Choroby skóry.pdf

P r o f . dr m e d . S t e f a n i a J a b ł o ń s k a P r o f . d r m e d . T a d e u s z C h o r z e l s k i CHOROBY SKÓRY Dla studentów medycyny i lekarzy Wydanie V zmienione i uaktualnione Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa

© Copyright by Stefania Jabłońska i Tadeusz Chorzelski Warszawa 1988, 1992, 1994, 1997, 2001, 2002 © Copyright by Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988, 1992 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994, 1997, 2001, 2002 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redaktor techniczny: Krzysztof Nalepa Korekta: Wanda Wawrzynowska Projekt okładki i strony tytułowej: Katarzyna Juras ISBN 83-200-2702-0 Wydanie V (dodruk) Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-238 Warszawa, ul. Długa 38/40 tel. (022) 831-21-81 http://www.pzwl.pl Drukarnia Naukowo-Techniczna SA Redaktor: Ewa Jaworska

Przedmowa do wydania V Obecne wydanie uwzględnia olbrzymi postęp wiedzy medycznej w ostatnich la- tach, zachodzący w sposób gwałtowny w związku z zastosowaniem coraz to do- skonalszych technik badawczych, głównie molekularnych, które tworzą podstawy nowoczesnej dermatologii. Ten podręcznik ma na celu zapoznanie studentów medycyny i lekarzy, zarówno dermatologów, jak i innych specjalności, z obecnym stanem wiedzy dermatologicz- nej, najnowszymi osiągnięciami diagnostyki i terapii, które znajdują lub mogą zna- leźć zastosowanie praktyczne. Pewne działy, głównie międzyspecjalistyczne, takie jak autoimmunologiczne choroby pęcherzowe, kolagenozy, alergiczne choroby skó- ry i zmiany skórne w schorzeniach układowych, są omówione szerzej, a wiadomo- ści - zwłaszcza z zakresu immunopatologii - zainteresują lekarzy wielu specjalno- ści. Dermatologia jest bowiem dziedziną zintegrowaną z całą medycyną, gdyż obja- wy skórne stanowią ważny, a niekiedy podstawowy element chorób układowych, immunologicznych, genetycznych i innych. Szczególną cechą tego podręcznika jest rozbudowany, bogato ilustrowany dział immunopatologii skóry, który będzie przy- datny lekarzom wszystkich specjalności do oceny przypadków kolagenoz i chorób pęcherzowych. Chcielibyśmy, aby nasz wysiłek przekazania w prosty sposób naj- nowszych wiadomości z dermatologii i jej pogranicza przyczynił się do tego, aby studenci medycyny poznali wielostronność naszej specjalności i aby zdobyte wiado- mości mogły im służyć nie tylko doraźnie, ale również w przyszłości - niezależnie od kierunku medycyny, jaki wybiorą. Książka ta ma służyć lekarzom ogólnym i innych specjalności, a także lekarzom pierwszego kontaktu, którzy w praktyce coraz czę- ściej spotykają się z problemami dermatologicznymi. W wydaniu tym zastosowano wiele określeń angielskich, gdyż liczne, nowo od- kryte zjawiska biologiczne oraz nowe jednostki chorobowe nie mają nazewnictwa łacińskiego, i to nie tylko w dziedzinie technik molekularnych. Dla niektórych scho- rzeń można by stworzyć nazwy łacińskie, ale nie byłyby one powszechnie używa- ne, a globalizacja w medycynie - niezależnie od tego, czy jesteśmy zwolennikami, czy przeciwnikami - zmusza do ujednolicenia i przyjęcia języka zrozumiałego za- równo dla komputera, jak i dla lekarzy wszystkich krajów. Niektóre działy w tym wydaniu zostały bardzo znacznie zmienione, a wszystkie - unowocześnione. Wszystkie ilustracje są obecnie kolorowe, a schematy przed- stawiające morfologię lub mechanizmy patogenetyczne zostały ulepszone. Wybra- ne pozycje piśmiennictwa z głównych dziedzin, na ogół książkowe, zostały również

