Badanie fizykalne ukladu moczo-plciowego.pdf

Podstawą ustalenia właściwego rozpoznania choroby układu moczowego jest szczegółowe zebranie wywiadów w połączeniu z wnikliwym badaniem fizykalnym i wynikami odpowiednio ukierunkowanych badań pracownianych. Lekarz pediatra zbiera wywiady od rodziców lub opiekunów dziecka; w przypadku dziecka starszego wywiady są uzupełniane przez samego pacjenta.

Badanie podmiotowe nie może ograniczać się tylko do prezentowanych aktualnie objawów klinicznych, ale również do przeszłości chorobowej, danych położniczych, nawyków żywieniowych, warunków socjalnych. Niezmiernie ważne są wywiady rodzinne z powodu częstego ujawniania się, w wieku dziecięcym patologii nerkowej mającej podłoże genetyczne.

Badanie przedmiotowe dziecka z podejrzeniem choroby układu moczowego wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na te elementy, które są charakterystyczne dla schorzeń tego układu lub mogą się z nim wiązać. Nieodłącznym elementem badania u każdego dziecka jest pomiar ciśnienia tętniczego. Już w czasie zbierania wywiadów powinno się bacznie obserwować dziecko, a w czasie badania nawiązać z nim ciepły kontakt. W stosunkach do starszych dzieci niezmiernie ważna jest rozmowa.

Badanie należy rozpoczynać od oglądania powłok brzusznych i oceny wielkości brzucha, wyglądu skory, tkanki podskórnej oraz stanu naczyń krwionośnych. Należy zwracać uwagę na obecność przepuklin, co ma istotne znaczenie u dzieci leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową i u tych, które mają być do niej zakwalifikowane. Powiększenie brzucha w chorobach układu moczowego może być związane z obecnością wolnego płynu w jamie brzusznej (zespól nerczycowy), powiększeniem nerek, wątroby i śledziony Iub przepełnionym pęcherzem moczowym.

Bolesność brzucha przy obmacywaniu występuje w przebiegu zakażeń układu moczowego, plamicy Schonleina- Henocha, zespole hemolityczno-mocznicowym. Objawy ostrego brzucha mogą wystąpić w przebiegu ostrej fazy zespołu nerczycowego (kryzy brzuszne). Przy zapaleniu pęcherza moczowego można stwierdzić tkliwość nad spojeniem łonowym, przy odmiedniczkowym zapaleniu nerek-w rzucie nerek. Dodatni objaw Goldflama występuje w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, kamicy, ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Głębsze obmacywanie brzucha, które rozpoczyna się od okolic niebolesnych, pozwala na stwierdzenie powiększenia narządów jamy brzusznej oraz oporów patologicznych.

Badanie nerek najlepiej przeprowadzać u dziecka w pozycji lezącej, z lekko uniesioną głową i kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała. Prawą nerkę bada się, układając lewą dłoń w okolicy lędźwiowej, przy jednoczesnym poziomym ułożeniu ręki prawej na przedniej ścianie brzucha, na prawo od pępka. Przy głębokim wdechu i ucisku lewą dłonią do przodu prawą ręką uciska się, powłoki brzuszne do przodu i w gorę; w ten sposób można łatwo wymacać dolny biegun powiększonej nerki, zwłaszcza u dzieci szczupłych.

Lewą nerkę bada się podobnie, choć z powodu bliskości śledziony nie jest ona tak łatwo dostępna jak prawa. Należy zwrócić uwagę na wielkość, kształt i spoistość nerek. Powiększenie nerek może być wynikiem wodonercza, wówczas spoistość nerek jest mała, lub tez wielotorbielowatości, zakrzepu żyły nerkowej czy nowotworu, przy których stwierdza się, twardy opór. W przypadku wielotorbielowatości nerek czasami można wyczuć ich nierówną powierzchnie.

Powiększenie wątroby i śledziony w powiązaniu z chorobami nerek jest najczęściej wynikiem chorób układowych, bakteryjnych czy nowotworowych, w przebiegu których zajęte są również nerki. Często występuje w zespole hemolityczno-mocznicowym. W przypadku wielotorbielowatości nerek hipersplenizm jest wynikiem zmian włóknistych w wątrobie, które współistnieją w tym schorzeniu.

