Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 29: Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku prof. dr hab. med. Elżbieta Hassmann-Poznańska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku Data utworzenia: 17.01.2008 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2007/06 Badanie otoskopowe powinno stanowić element rutynowego badania dziecka, dlatego niezwykle istotne jest opanowanie jego techniki oraz umiejętności oceny obrazu. Rozstrzyga ono o rozpoznaniu chorób ucha środkowego i nie można go zastąpić oceną objawów o nikłej wartości diagnostycznej, jak na przykład ból przy ucisku na skrawek małżowiny lub płacz towarzyszący ssaniu. Zapalenie ucha występuje u dzieci bardzo często, a jego trafne rozpoznanie i skuteczne leczenie mogą zapobiec wielu niekorzystnym następstwom. Rozpoznanie lub wykluczenie choroby ucha już podczas pierwszej wizyty dziecka u lekarza skraca czas do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Na podstawie wyglądu błony bębenkowej ocenia się stan ucha środkowego, zwłaszcza jamy bębenkowej. Należy sobie jednak zdawać sprawę, że błona bębenkowa stanowi tylko część ściany zewnętrznej jamy bębenkowej i niektóre procesy chorobowe mogą przebiegać z niewielkimi zmianami w jej obrębie. Z tego powodu badanie słuchu jest niezbędnym elementem każdej oceny stanu ucha środkowego. REKLAMA Panel ZJN - odwiedź nową stronę ekspercką dla Zespołu Jelita Nadwrażliwego Wpisz swoją opinię i wygraj książkę Efferalgan Forte - podwójna dawka paracetamolu w jednej tabletce = 1000mg Szybko uśmierza ostry ból1 działa 2 x szybciej dzięki musującej postaci1 Opis badania Badanie ucha w świetle pośrednim za pomocą lusterka czołowego lub lampy czołowej, wymagające odpowiednich warunków oraz umiejętności badającego, jest również kłopotliwe u niespokojnych pacjen tów, czyli większości małych dzieci. Posługujący się tymi narzędziami laryngolodzy mają podczas badania wolne obie ręce, co umożliwia wykonywanie prostych zabiegów. Pediatrzy, lekarze rodzinni i otolaryngolodzy zajmujący się dziećmi coraz chętniej do badania używają otoskopów, ponieważ najłatwiej się nimi posługiwać zarówno w gabinecie lekarskim, jak i podczas wizyty domowej. Sprzęt Otoskopy Na polskim rynku dostępnych jest wiele modeli otoskopów kilku producentów. Składają się ze źródła światła - żarówki lub lampki halogenowej - zasilanego prądem o małym napięciu z baterii lub akumulatorów umieszczonych w rękojeści, głowicy zawierającej układ optyczny, który zazwyczaj zapewnia 1,5-2-krotne powiększenie (fot. 1. i 2.), oraz wymiennych wzierników różnej wielkości, obecnie zwykle jednorazowego użytku (fot. 3.). Wziernik przymocowany jest nieruchomo do otoskopu za pomocą zatrzasków. Niektóre otoskopy są wyposażone w odpowiedni balon i wzierniki z miękką końcówką uszczelniającą otwór i przewód słuchowy zewnętrzny, co umożliwia przeprowadzenie otoskopii pneumatycznej w celu oceny ruchomości błony bębenkowej (fot. 1. i 2.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 1 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 1. Sprzęt do otoskopii: (1) otoskop diagnostyczny; (2) balonik do otoskopii pneumatycznej (tylko niektóre modele otoskopów są wyposażone w tę opcję); (3) plastykowe wzierniki o różnej średnicy. Fot. 2. Otoskop diagnostyczny: (A) szczegóły budowy; (B) otoskop z podłączonym balonikiem do otoskopii pneumatycznej wyposażony we wziernik z końcówką uszczelniającą otwór i przewód słuchowy zewnętrzny - balonik umożliwia zmianę ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, a dzięki temu ocenę ruchomości błony bębenkowej. Przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn. Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 2 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 3. Przykład wymiennych, plastykowych wzierników otoskopowych o różnych rozmiarach: (A) wziernik wielokrotnego użytku; (B) wziernik jednorazowy; (C) wziernik do sterylizacji; (D) wziernik z miękką końcówką uszczelniającą do otoskopii pneumatycznej. Przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn. Inne metody wziernikowania ucha W niektórych przypadkach wymagających interwencji specjalisty laryngolog może się posłużyć mikroskopem diagnostycznym lub operacyjnym, który umożliwia dokładne zbadanie ucha w dużym, 6-12-krotnym powiększeniu