unowocześnione i rozszerzone. Duże znaczenie ma także poprawienie indeksu z pod- kreśleniem stron, na których dane hasło jest głównym tematem, co znacznie usprawni poszukiwanie określonego zagadnienia. Rewolucja technologiczna całkowicie zmienia formy przekazywania wiadomo- ści, a Internet i inne technologie elektroniczne dostarczają możliwości szybkiego uzyskania informacji, do której dostęp był jeszcze kilka lat temu trudny lub nie- możliwy. W rozwiązywaniu wielu problemów Internet jest niezwykle użyteczny, jednakże nie wydaje się, aby mógł zastąpić książki. Podręcznik bowiem daje wia- domości ogólne z danej dziedziny, bez poznania których nie można w pełni zrozu- mieć poszczególnych zagadnień. Obecne V wydanie podręcznika jest poświęcone pamięci prof. Tadeusza Cho- rzelskiego, który wprawdzie z powodu straszliwej choroby nie mógł czynnie uczest- niczyć już w wydaniu poprzednim, był jednak wśród nas obecny, a dyskusje z nim miały zawsze twórczy charakter. Chociaż odszedł od nas, to Jego duch, Jego nie- spokojny intelekt są wciąż w tym dziele, dlatego będzie On zawsze prawdziwym współautorem. Najserdeczniejsze podziękowania należą się Pani Prof. Marii Błaszczyk-Kosta- neckiej, Kierownikowi Kliniki Dermatologicznej w Warszawie, która - jak zawsze - służyła nieocenionymi radami i niezwykle efektywną pomocą; Panu Prof. Sławo- mirowi Majewskiemu dziękuję za pomoc w opracowaniu zagadnień dotyczących immunologii komórkowej; wyrażam też podziękowania Pani Doc. Marii Jarząbek- -Chorzelskiej - Kierownikowi Pracowni Immunopatologii - za wykonanie koloro- wych zdjęć immunopatologicznych, Panu Doc. Cezaremu Kowalewskiemu za zdję- cia do okładki, wykonane techniką mikroskopii konfokalnej, kolegom z Kliniki Der- matologicznej w Warszawie - za pomoc w skompletowaniu zdjęć, Dr Dorocie No- wickiej - za wykonanie schematów, a ponadto Dr M. Ciupińskiej i Dr. K. Kalbar- czykowi ze Szpitala Św. Łazarza - za zdjęcia chorych z AIDS, p. Ryszardowi Wier- czakowi - za dokumentację fotograficzną, p. Danieli Mikulskiej - za cenną pomoc przy przepisywaniu tekstów, a Pani Kustosz Jadwidze Szugajew - za bardzo efek- tywną pomoc techniczną. Stefania Jabłońska

012356789222989236  !#!$%&'%!($%&')**************************************************************************************************************************** +, -%&'!.!%'/!#(00#1/(23#)************************************************************************************************************* +4 561!#/6#63!********************************************************************************************************************************************** 78 -9'6:!;<#)=$9!#6.****************************************************************************************************************************** 7+ -%&'! 2(!******************************************************************************************************************************************** 7+ ?%1369'& #!9'!1#)2A********************************************************************************************************** 7@ B'23<)<.6****************************************************************************************************************************************** 7C B'23<)=96**************************************************************************************************************************************** 7C B'23<)6%')#6******************************************************************************************************************************** 7D B'23<)!=%')#6**************************************************************************************************************************** 7D E<$)*********************************************************************************************************************************************************** 7D F!3#%2(6***************************************************************************************************************************************************** 7G2H0I15I5JK2KJ9L6M36N37I25O*************************************** 7P F$9!6 )%(9)2A';6*************************************************************************************************************** 7P Q6'0!91/(23#6;!!#(62A'6/************************************************************************************************************** @42RST72M576U736*************************************************************************************** @P V=#62A';)$%&')********************************************************************************************************************************** @P W1'!;!%96').#!#'0!1#6.$%&')***************************************************************************************************** C8 X3)##(%(=!9/6#69)23#6***************************************************************************************************************** C8 Y!%!Z6#(!/'#%26************************************************************************************************************************ C8 Y!=!16#(60(6$3%! <$6/********************************************************************************************************* C8 W(/&%!*F'3616%<63!=!16#(6'=#60(6$3%& <$)2A********************************************************* C7 X3)'!%*X3)'!23#>[************************************************************************************************************************ C@ V=#(60#/(6=!2A************************************************************************************************************************* CC \($3!.62=]2A6'3)#'%&*************************************************************************************************** CD Y!=!16#(6=]2A6'36(3<$323!.^26$%&')#'%& =2A36#(!/'#%26/ CD Y!%!Z6#(!=!2('%26********************************************************************************************************************* C, V&Z!*************************************************************************************************************************************************** C, _62'9(3(#/:!$2((9($************************************************************************************************************************** C4 5(6$3!#63!%!Z6#(!=!2('%2`/'#%26**************************************************************************** C4 \($3!.623!%!a#)******************************************************************************************************************************* C4 _(6$39(2!*************************************************************************************************************************************** CP F(6'0(!='3616%2(6.$9$!#6 '=#)2A2A';!2A$%&')********************************************************************** D+ b##62A';);!%96').#6$%&')******************************************************************************************************************** D@ c

