A.A. Członkowscy - Leczenie w neurologii. Kompendium.pdf

© Copyright by Springer PWN, Warszawa 1997 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska Redaktor: mgr Elżbieta Woińska Redaktor techniczny: mgr Jacek Piotrowski Korekta: Zespól Okładkę i strony tytułowe projektował: Andrzej Oziębło Podstawowe znaczenie prawne w informacji o leku ma oryginalna ulotka producenta (charakterystyka środka farmaceutycznego) zatwierdzona przez ministra zdrowia. Wydawnictwo i autorzy wykluczają wszelkie roszczenia w razie zaistnienia bezpośredniej i pośredniej szkody wywołanej zastosowa- niem leku. ISBN 83-200-2564-8 Wydanie II zmienione i uaktualnione Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefiks-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-prefiks-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-tnail: promocja @pzwl. pl Skład i łamanie: Egraf, Warszawa Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa Wrocław, ul. Lelewela 4

1. Bóle głowy 17 Klasyfikacja bólów głowy 17 Diagnostyka 19 Wywiad 19 Badanie stanu ogólnego i neurologicznego 20 Migrena 21 Leczenie 23 Klasterów}' ból głowy 27 Leczenie 28 Napięciowy ból głowy 29 Leczenie 29 Neuralgia nerwu V 30 Leczenie 30 Zapalenie tętnicy skroniowej 30 Leczenie 31 Przewlekła napadowa hemikrania 31 Leczenie 31 Ból głowy związany ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego . 31 Leczenie 32 Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu) . . 32 Leczenie 32 2. Zawroty głowy 33 Diagnostyka 34 Wywiad 34

Badania fizykalne 34 Badania pracowniane 36 Zawroty pochodzące z układu przedsionkowego 37 Leczenie objawowe 37 Choroba Mćnierea 38 Łagodne zawroty położeniowe 38 Zawroty pourazowe 38 Ostre toksyczne zapalenie błędnika 39 Poinfekcyjne zapalenie nerwu przedsionkowego . . . . 3 9 Choroba lokomocyjna 39 Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego 40 Choroby naczyniowe układu nerwowego 40 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 40 Stwardnienie rozsiane 42 Migrena podstawna 42 Padaczka 42 Procesy patologiczne w móżdżku 42 Leki powodujące zawroty głowy 42 Zaburzenia równowagi związane z wiekiem 43 3. Udar mózgu 44 Klasyfikacja udarów 44 Niedokrwienie mózgu i zawał mózgu 45 Diagnostyka 45 Leczenie udaru niedokrwiennego w okresie ostrym 49 Postępowanie ogólnomedyczne 51 Obrzęk mózgu 53 Napady padaczkowe 54 Depresja, apatia i zaburzenia emocjonalne 54 Leki poprawiające krążenie mózgowe 55 Inne leki 57 Rehabilitacja 58 Szczególne postaci udaru niedokrwiennego 58 Krwotok mózgowy 59 Leczenie 60 Wtórna profilaktyka udaru 60 Leki przeciwpłytkowe 63 Doustne antykoagulanty 64

Operacja tętnic szyjnych 65 Krwotok podpajęczynówkowy 66 Diagnostyka 66 Leczenie 67 4. Padaczka 70 Klasyfikacja napadów (uproszczona) 70 Napady częściowe (ogniskowe) 70 Napady uogólnione 71 Stan padaczkowy 72 Szczególne postaci padaczek i napadów drgawkowych . . . 7 2 Zaburzenia psychiczne w padaczce 73 Zaburzenia zależne od schorzenia mózgu powodującego padaczkę 73 Zaburzenia związane bezpośrednio z napadami . . . . 7 3 Diagnostyka 74 Różnicowanie 75 Leczenie 75 Ogólne zasady leczenia 75 Leki przeciwpadaczkowe 78 Leczenie stanu padaczkowego 85 Leczenie podczas ciąży, porodu i laktacji 87 Leczenie chirurgiczne 88 Leczenie drgawek gorączkowych 88 Poradnictwo w padaczce 89 Wybór zawodu 89 Poradnictwo genetyczne 89 5. Otępienie 90 Ocena sprawności umysłowej 90 Diagnostyka 92 Otępienie n a tle procesu pierwotnie zwyrodnieniowego . . . 9 3 Choroba Alzheimera 93 Otępienie z ciałkami Lewy'ego 98 Choroba Picka 98 Otępienie czołowo-skroniowe 99 Otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu ruchowego . 99