W przypadku schorzeń układu moczowego jedną z częstych dolegliwości jest ból. Rozróżnia się dwa rodzaje ból: ból miejscowy i promieniujący. Ból miejscowy odczuwany jest w chorym narządzie, natomiast promieniujący- w pewnej odległości od chorego narządu. >> ból nerkowy odczuwa się w różnym nasileniu w kącie żebrowo-kręgowym, tuż poniżej XII żebra. Ból ten może promieniować do pępka. Powoduje go nagłe rozciąganie torebki nerkowej. Niektóre choroby jak rak nerki, gruźlica, kamica odlewowa, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, z powodu powolnego ich rozwoju przebiegają bezobjawowo.

>> ból w okolicy nadłonowej spowodowany jest nadmiernym rozciągnięciem pęcherza moczowego w ostrym zatrzymaniu moczu. W przewlekłym zatrzymaniu moczu chory może nie odczuwać żadnego bólu. Ból pęcherza promieniujący do krocza występuje w stanach zapalnych, kamicy oraz nowotworach. >> ból w cewce moczowej charakteryzuje się paleniem, swędzeniem, pieczeniem podczas oddawania moczu oraz pewien czas po jego oddaniu. Występuje w zapaleniu cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz często po badaniu instrumentalnym.

>> bóle lędźwiowe mogą umiejscawiać się po jednej lub po obu stronach ciała. Dolegliwości bólowe mogą dawać wszystkie narządy zlokalizowane w okolicy lędźwiowej i objęte procesem chorobowy, w tym powłoki ciała, mięśnie, nerwy, nerki, żebra, wątrobą czy śledzioną. Bóle w okolicy lędźwiowej mogą powodować wady rozwojowe układy moczowego np. wodonercze, ale najczęściej podobne objawy występują w schorzeniach kręgosłupa.

W przypadku schorzeń nerek należy pamiętać, że:  tępe pobolewanie w kącie nerkowym może występować w takich stanach jak kamień czy wodonercze  ból okresowy może być spowodowany samoistnym krwawieniem do torbieli w torbielowatości nerek  w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ból ma charakter ostrzejszy  objawami towarzyszącymi może być gorączka, dreszcze i ból przy mikcji

Kolka nerkowa to ostre, bardzo silne kurczowe bóle trzewne, spowodowane najczęściej przez niedrożność narządów mających światło. Najczęstszą przyczyną kolki nerkowej jest kamica nerkowa. W przypadku istnienia większych złogów umiejscowionych w obrębie nerki występuje raczej pobolewanie w okolicy lędźwiowej. W czasie napadu pacjent bardzo cierpi i jest niespokojny. Zazwyczaj odczuwa nudności, często wymiotuje. Ból może promieniować do podbrzusza lub w dół do pachwinie narządów płciowych. Objawy te zazwyczaj ustępują po przedostaniu się kamienia do pęcherza moczowego. Najczęściej występują częstomocz, ból przy końcu mikcji czy też zmiany strumienia moczu. Napad bólu w kamicy moczowej przychodzi nagle i niespodziewanie.

Charakter bólu, jego umiejscowienie, rozległość oraz przebieg są dodatkową wskazówką dla diagnostyki różnicowej:  bóle ostre przemawiają za nagłym zatkaniem narządu jamistego lub naczynia krwionośnego. Towarzysząca gorączka wywołana jest przez infekcje lub martwicę.  bóle wychodzące z macicy są odczuwalne centralnie, w dolnej części brzucha i często promieniujące do okolicy lędźwiowo-krzyżowej

 ból powstały w prostacie jest odczuwalny w okolicy krocza, najczęściej bywa wynikiem stanu zapalnego tego narządu i towarzyszą mu cechy zwężenia szyi pęcherza moczowego  ból wychodzący z jądra albo najądrza jest odczuwalny w pachwinie i podbrzuszu z taką intensywnością, że niknie przy tym ból w samym jądrze.  ból, którego źródłem jest jajnik również może być rozlany w dole biodrowym i może występować okresowo

