Żywienie chorych na nowotwory złośliwe.pdf

Żywienie chorych na nowotwory złośliwe. Zasady żywienia podczas leczenia systemowego i radioterapii 30.06.2011 lek. med., inż. Joanna Krawczyk, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych SP CSK, Warszawski Uniwersytet Medyczny dr med. Teresa Korta, II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SP CSK, Warszawski Uniwersytet Medyczny Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego http://www.mp.pl/onkologia/archipelag-onkologia/zywienie/show.html?id=58475 Od redakcji: Artykuł powstał we współpracy Autorów z Polskim Towarzystwem Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego reprezentowanym przez Prezesa, dr med. Stanisława Kłęka. Skróty: BMI - wskaźnik masy ciała, DHA - kwas dokozaheksaenowy, EPA - kwas eikozapentaenowy,PUFA - wielonienasycone kwasy tłuszczowe, SNR - duże ryzyko żywieniowe, TBI - napromienianie całego ciała Wprowadzenie Kompleksowa opieka nad chorymi na nowotwory złośliwe obejmuje wiele czynników, takich jak leczenie przyczynowe (radykalne lub paliatywne), wspomagające i objawowe. Jednym z ważnych elementów jest właściwe postępowanie żywieniowe. Chorzy na nowotwory są bowiem obarczeni szczególnym ryzykiem rozwoju niedożywienia. Wynika to zarówno z obecności nowotworu złośliwego i towarzyszących zaburzeń metabolicznych, jak również z podejmowanych działań diagnostyczno-terapeutycznych i konieczności częstych hospitalizacji. Nieprawidłowy stan odżywienia chorych na nowotwory złośliwe wiąże się z poważnymi konsekwencjami: może być przyczyną słabszej odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe, a w konsekwencji - gorszego rokowania i krótszego czasu przeżycia. Stan ten przyczynia się także do częstszego występowania niepożądanych następstw terapii przeciwnowotworowej zmuszających do przedwczesnego jej zakończenia, pogarsza stan ogólnej sprawności, obniża jakość życia oraz zwiększa ryzyko depresji.1-3 Postępującą utratę masy ciała obserwuje się u 30-80% chorych na nowotwory złośliwe, zaś wyniszczenie nowotworowe jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu – stwierdza się je w 4-23% zgonów chorych na nowotwory złośliwe.4 Kolejnym problemem jest niedożywienie szpitalne - stan odżywienia ulega pogorszeniu w trakcie hospitalizacji nawet u około 70% chorych niedożywionych i u około 30% prawidłowo odżywionych.5 Przyczyny tego zjawiska to między innymi: niepożądane efekty uboczne leczenia, nieodpowiednie żywienie w szpitalu oraz lekceważenie problemu właściwego żywienia. W większości szpitali dieta jest nieodpowiednia i niedostosowana do potrzeb i ograniczeń żywieniowych pacjentów, spotyka się wiele błędów dietetycznych (np. podawanie zup mlecznych wszystkim

pacjentom, niezależnie od czynności przewodu pokarmowego), podawane posiłki są monotonne, o nieprawidłowej temperaturze i dostarczane bez zachowania zasad higieny. Wymienione fakty wskazują na olbrzymią rolę prawidłowego żywienia i leczenia żywieniowego nie tylko w aspekcie poprawy rokowania, ale i jakości życia leczonych. Swoiste ograniczenia dotyczące żywienia chorych na nowotwory złośliwe Obecność nowotworu wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi, co przekłada się na zmienione w porównaniu z osobami zdrowymi zapotrzebowanie na niektóre składniki pokarmowe.6- 11 Zapotrzebowanie na pełnowartościowe białko jest u chorych na nowotwory większe niż u osób zdrowych i wynosi od 1,2-1,5 g/kg należnej masy ciała/d12 do 1,2-2,0 g/kg należnej masy ciała/d;13,14 optymalna podaż nie została jeszcze ściśle określona.13 Wykazano natomiast, że u większości osób maksymalna zdolność do syntezy białek ustrojowych jest osiągana przy podaży białka 1,5-1,7 g/kg należnej masy ciała/d,14,15 zaś dalsze jej zwiększanie