Zespoły otępienne w przebiegu innych chorób 99 Otępienie naczyniopochodne 100 Otępienie w wyniku guzów mózgu 101 Otępienie na skutek alkoholizmu 101 Otępienie w wyniku przyjmowania leków 102 Otępienie na skutek niedoboru witaminy B,_, 102 Zaburzenia hormonalne a otępienie 102 Choroby przewlekle powodujące otępienie 102 Wodogłowie normotensyjne 103 Choroba Creutzfeldta i Jakoba 104 Choroba Huntingtona 104 6. Choroby układu pozapiramidowego 105 Choroba Parkinsona 105 Diagnostyka 105 Rokowanie 107 Leczenie 107 Polekowe zespoły pozapiramidowe 113 Pląsawica Huntingtona 115 Diagnostyka 115 Rokowanie 115 Leczenie 116 Choroba Wilsona 116 Diagnostyka 116 Rokowanie 117 Leczenie 117 Zapobieganie 118 Dystonia 119 Klasyfikacja dystonii 119 Diagnostyka 119 Rokowanie 120 Leczenie 120 Kurcz powiek 120 Diagnostyka 121 Leczenie 121 Zespół}' tików 122 Diagnostyka 122 Rokowanie 122

Leczenie 122 Balizm 123 Diagnostyka 123 Rokowanie 123 Leczenie 124 Drżenie 124 Leczenie 125 Mioklonie 126 Diagnostyka 126 Rokowanie 126 Leczenie 126 Zespół niespokojnych nóg 127 Leczenie 127 7. Stwardnienie rozsiane 128 Objawy 128 Diagnostyka 129 Rokowanie 131 Leczenie 132 Łagodzenie następstw rzutu 132 Zapobieganie postępowi choroby 134 Leczenie objawowe 137 Rehabilitacja 144 8. Zakażenia 145 Diagnostyka 145 Wywiad 145 Badanie chorego 146 Badania podstawowe 146 Inne badania 147 Powikłania ogólnomedyczne 147 Ropne bakteryjne zapalenie opon 148 Zasady leczenia antybiotykami 148 Wybór antybiotyku 149 Powikłania ropnego zapalenia opon 151 Rokowanie 153

Ropień mózgu 153 Leczenie 154 Gruźlica układu nerwowego 154 Gruźlicze zapalenie opon 154 Gruźliczak 155 Leczenie 155 Grzybicze zapalenie opon 156 Leczenie 157 Kiła układu nerwowego 157 Diagnostyka 157 Kiła bezobjawowa układu nerwowego 158 Kiła objawowa układu nerwowego 159 Kiła wrodzona układu nerwowego 161 Borelioza 161 Zakażenia wirusowe 162 Aseptyczne łagodne zapalenie opon i mózgu 162 Opryszczkowe zapalenie mózgu 163 Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego . . . . 163 Inne zakażenia enterowirusami 164 Wścieklizna 164 Zakażenie HIV (AIDS) 165 Choroba Creutzfeldta i Jakoba 166 Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) . . . . 166 Podostra encefalopatia różyczkowa 167 Encefalopatię poinfekcyjne 167 Półpasiec 168 Toksoplazmoza 168 Wągrzyca 169 Włośnica 170 9. Nowotwory 171 Diagnostyka 172 Leczenie 173 Leczenie chirurgiczne 173 Radioterapia 174 Chemioterapia 174 Leczenie objawowe przeciwobrzękowe 174 Klasyfikacja nowotworów układu nerwowego 175

Guzy mózgu 176 Ci le jaki 176 Oponiak 178 Nerwiak osłonkowy nerwu słuchowego 179 Guzy przysadki 179 Mikrogruczolaki 179 Makrogruczolaki 180 Guzy w okolicy szyszynki 180 Wyściółczak 181 Czaszkogardlak 181 Naczyniak płodowy 181 Pierwotne chłoniaki mózgu 182 Przerzuty do mózgu 182 Rakowatość opon i nacieki łimfatyczne w oponach 183 Guzy kanału kręgowego 184 Nerwiak osłonkowy 184 Oponiak 184 Gwiaździak i wyściółczak 184 Przerzuty do rdzenia 185 Zespoły neurologiczne występujące w przebiegu nowotworów 185 Zespoły paraneoplastyczne 185 Encefalopatia metaboliczna 187 Choroby naczyniowe 188 Postępująca podostra encefalopatia wieloogniskowa 188 10. Choroby mięśni 189 Dystrofie mięśniowe 189 Rozpoznanie 190 Leczenie 190 Profilaktyka 191 Dystrofia miotoniczna 191 Rozpoznanie 192 Leczenie 193 Profilaktyka 193 Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe 193 Leczenie 194

