Pobieranie krwi na posiew.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Pobieranie krwi na posiew ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 21: Pobieranie krwi na posiew prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska dr med. Alicja Pawińska, mgr Katarzyna Semczuk, mgr Grażyna Piegdoń (Pielęgniarka Naczelna) Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Data utworzenia: 07.08.2003 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2003/03 Posocznica i wstrząs septyczny należą do poważnych chorób obciążonych znaczną śmiertelnością. Rozpoznanie kliniczne zakażenia krwi jest dość trudne, zwłaszcza w jego wczesnym okresie. Trudności stwarza także ustalenie etiologii takiego zakażenia. Warunkiem koniecznym do rozpoznania posocznicy jest uzyskanie dodatniego wyniku badania mikrobiologicznego krwi (posiewu). Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących pobierania krwi, jej transportu i metod inkubacji oraz właściwe powiązanie wyników z obrazem klinicznym choroby pozwala ustalić czynnik etiologiczny bakteriemii lub fungemii oraz wdrożyć właściwe leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Wskazania do posiewu krwi 1. Podejrzenie bakteriemii lub fungemii (odcewnikowej, gorączka u pacjentów z neutropenią i inne) 2. Podejrzenie zapalenia wsierdzia (endocarditis) 3. Gorączka o nieznanej przyczynie (fever of unknown origin - FUO) 4. Posocznica 5. Jako badanie pomocnicze w diagnostyce: - szpitalnego i pozaszpitalnego zapalenia płuc (do 50% przebiega z bakteriemią); - zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (40% przypadków przebiega z obecnością bakterii we krwi); - zakażenia układu moczowo-płciowego (25% przypadkom towarzyszy bakteriemia); - zakażenia miejsca operowanego; - zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia dróg żółciowych; - głębokich, ropnych zmian skórnych; - powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok przynosowych. Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy szpitalnej 1. Immunosupresja nabyta lub wrodzona 2. Usposabiająca choroba podstawowa (cukrzyca, nowotwory) 3. Rozległe zabiegi chirurgiczne 4. Rany urazowe, chirurgiczne, oparzenia, owrzodzenia 5. Długotrwała hospitalizacja 6. Obecność cewników i kaniuli naczyniowych, zwłaszcza w dużych naczyniach 7. Cewnikowanie dróg moczowych 8. Drenaż zastawkowy ośrodkowego układu nerwowego 9. Hemodializa 10. Błędy w antybiotykoterapii 11. Skrajny wiek chorego (noworodki, wiek podeszły) Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy noworodkowej 1. Gorączka u matki w czasie porodu (>37,5°C) 2. Leukocytoza u matki (>18 000/µl) 3. Zapalenie błon płodowych 4. Zachłyśnięcie wodami płodowymi 5. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych 6. Mała urodzeniowa masa ciała 7. Wrodzone lub nabyte niedobory odporności Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 1 z 7 2013-06-23 23:50

8. Ciąża mnoga 9. Kolonizacja dróg rodnych przez paciorkowce grupy B i Listeria monocytogenes 10. Konieczność stosowania zabiegów, takich jak intubacja dotchawicza, cewnikowanie naczyń, żywienie pozajelitowe 11. Galaktozemia (E. coli) 12. Wady wrodzone Przygotowanie sprzętu do pobrania krwi na posiew (fot. 1.) Fot. 1 1. Rękawiczki jednorazowe 2. System do zamkniętego pobierania krwi na posiew (np. Vacutainer, Blood Collection Sets - igła motylkowa Vacutainer; fot. 2.) Fot. 2 3. Opaska uciskowa 4. Środek dezynfekujący: 70% alkohol (alkohol izopropylowy, etanol), 2% roztwór jodu lub środek zawierający 2% powidon jodu 5. Gaziki i plastry 6. Odpowiednie podłoża - ogrzane do temperatury 37°C, podpisane imieniem i nazwiskiem pacjenta (z zaznaczoną datą pobrania próbki krwi) Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 2 z 7 2013-06-23 23:50