nie poprawia bilansu azotowego i przyczynia się do obciążenia organizmu produktami przemiany azotowej. Jednakże osoby poddawane przeszczepieniu komórek krwiotwórczych mogą odnosić korzyści z większej podaży białka (tj. 2 g/kg należnej masy ciała/d). Podkreślenia wymaga fakt, że konieczne jest pełne pokrycie zapotrzebowania energetycznego, aby dostarczane białko mogło być wykorzystane do celów anabolicznych, a nie energetycznych. Wydaje się, że zapotrzebowanie energetyczne chorych na nowotwory złośliwe nie jest większe niż osób zdrowych.13 Zalecana energetyczność diety wynosi 20-25 kcal/kg należnej masy ciała/d dla pacjentów leżących i 30-35 kcal/kg należnej masy ciała/d dla pozostałych,16 w tym również dla pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. W porównaniu z osobami zdrowymi, zalecany jest większy udział tłuszczów w pokryciu dobowego zapotrzebowania energetycznego. Wykazano, że u chorych na nowotwór złośliwy znacznie wzrasta ich mobilizacja i przemiany oksydacyjne,17-19 co, przy istniejącej insulinooporności i ograniczonej możliwości wykorzystania glukozy, czyni z tłuszczów doskonałe źródło tak zwanej energii izoosmotycznej. Stąd też procentowy udział energii pochodzącej z węglowodanów i lipidów powinien wynosić około 50:50%.13 Inni autorzy zalecają pokrycie dobowego zapotrzebowania energetycznego w >35% tłuszczami u pacjentów z guzami litymi10 i w około 30% u chorych poddawanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.20 Dominować powinny lipidy bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado), które nie ulegają szybko przemianom pro-oksydacyjnym i są uważane za najbezpieczniejsze. Chociaż rola kwasów ω-3-tłuszczowych (kwas eikozapentaenowy - EPA, kwas dokozaheksaenowy - DHA) w przypadku chorób nowotworowych nie została jednoznacznie ustalona i wyniki badań z randomizacją są niejednoznaczne, to jednak wydaje się, że podaż EPA w ilości 2 g/d może korzystnie wpływać na wynik leczenia.16 Wydaje się, że zapotrzebowanie tej grupy chorych na składniki mineralne i witaminy jest podobne do zapotrzebowania osób zdrowych.21,22 Niekiedy, z uwagi na nasilenie procesów pro- oksydacyjnych, silnie indukowanych przez chemio- i radioterapię, wzrasta zapotrzebowanie na witaminy i mikroelementy o właściwościach antyoksydacyjnych, zwłaszcza witaminę C, β-karoten i selen. Wskazana może być również większa podaż żelaza, cynku, miedzi i witamin z grupy B, które są szczególnie ważne w procesie hematopoezy. Ponadto zwiększony udział lipidów w dziennej racji pokarmowej wymaga zwiększenia ilości witaminy E, co jest szczególnie ważne przy dużym

spożyciu (>10% zapotrzebowania energetycznego) wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (polyunsaturated fatty acids - PUFA), ulegających szybkim przemianom oksydacyjnym.23 Wówczas zaleca się podaż 0,6 mg α-tokoferolu (witaminy E) na 1 g PUFA (wskaźnik Harrisa).24 Zalecana podaż błonnika pokarmowego jest taka jak dla osób zdrowych i wynosi 15-30 g/d, jeśli nie występują biegunki ani zaparcia.25 W żywieniu chorych na nowotwory złośliwe trzeba uwzględnić niekiedy bardzo ograniczoną, często z przyczyn jatrogennych, możliwość dostarczenia i wykorzystania przez organizm chorego składników pokarmowych. Ponadto, poprzez odpowiednie modyfikacje dietetyczne, można znacznie poprawić upośledzoną tolerancję pożywienia, a także zmniejszyć nasilenie niektórych działań niepożądanych terapii przeciwnowotworowej. Dotyczy to diet stosowanych w leczeniu żywieniowym w szpitalu lub domu, jak również codziennych posiłków. Stworzenie zaleceń dietetycznych dla pacjentów jest niekiedy bardzo trudne i wymaga indywidualnego planowania żywienia przez dietetyka przy współudziale lekarza prowadzącego. Możliwe wydaje się jednak stworzenie