ułatwiającym ocenę wszystkich szczegółów przewodu słuchowego i błony bębenkowej oraz przeprowadzenie zabiegów (fot. 4.). Badanie to również wymaga użycia wziernika usznego. Coraz częściej wykorzystuje się także wideo otoskopię. Ze względu na kosztowny sprzęt i wymagane specjalne umiejętności obie metody są stosowane wyłącznie w gabinetach otolaryngologicznych. Przygotowanie dziecka do badania Aby badanie przebiegło sprawnie, należy wyjaśnić dziecku (i jego opiekunom), na czym będzie ono polegać, ponieważ dziecko może odczuwać lęk przed nową procedurą. Większość dzieci po odpowiednim wyjaśnieniu zasad badania i pokazaniu otoskopu poddaje się badaniu bez problemów, ponieważ właściwie wykonana otoskopia jest niebolesna. Warto ją wykonywać na początku badania lekarskiego (zwłaszcza u niemowląt), ponieważ w przypadku dłuższego płaczu błona bębenkowa ulega przekrwieniu, co czasem łatwo mylnie uznać za stan zapalny (fot. 5.). Fot. 4. Do badania ucha w mikroskopie operacyjnym dziecko leży na plecach na stole zabiegowym. Fot. 5. Czerwony odblask prawidłowej błony bębenkowej (ucho prawe). Wprowadzenie wziernika do przewodu słuchowego zewnętrznego może spowodować odruchowe rozszerzenie naczyń krwionośnych zaopatrujących błonę bębenkową i skórę kanału słuchowego. Podczas długotrwałego badania lub u płaczących dzieci obraz może nasuwać Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 3 z 19 2013-06-24 00:26

podejrzenie wczesnej fazy ostrego zapalenia ucha środkowego. Na zdjęciu widać wiązkę rozszerzonych naczyń krwionośnych wzdłuż prążka młoteczka (grot strzałki) oraz czerwony odblask części napiętej błony bębenkowej (strzałki). Przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn. Taki czerwony odblask błony bębenkowej często powstaje również przy nieostrożnym (np. zbyt głębokim) wprowadzaniu wziernika do przewodu słuchowego zewnętrznego lub podczas długiego badania. Starsze, dobrze współpracujące dzieci i młodzież podczas badania powinny siedzieć. Małe dzieci na skutek poprzednich przykrych doświadczeń lub niewłaściwego podejścia opiekunów nie chcą niekiedy współpracować - wówczas należy je odpowiednio unieruchomić. W tym celu najlepiej posadzić dziecko na kolanach opiekuna siedzącego na wprost badającego na krześle z odpowiednio wysokim oparciem. Opiekun jedną ręką obejmuje dziecko na wysokości łokci i przyciskając jego ręce do tułowia, unieruchamia je. Drugą ręką położoną na czole przytrzymuje głowę, przytulając ją do siebie, i odpowiednio ją ustawia (uchem do badającego). Nogi dziecka należy unieruchomić, wkładając je między skrzyżowane nogi opiekuna (fot. 6.). Niemowlę najlepiej badać w pozycji leżącej (fot. 7.). Fot. 6. Sposób przytrzymania małego dziecka do badania otoskopowego: (A) ucha prawego; (B) ucha lewego (opis - p. tekst). Fot. 7. Sposób przytrzymania niemowlęcia w pozycji leżącej do badania otoskopowego. Rodzic jedną ręką przytrzymuje rączki dziecka ułożone wzdłuż ciała, a drugą ułożoną na czole unieruchamia jego głowę (szczegółowy opis - p. tekst). Opiekun jedną ręką przytrzymuje rączki dziecka ułożone wzdłuż ciała, a drugą ułożoną na czole unieruchamia jego głowę. Do badania prawego ucha czoło dziecka należy trzymać prawą ręką, a do badania lewego ucha - lewą ręką. Jeżeli konieczne jest dokładniejsze badanie lub oczyszczenie przewodu słuchowego, lub gdy niemowlę jest bardzo niespokojne, można otulić je kocem, ręcznikiem lub prześcieradłem, unieruchamiając w ten sposób rączki dziecka (fot. 8.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 4 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 8. Kolejne etapy (A-C) unieruchomienia rączek niemowlęcia za pomocą koca, ręcznika lub prześcieradła do badania otoskopowego, jeżeli konieczne jest do kład niejsze badanie lub oczyszczenie przewodu słuchowego, lub niemowlę jest bardzo niespokojne (szczegółowy opis - p. tekst). Ważne jest zapewnienie dziecku bliskości matki, ale w sposób nieutrudniający lekarzowi badania. Podczas badania małego dziecka i niemowlęcia niezwykle pomocna jest dobra współpraca opiekunów, dlatego przed badaniem należy ich dokładnie poinformować o jego celu oraz zasadach. Należy podkreślić, że badanie na ogół jest bezbolesne, z wyjątkiem przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego i zapalenia ucha zewnętrznego. Oglądanie ucha