Rhabdomyolisis (mioglobinuria) 194 Leczenie 194 Osłabienie siły mięśniowej związane z chorobami ogólnoustroj owymi 195 Leczenie 195 Porażenie okresowe 195 Miastenia 196 Leczenie 197 Przełom 200 Miastenia oczna 201 Miastenia a ciąża 201 Miastenia u noworodków 201 Zespół miasteniczny Lamberta i Eatona 202 Leczenie 202 Botulizm 202 Leczenie 203 Tężec 203 Leczenie 203 Profilaktyka 204J 11. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego 205 Radikulopatie 208 Polineuropatie 209 Leczenie 209 Ostre idiopatyczne demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe 209 Przewlekłe demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe 211 Cukrzyca 211 Neuropatie toksyczne 213 Neuropatie z niedoborów 213 HIV 214 Mononeuropatie 214 Leczenie 215 Neuropatie z ucisku 215 Idiopatyczne uszkodzenie nerwu VII (twarzowego) . . . 2 1 6

Uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuropatia mnoga) 218 Uszkodzenie splotu barkowego 218 Uszkodzenie górnej części splotu barkowego 218 Uszkodzenie dolnej części splotu barkowego 218 Zapalenie splotu barkowego 219 12. Choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego . . 2 2 0 Choroby kręgosłupa wywołujące ból 220 Przepuklina jądra miażdżystego wr odcinku krzyżowo-lędźwiowym 221 Przepuklina jądra miażdżystego w obrębie szyi 224 Przepuklina jądra miażdżystego w odcinku piersiowym 225 Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondylosiś) 226 Kręgozmyk (spondylolislhesis) 226 Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymagające nagłej interwencji 227 Uszkodzenie neuronu ruchowego 228 Rokowanie 229 Leczenie 230 Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci 232 13. Śpiączka i zaburzenia świadomości, śmierć mózgu, stan wegetatywny 233 s Śpiączka i zaburzenia świadomości 233 Diagnostyka 234 Postępowanie 239 Śmierć mózgu 239 Diagnostyka 240 Przewlekła śpiączka i stan wegetatywny 240 Diagnostyka 241 Rokowanie 241 Postępowanie 242

14. Urazy głowy 243 Postępowanie 244 Postępowanie z chorym z zaburzeniami przytomności . . . 244 Postępowanie w zależności od rodzaju urazu 246 Powikłania pourazowe 249 15. Zatrucia i uzależnienia lekowe 252 Opioidy 253 Leki uspokajające i nasenne 254 Karbamazepina 256 Alkohol etylowy 257 Alkohol metylowy 259 Insektycydy fosforoorganiczne (inhibitory acetylocholinesterazy) . 260 Zatrucie ołowiem 261 Zatrucie rtęcią 263 Piśmiennictwo 265

Na zaproszenie wydawnictwa Springer PWN w 1997 roku przygoto- waliśmy kompendium dotyczące terapii chorób neurologicznych. Z radością przyjęliśmy do wiadomości fakt, że książka znalazła wielu Czytelników. Mamy świadomość, że w ostatnich latach ukazało się wiele wartościowych książek dotyczących tych samych zagadnień. Zrozumiała jest więc trema, z jaką przystąpiliśmy do przygotowania nowego, mamy nadzieję, że lepszego wydania. Myślimy, że nowa książka, przygotowana we współpracy z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, będzie równie przydatna dla Czytelników. Co w niej jest nowego? W obecnym wydaniu staraliśmy się zawrzeć najnowsze informacje dotyczące leczenia chorób neurologicznych. W sposób istotny zmie- nił się również jej układ i opracowanie redakcyjne. Bardzo za to dziękujemy Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL. Wprawdzie, zgodnie z tytułem, nasza książka zawiera przede wszystkim podstawowe wskazówki dotyczące terapii, lecz sądzimy, że niezbędne były też informacje dotyczące etiologii i diagnostyki. Naszym celem było ułatwienie podjęcia decyzji terapeutycznych w najczęściej spotykanych jednostkach neurologicznych, zwłaszcza w przypadkach nagłych, oraz zachęcenie lekarzy innych specjalności do podjęcia trudu diagnoz}' neurologicznej przed skierowaniem pacjenta do neurologa lub kontynuacji leczenia chorych neurologicz- nie. lak jak przed laty mamy świadomość, że nie zawsze opinie klinicystów są zgodne, gdy chodzi o dobór leków i ich skuteczność. Staraliśmy się, aby nasze informacje były obiektywne — oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.