ogólnych i szczegółowych zaleceń dietetycznych możliwych do zastosowania u większości chorych. Niestety dotychczas nie opracowano takich wskazówek.26 Ogólne zalecenia żywieniowe dotyczące chorych na nowotwory Dieta dla chorych na nowotwory powinna mieć właściwości, które pozwalają na jej pełną tolerancję i przyswajalność. Powinna ona być:  pełnowartościowa – dostarczać wszystkich składników pokarmowych zgodnie z zapotrzebowaniem;  wysokobiałkowa – korzystne efekty daje podaż około 90 g pełnowartościowego białka dziennie – pochodzenia zwierzęcego bądź roślinnego z dodatkiem zwierzęcego;  lekkostrawna – nieobciążająca przewodu pokarmowego; wskazane jest gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie (np. w folii) oraz duszenie bez tłuszczu; nie zaleca się: smażenia (zwłaszcza w tzw. głębokim tłuszczu), wędzenia, peklowania, solenia oraz marynowania. Produkty i potrawy stosowane w żywieniu chorych na nowotwory powinny posiadać: odpowiednio zmodyfikowaną konsystencję (należy unikać produktów i potraw twardych, mogących prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej lub je potęgować, np. suchary, pieczywo chrupkie), odpowiednią temperaturę (nie mogą być zbyt gorące ani zbyt zimne), należy je przygotowywać z produktów odpowiedniej jakości (unikać takich, które mogą stanowić źródło zakażeń). Zaleca się wykorzystywanie produktów hermetycznie pakowanych, najlepiej w małych opakowaniach jednostkowych (np. sery, twarogi, wędliny) i możliwie szybkie ich zużycie po otwarciu opakowania. Konieczne jest zachowanie rygorystycznych zasad higieny podczas przygotowywania potraw, wydawania i spożywania posiłków, co jest szczególnie ważne u pacjentów poddawanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Należy unikać przechowywania gotowych potraw – powinny być spożywane bezpośrednio po przyrządzeniu. Szczegółowe zalecenia żywieniowe dotyczące chorych na nowotwory W niektórych sytuacjach klinicznych wymagana jest modyfikacja diety. Przykładami są:

 dieta bezmleczna – podczas chemio- i radioterapii zaleca się całkowitą eliminację tak zwanego mleka słodkiego, zawierającego duże ilości laktozy, z uwagi na często występujący - wskutek uszkodzenia nabłonka jelitowego przez cytostatyki bądź radioterapię - wtórny niedobór laktazy;  dieta ubogopurynowa – z uwagi na ryzyko hiperurykemii w związku z możliwością masywnego rozpadu komórek, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia, zaleca się eliminację produktów bogatych w puryny (wątróbka, podroby, pasztety i wyroby podobne, szparagi, grzyby, śledzie, konserwy rybne);  dieta bezglutenowa – podczas radioterapii na obszar miednicy bądź napromieniania całego ciała (total body irradiation – TBI) w przypadku niektórych nowotworów układu krwiotwórczego zaleca się eliminację zbóż glutenowych, takich jak pszenica, żyto, owies i jęczmień, oraz wszelkich produktów z ich udziałem; w trakcie radioterapii i przez miesiąc po jej zakończeniu należy je zastąpić przetworami ryżu, kukurydzy czy gryki, jak również niezbożowymi źródłami węglowodanów złożonych (np. ziemniaki i mąka ziemniaczana);  dieta z ograniczeniem produktów surowych, w tym świeżo wyciskanych, niepasteryzowanych soków owocowych czy warzywnych; ich całkowita eliminacja jest konieczna u chorych bezpośrednio po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych; szczególnie przeciwwskazany jest sok grejpfrutowy, zarówno świeży, jak i pasteryzowany, ponieważ zawiera substancje będące inhibitorami niektórych izoenzymów cytochromu CYP-450, zwłaszcza CYP 3A4, uczestniczącego w wątrobowym metabolizmie wielu leków, co stwarza ryzyko nieprzewidywalnych interakcji z lekami onkologicznymi. Bardzo ważny jest również odpowiedni rozkład posiłków w ciągu doby – zaleca