zewnętrznego i jego okolicy Rozpoczynając badanie, należy dokładnie obejrzeć małżowiny uszne i ich okolicę, poszukując: nieprawidłowości w budowie oraz położeniu małżowin usznych, zmian na skórze i obrzęku, wydzieliny w otworze i przewodzie słuchowym zewnętrznym, objawów niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego. W przypadku wielu wad uwarunkowanych genetycznie małżowiny uszne położone są nisko i mają zmieniony kształt. Wyrośla przeduszne mogą wskazywać na wadę rozwojową ucha środkowego. Otwór słuchowy zewnętrzny i wejście do przewodu słuchowego zewnętrznego ocenia się także pod kątem jego szerokości, aby dopasować wziernik. Jeżeli wejście do przewodu jest zmienione zapalnie, wziernik należy wprowadzać bardzo ostrożnie (manewr taki może być bolesny). Następnie należy zbadać palpacyjnie okolicę ujścia przewodu słuchowego oraz wokół małżowiny usznej, poszukując powiększonych węzłów chłonnych przedusznych, podżuchwowych i okolicy kąta żuchwy oraz bolesności. Należy dokładnie obejrzeć okolicę wyrostka sutkowatego, zwracając uwagę na zaczerwienienie lub obrzęk. Badanie palpacyjne prowadzi się obiema rękami, aby mieć porównanie ze stroną przeciwną. Należy zwrócić uwagę na ból przy obmacywaniu wyrostka sutkowatego lub w okolicy skrawka. Bolesność skrawka lub ból przy odciąganiu małżowiny to objawy zmian zapalnych w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego. Badanie należy przeprowadzić obustronnie, również po odchyleniu małżowiny usznej. Technika otoskopii Przed badaniem należy dobrać wielkość wziernika do średnicy otworu i kanału słuchowego zewnętrznego. W tym celu należy przymierzyć końcówkę samego wziernika do otworu słuchowego zewnętrznego i wybrać największy, który swobodnie mieści się w otworze i przewodzie słuchowym. Jeżeli wziernik będzie zbyt duży, nie uda się uwidocznić błony bębenkowej, a zbyt mały może zostać wprowadzony zbyt głęboko i uciskać na część kostną kanału słuchowego, Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 5 z 19 2013-06-24 00:26

wywołując silny ból i(lub) kalecząc bardzo cienką skórę. Wziernik należy także dopasować do typu otoskopu, tak aby można go było umocować nieruchomo. Otoskop można trzymać w ręce jak ołówek pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym (fot. 9.) lub ująć rękojeść jak młotek. Aby nie krzyżować rąk badając prawe ucho, otoskop należy trzymać w prawej ręce, a lewą odciągać małżowinę uszną. Podczas badania lewego ucha otoskop należy natomiast trzymać w lewej ręce, a małżowinę uszną ująć ręką prawą (fot. 10.). Fot. 9. Sposób trzymania otoskopu z balonikiem podczas badania ucha prawego: otoskop można trzymać w ręce jak ołówek pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym; żeby nie krzyżować rąk podczas badania ucha prawego, należy go trzymać w prawej ręce, a lewą odciągać małżowinę uszną (odwrotnie podczas badania ucha lewego). Przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn. Fot. 10. Inny sposób trzymania otoskopu podczas badania ucha lewego: otoskop w lewej ręce, a prawa ręka odciąga małżowinę uszną. Z zasady badanie należy rozpoczynać od ucha zdrowego, co umożliwia porównanie obrazu z uchem chorym, chroni ucho zdrowe przed przeniesieniem ewentualnego zakażenia oraz pozwoli oswoić dziecko z badaniem. Ze względu na nieco skośny i esowaty przebieg przewodu słuchowego zewnętrznego, w celu lepszego uwidocznienia błony bębenkowej u dorosłych i dzieci po 2. roku życia przed włożeniem wziernika należy wyprostować część chrzęstną przewodu słuchowego przez pociąganie małżowiny ku górze i do tyłu (fot. 11.). U niemowląt i niektórych dzieci w wieku poniemowlęcym cel ten można osiągnąć, pociągając małżowinę ku dołowi, tyłowi i nieco na zewnątrz, co pozwala na odciągnięcie dolnej ściany przewodu i powiększenie jego średnicy (fot. 12.