Różyca 53 Łupież rumieniowy 54 Choroba kociego pazura 55 Promienica 55 Boreliozy 56 Rumień przewlekły pełzający 58 Lymphocytoma 59 Zanikowe zapalenie skóry kończyn 59 Rozdział 4. Gruźlica skóry 61 Gruźlica właściwa 62 Gruźlica toczniowa 62 Zapalenie gruźlicze węzłów chłonnych 64 Gruźlica rozpływna 64 Gruźlica brodawkująca 65 Gruźlica wrzodziejąca (błon śluzowych) 66 Tuberkulidy 67 Tuberkulid guzkowo-zgorzelinowy 67 Lupoid prosówkowy rozsiany twarzy 68 Rumień stwardniały 69 Leczenie gruźlicy skóry 70 Rozdział 5. Grzybice 72 Grzybice właściwe - dermatofitozy 73 Grzybice skóry owłosionej 73 Odmiana powierzchowna wywołana przez grzyby antropofilne 73 Grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy 75 Grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy 75 Grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy 76 Odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby zoofilne 77 Grzybica skóry gładkiej 78 Przewlekła grzybica skóry gładkiej 79 Grzybica pachwin 81 Grzybica stóp 82 Grzybica paznokci 83 Zakażenia drożdżakowe 84 Kandydoza błon śluzowych 85 Kandydoza kątów ust. Zajady 85 Wyprzenia drożdżakowe 86 Kandydoza wałów i płytek paznokciowych 86 Ziarniniak drożdżakowy 86 Łupież pstry 87 Leczenie grzybic 88 Leki przeciwgrzybicze 88 Leczenie grzybicy skóry, włosów i paznokci 91 Leczenie zakażeń drożdżakowych 92 Rozdział 6. Choroby pasożytnicze skóry 93 Wszawica 93 Wszawica głowowa 93 Wszawica odzieżowa 94 Wszawica łonowa 94 Leczenie wszawicy 95 Świerzb 95 8

Rozdział 7. Choroby wirusowe skóry 99 Grupa opryszczek 99 Opryszczka zwykła 99 Eczema herpeticum 102 Półpasiec 103 Ospa wietrzna 105 Choroby z kręgu wirusa ospy 106 Guzki dojarek 106 Niesztowica zakaźna 107 Mięczak zakaźny 107 Grupa brodawek 108 Brodawki zwykłe 109 Brodawki stóp 111 Brodawki płaskie (młodocianych) 113 Brodawki przejściowe 114 Epidermodysplasia verruciformis (EV) 114 Brodawki płciowe. Kłykciny kończyste 117 Bowenoid papulosis 119 Choroba Hecka 120 Pryszczyca. Zaraza pyska i racic 121 Zespół grudkowo-krwotoczny rękawiczkowo-skarpetkowy 122 Choroba Gianottiego-Crostiego 122 Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) 123 Pełny zespół AIDS 125 Zmiany skórne 125 Przebieg AIDS 128 Rozpoznanie 128 Profilaktyka 128 128 Leczenie . Rozdział 8. Rumieniowe, rumieniowo-złuszczające i grudkowe dermatozy 130 Rumienie 130 Rumień wielopostaciowy (wysiękowy) 130 Odmiana łagodniejsza (zwykła) rumienia wielopostaciowego 131 Odmiana ciężka rumienia wielopostaciowego 132 Zespół Stevensa-Johnsona 132 Toksyczna nekroliza naskórka 133 Choroba Kawasaki 135 Rumień trwały 135 Rumień guzowaty 137 Zespół Sweeta 138 Erythema gyratum repens 140 Łupież różowy Giberta 141 Liszaj płaski 142 Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej 146 Erythema dyschromicum perstans 148 Rozdział 9. Choroby alergiczne skóry 150 Pokrzywka 151 Pokrzywka ostra 153 Pokrzywka przewlekła . 154 Inne odmiany pokrzywki 154 Pokrzywka wywołana mechanicznie 154 9