16 Wstęp Wierzymy, że nasza książka będzie przydatna zarówno dla neuro- logów, jak i lekarzy rodzinnych i innych specjalności. Wiemy, że poprzednie wydanie cenili również studenci — mamy nadzieję, że będzie tak nadal. Anna i Andrzej Członkowscy

Bóle głowy są najczęstszą (piątą z kolei) dolegliwością, z powodu której pacjenci zgłaszają się do lekarza ogólnego i neurologa. Bóle głowy o umiarkowanym nasileniu uznawane są powszechnie za dolegliwość nie budzącą niepokoju i rzadko są przyczyną wizyty u lekarza. Jednakże silny, uporczywy, często nawracający ból lub zmiana charakteru bólu jest powodem szukania pomocy. Prawidłowa terapia zależy od diagnozy. Trzeba pamiętać, że ból może być objawem choroby (np. guz mózgu, krwotok podpajęczy nówko wy, zapalenie opon), która nie leczona może zakończyć się zgonem chorego. Pacjentowi zgłaszającemu się po raz pierwszy do lekarza należy poświęcić przynajmniej 30 min, aby zebrać dokładnie wywiad i prze- prowadzić wstępne badanie. Klasyfikacja bólów głowy Z punktu widzenia przyczynowego bóle głowy dzieli się na: • samoistne, • objawowe. Jako samoistne uznajemy te przypadki, w których ból głowy stanowi istotę choroby. Samoistne bóle głowy są na ogół częstsze od objawowych i niegroźne, aczkolwiek dokuczliwe. Bóle głowy ob- jawowe występują w różnych chorobach układu nerwowego, twarzo- wej części czaszki, ogólnoustrojowych i narządów wewnętrznych.

Przyczyny i postacie kliniczne bólów głowy według Między- narodowego Towarzystwa Bólów Głowy (1988 r.) — klasyfikacja uproszczona. 1. Bóle głowy samoistne: • Migrena. • Napięciowy ból głowy. • Klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania. • Inne samoistne bóle głowy: - przewlekły kłujący ból głowy, - ból głowy po zjedzeniu lodów, - kaszlowy i wysiłkowy ból głowy, - ból głowy związany z aktywnością seksualną, - karotydynia. 2. Bóle głowy objawowe: • Pourazowy ból głowy. • Bóle głowy na tle naczyniowym: - krwotok mózgowy, - przemijający atak niedokrwienny, - krwotok poclpa jęczy nówko wy, - zniekształcenie tętniczo-żylne i tętniak, - zapalenie tętnicy skroniowej, - zakrzepica żył mózgowych, - nadciśnienie tętnicze, - rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej, - krwiak podtwardówkowy. • Ból głowy w przebiegu chorób śródczaszkowych innych niż naczyniowe: - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, - guz mózgu, - łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (tzw. rzekomy guz móz- gu), - popunkcyjny ból głowy, - samoistne podciśnienie śródczaszkowe. • Toksyczne bóle głowy. • Bóle głowy w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych. • Bóle głowy w przebiegu zaburzeń metabolicznych: - hipoksja (np. ból głowy wysokościowy), - bóle głowy w przebiegu hiperkapni, - hipoglikemia, - bóle głowy po dializie.

• Bóle głowy w przebiegu chorób kości czaszki, odcinka szyjnego kręgosłupa, oczu, zatok obocznych nosa, uszu, zębów, stawu skroniowo-żuchwowego: - kręgowo-pochodne, - jaskra, - wady refrakcji, - zapalenie zatok obocznych nosa, - zespół stawu skroniowo-żuchwowego. • Nerwobóle: - nerwoból nerwu trójdzielnego, - półpasiec oczny, twarzowy i potyliczny, - nerwoból nerwu językowo-gardłowego, - nerwoból potyliczny, - tzw. nietypowy ból twarzy. • Bóle głowy w przebiegu nerwic i depresji. • Inne niesklasyfikowane bóle głowy. Diagnostyka Wywiad Należy określić charakter bólu, częstość występowania, nasilenie, czas trwania, umiejscowienie, występowanie rodzinne, sytuację w domu i w pracy, choroby przebyte i aktualne, stosowane leki i używki. Najważniejsze pytania, które należy zadać zbierając wywiad od pacjenta z bólami głowy: 1. Czy ból ma jednakowy, czy zmienny charakter? 2. Kiedy i jak rozpoczyna się ból? 3. Jeśli ból jest niestały, to jak często występuje? 4. Jak długo trwa okres do rozwinięcia się szczytu bólu i jak długo trwa ból? 5. Czy są czynniki wywołujące ból? 6. Jeśli ból wystąpił, to jak się rozwija? 7. Jaki jest charakter i nasilenie bólu? 8. Czy ból jest pulsujący? 9- Czy są objawy zwiastujące ból? 10. Czy coś przyczynia się do nasilenia bólu? 11. Co zmniejsza ból?