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 6 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 11. Schemat (A) i zdjęcie (B) przedstawiające sposób wyprostowania przewodu słuchowego zewnętrznego u dorosłej osoby i starszego dziecka (>2. rż.) przez pociąganie małżowiny usznej ku górze i tyłowi (kierunek zaznaczony przerywaną strzałką na schemacie). Na schemacie czerwoną przerywaną linią zaznaczono efekt tego manewru, a niebieską strzałką kierunek widzenia (rys. 11.A opracowano na podstawie: Gutkowska J., Witkowska A., Zalewski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" Sp. z o.o., 1999). Fot. 12. Schemat (A) i zdjęcie (B) przedstawiające sposób wyprostowania przewodu słuchowego zewnętrznego u niemowlęcia przez pociąganie małżowiny usznej ku dołowi, tyłowi i nieco na zewnątrz (kierunek zaznaczony przerywaną strzałką na schemacie). Na schemacie czerwoną przerywaną linią zaznaczono efekt tego manewru, a niebieską strzałką kierunek widzenia (rys. 12.A opracowano na podstawie: Gutkowska J., Witkowska A., Zalewski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" Sp. z o.o., 1999). Wziernik należy wprowadzać ostrożnie lekko obrotowym ruchem, kontrolując jego położenie przez układ optyczny otoskopu. Końcówka wziernika nie powinna przechodzić poza część chrzęstną przewodu słuchowego. Szczególną ostrożność należy zachować u noworodków i niemowląt, u których przewód jest bardzo krótki. Ponieważ rzadko widać całą błonę bębenkową przy jednym ustawieniu wziernika, należy nim odpowiednio manipulować (lub ostrożnie wykonywać niewielkie ruchy głową pacjenta), aby dokładnie ocenić cały obwód błony. Z uzyskanych kilku fragmentarycznych obrazów składa się cały obraz błony bębenkowej. Podczas wziernikowania ucha u niektórych pacjentów pojawia się kaszel jako efekt podrażnienia gałązki usznej nerwu błędnego. W przypadku badania dzieci bardzo ruchliwych warto uchwycić tak otoskop, aby trzymająca go ręka opierała się o głowę dziecka - dzięki temu otoskop porusza się razem z nią, co zapobiega skaleczeniom przewodu słuchowego przy gwałtownym ruchu głową (fot. 13.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 7 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 13. Sposób trzymania otoskopu podczas badania niespokojnych dzieci - ręka badającego opiera się o głowę dziecka, dzięki czemu otoskop porusza się razem z nią, co zapobiega skaleczeniom przewodu słuchowego przy gwałtownym ruchu głową. Zasady oceny obrazu otoskopowego Podczas badania otoskopowego ocenie podlegają następujące parametry: przewód słuchowy zewnętrzny: - drożność i wygląd skóry, - obecność wydzieliny i jej charakter (woskowina, ropa, krew lub inny rodzaj), - obecność tworów wpuklających się do przewodu (np. wyrośla kostne, guz), - obecność ciała obcego, błona bębenkowa: - kolor i blask, - położenie - zmiany położenia błony bębenkowej względem przewodu słuchowego zewnętrznego (uwypuklenie, wciągnięcie) wpływają również, oprócz ogólnego wyglądu błony, na kształt i występowanie refleksu (stożka) świetlnego, - ruchomość, - przezierność. Ocena ruchomości błony bębenkowej - otoskopia pneumatyczna Wskazania: podejrzenie płynu w jamie bębenkowej, głównie wysiękowego zapalenia ucha środkowego - zalegający płyn jest nieściśliwy i uniemożliwia przemieszczanie się błony; podejrzenie zrostów i zmian zanikowych błony - zmiany te również upośledzają ruchomość błony. Ruchomość błony bębenkowej można badać w czasie wykonywania próby Valsalvy we wzierniku Siegla lub w otoskopie pneumatycznym (fot. 1. i 2.B). W próbie Valsalvy badany po głębokim wdechu zatyka nos i zamyka usta, a następnie stara się dmuchnąć przez nos. Dzięki zwiększeniu w ten sposób ciśnienia w nosowej części gardła powietrze dostaje się przez trąbkę słuchową do ucha środkowego, powodując uwypuklenie błony bębenkowej na zewnątrz. Próbę tę są w stanie wykonać tylko starsze dzieci i dorośli. Przeciwwskazania do próby Valsalvy: małe dziecko, nieżyt nosa. Ruchomość błony bębenkowej można również oceniać podczas otoskopii pneumatycznej, zmieniając ciśnienie powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Używany do tego celu wziernik musi uszczelnić przewód słuchowy (fot. 3.D), a za pomocą dołączonego do otoskopu balonika badający zmienia ciśnienie w przewodzie, obserwując równocześnie ruchy błony bębenkowej. Badanie to ma duże znaczenie diagnostyczne w przypadku podejrzenia wysiękowego zapalenia ucha. Przeciwwskazania do otoskopii pneumatycznej: ostre zapalenie ucha środkowego - badanie nasila ból, perforacja błony bębenkowej - niemożliwe uszczelnienie przewodu. Interpretacja wyniku otoskopii Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 8 z 19 2013-06-24 00:26

