Krikotyroidotomia przezskórna.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Krikotyroidotomia przezskórna ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 5: Krikotyroidotomia przezskórna Data utworzenia: 18.02.2002 Ostatnia modyfikacja: 13.05.2011 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/05 W ostrej niewydolności oddechowej należy jak najszybciej przywrócić drożność dróg oddechowych, nie zawsze jednak możliwe jest wykonanie intubacji dotchawiczej, nawet jeśli zabieg wykonuje doświadczony anestezjolog. W takiej sytuacji można wykonać krikotyroidotomię przezskórną (igłową). Zabieg polega na nakłuciu igłą więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu do światła tchawicy kaniuli, przez którą wdmuchuje się pod ciśnieniem gazy oddechowe (tlen). W ten sposób można szybko podać tlen poniżej miejsca niedrożności dróg oddechowych, zapewniając prawidłowe utlenowanie krwi. Nie oznacza to jednak przywrócenia prawidłowej wentylacji, dlatego krikotyroidotomia jest rozwiązaniem chwilowym, które możliwie szybko należy zastąpić innym sposobem udrożnienia dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, tracheostomia [patrz także "Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci", Med. Prakt. - Ped. 4/99, s. 29-39 oraz z cyklu ABC zabiegów: Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych - przyp. red.]). Krikotyroidotomię przezskórną, ze względu na warunki anatomiczne, można bezpiecznie wykonać jedynie u dzieci starszych (powyżej 5. rż.). Przeprowadzenie tego zabiegu u dzieci młodszych wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań (p. dalej). Anatomia Chrząstki krtani od strony jej światła pokryte są błoną tworzącą tzw. stożek elastyczny (conus elasticus), rozciągający się od fałdów głosowych do górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. W części przedniej, między górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej a dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej, rozpięte jest więzadło pieścienno-tarczowe, do którego z przodu przylega powięź szyjna, tkanka podskórna i skóra (rys. 1). W tym miejscu nie ma więc żadnych ważnych struktur naczyniowych ani mięśni. Rys. 1. Prawidłowa anatomia topograficzna krtani u dziecka. U niemowląt i małych dzieci górny brzeg chrząstki tarczowatej (ChT) leży pod kością gnykową (KG), natomiast u starszych dzieci jest zlokalizowany poniżej niej (patrz także fot. 1). Więzadło pierścienno-tarczowe (WP) rozciąga się od górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ChP) do dolnego brzegu chrząstki tarczowatej. MP - mięsień pierścienno-tarczowy Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 1 z 7 2013-06-24 00:16

Topografia Miejsce błony pierścienno-tarczowej można zlokalizować przez dokładne obmacanie okolicy przedniej szyi między dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej i górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej w linii środkowej ciała (fot. 1.). Zadanie to jest znacznie trudniejsze u dzieci młodszych, a prawie niemożliwe u noworodków i niemowląt (rys. 1). Fot. 1. Anatomia topograficzna krtani u dziecka starszego (punkty orientacyjne). KG - kość gnykowa; ChT - chrząstka tarczowata; ChP - chrząstka pierścieniowata; x - miejsce wkłucia igły (kaniuli) Wskazania Krikotyroidotomię przeskórną należy wykonać, jeżeli niemożliwe jest przywrócenie drożności dróg oddechowych innymi metodami, a szczególnie poprzez wykonanie intubacji dotchawiczej (brak odpowiedniego sprzętu lub niepowodzenie intubacji; patrz tab.). Tabela. Wskazania do wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej) lub chirurgicznej niepowodzenie intubacji jeżeli niemożliwe jest odpowiednie ułożenie chorego do laryngoskopii i intubacji stany, w których intubacja jest trudna lub przeciwwskazana wady twarzoczaszki zespół lub sekwencja Pierre'a Robina zespół Treachera Collinsa wady wrodzone krtani niedrożność lub zwężenie rozszczep przetoka (rozszczep) tchawiczo-przełykowa wady kręgosłupa szyjnego zespół Downa zespół Klipela i Feila zespół Goldenhara kręcz szyi wczesne powikłania urazu złamanie kręgów szyjnych pęknięcie lub złamanie krtani oparzenie gardła i(lub) krtani późne powikłania urazu zwężenie podgłośniowe zwężenie krtani po oparzeniu zakażenia/zapalenia zapalenie stawu pierścienno-nalewkowego krup (ciężki) choroby metaboliczne mukopolisacharydozy (zespół Morquio) inne ciało obce w krtani Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 2 z 7 2013-06-24 00:16