7. Starannie wypełnione skierowanie (imię i nazwisko pacjenta, wiek, rozpoznanie, oddział, podawane antybiotyki, data i godzina pobrania krwi) Podłoża do posiewu krwi Dostępnych jest wiele podłoży do posiewów krwi zarówno przeznaczonych do klasycznych metod, jak i komputerowych systemów szybkiego wykrywania obecności drobnoustrojów we krwi. Są to butelki z płynnym podłożem namnażającym o bogatym składzie, które pozwalają szybko wykryć bakterie tlenowe, beztlenowe i grzyby. Przy pobieraniu krwi należy pamiętać o zachowaniu odpowiedniego stosunku objętościowego pobranego materiału i ilości podłoża. Stosunek ten powinien wynosić 1:5 lub 1:10 (np. 5 lub 10 ml krwi na 50 ml podłoża). Uwaga! U noworodków i małych dzieci należy wybrać odpowiednie podłoża pediatryczne, do których można pobrać mniejszą objętość krwi (1-3 ml). Jeśli chory otrzymuje już antybiotyki, należy wybrać podłoża zawierające inhibitor antybiotyków. Czas pobierania krwi Na wynik badania mikrobiologicznego istotnie wpływa czas pobrania krwi na posiew. Jeżeli można przewidzieć moment pojawienia się szczytu gorączki, to optymalny czas pobrania krwi wynosi ok. 30 minut wcześniej (lub w fazie narastania gorączki). W tym czasie pojawiają się we krwi bakterie w największym stężeniu. Jeśli nie można przewidzieć szczytu gorączki, krew pobieramy tuż przed podaniem antybiotyku (lub jego kolejnej dawki). Technika wykonania zabiegu 1. Osoba pobierająca krew powinna higienicznie umyć ręce. 2. Zacisnąć opaskę uciskową powyżej miejsca wkłucia. 3. Wybrać żyłę, z której pobrana będzie krew (fot. 3.). Fot. 3 Uwaga! Krew na posiew pobieramy zawsze bezpośrednio z naczynia. Nie należy pobierać krwi z cewników i kaniul naczyniowych (wyjątkiem jest diagnostyka bakteriemii odcewnikowej). Aby zminimalizować możliwość zanieczyszczenia, nie należy jednocześnie pobierać krwi do innych badań laboratoryjnych - ryzyko bakteriemii rzekomej!) 4. Nałożyć jednorazowe rękawiczki. 5. Zdezynfekować skórę w miejscu wkłucia gazikiem nasączonym alkoholem, wykonując koliste ruchy od żyły na zewnątrz (obszar o średnicy ok. 5 cm), i odczekać do wyschnięcia (fot. 4.). Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 3 z 7 2013-06-23 23:50

Fot. 4 Następnie w ten sam sposób zdezynfekować skórę roztworem jodyny i pozostawić na około 1 min do wyschnięcia (fot. 5.). Ponownie przetrzeć roztworem alkoholu i pozostawić do wyschnięcia. Fot. 5 Uwaga! Po dezynfekcji nie wolno ponownie dotykać miejsca skąd będzie pobierana krew. 6. Odkazić 70% roztworem alkoholu gumowy korek butelki z podłożem, a następnie gazikiem nasączonym roztworem jodyny (gazik ze środkiem dezynfekcyjnym pozostawić na korku do czasu jego nakłucia; fot. 8.). Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 4 z 7 2013-06-23 23:50

Fot. 6 Fot. 7 Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 5 z 7 2013-06-23 23:50