Prawidłowa błona bębenkowa Prawidłowa błona bębenkowa w obrazie otoskopowym ma perłowoszary kolor, jest lekko połyskująca i nieco przezroczysta (fot. 14.A). Wyraźnie widoczne jaśniejsze pasmo biegnące od góry skośnie ku tyłowi to prążek młoteczka odpowiadający rękojeści młoteczka zrośniętej z błoną z uwypuklonym na zewnątrz w postaci wyniosłości młoteczka wyrostkiem bocznym (krótkim). Od pępka do przodu i dołu błony bębenkowej widoczny jest trójkątny refleks świetlny powstający na skutek odbicia padających na nią promieni świetlnych, ponieważ ta część błony bębenkowej ustawiona jest pod kątem prostym w stosunku do długiej osi przewodu słuchowego zewnętrznego. Do celów opisowych błonę dzieli się na cztery kwadranty linią przebiegającą wzdłuż rękojeści młoteczka i drugą prostopadłą do niej na wysokości pępka (fot. 14.B). Fot. 14. Obraz otoskopowy prawidłowej błony bębenkowej ucha prawego (A i B [schematycznie zaznaczono podział błony na cztery kwadranty]); niekiedy w obrębie tylnogórnego kwadrantu można zauważyć zarys wyrostka długiego kowadełka i staw kowadełkowo-strzemiączkowy; (C) ucho lewe; (1) część napięta (pars tensa); (2) część wiotka (pars flaccida); (3) wyniosłość młoteczka (prominentia mallearis) - odpowiada wyrostkowi bocznemu (krótkiemu) młoteczka; (4) prążek młoteczka (stria mallearis) - odpowiada rękojeści młoteczka zrośniętej z błoną bębenkową; (5) pępek błony błony bębenkowej (umbo membranae tympani) - odpowiada końcowi rękojeści młoteczka zrośniętemu z błoną bębenkową; (6) stożek (refleks) świetlny; (7) pierścień włóknisto-chrzęstny (anulus fibrocartilagineus); (8) zarys wyrostka długiego kowadełka i stawu kowadełkowo-strzemiączkowego. (Autor zdjęcia 14C: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" sp. z o.o., 1999) Zmiany patologiczne błony bębenkowej Oceniając błonę bębenkową, należy zwracać uwagę na kilka jej cech. Rysunek naczyniowy. We wczesnych fazach ostrego zapalenia ucha można zaobserwować poszerzone, wyraźne naczynia krwionośne wzdłuż rękojeści młoteczka i idące od obwodu (fot. 15.). Refleks świetlny. Jeżeli błona bębenkowa jest ustawiona pod innym kątem w stosunku do przewodu słuchowego, refleks świetlny może przybierać inny kształt i położenie (fot. 16.). Zmieniona zapalnie błona bębenkowa podczas ostrego zapalenia nie odbija światła i refleks jest niewidoczny lub zatarty (fot. 17.). Barwa błony bębenkowej. W przebiegu ostrych stanów zapalnych błona jest wyraźnie zaczerwieniona (fot. 17.). Sinawo przeświecającą błonę obserwuje się w przypadku wylewu krwi do jamy bębenkowej (hematotympanum). Dochodzi do niego przy złamaniu podstawy czaszki, w wyniku urazu ciśnieniowego (fot. 18.) lub, rzadziej, w wyniku zaciekania krwi przez trąbkę słuchową przy krwawieniu z nosa albo po zabiegu wycięcia migdałka gardłowego (adenoidektomia). Podobny kolor błona może mieć w przypadku wysięku z domieszką krwi, jak w grypowym zapaleniu ucha lub niektórych postaciach wysiękowego zapalenia ucha (fot. 16.). W długo trwającym wysiękowym zapaleniu ucha przez błonę bębenkową prześwituje płyn o bursztynowej barwie. Ropny płyn w jamie bębenkowej prześwituje białawo i jest mętny (fot. 19.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 9 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 15. Wczesna, nieżytowa faza zapalenia ucha (ucho prawe); (1) ściana kostna przewodu słuchowego zewnętrznego; (2) rozszerzone naczynia krwionośne; (3) rozproszony refleks świetlny; (4) przekrwienie wzdłuż prążka młoteczka; (5) rozszerzone naczynia krwionośne części wiotkiej błony bębenkowej. (Autor zdjęcia: dr hab. A. Zakrzewska) Fot. 16. Wciągnięta, sinofioletowa błona bębenkowa w przebiegu przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego (ucho lewe) - kieszeń retrakcyjna w części wiotkiej oparta o szyjkę młoteczka (1) wyraźnie wystający na zewnątrz błony wyrostek boczny (krótki) młoteczka (2) i przemieszczona bardziej do środka rękojeść młoteczka (3), w wyniku czego przybiera bardziej poziome ułożenie. Fot. 17. Silnie zaczerwieniona błona bębenkowa w przebiegu ostrego nieżytowego zapalenia ucha środkowego; Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 10 z 19 2013-06-24 00:26

