Henry Marsh - Po pierwsze nie szkodzić.pdf

Henry Marsh PO PIERWSZE, NIE SZKODZIĆ Opowieści o życiu, śmierci i neurochirurgii Przełożyła Joanna Józefowicz-Pacuła

Tytuł oryginału: Do No Harm Copyright © Henry Marsh 2014 Copyright © for the Polish edition by Grupa Wydawnicza Foksal, MMXVI Copyright © for the Polish translation by Joanna Józefowicz-Pacuła, MMXVI Wydanie I Warszawa MMXVI

Spis treści Dedykacja Motto Przedmowa 1. Szyszyniak 2. Tętniak 3. Naczyniak zarodkowy 4. Melodramat 5. Neuralgia nerwu trójdzielnego 6. Angor animi 7. Oponiak 8. Brodawczak splotu naczyniówkowego 9. Leukotomia 10. Trauma 11. Wyściółczak 12. Glejak wielopostaciowy 13. Zawał 14. Neurotmeza 15. Rdzeniak zarodkowy 16. Gruczolak przysadki mózgowej 17. Ropniak 18. Rak 19. Mutyzm akinetyczny 20. Arogancka pycha 21. Fotopsja 22. Gwiaździak 23. Kinaza tyrozynowa 24. Skąpodrzewiak 25. Znieczulica bolesna Koda Podziękowania Przypisy

Dla Kate, bez której ta książka nigdy by nie powstała

„Po pierwsze, nie szkodzić…”. Słowa powszechnie przypisywane Hipokratesowi z Kos, ok. 460 p.n.e. „Każdy chirurg nosi w sobie mały cmentarz i od czasu do czasu chodzi tam się pomodlić – to miejsce goryczy i żalu, gdzie należy szukać przyczyn swoich klęsk”. René Leriche, La philosophie de la chirurgie, 1951

Przedmowa Ilekroć chorujemy, leżymy w szpitalu, drżymy o życie, czekamy na jakiś tajemniczy i przerażający zabieg chirurgiczny, musimy ufać zajmującym się nami ludziom – a przynajmniej powinniśmy, bo inaczej nasza sytuacja staje się jeszcze trudniejsza do zniesienia. Nic więc dziwnego, że aby przezwyciężyć własne lęki, chętnie przypisujemy lekarzom nadludzkie cechy. Jeśli operacja zakończy się pomyślnie, traktujemy chirurga jak herosa czy cudotwórcę, za to w przeciwnym razie równie łatwo odsądzamy go od czci i wiary. Rzeczywistość wygląda tymczasem zupełnie inaczej. Lekarze są oczywiście tylko ludźmi, tak jak my wszyscy. A to, co dzieje się w szpitalach, zależy w dużym stopniu od przypadku, najzwyklejszego pecha lub szczęścia – innymi słowy, medyczne sukcesy i porażki pozostają często poza kontrolą medyków. Wiedza, kiedy nie operować, liczy się nie mniej niż wiedza, jak operować; rzekłbym wręcz, że trudniej i dłużej zdobywa się tę pierwszą. Życie neurochirurga nigdy nie jest nudne, a bywa też głęboko satysfakcjonujące – ale ma to swoją cenę. Jeśli wybierasz ten zawód, nieuchronnie będziesz popełniać błędy i musisz nauczyć się radzić sobie z ich skutkami, czasami naprawdę opłakanymi. Musisz zdobyć się na obiektywizm wobec pacjenta, nie tracąc jednocześnie człowieczeństwa. Historie zawarte w tej książce dotyczą moich prób, nie zawsze udanych, zachowania równowagi między niezbędnym w pracy chirurga dystansem a współczuciem, jak również między nadzieją a realizmem. Nie zamierzam podkopywać publicznego zaufania do neurochirurgów czy ogólnie lekarzy, chciałbym jedynie wierzyć, że moja książka pomoże zrozumieć trudności – tak często natury bardziej ludzkiej niż ściśle technicznej – które są ich chlebem powszednim.

1 Szyszyniak łac., ang. pineocytoma – rzadki, wolno rosnący guz mózgu wywodzący się z szyszynki. Często muszę kroić mózg i jest to coś, czego nie cierpię. Za pomocą pary kleszczy diatermicznych koaguluję piękne, czerwone naczynia krwionośne biegnące na jego połyskliwej powierzchni. Przecinam je małym skalpelem i robię otwór, przez który wprowadzam cienki ssak – ponieważ mózg ma galaretowatą konsystencję, ssak należy do głównych narzędzi neurochirurga. Pod kontrolą mikroskopu zagłębiam się w miękką istotę białą mózgu w poszukiwaniu guza. Myśl, że mój ssak wchodzi w samo centrum cudzych myśli, emocji i rozumu, że ludzkie wspomnienia, marzenia i refleksje mieszczą się właśnie w tej galarecie, zawsze budzi we mnie zadziwienie podszyte zgrozą. Widzę przed sobą wyłącznie materię, nic poza tym – a jednak wiem, że jeden fałszywy ruch, jedno nieuprawnione wtargnięcie w to, co neurochirurdzy nazywają obszarami elokwentnymi mózgu – i na sali pooperacyjnej, gdzie chodzę oglądać efekty swoich poczynań, stanę oko w oko z pacjentem upośledzonym, okaleczonym moją ręką. Neurochirurgia jest dziedziną ryzykowną, a nowoczesna technologia zmniejsza to ryzyko tylko do pewnego stopnia. Mogę korzystać z czegoś w rodzaju GPS-u – tak zwanej nawigacji komputerowej. Polega to na tym, że głowę pacjenta otaczają kamery na podczerwień, podobne do satelitów krążących wokół Ziemi. Kamery „widzą” moje narzędzia dzięki doczepionym do nich małym, kulistym elementom odblaskowym, a komputer nanosi te obrazy na skan wykonany tuż przed zabiegiem. Mogę operować w znieczuleniu miejscowym, a więc mieć do czynienia z pacjentem przytomnym i identyfikować obszary elokwentne jego mózgu drogą stymulacji z użyciem elektrody. Podczas całej operacji pacjent wykonuje proste polecenia anestezjologa, co ułatwia nam stałą kontrolę nad przebiegiem procedury. A jeśli operuję rdzeń kręgowy – strukturę jeszcze delikatniejszą od mózgu – również posługuję się metodą elektrostymulacji znaną pod nazwą potencjałów wywołanych, która ostrzega mnie przed wyrządzeniem szkody. A jednak, mimo wszelkich zdobyczy technicznych, zabiegi neurochirurgiczne są nadal potencjalnie niebezpieczne. Nadal zależą też przede wszystkim od umiejętności i doświadczenia chirurga penetrującego swoimi narzędziami mózg albo rdzeń kręgowy. Muszę wiedzieć, gdzie i kiedy się zatrzymać, jako że często lepiej jest pozostawić chorobę jej naturalnemu biegowi i zaniechać jakiejkolwiek interwencji. Swoją rolę odgrywa wreszcie przypadek,