12. Czy w rodzinie były bóle głowy? 13. Jakich leków pacjent używa, czy one pomagają? 14. Czy pacjent ma jakiś pogląd na swoją chorobę? 15. Dlaczego pacjent zgłosił się do lekarza? 16. Czy pacjent ma jakieś inne medyczne lub neurologiczne problemy zdrowotne? Badanie stanu ogólnego i neurologicznego W niektórych przypadkach może zaistnieć konieczność dalszych badań internistycznych, badania przez laryngologa lub okulistę (tab. 1 i 2). • Jeżeli badnie neurologiczne jest nieprawidłowe, wskazane jest wykonanie TK i MR, ewentualnie ERG i badanie płynu mózgowo- -rdzeniowego. • Jeżeli badanie neurologiczne jest prawidłowa, nie ma potrzeby dalszych badań z wyjątkiem sytuacji, gdy: - wywiad może sugerować padaczkę lub guz mózgu, - ból ma charakter odmienny od poprzednich, jest bardzo silny, nie ustępuje po lekach, - ból jest nietypowy (np. neuralgia nerwu V u osoby przed 30 rż.). Tabela 1. Ważne diagnostycznie objawy u chorych z bólem głowy Objaw Możliwa przyczyna Zanik nerwu wzrokowego Tarcza zastoinowa Neurologiczne objawy (porażenie poło- wicze, afazja) Sztywność karku Wybroczyny do siatkówki Szmer w głowie Zgrubienie, tkliwość tętnicy skroniowej Ból przy dotyku jednego miejsca Opadnięcie powieki, porażenie nerwu III, szeroka źrenica guz mózgu, wodogłowie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (guz mózgu, rzekomy guz mózgu) guz mózgu krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon, zmiany zapalne w szyjnym odcinku kręgosłupa pęknięcie tętniaka, złośliwe nadciśnienie malformacja tętniczo-żylna zapalenie tętnicy skroniowej neuralgia nerwu V tętniak, guz okolicy kości klinowej

Tabela 2. Główne objawy w nawracających, przewlekłych bólach głowy Typ bólu Charakter bólu Lokalizacja Czas trwania Częstość Objawy dodatkowe Migrena zwykła (bez au- ry) pulsujący jednostronny lub obustronny 6 - 8 h sporadycz- nie, często kilka razy w miesiącu nudność, wy- mioty, złe sa- mopoczucie, fotofobia Migrena klasycz- na z aurą pulsujący jednostronny 3 - 1 2 h sporadycz- nie, kilka ra- zy w miesią- cu aura wzroko- wa, wymioty, nudności, złe samopoczu- cie, fotofobia Ból klas- terowy świdrują- cy, ostry jednostronny (często w oko- licy oka) 1 5 - 2 0 min rzutami, bóle p o w t a r z a j ą się często przez kilka tygodni, po- tem przerwa jednostronne łzawienie, za- czerwienienie twarzy, wyciek z nosa, zespół Homera Ból psy- chogen- ny tępy, uci- skowy rozlany, obu- stronny często bez remi- sji może być stały depresja, po- budzenie Neuralgia n. V „rażenie prądem" (błyskawi- czny) 5 0 - 6 0 s wiele razy dziennie obecność stre- fy spustowej Nietypo- wy ból twarzy tępy jedno-lub obu- stronny często bez remi- • • SJI często stały często depre- sja, rzadziej psychozy Ból dolnej połowy twarzy tępy lub pulsujący jedno-lub obu- stronny 6 - 4 8 h sporadyczny nudności, wy- mioty Zapale- nie zatok tępy lub ostry jedno- lub obu- stronny, nad zatokami różnie sporadyczny lub stały wydzielina z nosa Migrena Charakteryzuje się nawracającym, okresowym, pulsującym, jedno- stronnym bólem głowy. • Migrena klasyczna (migrena z aurą). Najważniejszym diagnostycz- nym objawem jest aura, po której następuje gwałtowny, jedno-