Na podstawie: Bower C.M.: The surgical airway. In: Dieckmann R.A., Fiser D.H., Selbst S.M. ed.: Pediatric emergency and critical care procedures. 1st ed., Mosby, St. Louis; 1997: 117 Przeciwskazania Wiek do 5. rż. (przeciwwskazanie względne)1. Jeżeli niemożliwe jest zlokalizowanie więzadła pierścienno-tarczowego2. Brak doświadczenia w wykonaniu zabiegu3. Możliwość wykonania intubacji dotchawiczej4. Sprzęt Kaniula dożylna (14-18 G)1. Strzykawka (5 ml)2. Ł ącznik do rurki dotchawiczej z dwoma końcówkami o średnicy 5 mm oraz 15 mm. Łącznik taki pozwala połączyć kaniulę z workiem samorozprężalnym (fot. 2.). 3. Układ do podawania tlenu pod ciśnieniem (worek samorozprężalny, butla z tlenem zaopatrzona w reduktor)4. Fot. 2. Sposób połączenia kaniuli (K) z workiem samorozprężalnym (W) za pomocą łącznika (Ł) Wykonanie zabiegu Zabieg wykonuje się zwykle ze wskazań nagłych, należy go jednak przeprowadzić rozważnie i według określonego planu. 1. Ułóż chorego na plecach, podłóż wałek (np. zwinięty koc) pod jego kark i barki tak, aby głowa była odgięta, a szyja wyprostowana. Utrzymuj głowę i szyję podczas zabiegu dokładnie w linii środkowej ciała, bowiem wkłucie igły obok tchawicy może doprowadzić do nakłucia tętnicy szyjnej wspólnej i niebezpiecznego krwotoku. 2. Zlokalizuj dokładnie punkty anatomiczne (fot. 1.) - najpierw położenie kości gnykowej, następnie chrząstki tarczowatej i dolnego jej brzegu, poniżej którego znajduje się więzadło pierścienno-tarczowe. Miejsce wkłucia kaniuli znajduje się w linii środkowej ciała między dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. 3. Połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną niewielką ilością 0,9% roztworu NaCl lub powietrza. 4. Stabilizując chrząstkę tarczowatą palcem wskazującym i kciukiem, wkłuj kaniulę połączoną ze strzykawką tuż poniżej jej dolnego brzegu dokładnie w linii środkowej ciała (rys. 2 poniżej oraz: fot. 3.). Gdy koniec kaniuli znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze pojawią się pęcherzyki powietrza (jeśli w strzykawce nie było roztworu, na obecność końca kaniuli w drogach oddechowych wskazuje możliwość aspiracji powietrza). Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 3 z 7 2013-06-24 00:16