Pokrzywka kontaktowa 155 Pokrzywka fizykalna 155 Pokrzywka cholinergiczna 156 Rozpoznanie pokrzywki 156 Leczenie pokrzywki 157 Choroba posurowicza 158 Urticaria vasculitis 159 Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) 159 Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy 160 Wyprysk kontaktowy. Kontaktowe zapalenie skóry 161 Wyprysk kontaktowy niealergiczny 169 Wyprysk zawodowy 170 Inne odmiany wyprysku 172 Wyprysk pieniążkowaty (wyprysk mikrobowy) 173 Wyprysk łojotokowy. Łojotokowe zapalenie skóry 174 Wyprysk łojotokowy noworodków 175 Wyprysk potnicowy 176 Wyprysk podudzia 178 Atopowe zapalenie skóry 179 Neurodermit ograniczony. Liszaj zwykły przewlekły 185 Świerzbiączka guzkowa Hyde 187 Osutki polekowe 187 Wstrząs anafilaktyczny 190 Rozdział 10. Fotodermatozy 191 Działanie promieni słonecznych na skórę 191 Klasyfikacja fotodermatoz 191 Starzenie się słoneczne skóry 194 Wielopostaciowe osutki świetlne 196 Pokrzywka świetlna 198 Przewlekłe zmiany posłoneczne 198 Odczyny fototoksyczne 199 Odczyny fotoalergiczne 200 Świetlne zapalenie czerwieni warg 200 Rozdział 11. Uszkodzenia skóry czynnikami fizykalnymi 201 Oparzenia 201 Przewlekłe uszkodzenie cieplne skóry 202 Odmrożenia 202 Odmroziny 203 Uszkodzenia porentgenowskie skóry 204 Przewlekły odczyn porentgenowski 205 Rozdział 12. Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne 206 Łuszczyca 206 Etiopatogeneza 206 Epidemiologia łuszczycy 209 Objawy i przebieg 209 Rozpoznanie 214 Rozpoznanie różnicowe 214 Leczenie 215 Pityriasis rubra pilaris (PRP) 219 Pityriasis lichenoides 220 Pityriasis lichenoides chronica 220 Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) 221 10

Rozdział 13. Choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym 223 Pęcherzyca 226 Pęcherzyca zwykła 230 Pęcherzyca bujająca 232 Pęcherzyca liściasta 233 Pęcherzyca rumieniowata, pęcherzyca łojotokowa 234 Pęcherzyca opryszczkowata 235 Przejście pemphigus vulgaris w pemphigus foliaceus 236 Leczenie pęcherzycy 237 Inne odmiany pęcherzycy 239 Pęcherzyca IgA i neutrofilowe śródnaskórkowe dermatozy z przeciwciałami typu pemphi- gus klasy IgA 239 Akantolityczna dermatoza typu erythema annulare 241 Pęcherzyca paraneoplastyczna 241 Pemfigoid 243 Pemfigoid (opryszczki) ciężarnych 246 Pemfigoid bliznowaciejący 249 Nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka 251 Zapalenie opryszczkowate skóry 253 Linijna IgA dermatoza pęcherzowa 256 Rozdział 14. Choroby tkanki łącznej 259 Toczeń rumieniowaty 259 Układowy toczeń rumieniowaty 260 Etiopatogeneza 261 Przeciwciała przeciwjądrowe 263 Objawy i przebieg 267 Rozpoznanie 269 Leczenie 270 Podostra skórna postać tocznia rumieniowatego 271 Toczeń rumieniowaty noworodków 273 Postać ogniskowa (przewlekła) tocznia rumieniowatego 275 Podskórna (głęboka) odmiana tocznia rumieniowatego 277 Zespół antykardiolipinowy (antyfosfolipidowy) 279 Zespół Sneddona 280 Zespół Sjógrena 281 Twardzina 282 Twardzina układowa 283 Etiopatogeneza 283 Przeciwciała przeciwjądrowe 285 Podział twardziny 287 Zmiany układowe 290 Rozpoznanie różnicowe 291 Leczenie 292 Twardzina ograniczona 293 Atrophoderma Pasini-Pierini 297 Liszaj twardzinowy i zanikowy 297 Fasciitis eosinophilica 298 Eosinophilia myalgia syndrome (EMS) 299 Zapalenie skórno-mięśniowe 300 Zespoły nakładania 303 Mieszana choroba tkanki łącznej. Zespół Sharpa 303 Scleromyositis 305 Zapalenie wielomięśniowe z przeciwciałami przeciw syntetazom tRNA 307 Guzkowe zapalenie tętnic 308 11