zarówno szczęśliwy, jak i nieszczęśliwy zbieg okoliczności, i proszę mi wierzyć, im dłużej praktykuję, tym mniej jestem skłonny lekceważyć ów czynnik. * Miałem operować pacjenta z guzem szyszynki. Wielki francuski filozof Kartezjusz, zwolennik dualizmu psychofizycznego – teorii, zgodnie z którą umysł i mózg są całkowicie odrębne – uważał szyszynkę za siedlisko duszy. To właśnie w tym gruczołku milimetrowych rozmiarów nawiązywałaby się, zdaniem Kartezjusza, magiczna i tajemnicza łączność między materialnym mózgiem a niematerialnym umysłem i jeszcze mniej uchwytną duszą. Zastanawiam się nieraz, co powiedziałby słynny siedemnastowieczny filozof na widok moich pacjentów podczas operacji w znieczuleniu miejscowym, podglądających na monitorze obraz własnego mózgu. Gdyby tylko mógł to zobaczyć… Guzy szyszynki, ogólnie bardzo rzadkie, bywają łagodne albo złośliwe. Te pierwsze niekoniecznie wymagają leczenia, w tych drugich można stosować radio- i chemioterapię, chociaż nie zawsze z dobrym skutkiem. Dawniej guzy szyszynki uznawano za nieoperacyjne z racji umiejscowienia, jednak dla nowoczesnej neurochirurgii mikroskopowej nie stanowi to już bariery nie do pokonania. Obecnie przeważa pogląd, że operacja jest konieczna przynajmniej w celu pobrania wycinka do badania histopatologicznego, aby określić charakter guza i na tej podstawie ustalić optymalny plan leczenia. Nie zmienia to oczywiście faktu, że szyszynka leży głęboko wewnątrz mózgu, a więc każdy zabieg w jej obrębie nadal pozostaje wyzwaniem dla operatora. My, neurochirurdzy, patrzymy na obrazy mózgu ukazujące guzy szyszynki z mieszaniną lęku i ekscytacji, tak jak alpiniści u podnóża góry szukają wzrokiem jej podniebnego szczytu, wymarzonego celu do zdobycia. Ten konkretny pacjent nie mógł pogodzić się z tym, że dotknęła go potencjalnie śmiertelna choroba i w konsekwencji stracił kontrolę nad własnym życiem. Był wszechwładnym szefem wielkiej firmy i nie leżało to w jego naturze. Bóle głowy, ostatnio tak silne, że zaczęły budzić go w nocy, długo kładł na karb stresu w następstwie masowych zwolnień pracowników, wymuszonych kryzysem roku 2008. Prawdziwymi przyczynami okazały się tymczasem guz szyszynki i ostre wodogłowie. Nowotwór blokował normalne krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego wokół mózgu, co powodowało wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki. Bez leczenia choroba w ciągu kilku tygodni nieuchronnie doprowadziłaby do ślepoty i śmierci. Przygotowując pacjenta do operacji, odbyłem z nim wiele nerwowych rozmów. Tłumaczyłem mu, że ryzyko interwencji, włącznie ze śmiercią i udarem mózgu, jest i tak zdecydowanie mniejsze od ryzyka wiążącego się z jej zaniechaniem. A mój pacjent pracowicie notował w swoim smartfonie wszystko,

co mówiłem, tak jakby samo zapisywanie tych skomplikowanych terminów – wodogłowie obturacyjne, wentrykulostomia endoskopowa, szyszyniak, szyszyniak zarodkowy – mogło jakimś sposobem przywrócić mu kontrolę nad sytuacją i przynieść ocalenie. Jego niepokój, w połączeniu z moim poczuciem klęski po operacji przeprowadzonej tydzień wcześniej, przyprawiał mnie o ciarki na plecach. Zaszedłem do niego wieczorem w przeddzień operacji. Ilekroć odwiedzam pacjentów, których nazajutrz mam operować, staram się unikać tematu powikłań, szczegółowo omówionych podczas wcześniejszych rozmów. Próbuję raczej dodać im otuchy i zmniejszyć lęk, co jednak oznacza, że ów lęk w tym większym stopniu udziela się i mnie. O ile łatwiej byłoby mi pracować, jeśli mógłbym oznajmić pacjentowi, że operacja jest piekielnie trudna i z dużym prawdopodobieństwem pójdzie źle – zapewne nie czułbym wtedy aż tak nieznośnego brzemienia odpowiedzialności, gdyby naprawdę tak się stało. Przy łóżku mężczyzny z szyszyniakiem siedziała żona, ewidentnie półżywa ze strachu. – To stosunkowo prosta operacja – zapewniłem ich z fałszywym optymizmem. – Ale guz może okazać się złośliwy, prawda, doktorze? – zapytała żona. Nie bez oporu przyznałem, że owszem, istnieje takie ryzyko. Wyjaśniłem, że najpierw pobiorę wycinek – zamrożony fragment tkanek, do natychmiastowego, śródoperacyjnego badania pod mikroskopem. Jeśli anatomopatolog uzna guz za łagodny, nie trzeba będzie usuwać go w całości, co oszczędzi mnie – i choremu – potencjalnie niebezpiecznych manewrów. A jeśli guz okaże się tak zwanym rozrodczakiem (germinoma), w ogóle nie będę musiał go wycinać, bo wtedy pacjenta można skutecznie leczyć – i prawdopodobnie wyleczyć – samym napromienianiem. – Aha, więc jak to nie rak ani nie germinoma, to operacja jest bezpieczna – zawyrokowała żona, ale jej głos nie brzmiał zbyt pewnie. Zawahałem się, ponieważ nie chciałem jej straszyć. Starannie dobierałem słowa. – Tak – stwierdziłem wreszcie – operacja jest znacznie bezpieczniejsza, jeśli odpada konieczność wycinania guza w całości. Porozmawialiśmy jeszcze chwilę, po czym życzyłem im dobrej nocy i wyszedłem do domu. * Nazajutrz obudziłem się nad ranem i leżąc w łóżku, rozmyślałem o młodej kobiecie operowanej w minionym tygodniu. Pacjentka miała guz rdzenia kręgowego, na wysokości między szóstym a siódmym kręgiem szyjnym, i nie wiem dlaczego, gdyż w toku operacji nic na to nie wskazywało, wybudziła się

z narkozy z porażeniem całej prawej połowy ciała. Prawdopodobnie chciałem usunąć nowotwór zbyt radykalnie. Prawdopodobnie zgrzeszyłem nadmierną pewnością siebie. Prawdopodobnie bałem się mniej, niż należało. Teraz czekała mnie następna operacja – guza szyszynki – i zaklinałem los, żeby poszła inaczej. Żeby skończyła się pomyślnie, żeby pacjent i jego żona żyli później długo i szczęśliwie, no i żebym ja sam mógł odzyskać wewnętrzny spokój. Wiedziałem jednak, że ani moje wyrzuty sumienia, ani pomyślność dzisiejszej operacji, ani cokolwiek w mojej mocy nie naprawi krzywdy wyrządzonej tamtej młodej kobiecie. Mój najgłębszy żal, dyskomfort i poczucie winy były i tak niczym w porównaniu z tym, co przeżywała ona i jej rodzina. I oczywiście nie miało to żadnego związku z czekającą mnie operacją szyszynki. Ta następna nie mogła pójść dobrze tylko dlatego, że tak rozpaczliwie pragnąłem sukcesu, czy też dlatego, że poprzednia poszła źle. Wszystko, co miało się okazać – złośliwość albo niezłośliwość guza szyszynki, jego położenie i mniej czy bardziej luźny związek z podłożem (czyli mózgiem) ułatwiające resekcję albo wręcz przeciwnie, jednym słowem, moje możliwości manewru – nijak nie zależało ode mnie. Wiedziałem również, że czas litościwie złagodzi mój żal i ból z powodu nieszczęścia, jakie ściągnąłem na tamtą młodą kobietę, a jej obraz leżącej na szpitalnym łóżku z bezwładną ręką i nogą powoli przestanie mnie dręczyć. Cóż, nawet bolesne rany w końcu zamieniają się w blizny… To wspomnienie po prostu dołączy do listy moich klęsk, stanie się jeszcze jednym kamieniem nagrobnym na cmentarzyku, który jak pisał ongiś francuski chirurg Leriche, nosi w sobie każdy lekarz. Ilekroć zaczynam operować, z reguły porzucam takie smętne refleksje. Biorę skalpel – już nie z rąk instrumentariuszki, tylko z metalowej tacki, według nowych procedur bezpieczeństwa – i pewnym, precyzyjnym ruchem przykładam go do czaszki pacjenta. Na widok krwi w miejscu nacięcia adrenalina wojownika bierze we mnie górę nad lękiem; czuję się panem sytuacji, mam wszystko pod kontrolą. Tak przynajmniej wygląda to zazwyczaj. Tym razem jednak wspomnienie katastrofalnego w skutkach zabiegu z poprzedniego tygodnia sprawiło, że wszedłem na salę operacyjną wyjątkowo spięty i stremowany. Zamiast jak zwykle pogawędzić z instrumentariuszką i Mikiem, moim asystentem i uczniem w trakcie specjalizacji, zabrałem się do dezynfekcji pola operacyjnego i obkładania go chustami w zupełnym milczeniu. Mike pracował ze mną od kilku miesięcy, więc znaliśmy się już dobrze. W ciągu trzydziestu lat mojej kariery szkoliłem do specjalizacji wielu młodych lekarzy i większość z nich wspominam z sympatią, chcę wierzyć, że wzajemną. Mam za zadanie nauczyć ich fachu, nadzorować ich poczynania i brać za nie odpowiedzialność, ale w zamian korzystam z ich pomocy, wsparcia i zachęty, jeśli zajdzie taka potrzeba. Zdaję sobie sprawę, że najczęściej mówią mi tylko to, co