Rys. 2. Sposób wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej). ChP - chrząstka pierścieniowata; ChT - chrząstka tarczowata Fot. 3. Sposób wkłucia kaniuli 5. Gdy kaniula jest w świetle dróg oddechowych skieruj ją doogonowo (fot. 4.) i przesuwaj w głąb tchawicy równocześnie usuwając metalową igłę. Fot. 4. Zmiana kierunku kaniuli (doogonowo) Uwaga: Nie wolno wkuwać kaniuli zbyt głęboko, ponieważ można przebić przełyk lub wprowadzić ją do otaczających tkanek miękkich, a wówczas wdmuchiwane powietrze spowoduje rozległą odmę podskórną, śródpiersiową i(lub) osierdziową. 6. Po upewnieniu się, że kaniula znajduje się w tchawicy, połącz jej zewnętrzną końcówkę z łącznikiem (fot. 5.), a za jego pomocą z workiem samorozprężalnym (fot. 6.) lub źródłem tlenu pod ciśnieniem, które umożliwiają wentylację strumieniową (typu jet). Metoda ta zapewnia wystarczające utlenowanie krwi, ale skuteczność wentylacji i eliminacji CO2 jest ograniczona (ze względu na małą średnicę kaniuli). Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 4 z 7 2013-06-24 00:16

Fot. 5. Usunięcie mandrynu, połączenie kaniuli z łącznikiem i wprowadzanie jej w głąb tchawicy Fot. 6. Połączenie kaniuli z workiem samorozprężalnym i wentylacja pod dodatnim ciśnieniem Uwaga: Krikotyroidotomia igłowa (przezskórna) jest doraźnym, tymczasowym zabiegiem ratującym życie. Po jego wykonaniu należy jak najszybciej zapewnić pełną drożność dróg oddechowych (intubacja, tracheostomia). Dziecko z założoną kaniulą musi być niezwłocznie przewiezione do szpitala. Po 30-45 minutach, ze względu na niewystarczającą wentylację, dochodzi do hiperkapni i kwasicy oddechowej. Intubacja z użyciem prowadnika Kaniula wprowadzona powyższą techniką umożliwia zastosowanie prowadnika do wykonania intubacji ustno- lub nosowo- tchawiczej. Sprzęt Sprzęt niezbędny do wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (p. wyżej)1. Elastyczny prowadnik załączany do cewników wprowadzanych metodą Saldingera2. Rurka intubacyjna o odpowiednim rozmiarze (patrz "ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii.3. Wykonanie zabiegu Wentyluj chorego przez chwilę 100% tlenem.1. Po natlenieniu pacjenta wprowadź elastyczny prowadnik przez kaniulę skierowaną dogłowowo (fot. 7.).2. Przeprowadź prowadnik przez szparę głośni do gardła i nosogardzieli, a następnie po wyprowadzeniu na zewnątrz przez usta (fot. 8.) lub nos (fot. 9.), wsuń go do światła rurki intubacyjnej i wprowadź rurkę po prowadniku do krtani i tchawicy. 3. Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 5 z 7 2013-06-24 00:16

Fot. 7. Wprowadzanie elastycznego prowadnika przez kaniulę (przygotowanie do intubacji z użyciem prowadnika) Fot. 8. Wyprowadzenie elastycznego prowadnika przez usta (intubacja ustno-tchawicza) Fot. 9. Wyprowadzenie elastycznego prowadnika przez nos (intubacja nosowo-tchawicza) Uwaga: Ta metoda intubacji jest szczególnie polecana przy trudnościach w wykonaniu laryngoskopii bezpośredniej i braku bronchofiberoskopu. Powikłania krikotyroidotomii Krwotok spowodowany nakłuciem dużej tętnicy lub żyły1. Odma podskórna, śródpiersiowa, opłucnowa lub osierdziowa2. Przedziurawienie ściany przełyku3. Zakażenie (np. zapalenie tkanek miękkich szyi, zapalenie śródpiersia)4. Hiperkapnia i kwasica oddechowa5. Uwaga: Powikłania najczęściej są spowodowane nieprawidłową lokalizacją miejsca wkłucia i wprowadzeniem kaniuli bocznie od linii środkowej ciała lub zbyt głębokim wkłuciem prowadzącym do przebicia tylnej ściany tchawicy i przełyku. prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Przewodniczący Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 6 z 7 2013-06-24 00:16

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Krikotyroidotomia przezskórna http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11388&print=1 7 z 7 2013-06-24 00:16