Rozdział 15. Zapalenie tkanki podskórnej 311 Panniculitis Webera-Christiana 311 Zespół Rothmana-Makaia 312 Cytophagic histocytic panniculitis 312 Zapalenie tkanki podskórnej w przebiegu chorób trzustki 312 Zapalenie tkanki podskórnej związane z niedoborem inhibitora alfa-antytrypsyny 313 Rozdział 16. Choroby naczyniowe skóry 314 Krwotoczne choroby skóry. Plamice 314 Plamice małopłytkowe 314 Plamica małopłytkowa wrodzona. Zespół Wiskotta-Aldricha 314 Samoistna plamica trombocytopeniczna 315 Plamica małopłytkowa objawowa 315 Plamice związane z zaburzeniami krzepliwości 316 Plamice związane z uszkodzeniem naczyń skóry 316 Plamica hiperergiczna. Alergiczne lub leukoklastyczne zapalenie naczyń 316 Plamica starcza. Plamica steroidowa 318 Przewlekłe zapalenie naczyń włosowatych 318 Zapalenie ziarniniakowe naczyń Wegenera 319 Zespół Churga-Strauss 320 Piodermia zgorzelinowa 320 Guzowate zapalenie naczyń 322 Owrzodzenia podudzi 323 Rozdział 17. Ziarniniaki i zmiany odczynowe 325 Sarkoidoza 325 Ziarniniak obrączkowaty 327 Mastocytozy 329 Pokrzywka barwnikowa 329 Rozdział 18. Choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi 332 Zmiany skórne w cukrzycy 332 Obumieranie tłuszczowate 333 Rumień nekrolityczny wędrujący 335 Porfirie 336 Porfiria szpikowa 336 Porfiria erytropoetyczna wrodzona 336 Protoporfiria erytropoetyczna 337 Leczenie porfirii szpikowych 337 Porfiria wątrobowa 337 Porfiria skórna późna 338 Hiperlipoproteinemie 340 Kępki żółte 340 Rozdział 19. Genodermatozy 344 Choroby związane z nadmiernym rogowaceniem 344 Rogowiec dłoni i stóp 344 Uogólnione genodermatozy związane z nadmiernym rogowaceniem 347 Rybia łuska zwykła 347 Rybia łuska wrodzona 350 Hyperkeratosis epidermolytica 351 Rzadkie zespoły ichtiotyczne 351 Leczenie uogólnionych genodermatoz typu rybiej łuski 351 12

Rogowacenie mieszkowe 352 Choroba Dariera 352 Choroby pęcherzowe 354 Choroba Haileya-Haileya 354 Pęcherzowe oddzielanie się naskórka 355 Rozdział 20. Znamiona i nowotwory łagodne 360 Znamiona 360 Znamiona naskórkowe 361 Znamię naskórkowe brodawkowate 361 Brodawka łojotokowa (starcza). Rogowacenie łojotokowe 362 Znamiona melanocytowe barwnikowe 363 Znamiona barwnikowe naskórkowe 363 Znamiona komórkowe barwnikowe 364 Znamię Spitz (dawna nazwa czerniak młodzieńczy) 366 Znamiona wychodzące z gruczołów łojowych 367 Znamię łojowe 367 Gruczolak łojowy 367 Znamiona wychodzące z gruczołów potowych 368 Znamiona naczyniowe 369 Naczyniaki krwionośne 369 Ziarniniak naczyniowy 371 Naczyniak chłonny zwykły i jamisty 371 Leczenie naczyniaków 371 Łagodne nowotwory łącznotkankowe 372 Włókniak 372 Bliznowiec 373 Rozdział 21. Stany przedrakowe i raki in situ 375 Stany przedrakowe 375 Rogowacenie słoneczne (dawna nazwa - rogowacenie starcze) 376 Róg skórny 378 Skóra pergaminowata i barwnikowa 379 Uszkodzenia porentgenowskie skóry 380 Rogowacenie chemiczne (arsenowe i smołowcowe) 381 Rogowacenie białe 382 Raki in situ 384 Choroba Bowena 384 Erytroplazja Queyrata 385 Rozdział 22. Nowotwory złośliwe skóry 387 Raki skóry 387 Rak podstawnokomórkowy 388 Rak kolczystokomórkowy 391 Rak brodawkujący 394 Rogowiak kolczystokomórkowy 394 Choroba Pageta 396 Czerniak złośliwy 397 Zespół znamion atypowych (dysplastycznych) 402 Rozdział 23. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające 405 Przyłuszczyce 405 Przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa palczasta 405 13

Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa typu zapalnego 405 Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa typu poikilodermicznego 406 Chłoniaki skóry 407 Chłoniaki typu T . 408 Ziarniniak grzybiasty 409 Zespół Sezary'ego 412 Siatkowica pagetoidalna 414 Lymphomatoid papulosis 414 Chłoniaki typu B 415 Rozdział 24. Zespoły paraneoplastyczne 417 Rozdział 25. Zaburzenia barwnikowe 421 Bielactwo nabyte 421 Piegi 423 Ostuda .. 424 Rozdział 26. Choroby gruczołów łojowych i potowych 425 Choroby gruczołów łojowych 425 Łojotok 425 Łupież łojotokowy 426 Trądzik pospolity . 426 Trądzik różowaty . . . 431 Choroby gruczołów potowych 434 Pocenie się nadmierne 434 Potówki 434 Rozdział 27. Choroby włosów 436 Łysienie 436 Łysienie męskie androgenowe 437 Łysienie androgenowe kobiet 438 Łysienie plackowate 439 Nadmierny porost włosów 442 Piśmiennictwo 443 Skorowidz 447

Rozdział 1 Skóra spełnia ważne funkcje dla całego ustroju, osłaniając narządy wewnętrzne przed wpływami środowiska zewnętrznego, równocześnie utrzymuje równowagę między ustrojem i otoczeniem. Odgrywa poważną rolę: - ochronną w stosunku do czynników mechanicznych, fizycznych, chemicznych i bak- teryjnych - w regulacji cieplnej - w czynności wydzielniczej i regulacji równowagi wodno-oddechowej - w czynności resorpcyjnej (wchłanianie poprzez skórę) - jako narząd czucia - w metabolizmie białek, lipidów, węglowodanów, witamin (zarówno rozpusz- czalnych w tłuszczach, jak i w wodzie) itd. - w procesach odpornościowych ustroju. Epidermis Stratum papillare Stratum reticulare Subcutis Schemat I. Budowa skóry. 1 - splot naczyniowy powierzchowny, 2 - gruczoł potowy, 3 - mieszek włosowy, 4 - włos, 5 - gruczoł łojowy, 6 - mięsień przywłosowy, 7 - splot naczyniowy głęboki, 8 - brodawka skórna, 9 - ciałko Paciniego, 10 - ciałko Merkela. 15 BUDOWA I CZYNNOŚCI SKÓRY