w ich mniemaniu chcę usłyszeć, a mimo to nasze relacje bywają bardzo bliskie – może trochę tak jak między towarzyszami broni – i tego właśnie najbardziej będzie mi brakować, gdy w końcu przejdę na emeryturę. – Coś nie tak, szefie? – zapytał Mike. – Kto by pomyślał, że neurochirurgia to racjonalne i spokojne przekładanie zdobyczy nauki na praktykę – burknąłem pod maską. – Co za bzdura! Przynajmniej dla mnie. Przez tę krwawą jatkę z zeszłego tygodnia czuję się roztrzęsiony jak stażysta, a przecież zbliżam się do emerytury. – O, to może szef przyspieszy, bo już nie mogę się doczekać. – Mike puścił do mnie oko. Typowy żart młodych lekarzy, teraz, gdy moja kariera naprawdę dobiega końca. Wiem, że ich sytuacja nie jest wesoła: podaż specjalistów przewyższa popyt i wszyscy moi podopieczni boją się o przyszłość. – Zresztą ona jeszcze może z tego wyjść – dodał pocieszająco. – Minęło dopiero kilka dni. – Wątpię. – Ale przecież nigdy nie wiadomo do końca… – No, tu akurat masz rację. Rozmawialiśmy, stojąc za pacjentem, uniesionym na stole operacyjnym do pozycji siedzącej, już po wprowadzeniu w narkozę. Mike zdążył wygolić mu wąski pasek skóry na karku. – Nóż – powiedziałem do Agnes, naszej instrumentariuszki. Wziąłem go z tacki, którą mi podsunęła, i szybkim ruchem naciąłem tylną część głowy uśpionego mężczyzny. Mike odessał krew z rany, po czym rozdzieliłem mięśnie karku, aby odsłonić kości czaszki i przystąpić do jej nawiercania. – Pięknie – pochwalił mnie Mike. Po tych kolejnych wstępnych etapach: nacięciu skóry, odciągnięciu mięśni, kraniotomii, uwidocznieniu i otwarciu opon – chirurgia ma swój opisowy język, rodem z dawnych czasów – zasiadłem w fotelu operatora, uzbrojony w mikroskop, moje najważniejsze narzędzie. Aby dotrzeć do szyszyniaka, inaczej niż w przypadku większości guzów, nie trzeba na szczęście kroić mózgu: wystarczy, że po otwarciu opony twardej – błony, która pokrywa od zewnątrz mózg i rdzeń, chroniąc je przed bezpośrednim kontaktem z kośćmi czaszki i kanału kręgowego – zagłębię się w wąską szczelinę między górną częścią mózgowia, czyli półkulami mózgu, a dolną, czyli pniem i móżdżkiem. Czuję się wtedy tak, jakbym pełzł przez długi tunel: chociaż cały mój dystans to zaledwie około trzech cali (7,5 centymetra), mikroskop daje złudzenie wielu kilometrów. U kresu tej mozolnej drogi czeka mnie spotkanie z guzem szyszynki. Patrzę więc w sam środek mózgu, tajemniczy obszar odpowiedzialny za najważniejsze funkcje życiowe ludzkiego organizmu. Nad sobą, niczym łukowate sklepienie katedry, mam głębokie żyły wewnętrzne mózgu, dalej żyłę podstawną

Rosenthala i wreszcie w linii pośrodkowej żyłę wielką Galena, ciemnoniebieską i połyskliwą w świetle mikroskopu. Ich układ anatomiczny spędza sen z powiek neurochirurgom. Zawierają one tak znaczną objętość krwi żylnej, proporcjonalnie do obfitego zaopatrzenia mózgu w krew tętniczą, że ich przypadkowe uszkodzenie grozi śmiercią pacjenta. Na wprost widzę czerwoną, ziarnistą masę guza położoną tuż nad płaszczyzną pnia mózgu, którego draśnięcie może skończyć się nieodwracalną śpiączką. Po obu stronach guza biegną tętnice tylne mózgu, zaopatrujące między innymi obszary odpowiedzialne za widzenie. A z przodu leży komora trzecia podobna do dalekiego korytarza o bielonych ścianach i wlocie na razie zastawionym guzem jak drzwiami, który mam odblokować. Subtelna poezja zawarta w nazwach tych struktur i prawdziwie malarskie piękno pejzaży widocznych dzięki mojej nowoczesnej aparaturze sprawiają, że czeka mnie jedna z najcudowniejszych operacji, przynajmniej z estetycznego punktu widzenia – jeśli wszystko dobrze pójdzie, rzecz jasna. Mając na względzie ten zasadniczy warunek, zbliżam się do guza ostrożnie, zwłaszcza że na mojej drodze piętrzą się przeszkody w postaci naczyń krwionośnych. To ja muszę ocenić, które z nich można poświęcić, a które nie – i za każdym razem czuję się jak nowicjusz, niepewny swojej wiedzy i doświadczenia. A nawet gorzej: jakbym stracił jedno i drugie. Przy każdym preparowaniu naczynia drżę wewnętrznie, ale cóż – jeśli wybierasz zawód chirurga, bardzo wcześnie uczysz się znosić intensywny stres i robić swoje mimo tego nieodłącznego, codziennego towarzysza. Co oczywiście nie znaczy, że akceptujesz go bez oporów – właściwie za każdym razem walczysz z nim na nowo. Półtorej godziny później jestem wreszcie u celu. Pobieram nieduży wycinek, który natychmiast zostaje odesłany do laboratorium histopatologicznego, i odchylam się na oparcie fotela. – A teraz nic, tylko czekać – wzdycham w stronę Mike’a. Nie jest łatwo przerwać operację w toku; taki przymusowy postój bynajmniej nie odpręża. Wiercę się w fotelu, zdenerwowany i napięty, marzę o końcu operacji, wyczekuję dobrych wieści od kolegi patologa – że guz okaże się i łagodny, i operacyjny. I że w końcu z czystym sumieniem stanę twarzą w twarz z żoną chorego, aby ją o tym zapewnić. Po trzech kwadransach nie mogę już dłużej wysiedzieć, odpycham fotel od stołu operacyjnego, wstaję i ruszam do najbliższego telefonu, nadal w sterylnym fartuchu i rękawiczkach. Dzwonię do laboratorium, proszę o połączenie z patologiem, którego po chwili mam na linii. – Mój wycinek! – krzyczę do słuchawki. – Co jest, do diabła? – Ach, twój wycinek – słyszę spokojny głos kolegi. – Przepraszam, że tak długo czekasz, byłem w innej części budynku. – No więc? Powiesz mi wreszcie, o co chodzi?