stronny pulsujący ból głowy. Aura może występować w postaci objawów wzrokowych (błyski, zaniewidzenie jednooczne lub nie- dowidzenie połowicze), objawów czuciowych i ruchowych (pares- tezje, osłabienie), zaburzeń mowy, trudnych do określenia wrażeń ogólnych. Objawy aury trwają zwykle 10-15 min. Niekiedy zmiana samopoczucia może poprzedzić napad migreny na kilka dni (zmiana nastroju, łaknienia). Typowy jest ból pulsujący, lecz może być też tępy, palący lub inny. Ból jest jednostronny, lecz może również występować po obu stronach. Zwykle obejmuje okolicę skroniową, ucho, czoło, rza- dziej dotyczy potylicy. Napad może występować o każdej porze dnia. Może być wywo- łany przez niektóre pokarmy (np. czekolada, ser żółty, czer- wone wino), głodówkę, zmęczenie, brak snu, stres. Zwykle wy- stępuje z nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i dźwięk. Często ból ulega złagodzeniu lub ustępuje po wymiotach lub śnie. Najczęściej choroba rozpoczyna się między 10 a 30 rż.; nasilenie zmniejsza się po 50 rż. Podczas ciąży bóle zwykle ustę- pują. Neurologicznie stan jest prawidłowy. W razie wątpliwości konie- czna jest dalsza diagnostyka. • Migrena zwykła. Charakteryzuje się pulsującym bólem głowy, bez objawów aury. Ból trwa dłużej niż w migrenie klasycznej. • Migrena z objawami neurologicznymi. Bólowi głowy towarzyszą przemijające objawy neurologiczne, np. oftalmoplegia, porażenie połowicze, afazja. Objawy te mogą utrzymywać się 48-72 h po ustąpieniu bólu. • Migrena powikłana. Objawy neurologiczne mogą być trwałe, w wyniku rozwinięcia się ogniska niedokrwiennego. • Ból ,,dolnej połowy'' (karotydynia). Ból obejmuje jedną stronę twarzy — nos, podniebienie, policzek i ucho. Często występują nudności i wymioty. Uważany jest za nietypowy atak migreny. • Aura migrenowa bez bólu głowy. Po typowych objawach dla aury (najczęściej wzrokowych) nie rozwija się ból głowy. U młodych osób stan ten należy różnicować z padaczką, a u osób starszych — z przemijającymi atakami niedokrwiennymi. • Migrena z tętnicy podstawnej. Ból zlokalizowany jest w potylicy, często połączony jest z zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia (wadzenie za mgłą, zaniewidzenie, podwójne widzenie), przeczulicą, a nawet omdleniem. Często występuje u młodych dziewcząt.

Konieczne jest badanie EEG — w celu wykluczenia padaczki oraz badania iMR — w celu wykluczenia zmian w tylnej jamie. • Stan migrenowy. Ból głowy utrzymuje się przez kilka dni, towarzy- szą mu nudności i wymioty. Leczenie Leczenie migreny polega na próbie zidentyfikowania czynnika wywo- łującego i jego eliminacji. Najczęściej stosowane leki przedstawiono w tabeli 3. Leczenie napadu migreny Leczenie należy rozpocząć tak szybko jak tylko jest to możliwe, nie czekając na pełny rozwój bólu. Chorzy z migreną klasyczną powinni przyjąć lek już w okresie prodromalnym. Triptany jednak wykazują mniejszą skuteczność, jeśli podane są przed pełnym rozwinięciem się bólu. Ze względu na nudności i wymioty stosuje się leki przeciw- wymiotne, jak również preparaty doodbytnicze, wziewne lub w for- mie wstrzyknięć. Napady migreny występują zwykle nie częściej niż 1 - 2 razy w tygodniu. W związku z tym należy przyjąć zasadę ogólną, że leki podawane podczas tych napadów nie powinny być używane częściej niż 6 razy w miesiącu. Leki przeciwbólowe: • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (samodzielne lub w prepara- tach łączonych z kofeiną): - kwas acetylosalicylowy — 900-1000 mg, w postaci rozpuszczal- nej lub musującej; - ibuprofen — 1200-1800 mg, drażetki lub czopki; - naproksen — 500-1100 mg, tabletki lub czopki; - diklofenak — 50-100 mg, w postaci rozpuszczalnej, 100 mg (czopki) lub 75 mg domięśniowo. • Paracetamol — 1000 mg, tabletki lub czopki. Leki przeciwwymiotne. Używane są do zwalczania nudności i (lub) wymiotów oraz przywrócenia prawidłowej czynności moto- rycznej żołądka i jelit. Powinny być podawane łącznie ze środkami