Zamierzone prawidłowe oddanie moczu przez cewkę moczową określa się mianem mikcji. Dobowa ilość wydalanego moczu u zdrowego człowieka wynosi ok.. 1.5 l. Do najczęstszych zaburzeń w oddawaniu moczu zaliczamy: >> dysuria- to zaburzenie mikcji polegające na oddawaniu moczu kroplami lub słabym i przerywanym strumieniem. Objaw ten polega na oddawaniu moczu małymi partiami, w sposób przerywany. Często towarzyszą mu uczucie dyskomfortu, świądu lub pieczenia w trakcie oddawania moczu. >> alguria- ból podczas mikcji

>> stranguria- bardzo silne skurczowe bóle pęcherza moczowego towarzyszące mikcji >> anuria- bezmocz, niektórzy pod tym terminem rozumieją spadek diurezy poniżej 100 ml/min >> poliuria- wielomocz, zwiększona ilość oddawanego moczu >> oliguria- skąpomocz, umowne określenie zmniejszenia dobowego wydalania moczu poniżej 400ml >> nykturia- nieprawidłowe oddawanie moczu w nocy, może wskazywać na rozpoczynającą się niewydolność nerek >> parcie naglące- parcie przymusowe, niemożliwe do powstrzymania

Pod tym pojęciem rozumie się bezwiednie wyciekanie moczu przez cewkę moczową o takiej częstości i w takiej ilości, że staje się to istotnym problemem zdrowotnym lub społecznym. Choroba ta jest postrzegana jako jeden z ważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku. Wyróżnia się:  wysiłkowe nietrzymanie moczu- występuje gdy wzrostowi ciśnienia śródbrzusznego towarzysz mimowolne wyciekanie niewielkich ilości objętości moczu bez uczucia parcia, głownie w wyniku zaburzenia statyki pęcherza moczowego

 naglące nietrzymanie moczu- spowodowane niezależną od woli czynnością skurczową wypieracza pęcherza moczowego  nietrzymanie moczu z przepełnienia- będące skutkiem nadmiernego rozciągnięcia pęcherza, co daje w rezultacie mimowolne oddawanie moczu, wyciekanie go małymi kroplami. Następuje ono wtedy, gdy ciśnienie wewnątrz pęcherza przekracza maksymalnie ciśnienie w cewce moczowej  mieszane nietrzymane moczu- gdy u niektórych osób pojawiają się typowe objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, które występują wspólnie z naglącym nietrzymaniem moczu

Przepływ moczu zależy od stosunku pomiędzy kurczliwością wypieracza a siłą oporu podpęcherzowego. Opóźnienie rozpoczęcia oddawania moczu, osłabienie jego strumienia, przerywany strumień moczu i całkowite zatrzymanie moczu mogą wynikać ze zmniejszonej kurczliwości wypieracza, wzmożonego oporu podpęcherzowego lub kombinacji obu stanów. Przyczynami zmniejszonej kurczliwości wypieracza mogą być:  uszkodzenia lub schorzenia neurogenne  uchyłki pęcherza moczowego i cewki moczowej  zwiększony opór podpęcherzowy

Mocz jest płynem wytwarzanym w nerkach i wydalany z organizmu. Zawiera produkty przemiany materii bezużyteczne lub szkodliwe dla ustroju. Dobowa ilość moczu wydalanego przez zdrowego człowieka waha się od 600 do 2500ml. Normalnie występującym barwnikiem w moczu jest urochrom, dający zabarwienie żółte o różnych odcieniach, w zależności od stopnia zagęszczenia moczu. Zmiana barwy moczu może być wynikiem wydalania barwnych związków powstałych w toku przemian zachodzących w organizmie lub też substancji pochodzących z zewnątrz, zawartych w diecie

 barwa ciemnego piwa- świadczy np. o obecności bilirubiny  barwa pomarańczowa- świadczy np. o obecności urobiliny  czerwone zabarwienie- występuje przy dużej zawartości krwi, przykładowo w kamicy nerkowej  barwa biaława- przy domieszce ropy  barwa zielona- przy stosowaniu błękitu metylenowy  barwa żółta- przy stosowaniu tetracyklin  mocz jasny- podczas niewydolności nerek