– Jasne, zaraz… O, już go mam, czekaj. Chwila… No tak, to zwykły łagodny szyszyniak, na to mi wygląda… – Super! Wielkie dzięki! Natychmiast wybaczam mu zwłokę i pędem wracam na salę operacyjną, gdzie wszyscy na mnie czekają. – Robimy go, do dzieła! Ponownie szoruję ręce, zasiadam w fotelu, opierając łokcie na poręczach, i zabieram się do guza. Nie ma dwóch identycznych guzów mózgu. Bywają twarde jak kamień albo miękkie jak galareta. Jedne są całkiem suche, inne mocno ukrwione – czasami do tego stopnia, że pacjent może wykrwawić się na śmierć w trakcie operacji. Jedne dają się wyłuskać bez trudu, jak groszek ze strąka, inne głęboko wrastają w mózg albo naczynia i nic nie można z tym zrobić. Na podstawie samych badań obrazowych nigdy dokładnie nie wiesz, co cię czeka – to, jak guz się zachowa, odkryjesz dopiero wtedy, gdy zaczniesz go usuwać. U tego konkretnego pacjenta guz okazał się „współpracujący”, mówiąc żargonem chirurgów – innymi słowy, niezrośnięty z mózgiem. Powoli, milimetr po milimetrze, oddzielałem go od okolicznych tkanek. Trzy godziny później miałem już wyłuskaną większą część nowotworu. Ponieważ szyszyniaki trafiają się nam tak rzadko, jeden z moich kolegów zaszedł na salę, aby przyjrzeć się operacji. Był chyba trochę zazdrosny. Zajrzał mi przez ramię. – No, wygląda na to, że jest OK. – Jak na razie – mruknąłem. – Fakt, wszystko może się rypnąć w najmniej spodziewanym momencie – przytaknął, już wychodząc z sali. * A ja dłubałem dalej, aż do usunięcia wszystkiego, co mogłem usunąć bez zbytniej ingerencji w życiodajną architekturę mózgu. Zostawiłem Mike’owi zaszycie rany i wyszedłem z bloku operacyjnego, kierując się na oddział. Miałem tam kilkoro swoich pacjentów, wśród nich młodą matkę sparaliżowaną po operacji przeprowadzonej przeze mnie tydzień wcześniej. Odwiedziny u takiego pacjenta to niemal fizyczna walka z przemożną siłą, która zatrzymuje ci rękę na klamce, odpycha od drzwi, nakłania do ucieczki jak najdalej stąd. Próbujesz ją pokonać, oblec twarz w nieśmiały uśmiech, ale jesteś w sytuacji nie do pozazdroszczenia. Nie wiesz, jak się zachować ani co powiedzieć. Po nieudanej operacji chirurg spada z piedestału wszechmocnego herosa – teraz jest sprawcą nieszczęścia, bez mała złoczyńcą, w najlepszym razie nieukiem. Na widok uszkodzonego pacjenta, ewidentnego dowodu twojej porażki, masz więc ochotę zapaść się pod ziemię albo przynajmniej minąć go bez słowa.

A jednak zmusiłem się, by wejść, i usiadłem przy jej łóżku. – Jak się pani czuje? – zapytałem bezradnie. Za całą odpowiedź dostałem grymas na jej twarzy, gdy wskazała zdrową ręką tę drugą, porażoną, po czym uniosła ją do góry i puściła – a bezwładna kończyna jak kłoda spadła na łóżko. – To się czasami zdarza po operacji – powiedziałem cicho. – Miałem już takich pacjentów, u których niedowład ustępował, chociaż wymagało to miesięcy ćwiczeń. Jestem przekonany, że pani też odzyska sprawność. – Wierzyłam panu przed operacją, doktorze – zauważyła. – Dlaczego miałabym wierzyć teraz? Nie wiedziałem, co jej odpowiedzieć, wpatrywałem się więc uporczywie w swoje buty. – A mimo wszystko wierzę panu – dokończyła po chwili, kto wie, czy nie z czystej litości. Wróciłem na blok, gdzie pacjenta po operacji szyszyniaka przeniesiono już ze stołu na łóżko. Wybudzony z narkozy leżał z głową na poduszce i toczył dookoła nieco błędnym wzrokiem. Jedna z pielęgniarek czyściła mu włosy z krwi i pyłu kostnego, inne zabezpieczały jego rurki i kable przed podróżą na POP. Dziewczyny gadały i żartowały między sobą, uwijając się przy chorym. Znam mój personel – gdyby pacjent nie obudził się pomyślnie, pracowałyby w milczeniu. Inne rozkładały narzędzia na wózkach i sortowały odpadki do odpowiednich worków. Salowa już myła podłogę, aby przygotować salę na następną operację. – Jest OK! – powitał mnie radosny okrzyk Mike’a. Wyszedłem poszukać żony pacjenta. Siedziała w korytarzu przed POP-em, czekając na mnie z twarzą zastygłą w lęku i nadziei. – Przebieg operacji był najlepszy z możliwych – poinformowałem ją rzeczowo, jak przystało na chłodnego profesjonalistę. Ale nagle, nie wiedzieć czemu, łamiąc wszelkie konwenanse, położyłem ręce na jej ramionach, a ona zrobiła to samo. Staliśmy tak przez moment, patrząc na siebie z bliska. Na widok łez w jej oczach sam z najwyższym trudem powstrzymałem własne. Chwila słabości? Nie, raczej satysfakcji, zasłużonej i błogiej. – Myślę, że wszystko będzie dobrze – powiedziałem najzupełniej szczerze.

