu w Warszawie prowadzono edu- kację pacjentów w zakresie prawidłowego żywienia podczas ich pobytu w szpitalu po- legającą na organizacji wykładów, odczytów i prezentacji w ramach „Szkoły dla chorych na cukrzycę”. Źródło: dane z kontroli NIK Część szczegółowa

24 – brak kontroli mycia i dezynfekcji naczyń w kuchenkach oddziało- wych, – nieprawidłowy sposób mycia wózków do transportu posiłków, – niewykonywanie dezynfekcji chemicznej naczyń w zalecanych przy- padkach, – nieprawidłowe przechowywanie produktów żywnościowych, – niezabezpieczenie okien kuchni siatkami przeciw owadom. Ponadto zastrzeżenia NIK wzbudził brak szkoleń personelu odpo- wiedzialnego za dystrybucję posiłków z zakresu GMP/GHP i systemu HACCP. 2.2.5. Stan bloków żywienia w szpitalach żywiących pacjentów samodzielnie Kontrola NIK wykazała zły stan szpitalnych bloków żywienia oraz sprzętu do produkcji i dystrybucji posiłków. Spośród 70 ankietowanych szpitali, które samodzielnie żywiły pa- cjentów, zaledwie 17 zadeklarowało, że ich kuchnie spełniają wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia34 (24%), a 42 – że jest w trakcie do- stosowania kuchni do tych wymogów (60%). Wyposażenie kuchni w urządzenia służące do produkcji posiłków za wystarczające uznało 61% ankietowanych szpitali. Dla urządzeń do zmywania naczyń odsetek ten wynosił 67%, a wózków transportowych – 60%. Zły stan bloków żywienia oraz sprzętu potwierdziły ustalenia kon- troli NIK. W czterech z sześciu kontrolowanych szpitali (Busko Zdrój, Dębica, Radom, Suwałki) stan kuchni był niezgodny z wymogami rozpo- rządzenia, co znalazło swoje odzwierciedlenie w przygotowanych przez te szpitale programach dostosowawczych. Wyposażenie dwóch kuchni szpitalnych (Radom, Suwałki) oraz bu- dynki, w których się mieściły, były kompletnie zdekapitalizowane. W po- zostałych dwóch szpitalach (Busko Zdrój, Dębica), w których budynki kuchni nie odpowiadały wymogom, uzupełniano ich wyposażenie w nowy sprzęt. W kuchniach szpitalnych brakowało przede wszystkim zmywarek i wyparzaczy do naczyń, wózków bemarowych oraz naczyń kuchennych. 2.2.6. Dystrybucja posiłków Najpowszechniejszym systemem dystrybucji posiłków był system tradycyjny35 , gdyż aż 102 ze 133 ankietowanych szpitali wskazało, że w żywieniu pacjentów stosuje to rozwiązanie (76%). Nowocześniejszy system tacowy stosowało zaledwie 16 szpitali (12%), a 15 – system mie- szany (11%). 34 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, ja- kim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.). 35 Pojęcie „system tradycyjny” objaśniono w załączniku nr 1. Wyniki kontroli W szpitalu w Busku Zdroju prowadzone były działania inwestycyjne związane z re- montem kapitalnym kuchni. W szpitalu w  Radomiu zaplanowano budowę nowej kuchni, która przygotowywałaby również posiłki dla szkół podlegających organowi za- łożycielskiemu szpitala. W szpitalu Suwał- kach do czasu zakończenia kontroli NIK nie sprecyzowano zakresu prac i nie oszacowa- no kosztów inwestycji, przez co zagrożony jest termin dostosowania kuchni do wyma- gań rozporządzenia określony na 2012 rok. Z kolei w szpitalu w Dębicy, w którym dzia- łały dwa bloki żywieniowe, podjęto działania w celu organizacji jednego bloku na bazie kuchni, która spełnia wymogi prawa. Źródło: dane z kontroli NIK Wyniki kontroli W szpitalu w Warszawie, który w okresie objętym kontrolą powierzył żywienie pa- cjentów firmie, jako warunek udziału w po- stępowaniu o zamówienie publiczne posta- wił dostosowanie na koszt wykonawcy po- mieszczeń kuchni oraz doposażenie jej w niezbędny sprzęt, utworzenie centralnej zmywalni naczyń oraz wdrożenie tacowego system dystrybucji posiłków w  czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy od daty przekazania pomieszczeń kuchni. Wykonawca nie wy- wiązał się z realizacji zadania inwestycyjne- go, w konsekwencji czego szpital wypowie- dział mu umowę i obciążył karą umowną. Źródło: dane z kontroli NIK Część szczegółowa