Tabela 3. Leki stosowane w bólach głowy Preparat Wskazania Objawy niepożądane Przeciwwskazania Ergotamina migrena (atak) nudności, wymioty, bóle wieńcowe, drętwienia, mrowienia, skurcze mię- śni niewydolność nerek i wą- troby, choroba wieńco- wa, choroba naczyń ob- wodowych, ciąża, nadci- śnienie Pizotifen migrena, ból klaste- rowy (profi- laktyka) pozaotrzewnowe, zasta- wkowe i płucne zwółknie- nia, skurcz naczyń, nud- ności, wymioty, senność, leukopenia ciąża, choroby tkanki łą- cznej, choroby nerek, wątroby, płuc, nadciśnie- nie, choroba wieńcowa, choroby naczyń obwodo- wych, jaskra Dihydroergota- mina migrena (atak) reakcje skórne, zawroty głowy, bóle w klatce pier- siowej nadciśnienie, bóle wień- cowe Trójpierście- niowe leki przeciwde- presyjne migrena, napięciowe bóle głowy (profilakty- ka) suchość w ustach, drże- nie, zatrzymanie moczu, jaskra, arytmia, pobudze- nie choroba wieńcowa, inhi- bitory MAO Propranolol migrena, ból klaste- rowy (profi- laktyka) skurcz oskrzeli, niewy- dolność krążenia, brady- kardia, spadek ciśnienia, senność, depresja niewydolność krążenia, astma, bradykardia, inhi- bitory MAO Werapamil migrena, ból klaste- rowy (profi- laktyka) ból głowy, spadek ciśnie- nia, zaparcia, ból serca niewydolność krążenia, zespół chorej zatoki, blok serca Karbamaze- pina neuralgia nerwu V uszkodzenie szpiku, uszkodzenie wątroby, ataksja, senność, nudno- ści, wymioty choroby wątroby, uszko- dzenie szpiku, inhibitory MAO Kwas walproinowy migrena (profilakty- ka), neural- gia nerwu V zaburzenia funkcji wątro- by, trombocytopenia, do- legliwości zatokowo-jeli- towe, łysienie, przyrost masy ciała uszkodzenie wątroby lub szpiku Sumatriptan migrena (atak) zaczerwienienie skóry, nudności, skurcz przeły- ku, bóle dławicowe choroba wieńcowa, nie- wydolność nerek i wątro- by, udar mózgu, prepara- ty sporyszu Zolmitriptan migrena (atak) jak w przypadku suma- triptan u jak w przypadku suma- triptanu Rizatriptan migrena (atak) zawroty głowy, senność, zmęczenie, bóle w klatce jak w przypadku suma- triptanu

przeciwbólowymi lub preparatami ergotaminy. Są też gotowe prepa- raty łączone, np. Migpriv (acetylosalicylan DL-lizyny oraz chloro- wodorek metoklopramidu). • Metoklopramid — 10 mg w tabletkach, 20 mg w czopkach lub 10 mg domięśniowo. • Domperidon — 20-30 mg w tabletkach lub 30-60 mg w czop- kach. Alkaloidy sporyszu: • Winian ergotaminy: tabletki, kapsułki, czopki, 1 - 2 mg, kolejne dawki w odstępach jednogodzinnych, maksymalnie 6 mg/dobę. Dawka ta nie może być powtarzana w czasie krótszym, niż co 4 dni. Maksymalna dawka miesięczna — 10 mg, nie więcej niż w 6 napadach w miesiącu. Skuteczność zwiększa się, jeżeli lek podawany jest łącznie z kofeiną (100-200 mg); - inhalator — 1 wdech (360 |ig). W razie potrzeby powtórzyć po 15 min. Maksymalnie — 6 wdechów na dobę. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krótszym niż co 4 dni, nie więcej niż 6 razy w miesiącu. • Preparaty dihydroergotaminy: spray donosowy; 1 porcja = 0,5 mg dihydroergotaminy. Początkowo stosować po 1 porcji do każdego przewodu no- sowego, w razie potrzeby dawkę powtórzyć jednorazowo po 20 min. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krót- szym, niż 4 dni i stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu; wstrzyknięcia podskórne, domięśniowe lub dożylne (wstrzyki- wać powoli w ciągu 10 min); od 0,5 do 1 mg. Dawka nie może być powtarzana w czasie krótszym niż 4 dni; stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu. Triptany. Jest to nowa klasa leków będących selektywnymi agonis- tami receptorów serotoninergicznych (głównie podtypów 5-HT1 B i 5- -HTi d ). Pierwszym szeroko wprowadzonym na rynek lekiem z tej grupy był sumatriptan, lecz w ostatnich latach pojawiło się wiele innych preparatów różniących się między sobą biodostępnością, powinowactwem do receptorów, okresem półtrwania. Mimo tych różnic, działanie kliniczne jest zbliżone. Reakcja na lek zależy w dużej mierze od indywidualnych cech pacjentów i trudno ją przewidzieć.