się spożywanie 5-6 niewielkich objętościowo posiłków o rozkładzie dobowej wartości energetycznej przedstawionym w tabeli 1. Tabela 1. Proponowany rozkład dobowej wartości energetycznej posiłków u chorych na nowotwory złośliwe wariant A wariant B śniadanie – 20% II śniadanie – 15% obiad – 35% podwieczorek – 15% kolacja – 15% śniadanie – 25% II śniadanie – 10% obiad – 35% podwieczorek – 10% kolacja – 20% Należy dbać o dostarczanie odpowiedniej ilości płynów i dostosowywać ich podaż do aktualnego bilansu płynowego. Trzeba unikać podawania zbyt dużych ilości płynów podczas posiłków, ponieważ może to utrudniać proces trawienia przez rozcieńczanie soku żołądkowego oraz ograniczać ilość spożytego pokarmu. Między posiłkami zaleca się częste picie jednorazowo niewielkich ilości (np. po 1/2 szklanki) płynów takich jak herbata, niegazowana woda mineralna, herbaty ziołowe, owocowe czy rozcieńczone soki warzywne i owocowe o temperaturze pokojowej. Konieczne jest również dostosowanie żywienia do potrzeb i ograniczeń związanych z wiekiem pacjenta, uwzględnienie chorób współistniejących (np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, choroby wrzodowej) oraz swoistych zaburzeń związanych z nowotworem złośliwym lub z leczeniem (np. zaburzeń czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, opóźnionego opróżniania żołądkowego lub

zastoju żółci). Produkty wskazane i przeciwwskazane w żywieniu chorych na nowotwory W tabeli 2. przedstawiono przykłady produktów wskazanych i przeciwwskazanych w żywieniu chorych na nowotwory (należących do dwunastu podstawowych grup produktów spożywczych stosowanych w żywieniu człowieka).27 Prawidłowy wybór produktów żywieniowych umożliwia przygotowanie właściwych potraw dla chorych na nowotwory. Przykłady wskazanych i przeciwwskazanych potraw przedstawiono w tabeli 3.28 Tabela 2. Przykłady potraw wskazanych i przeciwwskazanych *Potrawa Wskazana Przeciwwskazana dodatki do pieczywa świeże masło, biały ser, twarogi, chude gotowane mięso, chuda szynka i polędwica, dozwolone warzywa, miód tłuszcze poza masłem, sery topione, żółte, pleśniowe, ostre, pozostałe wędliny i wyroby wędliniarskie, konserwy, ryby wędzone, konfitury potrawy z mąki makarony drobne, leniwe pierogi, lane kluski z mąki i jaj smażone, odsmażane, naleśniki, placki, pyzy, kopytka, ciasta francuskie, pierogi zupy warzywne (z dozwolonych warzyw), owocowe przecierane, ziemniaczane, krupnik, na chudych wywarach warzywnych i mięsnych, podprawiane śmietanką lub masłem mleczne, na tłustych wywarach z mięs, z niewskazanych warzyw; ogórkowa, kapuśniak, fasolowa, grochowa, grzybowa, żurek, zaprawiane zasmażkami i śmietaną, z dodatkiem kiełbas i mięs potrawy mięsne gotowane, pieczone, pulpety ze wskazanych gatunków smażone, panierowane, duszone, tatar, wędzone, peklowane potrawy z drobiu pulpety, potrawki, budynie ze wskazanych gatunków smażone, panierowane, duszone, kotlety potrawy z ryb gotowane w warzywach, pieczone w folii, pulpety smażone, panierowane, paluszki rybne, wędzone, konserwy potrawy z warzyw gotowane (wskazane gatunki), z dodatkiem masła, przecierane, puree, budynie, pulpety warzywne, surówki z zielonej sałaty, pomidorów bez skóry, z dodatkiem oliwy z oliwek i soku z cytryny smażone, panierowane, duszone z tłuszczem, surówki z niewskazanych gatunków, w tym z kapusty, ogórków, z dodatkiem cebuli, szczypioru i pora, z dużą ilością tłuszczu sosy łagodne, łagodne przyprawy ostre przyprawy, chili, ocet,