25 W dziewięciu z dwunastu kontrolowanych szpitali funkcjonował tra- dycyjny system produkcji i dystrybucji posiłków. System tacowy stoso- wano w szpitalach w Białymstoku, Kaliszu i Poznaniu. Mimo dużego kosztu początkowego wprowadzenia w dwóch kontrolowanych szpita- lach stwierdzono następujące zalety tego systemu: – każdy pacjent otrzymuje szczelnie zamkniętą tacę, co zwiększa bez- pieczeństwo bakteriologiczne, gdyż porcjowanie posiłków odbywa się w kuchni centralnej; – posiłki są dostarczane pacjentom bezpośrednio z kuchni centralnej zamiast z kuchenek oddziałowych; – pacjenci otrzymują jedzenie szybciej, obsługa jest sprawniejsza i mniej pracochłonna. W szpitalu w Białymstoku (dziecięcym) stosowany system był nie- efektywny, ponieważ porcje nie były dostosowane do wieku pacjentów. Przeprowadzone w toku kontroli oględziny dystrybucji posiłków wykazały nieprawidłowości polegające przede wszystkim na stosowaniu w czterech szpitalach (Dębica, Kielce, Radom, Warszawa) nieodpowied- nich (niepodgrzewanych) wózków transportowych, na których posiłki znajdowały się w naczyniach niewłaściwie przykrytych bądź bez przy- krycia. Tylko w czterech szpitalach posiłki transportowane były specjalną windą, podczas gdy w pozostałych ośmiu transport odbywał się ogólno- dostępnymi windami. Zgodnie z zaleceniami inspekcji sanitarnej osoba sprzątająca bądź pielęgnująca pacjentów w danym dniu nie powinna podawać posiłków. Tymczasem kontrola wykazała, że w dziewięciu z dwunastu szpitali dys- trybucję prowadziły osoby spoza bloku żywienia – salowe, pielęgniarki, dietetyczki oddziałowe lub pracownicy zewnętrznej firmy sprzątającej. Ponadto, w ocenie NIK, rozdzielenie organizacyjne produkcji i dystrybu- cji posiłków niekorzystnie wpływa na nadzór nad całością procesu ży- wienia, w tym na monitoring strat – zwrotów nieskonsumowanego je- dzenia. W dwóch szpitalach za proces produkcji i dystrybucji posiłków odpowiadała w całości firma zewnętrzna. Decydujące znaczenie dla wielkości nieskonsumowanego jedzenia miała prawidłowa analiza potrzeb pacjentów i ich stanu liczbowego na oddziałach. Duże ilości nieskonsumowanego przez pacjentów jedzenia stwierdzono w czterech z dwunastu kontrolowanych szpitali, w tym: – w trzech szpitalach (Dąbrowa Górnicza, Mielec, Suwałki), w których stosowano tradycyjny system produkcji i dystrybucji posiłków, nie- właściwie oszacowano liczbę pacjentów i wielkość porcji; – w jednym szpitalu, w którym stosowano system tacowy, poziom konsumpcji obiadów wynosił zaledwie 50%, gdyż wielkość porcji nie była dostosowana do wieku pacjentów (szpital dziecięcy w Bia- łymstoku). Część szczegółowa Wyniki kontroli W szpitalu w Mielcu po zakończeniu wyda- wania obiadu na trzydziestoosobowym od- dziale, pozostało niewydane jedzenie, w tym znaczna ilość zupy i osiem porcji drugiego dania. Na oddziale szpitala Dąbrowie Górni- czej, w którym stan wyżywienia oceniono jako niezadowalający (realizacja zaledwie 66% normy wartości kalorycznej) – rów- nież stwierdzono znaczną ilość nierozdane- go jedzenia (cały pojemnik zupy mlecznej, prawie cały pojemnik kleiku, około ¾ duże- go pojemnika z zupą, około ½ pojemnika ziemniaków). Źródło: dane z kontroli NIK Przykład dobrej praktyki W szpitalu w Poznaniu utworzono centralną zmywalnię naczyń i tac termoizolacyjnych. Proces mycia i dezynfekcji został w pełni zautomatyzowany i przebiegał w zmywarce tunelowej. Wpłynęło to korzystnie na kon- trolę czystości naczyń wydawanych na od- działy oraz na zmniejszenie zatrudnienia personelu pomocniczego. Źródło: dane z kontroli NIK