2 Tętniak łac. aneurysma, ang. aneurysm – patologiczne osłabienie i rozszerzenie ściany naczynia krwionośnego, najczęściej tętnicy. Neurochirurgia zajmuje się operacyjnym leczeniem chorób i urazów mózgu oraz rdzenia kręgowego. Ponieważ te choroby i urazy zdarzają się stosunkowo rzadko, również neurochirurgów jest niewielu w porównaniu z lekarzami innych specjalizacji i to samo dotyczy specjalistycznych oddziałów. Sam przez całe studia nie widziałem ani jednej operacji z tego zakresu. W naszym szpitalu akademickim była co prawda neurochirurgia, ale nawet nie mieliśmy tam wstępu – widocznie z góry uznano, że tak tajemna wiedza przekracza możliwości intelektualne przeciętnych studentów. Tylko raz, gdy szedłem głównym korytarzem bloku, udało mi się dostrzec przez wizjer wnętrze sali, w której właśnie przystępowano do operacji neurochirurgicznej. Do dziś pamiętam widok nagiej kobiety z ogoloną do skóry głową, mimo uśpienia siedzącej na stole operacyjnym. Za jej plecami stał chirurg potężnej postury, zapewne starszy, chociaż jego twarz szczelnie zasłaniały maska i lampa przymocowana do czoła. Z zapartym tchem śledziłem wzrokiem jego wielkie ręce, zamaszyście smarujące czaszkę pacjentki brązową jodyną. Wszystko to razem wyglądało jak scena z filmu grozy. Trzy lata później ponownie znalazłem się na tej samej sali, tym razem już jawnie obserwując dwóch neurochirurgów w trakcie operowania pacjentki z tętniakiem. Od półtora roku miałem już dyplom lekarski i odbywałem staż – jako tak zwany senior house officer, w skrócie SHO – na oddziale intensywnej terapii mojego uczelnianego szpitala. Nie powiem, w zetknięciu z prozą lekarskiego żywota zdążyłem stracić sporo młodzieńczych złudzeń i zapału. Pewnego dnia jedna z anestezjolożek z mojego oddziału, widząc, jak snuję się ze znudzoną miną, zaproponowała, żebym poszedł z nią na blok, gdzie miała znieczulać pacjentkę do operacji neurochirurgicznej. I tak to po raz pierwszy w życiu zobaczyłem z bliska operację zupełnie niepodobną do innych, jakie znałem – polegających zwykle na rozległych cięciach i manipulowaniu dużymi, śliskimi narządami. Ta operacja odbywała się z użyciem mikroskopu i mikroskopowych narzędzi wprowadzanych przez mały otwór w czaszce pacjentki. Zamiast krwawej jatki czysta, precyzyjna, wręcz koronkowa robota. Tętniak to nic innego jak poszerzony, balonowato rozdęty odcinek tętnicy, zawsze grożący pęknięciem i krwotokiem1 . Operacja polega na przerwaniu dopływu krwi do tętniaka przy pomocy kilkumilimetrowego metalowego klipsa założonego u jego podstawy – w poprzek tak zwanej szyi. Pracując w trudnych

warunkach, głęboko wewnątrz czaszki, chirurg zawsze musi brać pod uwagę ryzyko pęknięcia tętniaka w trakcie zabiegu. Operacja wymaga zatem wielkiej ostrożności i precyzji, zwłaszcza że, jak wspomniałem, tętniaki mają cienkie, słabe i delikatne ściany, w dodatku stale rozpychane przez pulsującą pod wysokim ciśnieniem krew tętniczą. Ściana tętniaka bywa nieraz tak cienka, że niemal przezroczysta, i widać przez nią czerwone wiry krwi, wyolbrzymione przez mikroskop do rozmiarów groźnego żywiołu. Jeśli chirurg przebije tętniak przed zabezpieczeniem go klipsem, kończy się to zwykle śmiercią pacjenta na stole operacyjnym albo masywnym udarem mózgu, kto wie, czy nie gorszym od śmierci. Ten zespół pracował w milczeniu, bez zwyczajowych żartów i pogawędek. Neurochirurdzy lubią porównywać operację tętniaka do rozbrajania bomby przez sapera, z tą różnicą, że ryzykują życie nie własne, ale pacjenta. Obserwowana przeze mnie operacja wyglądała schludnie i oszczędnie, jednak na sali czuło się napięcie bliższe sportom ekstremalnym niż ćwiczeniom z mechaniki precyzyjnej. Kojarzyło mi się to najbardziej z obławą na groźnego przestępcę, którego trzeba wziąć z zaskoczenia: chirurg ostrożnie torował sobie drogę w głąb mózgu, starając się podejść do tętniaka jak najspokojniej, bez jednego zbędnego gestu. Aż wreszcie dopadł go, chwycił i unieszkodliwił lśniącym tytanowym klipsem na sprężynie, ratując pacjentce życie. Co więcej, wszystko to działo się w mózgu, samym sednie człowieczeństwa, siedlisku myśli i emocji – jak dla mnie, nie mniej doskonałym i tajemniczym niż cały wielki wszechświat wokół nas. Operacja była elegancka, delikatna, niebezpieczna, ogromnej wagi. Cóż może być wspanialszego, pomyślałem nagle, niż zostać neurochirurgiem? Miałem dziwne wrażenie, jakbym o niczym innym nie marzył przez całe życie, chociaż odkryłem to dopiero przed sekundą. Rzekłbym, miłość od pierwszego wejrzenia. Operacja przebiegła pomyślnie. Wróg został pojmany i obezwładniony, zanim zdążył poczynić spustoszenia – i atmosfera na sali zmieniła się w jednej chwili. Tego wieczoru wróciłem do domu i oznajmiłem żonie, że wybieram neurochirurgię. Żona patrzyła na mnie nieco podejrzliwie, znając moje dotychczasowe niezdecydowanie, ale w końcu uznała pomysł za sensowny. Oczywiście żadne z nas nie mogło wtedy wiedzieć, że moja obsesja na punkcie neurochirurgii, siedzenie na okrągło w pracy i zadufanie w sobie przyczynią się wybitnie do rozpadu naszego małżeństwa ćwierć wieku później. * Teraz, po trzydziestu latach praktyki, po setkach zaklipsowanych tętniaków, w nowym związku i już blisko emerytury, pewnego poniedziałkowego ranka znów udałem się do szpitala na spotkanie z tętniakiem. Lato dobiegało końca, właśnie minęła fala upałów i nad południowym Londynem wisiały ciężkie szare chmury. Ruch na ulicach był niewielki, jakby większość londyńczyków jeszcze nie wróciła

z wakacji. Po całonocnym deszczu rynsztoki wzdłuż chodników wypełniała woda, rozbryzgiwana przez autobusy z takim impetem, że nieliczni przechodnie musieli odskakiwać, aby uniknąć ochlapania od stóp do głów. Obecnie rzadko operuję tętniaki. Niezbędne do tego umiejętności, zdobywane przeze mnie długo, mozolnie i boleśnie, okazały się mało przydatne wskutek rewolucji technologicznej ostatnich lat. Dzisiaj, zamiast otwierać czaszkę, zazwyczaj nakłuwa się tętnicę udową w pachwinie i wprowadza tą drogą cewnik, który dociera aż do naczyń mózgu i blokuje tętniak już nie od zewnątrz, jak klips, lecz od wewnątrz, dzięki wprowadzeniu do jego światła specjalnych sprężynek. I w dodatku nad całą procedurą – zwaną embolizacją, gdyż wokół sprężynek tworzą się zakrzepy (łac. embolus) ostatecznie zamykające światło tętniaka – czuwa wcale nie neurochirurg, tylko radiolog ze swoją aparaturą. Nie ulega wątpliwości, że taki zabieg jest znacznie znośniejszy i bezpieczniejszy dla pacjenta w porównaniu z tradycyjną operacją. My, neurochirurdzy, tracimy część naszych kompetencji, ale godzimy się z tą stratą, skoro korzystają na niej pacjenci. W efekcie dzisiaj operuję przede wszystkim guzy mózgu – takie, których międzynarodowe nazwy kończą się na „-oma”, od słowa „guz” w starożytnej grece, jak glioma (glejak), meningioma (oponiak) czy pineocytoma (szyszyniak) omawiany w poprzednim rozdziale, a zaczynają informacją o tkance uznanej za punkt wyjścia nowotworu (glej, opony, szyszynka itp.). Czasami jednak tętniaka nie można rozbroić od środka i wtedy, wiedząc, co mnie czeka, idę rano do pracy w stanie kontrolowanego niepokoju i ekscytacji jednocześnie, tak dobrze mi znanym z przeszłości. Szpitalny dzień zawsze zaczynam od spotkania z personelem mojego oddziału. Wprowadziłem ten zwyczaj przed dwudziestu laty, zainspirowany telewizyjnym serialem kryminalnym Posterunek przy Hill Street, w którym charyzmatyczny sierżant policji codziennie prawił kazania swoim podwładnym, zanim wypuścił ich w teren. Mówiąc poważniej, miałem po temu i inne powody. W tamtym okresie władze zaczynały właśnie redukować długie godziny pracy szpitalnych stażystów i rezydentów, wychodząc z założenia, że przemęczenie lekarzy zagraża bezpieczeństwu chorych. Założenie niby słuszne i logiczne – a tymczasem wkrótce odkryliśmy, że więcej snu i wolnego czasu wcale nie pomaga naszym młodszym kolegom w rozwoju zawodowym. Raczej wprost przeciwnie: zamiast większego zapału, zaangażowania, kreatywności i sumienności podejrzanie często obserwowaliśmy u nich zobojętnienie i znużenie. Szukając wytłumaczenia dla tego dziwnego zjawiska, doszedłem do wniosku, że młodzi lekarze, uwolnieni przez nowy system zmianowy od przesiadywania w szpitalu całymi dniami, najwyraźniej tracili więź ze swoją pracą, a tym samym poczucie misji i przynależności do zespołu. Miałem nadzieję, że nasze poranne narady, poświęcone prezentacji nowych pacjentów, planowanym badaniom i zabiegom,