i przyprawy i zioła; majeranek, koperek, bazylia, cynamon, wanilia musztarda, gałka muszkatołowa desery galaretki, kisiele, kompoty, musy owocowe, pieczone banany, jabłka z cynamonem, biszkopty, ciasto drożdżowe torty, tłuste ciasta, wyroby cukiernicze z dużą ilością cukru i tłuszczu, pączki, faworki, bita śmietana, lody, kremy * odpowiednia modyfikacja w zakresie potraw konieczna w przypadku diety bezglutenowej (jak wspomniano w tekście) Tabela 3. Produkty wskazane i przeciwwskazane w żywieniu chorych na nowotwory Grupa produktów Wskazane Przeciwwskazane pieczywo i produkty zbożowe* pszenne, jasne i graham, dobrze wypieczone, bułki, płatki kukurydziane, owsiane, jęczmienne, kasze: jęczmienna średnia i drobna, gryczana, manna, kuskus, jaglana, biały ryż pieczywo żytnie, świeże, niedopieczone, chleb razowy, pieczywo cukiernicze, francuskie, grube kasze, pęczak, otręby pszenne** mleko i produkty mleczne sery białe, homogenizowane, twarogi, jogurty, kefiry, maślanka, napoje mleczne probiotyczne, śmietana 12% mleko świeże (tj. nieprzetworzone, słodkie), sery topione, pleśniowe, wędzone, śmietana 30% mięso i przetwory mięsne kurczak, indyk bez skóry, cielęcina, młoda wołowina, chuda wieprzowina, królik, chude wędliny z ww. tłusta wieprzowina, baranina, dziczyzna, tłuste gatunki drobiu, wędliny z ww., boczek, bekon, wszelkie kiełbasy, wątróbka i podroby, pasztety, konserwy, tatar ryby, przetwory rybne i owoce morza najlepiej morskie – większość gatunków, gotowane bądź pieczone w folii smażone, wędzone, solone, konserwy rybne, śledzie, owoce morza jaja gotowane, jajecznica i omlet na maśle jajecznica na smalcu, z dodatkiem boczku, kiełbas, surowe tłuszcze świeże masło, oliwa z oliwek, olej sojowy, słonecznikowy, dobrej smalec, słonina, pozostałe margaryny, wszelkie tłuszcze

jadalne jakości margaryny poddane długotrwałej obróbce termicznej ziemniaki gotowane, pieczone, puree smażone, odsmażane, frytki, placki ziemniaczane warzywa i grzyby*** marchew, dynia, pomidory bez skóry, zielona sałata, cykoria, buraki, selery, pietruszka, zioła kapusta, kalafiory, brukselka, brukiew, rzodkiewka, ogórki, papryka, pory, cebula, szczypior, fasola szparagowa, groszek zielony, bakłażany, wszelkie grzyby, kiełki suche nasiona strączkowe niektóre przetwory sojowe np. ser tofu, mleko sojowe groch, fasola, soczewica, soja owoce*** banany, jabłka, brzoskwinie, morele, kompoty i galaretki owocowe, soki pasteryzowane wszystkie owoce niedojrzałe i ze skórą, agrest, gruszki, śliwki, figi, truskawki, maliny, grejpfruty i soki z tych owoców cukier i wyroby cukiernicze miód, syropy owocowe, galaretki, kisiele ciasta z kremami, torty, wyroby czekoladowe, pączki i podobne wyroby cukiernicze * odpowiednia modyfikacja w zakresie produktów zbożowych konieczna w przypadku diety bezglutenowej (jak wspomniano w tekście) ** wskazane w niewielkich ilościach – do 2 łyżek dziennie, w przypadku zaparć *** warzywa i owoce najlepiej poddane obróbce termicznej – gotowane, pieczone bądź sparzone wrzątkiem Wsparcie żywieniowe w onkologii i hematologii Pomimo właściwie opracowanych diet i zaleceń, niekiedy sprostanie specyficznym wymogom żywieniowym tej grupy chorych stwarza duże trudności, a czasem jest wręcz niemożliwe. Wówczas zasadne jest wykorzystanie żywności dietetycznej specjalnego przeznaczenia medycznego, do której zaliczane są tak zwane doustne suplementy pokarmowe. Są to produkty najczęściej w postaci płynnej lub sproszkowanej, które stanowią dodatek do diety, nie zastępują jednak całkowicie codziennych posiłków. Szeroka dostępność suplementów diety, których sprzedaż prowadzona jest przez apteki zewnętrzne, ułatwia dobór preparatu optymalnego pod względem składu, przeznaczenia, tolerancji, postaci, a także smaku. W przypadku braku możliwości żywienia doustnego, jego nieskuteczności i/lub nietolerancji konieczne staje się wykorzystanie innych (niż doustna) dróg podaży składników odżywczych – dożołądkowej, dojelitowej bądź pozajelitowej – z zastosowaniem odpowiednio przygotowanych mieszanin.