Fot. 8 7. Nakłuć żyłę igłą, a w momencie pojawienia się krwi w dreniku, wkłuć drugi koniec zestawu w korek butelki z podłożem (fot. 6. i 7.). Uwaga! Jeśli nie powiedzie się pierwsza próba nakłucia żyły, przy podjęciu następnej próby należy zmienić igłę lub cały zestaw do pobierania. 8. Pobrać odpowiednią ilość krwi w zależności od typu podłoża. Uwaga! Jeśli pobieramy krew w celu badania na obecność bakterii tlenowych i beztlenowych, w pierwszej kolejności należy pobrać krew do butelki z podłożem dla flory beztlenowej. 9. Zdjąć opaskę uciskową. 10. Usunąć igłę z żyły pacjenta i ucisnąć miejsce wkłucia suchym, jałowym gazikiem; założyć opatrunek. 11. Wyjąć igłę z korka i ponownie odkazić korek 70% roztworem alkoholu. Transport materiału Materiał należy jak najszybciej dostarczyć w temperaturze pokojowej do laboratorium mikrobiologicznego. Jeśli krew jest badana automatycznie: 1. Butelki należy preinkubować w temperaturze 35-37°C, jeśli czas między pobraniem a włożeniem krwi do aparatu nie będzie dłuższy niż 12 godzin. 2. Butelki należy preinkubować w kontrolowanej temperaturze pokojowej (15-30°C), jeśli czas między pobraniem a włożeniem do aparatu będzie dłuższy niż 12 godzin. Schematy pobierania krwi na posiew 1. Posocznica - wskazane jest pobranie co najmniej 2-3 posiewów w ciągu doby. Pierwszy posiew należy wykonać zawsze przed podaniem antybiotyku. 2. Zapalenie wsierdzia o przebiegu ostrym - 3 posiewy z różnych wkłuć w ciągu 1-2 godzin. 3. Zapalenie wsierdzia o przebiegu podostrym - 3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie co najmniej 15 min. Jeśli wyniki są ujemne, po 24 godzinach należy wykonać kolejne 3 posiewy. 4. Gorączka o nieznanej przyczynie (FUO) - 2-3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie nie dłuższym niż 1 godzina. Jeśli wyniki są ujemne, po 24 godzinach należy pobrać następne 2-3 posiewy. 5. Jeżeli jest wskazanie do natychmiastowego podania antybiotyku, krew na posiew można pobrać jednocześnie z dwóch różnych wkłuć (2 próbki jednocześnie), a następnie podać antybiotyk. 6. Zakażenia odcewnikowe - jedną próbkę krwi na posiew pobieramy przez cewnik, a drugą z innej żyły z oddzielnego wkłucia. Interpretacja wyników 1. Wynik dodatni - o dodatnim wyniku świadczy wyhodowanie przynajmniej z dwóch próbek krwi tego samego gatunku drobnoustroju. W większości przypadków wzrost obserwowany jest w ciągu pierwszych 24-48 godzin. Wyjątkiem są Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 6 z 7 2013-06-23 23:50

bardziej wymagające gatunki bakterii, prątki i grzyby. 2. Wynik dodatni w szczególnych przypadkach - u pacjentów z poważną chorobą podstawową, wszczepionymi protezami lub w fazie immunosupresji, za przyczynę zakażenia można uznać drobnoustroje wchodzące w skład flory fizjologicznej, jeśli są one kilkukrotnie izolowane z różnych próbek krwi. 3. Wynik fałszywie dodatni - jeśli wzrost otrzymamy tylko w jednej próbce po kilku dniach inkubacji i wyhodowane drobnoustroje wchodzą w skład flory fizjologicznej skóry (Stapylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, gatunki z rodzajów Corynebacterium lub Propionibacterium - możliwe zanieczyszczenie próbki). 4. Wynik fałszywie ujemny - jeśli pobrana próbka krwi na posiew była źle transportowana (zbyt wychłodzona), pobrano za mało krwi, krew pobrano w niedługim czasie po podaniu antybiotyku. Uwaga! U dzieci gorączkujących z neutropenią jednorazowa izolacja z krwi: 1. pałeczek Gram-ujemnych - upoważnia do rozpoznania posocznicy i wdrożenia leczenia; 2. ziarenkowców Gram-dodatnich (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans) pozwala rozpoznać ciężkie zakażenie i rozpocząć leczenie; 3. gronkowców koagulazo-ujemnych (np. Staphylococcus epidermidis) - umożliwia wdrożenie leczenia po uzyskaniu dwóch wyników dodatnich i wyizolowaniu tego samego szczepu; 4. grzybów (fungemia) - sugeruje bezwzględną konieczność wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego. Najczęściej popełniane błędy przy pobieraniu krwi na posiew 1. Zbyt mała objętość krwi 2. Niedostateczna liczba próbek 3. Badanie wykonane po wdrożeniu terapii przeciwbakteryjnej 4. Pobranie krwi przez cewnik naczyniowy wykorzystywany w innym celu 5. Niewłaściwe przygotowanie skóry pacjenta 6. Przechowywanie próbek krwi w niewłaściwej temperaturze Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Pobieranie krwi na posiew http://www.mp.pl/artykuly/?aid=15069&print=1 7 z 7 2013-06-23 23:50