dyskusjom dydaktycznym nad trudnymi przypadkami, ponownie wciągną młodych lekarzy w życie oddziału i pozwolą im odrobić przynajmniej część tych strat. Wszyscy lubimy te zebrania, które, gwoli ścisłości, w niczym nie przypominają nudnych i sztywnych posiedzeń zarządu szpitala, gdzie jest mowa o polityce firmy, celach strategicznych i nowych wytycznych z ministerstwa. O nie, nic z tych rzeczy – w naszym neurochirurgicznym światku wygląda to zupełnie inaczej, od scenerii po atmosferę. Dzień w dzień, punktualnie o ósmej rano, zbieramy się w ciemnej, pozbawionej okien pracowni radiologicznej, aby oglądać mózgi naszych nieszczęsnych pacjentów zobrazowane na radiogramach i dyskutować nad nimi zawzięcie, nie bez przekrzykiwania się, kłótni i często czarnego humoru. Oj, dobrze, że nikt nas nie słyszy… Ale jesteśmy we własnym gronie, kilkunastoosobowej grupie młodszych i starszych lekarzy, kameralnej i hermetycznej jak ekipa statku kosmicznego. Przed sobą mamy baterię monitorów i białą ścianę do wyświetlania czarno-białych, wielokrotnie powiększonych obrazów mózgu. Są to głównie tomogramy wykonane u nowych pacjentów, przyjętych w trybie pilnym w ciągu ostatniej doby. Najczęściej ciężko chorych – po masywnych udarach, urazach głowy albo ze świeżo rozpoznanym guzem mózgu. A my, cali, zdrowi, zadowoleni z życia i naszej pracy, patrzymy na tę abstrakcyjną kwintesencję ludzkich tragedii ze stoickim spokojem, olimpijskim dystansem i nadzieją na ciekawe przypadki do zoperowania. Młodzi lekarze prezentują je po kolei, włącznie z tak zwaną historią choroby – zwykle opisem nagłego, dramatycznego incydentu albo innych, nie mniej dramatycznych okoliczności. Takie historie powtarzają się w nieskończoność, dzień po dniu i rok po roku, niosąc ze sobą bezmiar cierpień i nieszczęść. Tak więc i wtedy, tamtego letniego poniedziałku, zająłem swoje stałe miejsce w rogu sali. Z przodu jak zwykle siedzieli stażyści, za nimi rezydenci w trakcie specjalizacji, obok konsultanci. Zapytałem, kto dyżurował pod telefonem. – Zastępca ordynatora – odparł jeden z rezydentów – ale już się zmył. – Nic dziwnego – wtrącił inny. – Tylko w piątek w nocy wzywali go pięć razy. Wyobrażasz sobie? Co dwie godziny! Można się wykończyć… – No dobrze, więc co tam macie? – zmieniłem temat. Wstał młody lekarz z pierwszego rzędu i podszedł do komputera na wprost nas. – Kobieta, trzydzieści dwa lata – oznajmił rzeczowo. – Do operacji na dzisiaj. Z bólami głowy i po tomografii. O, takiej. – I obraz już wyświetlił się na ścianie. Przebiegłem wzrokiem po stażystach, ale ku mojemu zakłopotaniu nie umiałem sobie przypomnieć ich imion, nawet jednego. Dwadzieścia pięć lat temu, gdy zostałem tu konsultantem, oddział miał tylko dwóch stażystów, nie ośmiu, jak

teraz. Kiedyś znałem wszystkich osobiście, interesowałem się ich karierą, ale dzisiaj zmieniali się niemal tak szybko jak pacjenci. Mój wybór padł na młodą dziewczynę – zaprosiłem ją do ekranu, żeby opisała nam, co widzi, kajając się przy tym, że nie pamiętam jej imienia. – Alzheimer! – dobiegł mnie kpiący okrzyk z rzędu asystentów. Stażystka przedstawiła się jako Emily. – To jest tomografia mózgu – zaczęła i… skończyła. – Nie inaczej, to wszyscy wiemy. Ale co przedstawia? Cisza. W końcu zlitowałem się nad nią i sam podszedłem do ściany. – Tętnice mózgu – tłumaczyłem – dzielą się na coraz cieńsze i węższe, im dalej od głównego pnia, dokładnie tak jak gałęzie drzewa. A tu proszę. – Wskazałem poszerzone miejsce, jakby narośl czy trującą jagodę na jednej z takich gałęzi, i spojrzałem pytająco na Emily. – Tętniak? – zaryzykowała. – Tak, tętniak prawej tętnicy środkowej mózgu. – Dodałem, że wykryty przypadkiem, bo wcale nie wygląda na przyczynę bólów głowy u tej pacjentki, skądinąd dość łagodnych. – A teraz, kto mówi dalej? – zwróciłem się w stronę rezydentów. Wszystkich czekał trudny państwowy egzamin z neurochirurgii na koniec rezydentury, więc starałem się regularnie burzyć im spokój wywoływaniem „do tablicy”. – Tętniak o średnicy siedmiu milimetrów, nienaruszony – odezwała się Fiona, najbardziej doświadczona ze wszystkich. – Czyli ryzyko pęknięcia wynosi zero koma pięć procent w skali roku, według badań. – A jeśli jednak pęknie? – Piętnaście procent pacjentów umiera natychmiast, kolejne trzydzieści w ciągu kilku tygodni, najczęściej z powodu wtórnego krwawienia, a dla reszty skumulowane ryzyko wynosi cztery procent rocznie. – Brawo, liczby masz w małym palcu. Ale co powinniśmy zrobić? – Zapytać radiologów, czy wezmą ją na embolizację. – Już pytałem. Odmówili. Rzeczywiście, tętniaki mózgu to dzisiaj domena raczej radiologii interwencyjnej niż neurochirurgii. Ale nasi radiolodzy orzekli, że u tej pacjentki tętniak ma zły kształt i pozostaje nam tylko leczenie chirurgiczne, jeśli w ogóle się na nie zdecydujemy. – Mógłbyś go zoperować… – Ale czy powinienem? – Nie wiem. Fiona miała rację. Ja też nie wiedziałem. Gdybyśmy nic nie zrobili,