Klasycznymi wskazaniami do leczenia żywieniowego (do- lub pozajelitowego) chorych na nowotwory złośliwe według European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) są:13,16  istniejące niedożywienie lub postępująca utrata masy ciała;  duże prawdopodobieństwo, że pacjent nie będzie mógł spożywać naturalnego pożywienia przez >7 dni;  niedostateczne spożywanie pokarmów (<60% szacowanego zapotrzebowania na energię) przez >10 dni;  konieczność przeprowadzenia planowego zabiegu operacyjnego u pacjenta z grupy tak zwanego dużego ryzyka żywieniowego (wskazane 10-14 dni żywienia przedoperacyjnego, nawet jeśli wiąże się to z odroczeniem zabiegu);  konieczność przeprowadzenia planowego, dużego zabiegu operacyjnego w obrębie jamy brzusznej niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia pacjenta (wskazane około 7 dni żywienia przedoperacyjnego). Podsumowanie Niewłaściwe żywienie i często spotykane niedożywienie chorych na nowotwory to klinicznie istotne problemy. Nie wszystkie przeszkody związane z żywieniem można wyeliminować, trzeba natomiast tak zmodyfikować sposób żywienia, aby utrzymać bądź poprawić stan odżywienia chorych, skuteczność i tolerancję leczenia oraz jakość życia leczonych osób. Chorzy na nowotwory mają szczególne potrzeby i ograniczenia żywieniowe, zaś przedstawione powyżej aspekty teoretyczne i praktyczne żywienia tej grupy osób mogą być pomocne we właściwej organizacji sposobu żywienia, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych. Duże ryzyko żywieniowe (severe nutritional risk - SNR) to termin określający prawdopodobieństwo gorszego wyniku leczenia lub zabiegu operacyjnego, w zależności od aktualnego lub przewidywanego stanu odżywienia i stanu metabolicznego pacjenta. O dużym ryzyku żywieniowym mówi się wtedy, gdy stwierdzono przynajmniej jedno z następujących kryteriów: a) zmniejszenie masy ciała >10-15% w ciągu 6 miesięcy; b) wskaźnik względnej masy ciała (body mass index - BMI) <18,5 kg/m2 ; c) stopień C w skali Subjective Global Assessment (SGA) lub wynik oceny metodą przesiewową Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) >=3 punkty; d) stężenie albuminy w surowicy <30 g/l (bez upośledzenia czynności wątroby lub nerek). Piśmiennictwo 1. Bozzetti F.; SCRINIO Working Group: Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support. Care Cancer, 2009; 17 (3): 279-284 2. Van Cutsem E., Arends J.: The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur. J. Oncol. Nurs, 2005; 9 Suppl. 2: 51-63 3. Argilés J.M. : Cancer-associated malnutrition. Eur. J. Oncol. Nurs, 2005; 9 Suppl. 2: 39-50 4. Inagaki J., Rodrigues V., Bodey G.P.: Proceedings: Causes of death in cancer patients. Cancer,

1974; 33 (2): 568-573 5. Szczygieł B.: Metody oceny stanu odżywienia chorych w szpitalach. [w:] Dzieniszewski J., Szponar L., Szczygieł B., Socha J. (red.). Podstawy naukowe żywienia w szpitalach. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2001; 324-339 6. Lundholm K., Holm G., Schersten T.: Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res., 1978; 38 (12): 4665-4670 7. de Blaauw I., Deutz N.E.P., von Meyenfeldt M.F.: Metabolic changes of cancer cachexia – first of two parts. Clin. Nutr., 1997; 16: 169-176 8. de Blaauw I., Deutz N.E.P., von Meyenfeldt M.F.: Metabolic changes of cancer cachexia – second of two parts. Clin. Nutr., 1997; 16: 223-228 9. Legaspi A., Jeevanandam M., Starnes H.F., Brennan M.F.: Whole body lipid energy metabolism in the cancer patient. Metabolism, 1987; 36 (10): 958-963 10. Korber J., Pricelius S., Heidrich M., Muller M.J.: Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patients with normal body weight. Eur. J. Clin. Nutr., 1999; 53: 740-745 11. Bozzetti F., Meyenfeldt M.F., Orawczyk T. (tłum.): Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych. Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L. (red.), PZWL, Warszawa, 2008; 395- 400 12. Arends J., Zuercher G., Dossett A., i wsp.: Non-surgical oncology – guidelines on parenteral nutrition. Chapter 19. German Medical Science, 2009; 7, ISSN 1612-3174 13. Bozzetti F., Arends J., Lundholm Ki wsp.: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Non- surgical oncology. Clin. Nutr., 2009; 28: 445-544 14. Jeevanandam M., Lowry S.F., Horowitz G.D., Legaspi A., Brennan M.F.: Influence of increasing dietary intake on whole body protein kinetics in normal man. Clin. Nutr., 1986; 5: 41-48 15. Shaw J.H.F., Wildbore M., Wolfe R.R.: Whole body protein kinetics in severely septic patients. Ann. Surg., 1987; 205: 288-294 16. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. i wsp.: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clin. Nutr., 2006; 25: 245-259 17. Hansell D.T., Davies J.W.L., Burns H.J.G., Shenkin A.: The oxidation of body fuel stores in cancer patients. Ann. Surg., 1986; 204: 638-642 18. Selberg O., McMillan D.C., Preston T., i wsp.: Palmitate turnover and its response to glucose infusion in weight-losing cancer patients. Clin. Nutr., 1990; 9: 150-156 19. Bozzetti F., Ammatuna M., Migliavacca S., i wsp.: Comparison of glucose versus fat solutions in cancer patients: a controlled cross-over study. Clin. Nutr., 1990; 9: 325-330 20. Raynard B., Nitenberg G., Gory-Delabaere G., i wsp.: Sumary of the standards, options and recommendations for nutritional support in patients undergoing bone marrow transplantation (2002). Br. J. Cancer, 2003; 89: 101-106 21. Penczenko-Kresowska B., Ziemlański Ś.: Składniki mineralne – ich rola w żywieniu człowieka. Normy żywienia człowieka – fizjologiczne podstawy. Ziemiański Ś. (red.). PZWL, Warszawa, 2001; 322-38, 354-7, 366-7, 371-2, 377-8, 391-2, 407, 420-1, 429-31, 442-3, 449-50 22. Ziemlański Ś.: Zapotrzebowanie człowieka na witaminy. Normy żywienia człowieka – fizjologiczne podstawy. Ziemiański Ś. (red.). PZWL,Warszawa 2001; 148-9, 163-170, 177-82, 193- 5, 203-7, 214-16, 222-4, 231-5, 240-3, 252-6, 262-3, 268-70, 274-5, 278 23. Ziemlański Ś.: Zapotrzebowanie człowieka na tłuszcze. Normy żywienia człowieka – fizjologiczne podstawy. Ziemiański Ś. (red.). PZWL, Warszawa, 2001; 103-6 24. Gronowska-Senger A.: Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. Gawęcki J., Hryniewiecki L. (red.). PWN, Warszawa, 2003; 296-302

25. Lochs A., Allison S.P., Meier R., i wsp.: Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topice. Clin. Nutr., 2006; 25: 180-186 26. Hasik J.: Propozycja klasyfikacji diet. Dietetyka. Hasik J., Hryniewiecki L., Grzymisławski M. (red.). PZWL, Warszawa, 1999; 97-103 27. Gawęcki J., Zielke M.: Produkty spożywcze i ich wartość odżywcza. Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. Gawęcki J., Hryniewiecki L. (red.). PWN, Warszawa, 2003; 307-330 28. Hasik J. Dieta podstawowa łatwo strawna. [w:] Hasik J, Hryniewiecki L, Grzymisławski M. (red.): Dietetyka. PWZL, Warszawa, 1999; 103-108