Tolerancja tych leków jest najczęściej dobra. 30-40% chorych ma po pierwszej dawce nawrót bólu, który najczęściej mija po powtórzeniu leku. • Sumatriptan (Imigran) — tabletki 50 i 100 mg, spray donosowy 5 i 20 mg, ampułki do podania podskórnie 6 mg. Dawka leku może być powtórzona, gdy ból powrócił, jednak dawka dzienna nie może być większa niż 200 mg preparatu doustnego, 40 mg preparatu w sprayu i 12 mg we wstrzyknięciu podskórnym. • Zolmitriptan (Zomic) — tabletki 2,5 i 5 mg. Działanie lecznicze jest nieco szybsze niż sumatriptanu. Dawka początkowo wynosi 2,5-5 mg, nie powinna przekroczyć 10 mg/dobę. • Rizatriptan (Maxalt) — tabletki i opłatki rozpuszczalne 5 i 10 mg. Dawka może być powtórzona po 2 h, lecz nie powinno się przekraczać 20 mg/dobę. U osób przyjmujących beta-adrenolityki stosuje się 5 mg. Działanie lecznicze nieco silniejsze niż przy stosowaniu sumatriptanu i zolmitriptanu. Opiaty — unikać. Leczenie stanu migrenowego Powtarzające się napady migreny w krótkim czasie mogą doprowa- dzić do odwodnienia (w wyniku nudności i wymiotów). Większość pacjentów wymaga hospitalizacji. Należy odstawić leki przeciwbólo- we, uspokajające i narkotyczne oraz podać płyny dożylnie. Podaje się dihydroergotaminę — 0,5 mg dożylnie lub domięś- niowo co 8 h oraz leki przeciwwymiotne. Leczenie profilaktyczne Stosowane jest wtedy, gdy: - napady migreny powtarzają się częściej niż 3 razy w miesiącu, - napady są ciężkie i utrudniają codzienne życie i pracę, - występują bez objawów prodromalnych, - nie ma dobrej reakcji na leki objawowe i przerywające napady. Beta-adrenolityki (beta blokery): • Propranolol — 40-160 mg/dobę, • Metoprolol — 100-200 mg/dobę.

Oba leki stosowane są w dawkach podzielonych lub w postaci preparatów o przedłużonym działaniu. • Nadolol — 3 0 - 120 mg/dobę. Antagoniści wapnia: • Flunarizyna — 5 - 1 0 mg przed snem. • Werapamil — 240-360 mg/dobę w 3 - 4 dawkach podzielonych. Pizotifen — 0,5-1,5 mg przed snem. Leki przeciwdepresyjne. Mogą być podawane łącznie z beta- -adrenolitykami lub antagonistami kanału wapniowego. Należy je stosować ze specjalnych wskazań — migrena z bardzo częstymi napadami, nadużywanie leków w migrenie, współistnienie migreny i zaburzeń snu, współistnienie migreny i bólu głowy o typie napięcio- wym, współistnienie migreny i depresji (konieczne jest zwykle stosowanie większych dawek). • Amitriptylina lub doksepina — 10-75 mg przed snem. Jeżeli oba leki okażą się nieskuteczne, można zastąpić je nortriptyliną lub imipraminą — 25-75 mg lub lofepraminą — 70 - 110 mg (rano lub rano i w południe). • lmipramina i amitriptylina są zwykle skuteczne w przewlekłych bólach głowy, lecz bywają źle tolerowane. Można je wówczas zastąpić przez nowsze, mniej toksyczne środki przeciwdepresyjne stosowane obecnie w psychiatrii, chociaż na razie nie ma badań klinicznych porównujących ich skuteczność. Kwas walproinowy — do 2 g/dobę. Klasterowy ból głowy Klasterowy ból głowy (ból histaminowy, Hortona) pojawia się mię- dzy 20-50 rż., częściej u mężczyzn. Jest to okresowo wystę- pujący, napadowy ból głowy. Ból jest jednostronny, często w okolicy oczodołu, trwa od 15 min do 2 h, nie ma objawów zwiastunowych. Ból jest ostry, świdrujący, zwykle występuje późno w nocy lub nad ranem.