zostawilibyśmy pacjentkę z tykającą bombą w głowie, gotową wybuchnąć w dowolnym momencie i spowodować nagłą śmierć albo tragiczny w skutkach udar krwotoczny. Tyle że, jak właśnie usłyszeliśmy, ryzyko wybuchu tej bomby wynosiło pół procent rocznie. Kobieta mogła więc spokojnie dożyć późnej starości albo umrzeć na coś innego, a tętniak nigdy nie dałby o sobie znać. Była młoda, ogólnie zdrowa, a bóle głowy, z powodu których dociekliwy lekarz rodzinny skierował ją na tomografię, okazały się banalne. Tętniak, podkreślę to jeszcze raz, został wykryty przypadkiem. Niemniej jednak istniało zagrożenie – rzędu czterech–pięciu procent, czyli duże według naszych kryteriów – udaru mózgu albo i śmierci w następstwie samej operacji. Jakkolwiek by liczyć, poważne ryzyko związane z operacją praktycznie równoważyło ryzyko związane z zaniechaniem operacji, i to rozłożone na całe życie. Gdyby jeszcze nie ta świadomość tykającej bomby w głowie… – Więc co mamy robić? – powtórzyłem. – Chyba trzeba z nią porozmawiać, jak myślisz? – O właśnie, świetny pomysł. * Prawdę mówiąc, to też miałem już za sobą. Po raz pierwszy spotkałem tę pacjentkę kilka tygodni wcześniej, w przyszpitalnej poradni konsultacyjnej. Skierował ją lekarz rodzinny, ten od tomografii, ale ze skierowania nie dowiedziałem się o niej niczego poza wiekiem – trzydzieści dwa lata – i rozpoznaniem powtórzonym za radiologiem. Zobaczyłem atrakcyjną, dobrze ubraną młodą kobietę w okularach przeciwsłonecznych odsuniętych wysoko na długie ciemne włosy. Usiadła po drugiej stronie biurka, stawiając przy krześle elegancką, markową torebkę, i wbiła we mnie niespokojny wzrok. Przeprosiłem, że musiała tak długo czekać na wizytę. Nie chciałem zaczynać od wypytywania jej o rodzinę i sytuację życiową, z obawy, że odbierze to jak potwierdzenie śmiertelnej choroby. Zapytałem więc najzwyczajniej, czy coś jej dolega. I wtedy opowiedziała mi o bólach głowy, zaznaczając, że teraz już prawie ustąpiły. Opis nie pozostawiał wątpliwości co do ich nieszkodliwego charakteru. Oczywiście, ból głowy bywa objawem ciężkiej choroby, ale zwykle sam wywiad wystarczy, żeby wykluczyć taką przyczynę. Lekarz ogólny z pewnością o tym wiedział, a tomografię, jak podejrzewałem, zlecił dla świętego spokoju, spodziewając się idealnie prawidłowego wyniku. Traf chciał, że stało się inaczej: badanie do tego stopnia pogorszyło sprawę, że pacjentka, chociaż już wyleczona z bólów głowy, była w stanie bliskim paniki. Oczywiście przestudiowała temat w internecie i teraz była pewna, że ma w głowie tykającą bombę zegarową. A w dodatku dostała się do mnie dopiero po siedmiu tygodniach od feralnej

tomografii! Teraz oglądaliśmy razem te angiogramy na ekranie mojego komputera. Tłumaczyłem jej, że tętniak jest bardzo mały i zapewne nigdy nie pęknie. Ryzyko ma związek z rozmiarem, podkreślałem, tak więc tylko duże bezobjawowe tętniaki zdecydowanie wymagają leczenia. – A u pani wygląda to tak, że operacja jest równie ryzykowna jak pozostawienie tętniaka własnemu losowi. – A czy konieczna byłaby właśnie operacja? – zapytała, świdrując mnie wzrokiem. Odpowiedziałem zgodnie z prawdą, że niestety tak, akurat u niej nie wchodzą w grę mniej inwazyjne metody. Właśnie dlatego tym trudniej zdecydować, czy w ogóle leczyć, czy nie. – Czym grozi operacja? – przerwała mi niecierpliwie. A na wieść o czterech–pięciu procentach przypadków śmierci lub inwalidztwa zareagowała płaczem. – Co będzie, jeśli się nie zgodzę? – zapytała przez łzy. – Cóż, pewnie uda się pani umrzeć ze starości. – Słyszałam, że jest pan jednym z najlepszych neurochirurgów w kraju – chlipnęła. Znam ten mechanizm bardzo dobrze: wielu pacjentów wyolbrzymia moje zasługi, żeby złagodzić własny lęk. – Przesada, łaskawa pani. Mam po prostu duże doświadczenie – sprostowałem skromnie. – Mogę obiecać pani tylko tyle, że zrobię wszystko, co w mojej mocy. Nie uchylam się od odpowiedzialności za przebieg operacji, ale to pani o niej decyduje, nikt inny. Proszę mi wierzyć, gdybym miał pewność, że operacja jest konieczna, rozmawiałbym z panią inaczej. – A co by pan zrobił na moim miejscu? Zawahałem się. Tak czy inaczej, nie umiałbym odpowiedzieć za nią, co najwyżej za siebie. A byłem przecież prawie dwa razy starszy od niej – miałem sześćdziesiąt jeden lat – i w pełni świadom, że od dawna przekroczyłem półmetek życia. Co więcej, wskutek tej różnicy wieku ryzyko samoistnego pęknięcia tętniaka było u mnie znacznie mniejsze niż u niej, w przeciwieństwie do ryzyka agresywnego leczenia. – Gdyby to dotyczyło mnie – ale podkreślam, mnie, nie pani – zostawiłbym tętniak tam, gdzie jest – powiedziałem wreszcie. – Chociaż bardzo trudno byłoby mi o nim zapomnieć. – A ja wolę operację – weszła mi w słowo. – Nie chcę żyć z czymś takim w głowie – dodała, dramatycznie przykładając rękę do skroni. – Nie musi pani spieszyć się z decyzją. Proszę sobie to dobrze przemyśleć, porozmawiać z rodziną.

– Nie, już zdecydowałam. Milczałem przez dłuższą chwilę. Nie byłem przekonany, czy w ogóle dotarło do niej to, co mówiłem o ryzyku, ale uznałem, że wałkowanie tematu po raz kolejny niczego nowego nie wniesie. Dlatego wkrótce szliśmy ramię w ramię długim szpitalnym korytarzem do sekretariatu mojego oddziału, aby ustalić datę operacji. * Trzy tygodnie później, w niedzielę wieczorem, jak zwykle przyjechałem odwiedzić pacjentów, których nazajutrz miałem operować. Tym razem zrobiłem to niechętnie, przez cały dzień podenerwowany na myśl o spotkaniu z tą właśnie kobietą i o konfrontacji z jej lękiem. Moje niedzielne wizyty w szpitalu są praktykowanym od wielu lat rytuałem, ale nie rutyną. Zawsze przyjeżdżam tu zaaferowany i pełen najróżniejszych przeczuć. Jeśli istnieje coś takiego jak „syndrom niedzielnego popołudnia”, to w moim przypadku ma on postać szczególną: ja po prostu nie mogę wysiedzieć w domu, i to niezależnie od stopnia trudności czekających mnie w poniedziałek operacji. Właściwie żyję nimi przez całą niedzielę i za każdym razem jadę sennymi ulicami do szpitala z tym samym wewnętrznym niepokojem, trochę jak na ścięcie. Kiedy jednak porozmawiam z pacjentami, jeszcze raz omówię z nimi planowane zabiegi, doznaję dziwnego ukojenia. Dopiero wtedy wracam do domu odprężony – gdyby ktoś zakazał mi wstępu do szpitala w niedzielę, w poniedziałek pewnie nie byłbym w stanie operować. Znalazłem moją pacjentkę w zatłoczonej świetlicy oddziału kobiecego. Miałem nadzieję zastać jej męża i porozmawiać również z nim, ale jak się okazało, już wyszedł do domu, bo dzieci zostały same. Zamieniliśmy kilka słów o operacji. Skoro decyzja była już podjęta, nie musiałem aż tak bardzo skupiać się na ryzyku, chociaż nie mogłem pominąć go zupełnie, dając pacjentce do podpisu skomplikowany formularz tak zwanej świadomej zgody. – Niech pani spróbuje zasnąć – powiedziałem. – Obiecuję, że sam pewno będę spał, a to dla pani jeszcze ważniejsze. Uśmiechnęła się na ten żart, jak wszyscy moi pacjenci – bo powtarzam go wszystkim, żeby rozładować napięcie. Chociaż leżała tu dopiero od piątku, z pewnością zdążyła odkryć, że szpital to ostatnie miejsce na ziemi, w którym możesz znaleźć spokój i odpoczynek – zwłaszcza jeśli nazajutrz czeka cię operacja neurochirurgiczna. Odwiedziłem też dwie inne pacjentki z poniedziałkowej listy. Podpisując formularz zgody, obie nie omieszkały wyznać, jak wielkie mają do mnie zaufanie. Bardzo mi to było potrzebne – nagle poczułem się podbudowany. Jak widać, udziela się nie tylko niepokój – również zaufanie pacjentów może wzmocnić