nieobecny refleks świetlny (ucho prawe). Fot. 18. Uraz ciśnieniowy (barotrauma) podczas lotu samolotem (ucho prawe). Skóra przewodu słuchowego zewnętrznego niezmieniona. Krwawe wylewy do jamy bębenkowej widoczne wzdłuż pierścienia ścięgnistego (strzałki). Błona bębenkowa zaczerwieniona. Refleks świetlny zachowany (grot). (Autor zdjęcia: dr med. W. Zaleski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" sp. z o.o., 1999) Położenie błony bębenkowej. Błona bębenkowa może być wciągnięta na skutek ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej (np. w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego). W takich przypadkach wyrostek boczny (krótki) młoteczka wyraźnie wystaje na zewnątrz błony bębenkowej, a jego rękojeść jest przemieszczona bardziej do środka, przez co przybiera bardziej poziome ułożenie (fot. 16.). Błona może być również uwypuklona na zewnątrz. Dzieje się tak zwykle w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego, kiedy w jamie bębenkowej zbiera się ropny płyn, powodując dodatnie ciśnienie. Najszybciej uwidacznia się to w tylnych kwadrantach części napiętej i w części wiotkiej (fot. 19.). Wyrostek boczny (krótki) młoteczka jest wówczas słabo widoczny. Grubość błony bębenkowej. Prawidłowa błona jest lekko przezroczysta i zwykle widać przez nią cień stawu kowadełkowostrzemiączkowego (fot. 14.A i C). Błona pogrubiała jest nieprzezierna, matowa, z zatartym refleksem. Obraz taki towarzyszy czasami wysiękowemu zapaleniu ucha. W jej obrębie mogą być widoczne białe zgrubienia lub płytki różnej wielkości, czasem obejmujące niemal całą powierzchnię błony. Są to tzw. płytki tympanosklerotyczne (fot. 20.) - następstwo nawracających stanów zapalnych, głównie wysiękowego zapalenia ucha. Występują często w uszach leczonych za pomocą drenażu wentylacyjnego (fot. 21.). W następstwie długotrwałego wysiękowego zapalenia ucha błona bębenkowa może być scieńczała, zanikowa w całości lub w niektórych fragmentach. Ponieważ towarzyszy temu zwykle ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej, wiotkie części błony są pociągane do wnętrza jamy bębenkowej, gdzie oplatają kosteczki i inne struktury podobnie jak folia do żywności (fot. 16.). Może to utrudniać różnicowanie z ubytkiem błony bębenkowej. Podczas próby Valsalvy fragmenty błony objęte zmianami zanikowymi mogą się balonowato uwypuklać. Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 11 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 19. Uwypuklona błona bębenkowa, zwłaszcza w tylnych kwadrantach, w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego z gromadzącą się ropną wydzieliną (ucho prawe); (1) ściana kostna przewodu słuchowego zewnętrznego; (2) uwypuklająca się pod wpływem zgromadzonego w jamie bębenkowej wysięku błona bębenkowa; (3) pępek błony bębenkowej. (Autor zdjęcia: dr hab. A. Zakrzewska) Fot. 20. Płytka tympanosklerotyczna w błonie bębenkowej (strzałka; ucho lewe) Perforacja błony bębenkowej. Do perforacji błony bębenkowej może dojść w wyniku: - ostrego zapalenia ucha środkowego - w przewodzie słuchowym zewnętrznym znajduje się wówczas wydzielina ropnokrwista; - bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia (uraz) - przebicia jakimś przedmiotem (np. patyczkiem do czyszczenia uszu) lub złamania kości skroniowej (fot. 22.); - uszkodzenia w wyniku gwałtownej zmiany ciśnienia - np. podczas wybuchu lub uderzenia w ucho otwartą dłonią. Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 12 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 21. Drenik tympanostomijny (wentylacyjny) w błonie bębenkowej (strzałka; ucho lewe) Fot. 22. Pourazowa perforacja błony bębenkowej (strzałka) zlokalizowana w tylnych kwadrantach (część napięta), sucha, bez odczynu zapalnego (ucho prawe) O ubytku błony bębenkowej mówi się, gdy perforacja jest trwała, jak w przypadku przewlekłego zapalenia ucha środkowego (fot. 23.). Stwierdzając ubytek błony bębenkowej, należy określić: - jego położenie - część wiotka lub napięta i kwadrant błony bębenkowej; - jego charakter: centralny - nieprzechodzący na pierścień włóknisty; brzeżny - obejmujący pierścień włóknisty. Inne zmiany chorobowe. Poprzez błonę bębenkową mogą prześwitywać różne nieprawidłowe twory, takie jak: - pęcherzyki powietrza znajdujące się w wysięku surowiczym (fot. 24.) lub poziom płynu w przypadku wysiękowego zapalenia ucha - wrodzony perlak - zwykle biaława zmiana widoczna w przedniogórnym kwadrancie błony (fot. 25.) - zbyt wysoko położona opuszka żyły szyjnej - prześwituje sinawo w dolnych kwadrantach błony. Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 13 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 23. Przewlekłe proste zapalenie ucha. (A) Ubytek centralny błony bębenkowej obejmujący prawie całą część napiętą, na resztkach błony w górnych kwadrantach zmiany tympanosklerotyczne, zachowany pierścień włóknisty i brzegi błony. (B) Wynik badania audiometrycznego: krzywa kostna zaznaczona linią przerywaną, prawidłowa; krzywa powietrzna zaznaczona linią ciągłą obniżona, na poziomie 40 dB (niedosłuch typu przewodzeniowego); (1) wyrostek boczny (krótki) młoteczka; (2) płytka tympanosklerotyczna; (3) pierścień włóknisty; (4) ubytek centralny Fot. 24. Pęcherzyki powietrza (strzałki) w surowiczym wysięku prześwitujące przez błonę bębenkową w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha środkowego (ucho prawe) Fot. 25. Perlak wrodzony (ucho lewe) - białawy, okrągły twór, przeświecający przez niezmienioną błonę bębenkową w przednio-górnym kwadrancie (strzałka) Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 14 z 19 2013-06-24 00:26

Trudności w otoskopii i powikłania W przewodzie słuchowym często znajduje się woskowina (fot. 26.), złuszczony nabłonek i(lub) inna wydzielina albo ciało obce (fot. 27.), które utrudniają lub uniemożliwiają ocenę błony bębenkowej. Należy je usunąć, co nie jest łatwe do wykonania w gabinecie lekarza rodzinnego czy pediatry i często wymaga skierowania dziecka do laryngologa. Mimo obecności woskowiny, często udaje się ocenić błonę bębenkową przynajmniej częściowo, co może wystarczyć do rozpoznania bądź wykluczenia choroby ucha (fot. 26.). Oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego Przewód słuchowy zewnętrzny można oczyścić następującymi metodami: watotrzymaczem (fot. 28.) - woskowina zaschnięta na ścianie przewodu lub inny rodzaj wydzieliny, haczykiem lub łyżeczką (fot. 28.) - niewielkie ciało obce lub twarda woskowina, za pomocą ssaka - płynna wydzielina lub półpłynna woskowina, płukaniem - woskowina lub niewielkie ciało obce. Fot. 26. Woskowina w przewodzie słuchowym zewnętrznym (strzałki) Fot. 27. Ciało obce (koralik) w przewodzie słuchowym zewnętrznym (Autor zdjęcia: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" sp. z o.o., 1999) Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 15 z 19 2013-06-24 00:26

Fot. 28. Narzędzia do usuwania ciał obcych i woszczyny z przewodu słuchowego zewnętrznego: (1) haczyk; (2) wato trzymacze; (3) zagięta igła. Zabieg z użyciem watotrzymacza Do usunięcia niewielkiej ilości woskowiny lub złuszczonego nabłonka można użyć watotrzymacza, na którego koniec nawija się watę. Zwilżenie jej parafiną ułatwia odklejenie woskowiny od ściany przewodu słuchowego. Podczas tego zabiegu nie należy dotykać błony bębenkowej, która jest bardzo tkliwa. Zabieg można wykonać z użyciem otoskopu wyposażonego w zdejmowany układ optyczny (głowica operacyjna). W tym celu należy wprowadzić wziernik otoskopu, trzymając go lewą ręką; prawa pozostaje wolna i manewruje watotrzymaczem. Podrażnienie skóry przewodu słuchowego podczas zabiegu może wywołać odruchowy kaszel. Zabieg z użyciem haczyka Usuwanie woskowiny lub ciała obcego haczykiem u dzieci jest trudne, ponieważ pacjent nie może się poruszać w trakcie zabiegu. Zabieg wymaga doświadczenia i dobrej kontroli wzrokowej, nie zawsze możliwej w przypadku użycia otoskopu, dlatego lepiej pozostawić jego wykonywanie otolaryngologom. Nie wolno usuwać twardych ciał obcych pęsetą, ponieważ powoduje to nagłe przemieszczanie się ciała obcego w głąb przewodu słuchowego i może uszkodzić błonę bębenkową. Za pomocą pęsety można usuwać jedynie miękkie ciała obce, takie jak papier lub fragmenty gąbki itp. Płukanie ucha Przed płukaniem ucha należy zebrać wywiad dotyczący przebytych chorób uszu, a zwłaszcza wcześniejszego ubytku błony bębenkowej. Przeciwwskazania do płukania ucha: ubytek błony bębenkowej, świeże urazowe uszkodzenie błony lub przewodu słuchowego zewnętrznego, ostre zapalenie ucha środkowego - względne przeciwwskazanie, zabieg bywa bardzo bolesny i może doprowadzić do perforacji napiętej błony bębenkowej. W razie stwierdzenia przeciwwskazań lepiej skierować dziecko do otolaryngologa, który usunie woskowinę w inny sposób. Do płukania ucha używa się strzykawki o pojemności 50-200 ml, której ujście zabezpiecza się tępą końcówką. Płyn do płukania (zwykle woda) powinien mieć temperaturę ciała, aby nie spowodować zawrotów głowy w wyniku pobudzenia narządu równowagi. Dziecko należy zabezpieczyć przed zamoczeniem, osłaniając szyję i klatkę piersiową nieprzemakalną folią lub odpowiednią peleryną. Pod uchem umieszcza się miskę nerkowatą ściśle przylegającą do szyi, którą podtrzymuje osoba asystująca (fot. 29.). Po odpowiednim odciągnięciu małżowiny usznej w celu wyprostowania przewodu słuchowego zewnętrznego strumień wody ze strzykawki należy skierować na jego tylną ścianę, aby przedostająca się wzdłuż ściany przewodu woda wypłukiwała zawartość na zewnątrz (rys.). Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 16 z 19 2013-06-24 00:26

Rys. Schemat przedstawiający zasadę wypłukiwania wydzieliny lub niewielkiego ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego - strumień wody ze strzykawki należy skierować na tylną ścianę przewodu słuchowego. Strumienia wody nie należy kierować wprost w kierunku błony bębenkowej, co mogłoby ją uszkodzić. W trakcie przesuwania tłoka nie można wprowadzać końca strzykawki zbyt głęboko do przewodu. Po płukaniu ucho należy osuszyć. U dzieci woskowina rzadko jest tak twarda, aby jej usunięcie sprawiało trudności. Jeżeli jednak stanowi to problem, można zakropić do przewodu słuchowego na pół godziny jeden z łatwo dostępnych środków rozpuszczających woskowinę (np. 3% roztwór nadtlenku wodoru [woda utleniona] lub parafinę) i następnie przeprowadzić zabieg płukania. Fot. 29. Zabieg płukania ucha Fot. 30. Zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego. (Autor zdjęcia: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" sp. z o.o., 1999) Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 17 z 19 2013-06-24 00:26

Inne trudności Otoskopię mogą również utrudniać: zwężenie (fot. 30.) lub zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego, narośl kostna kanału słuchowego (fot. 31.), zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego (fot. 32.). Fot. 31. Narośl kostna (strzałka) w przewodzie słuchowym zewnętrznym - są to niewielkie, twarde, okrągłe lub owalne, czasem uszypułowane białawe twory. Często są mnogie i występują obustronnie. Zwykle nie powodują objawów, rosną bardzo wolno i niezmiernie rzadko powodują niedrożność przewodu słuchowego. Przedrukowano za zgodą firmy Welch Allyn. Fot. 32. Obrzęk skóry znacznie zwężający przewód słuchowy zewnętrzny w przebiegu jego ostrego zapalenia. (Autor zdjęcia: dr med. W. Zalewski. Przedrukowano za zgodą z: Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" sp. z o.o., 1999) Powikłania otoskopii zakażenie przewodu słuchowego - na skutek użycia skażonego wziernika może się rozwinąć zapalenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego; powikłaniu temu zapobiega stosowanie wzierników jednorazowego użytku; skaleczenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego - w wyniku nieostrożnego oczyszczania przewodu słuchowego lub wziernikowania (często w wyniku zastosowania zbyt małego wziernika); powoduje krótkotrwały ból i zwykle lekkie krwawienie; przebicie błony bębenkowej - w wyniku nieumiejętnego czyszczenia przewodu z woskowiny lub usuwania ciała obcego. Piśmiennictwo Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 18 z 19 2013-06-24 00:26

1. Bluestone C.D., Klein J.O.: Methods of examination: clinical examination. W: Bluestone C.D., Stool S.E. (red.): Pediatric otolaryngology. Filadelfia, W.B. Saunders Company, 1990: 111-124 2. Beste D.J.: Special considerations in the assessment of the pediatric otolaryngology patient. W: Cotton R.T., Myer C.M. III (red.): Practical pediatric otolaryngology. Filadelfia, Lippincott-Raven Publishers, 1999: 3-14 3. Kossowska E. (red.): Otolaryngologia wieku rozwojowego. Warszawa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1979 4. Gutkowska J., Witkowska A., Zaleski W.: Otoskopia dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Warszawa, Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa" Sp. z o.o., 1999 5. Pelton S.I.: Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17: 540-543 (tłum. Med. Prakt. Pediatr. WS 2/2001, s. 13-21) Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Technika badania otoskopowego i zasady interpretacji wyniku http://www.mp.pl/artykuly/?aid=35939&print=1 19 z 19 2013-06-24 00:26