w chirurgu jego wiarę w siebie. Wyszedłem ze szpitala, czując się jak kapitan statku tuż przed podniesieniem żagli: wszystko było gotowe, załoga w komplecie, pokład wyszorowany… Te przyjemne marynarskie metafory towarzyszyły mi przez całą drogę do domu. * Po porannym spotkaniu z lekarzami poszedłem na blok operacyjny. Moja pacjentka już była na sali przygotowawczej; leżała na ruchomym łóżku, czekając na znieczulenie. – Dzień dobry! – powitałem ją najradośniej, jak umiałem. – I co, udało się pani zmrużyć oczy? – Tak, przespałam całą noc – odpowiedziała spokojnie. – To świetnie. Wszystko będzie dobrze. Znów ogarnęły mnie wątpliwości, czy ona naprawdę zdaje sobie sprawę z ryzyka, na jakie dobrowolnie się wystawia. Czyżby była aż taka dzielna, a może tylko naiwna albo uparta i głucha na moje ostrzeżenia? Zostawiłem ją, aby przejść do śluzy, gdzie przebierał się inny chirurg. Zapytałem go, co ma w planie na dzisiaj. – Ach, nic wielkiego, same kręgosłupy. – Machnął ręką. – Ale tobie trafił się tętniak, co? – Wiesz, w tych planowych tętniakach najgorsze jest to, że jeśli coś się stanie, całe odium spada na ciebie. Pacjent kładzie ci się na stół zdrowy… Pęknięty tętniak ma chociaż tę zaletę, że krwotok już wyrządził jakieś szkody i w razie czego nie będziesz jedynym winowajcą. – Fakt – zgodził się kolega. – Ale pociesz się, że te planowe o wiele łatwiej zaklipsować niż pęknięte. Przynajmniej w większości przypadków. Przebrany w fartuch zjawiłem się na sali operacyjnej, gdzie mój asystent Jeff układał pacjentkę na stole. Nasz szpital ma umowę z uniwersytetem w Seattle, więc regularnie przyjmujemy amerykańskich rezydentów, którzy przez rok szkolą się u nas do specjalizacji z neurochirurgii. Sam rzadko mam ich u siebie – teraz akurat trafił mi się Jeff, wzorowy jak większość Amerykanów. Właśnie mocował głowę kobiety do stołu operacyjnego za pomocą trzech specjalnych uchwytów na obrotowym stelażu, wprowadzanych pod skórę czaszki aż do kości, żeby zapewnić pełne unieruchomienie. Obiecałem pacjentce, że nie spadnie jej z głowy żaden zbędny włos – tylko tyle, ile będzie konieczne. Jeff zaczął golić jej włosy z przodu czaszki. Kiedyś było rzecz jasna inaczej: goliliśmy głowy w całości, upodabniając naszych pacjentów do skazańców. Okazało się jednak, że ta praktyka nie ma żadnego wpływu na częstotliwość zakażeń, przed którymi jakoby miała chronić. Moim zdaniem stosowaliśmy ją tak chętnie z zupełnie innego, chociaż podświadomego powodu:

aby odczłowieczyć obiekt naszych zabiegów i tym samym ułatwić sobie pracę. Na szczęście Jeff ogranicza się do minimum. Wkrótce obaj stoimy nad zlewem, szorując dokładnie ręce, a następnie, już w sterylnych fartuchach, maskach i rękawiczkach, wracamy na salę. Pierwsze dziesięć minut zajmuje zwykle odkażanie pola operacyjnego, obkładanie go sterylnymi chustami – tak że w efekcie nie widzisz niczego poza nim – i wybór narzędzi wespół z instrumentariuszką. – Skalpel – mówię do Irwin, pielęgniarki pełniącej tę funkcję. – Zaczynamy – rzucam w kierunku anestezjologa na drugim końcu stołu. – Czas start. Po półgodzinnej pracy wiertarkami i przecinakami na sprężone powietrze otwieramy czaszkę i polerujemy nierówne brzegi kostne jej wnętrza specjalnym pilnikiem. – Już, zmiana świateł, a dla mnie fotel i mikroskop! – wołam donośnie, trochę z przejęcia, a trochę, by przekrzyczeć szumy naszej maszynerii. Nowoczesne binokularne mikroskopy operacyjne to prawdziwy cud techniki. Kocham ten, którego używam, dokładnie tak, jak dobry rzemieślnik kocha swoje narzędzia. Kosztował, bagatela, ponad sto tysięcy funtów, waży ćwierć tony, a mimo to idealnie trzyma równowagę. Już ustawiony, pochyla się nad głową pacjenta niczym czujny żuraw. Binokularna głowica, dzięki której mam wgląd w mózg, drga leciutko jak piórko na wyważonym ramieniu tuż przede mną, wprawiana w ruch najmniejszym gestem mojego palca na kontrolce. I nie tylko powiększa, ale też oświetla pole widzenia jaskrawym światłem ksenonowym, mocnym jak słoneczne. Dwie pielęgniarki, zgięte z wysiłku, powoli toczą ciężki mikroskop w kierunku stołu. Zajmuję miejsce w fotelu operatora ze specjalnymi podłokietnikami. Ten moment zawsze przyprawia mnie o szybsze bicie serca. Nie straciłem jeszcze do końca naiwnego entuzjazmu, z jakim trzydzieści lat temu po raz pierwszy w życiu śledziłem operację tętniaka. Nadal czuję się trochę jak rycerz ruszający tropem złego smoka czy innej mitycznej bestii. Bo i obraz w moim mikroskopie naprawdę ma w sobie coś z baśni i magii – jest jaśniejszy, wyraźniejszy, czystszy niż cały świat zewnętrzny, nudny świat szpitalnych korytarzy, procedur, zarządzeń, nigdy niesytej biurokracji. Obraz widziany przeze mnie daje wrażenie niezwykłej głębi i jasności, wywołane przez kosztowną aparaturę, ale wzmocnione moim lękiem. To przeżycie bardzo osobiste, mimo obecności całego zespołu operacyjnego, mimo że stażyści śledzą moje ruchy na monitorze, mimo asystenta tuż obok, przy drugim, bocznym ramieniu mikroskopu. Wbrew porozwieszanym w szpitalu plakatom, głoszącym pochwałę pracy zespołowej, dla mnie operacja neurochirurgiczna jest nadal i przede wszystkim samotną walką ze złem. – No to w drogę, Jeff – mruczę pod maską. – Retraktor mózgowy – dodaję