Skóra składa się z naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Poza tym za- wiera przydatki (gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosowe), naczynia krwionośne i chłonne oraz zakończenia nerwowe (schemat I). Powierzchnia skóry jest pokryta płaszczem lipidowym, będącym w istocie za- wiesiną olejowo-wodną (olej/woda lub woda/olej) i złuszczoną keratyną. BUDOWA NASKÓRKA I SKÓRY Naskórek (epidermis), pochodzenia ektodermalnego, jest zbudowany z keratyno- cytów i składa się z szeregu warstw (schemat II). Warstwa podstawna (stratum basale) jest to najniżej położona warstwa komó- rek, o wydłużonych, silnie zasadochłonnych jądrach, zwana również rozrodczą, gdyż występują tu najobficiej figury podziału. Już w obrębie tej warstwy stwier- dza się prekursory keratyny, która jest ostatecznym produktem metabolizmu na- skórka. Prekursorami tymi są tonofibryle i cytokeratyny, które stają się znacznie obfitsze w wyższych warstwach naskórka. W obrębie warstwy podstawnej znajdują się, obok melanocytów i komórek Lan- gerhansa (p. niżej), komórki Merkela, uważane dawniej za upostaciowane zakoń- czenia nerwowe. W związku z wykazaniem w ich obrębie przejściowych tonofila- mentów cytokeratyny przypuszcza się, że są to szczególnego typu keratynocyty, wykazujące czynność neuroendokrynalną. Komórki te mają duże znaczenie z tego względu, że mogą stanowić punkt wyjścia szczególnego typu nowotworów Merkela. Komórki podstawne łączą się między sobą i położonymi wyżej komórkami war- stwy kolczystej za pomocą desmosomów, tj. uwypukleń błony komórkowej przyle- gających do siebie komórek, oraz za pomocą E-kadheryn, będących cząsteczkami kontaktu międzykomórkowego. Od dołu połączone są z błoną podstawną za po- mocą uwypuklenia, które nie ma odpowiednika w obrębie błony podstawnej, tj. za pomocą półdesmosomu. W strefie tej występują również przezbłonowe (transmem- bralne) cząsteczki adhezyjne - integryny. Zaburzenia kontaktu międzykomórko- wego stanowią podstawowe zjawisko w patogenezie niektórych chorób pęcherzo- wych skóry oraz w progresji (inwazyjności) nowotworów skóry. Warstwa kolczysta (stratum spinosum) składa się z kilku rzędów wielobocz- nych komórek, ulegających spłaszczeniu w kierunku powierzchni skóry. Pomiędzy komórkami znajdują się przestrzenie wypełnione substancją mukopolisacharydo- wo-białkową- desmogleiną, która cementuje przylegające do siebie desmosomy. Powyżej warstwy kolczystej rozpoczyna się proces terminalnej keratynizacji, toteż - dla odróżnienia - warstwy podstawna i kolczysta są łączone wspólną nazwą warstwy Malpighiego (stratum Malpighi). Warstwa ziarnista (stratum granulosum) składa się z kilku szeregów wrzeciono- watych komórek o spłaszczonych jądrach, wypełnionych silnie zasadochłonnymi ziarnami keratohialiny. Ziarna te stanowią ważny produkt pośredni w procesie wytwarzania białka keratynowego. Strefa (zona) pośrednia (stratum intermediale) jest to wąskie pasmo leżące po- nad warstwą ziarnistą, a dające się odróżnić od pozostałej warstwy rogowej jedy- 16

nie na podstawie specjalnych barwień histochemicznych lub w mikroskopie elek- tronowym. Ma ona duże znaczenie w zaburzeniach rogowacenia. Warstwa rogowa (stratum corneum) składa się ze spłaszczonych komórek po- zbawionych jąder, przylegających do siebie w dolnych warstwach, a luźno ułożo- nych na powierzchni i ulegających złuszczaniu (stratum disjunctum). Warstwa rogowa zawiera białka keratynowe, które wiążąc wodę nadają jej ela- styczność. Błony komórkowe keratynocytów są zbudowane z fosfolipidów, które pod wpływem enzymów, zwłaszcza fosfolipazy A i C, uwalniają kwas arachidyno- wy, mający duże znaczenie w procesach zapalnych. Płaszcz lipidowy na powierzchni warstwy rogowej reguluje wraz z keratyną procesy wchłaniania i przenikania do skóry substancji rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach. Oporność keratyny powoduje ochronę niżej leżących warstw naskórka przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi (głównie kwasami) i promieniami po- zafioletowymi (zgrubienie warstwy rogowej przy opalaniu). Warstwa rogowa Warstwa ziarnista Warstwa kolczysta Pozostałości desmosomów Obkurczone jądra Ziarna keratochialiny Mitochondrium Tonofibryle Rybosomy Desmosomy Aparat Golgiego Tonofilamenty Kolagen III Schemat II. Budowa naskórka i błony podstawnej. Hemidesmosomy Włókienka kotwiczące Antygen BP 180 kD Laminina 1 Laminina 5 = Epiligryna Kolagen IV Włókna kotwiczące kolagen VIISublamina densa Lamina lucida Lamina densa 17 Warstwa podstawna

Okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej („ turnover time ") został wyliczony na podstawie badań autoradiograficznych i wynosi 26-28 dni, przy czym połowa tego okresu przypada na warstwę Malpighiego, a połowa na warstwę rogową. Oznaczanie trwania tego okresu ma duże znaczenie w niektó- rych chorobach skóry, głównie cechujących się wzmożoną proliferacją naskórka, np. w łuszczycy. Różnicowanie keratynocytów jest złożonym procesem, czego przykładem może być występowanie w naskórku różnych typów cytokeratyn, będących w istocie filamentami pośrednimi. Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko cytokeratynom pozwoliło na wykazanie ich roli w wytwarzaniu keratyny, będącej głównym produktem zróżnicowanego terminalnie keratynocytu. W normalnym naskórku występują głównie cytokeratyny oznaczone numerami 1, 5, 10, 11, 14 i 15. Cytokeratyny 1 i 10, występujące w warstwach suprabazalnych naskórka, oraz cytokeratyna 5, występująca wyłącznie w warstwie podstawnej, są markerami pra- widłowego różnicowania się keratynocytów. Ekspresja cytokeratyn zmienia się znacz- nie w nowotworach łagodnych i złośliwych wywodzących się z naskórka, co zostało wykorzystane w diagnostyce onkologicznej. Jednym z najważniejszych czynników kon- trolujących proces proliferacji i różnicowania keratynocytów jest TGF-beta (transfor- ming growth factor-beta), który produkowany jest przez komórki naskórka. W wyniku różnicowania się keratynocytów dochodzi do wykształcenia komórek zawierających keratynę, której główną masę stanowią cytokeratyny oraz białka wią- żące filamenty pośrednie (np. filagryna). Filagryna oraz dwa inne białka: inwolukryna i lorikryna są markerami terminalnie zróżnicowanych keratynocytów (korneocytów). Prekursorem filagryny jest profilagryna, występująca w ziarnistościach komórek warstwy ziarnistej naskórka. Profilagryna ulega proteolizie do filagryny, a reakcja ta zachodzi podczas przejścia keratynocytu do warstwy rogowej. Wytworzona fila- gryna agreguje filamenty cytokeratynowe i stąd wywodzi się jej nazwa (z ang. filament aggregating protein). W przeciwieństwie do filagryny i cytokeratyn, tworzących rdzeń keratynocytu, inwolukryna jest prekursorem nierozpuszczalnych białek, stanowiących wewnętrzną „kopertę" keratynocytu warstwy rogowej. W wielu stanach przebiegających z nieprawidłowym różnicowaniem inwolukryna występuje w niższych warstwach naskórka. Głównym składnikiem „koperty" ke- ratynocytu jest nowo odkryte białko - lorikryna (loricrin) - zawierające 77% gli- cyny i seryny. Rola lorikryny nie jest jeszcze znana, lecz białko to jest ostatnią substancją syntetyzowaną przez keratynocyt w procesie różnicowania. Istotnym czynnikiem regulującym homeostazę komórkową w naskórku jest zja- wisko apoptozy (apoptosis), czyli zaprogramowanej śmierci komórki. W warun- kach prawidłowych można porównać apoptozę do procesu końcowego (terminal- nego) różnicowania się keratynocytów. SKÓRA JAKO ORGAN IMMUNOLOGICZNY Komórki dendrytyczne naskórka. Głównymi komórkami dendrytycznymi w na- skórku są komórki Langerhansa, tj. makrofagi pochodzenia szpikowego prezentu- jące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji, a więc odgrywające 18

podstawową rolę w mechanizmie nadwrażliwości późnej. Mają one receptory dla fragmentu Fc gamma i frakcji dopełniacza C3 oraz zawierają duże ilości antyge- nów klasy II, tj. HLA-DR, oraz antygen T 6. Komórki Langerhansa, keratynocyty i wykazujące epidermotropizm immuno- kompetentne limfocyty T stanowią główne elementy tkanki limfatycznej związa- nej ze skórą (ang. skin associated lymphoid tissue - SALT), której najistotniejsza funkcja polega na zapewnieniu immunologicznego nadzoru. Zapoczątkowanie reakcji immunologicznej typu komórkowego polega na pre- zentacji antygenu przez komórkę dodatkową odpowiedzi immunologicznej (np. komórkę Langerhansa) immunokompetentnym limfocytom T. Zjawisko prezenta- cji antygenu wiąże się ze ścisłą kooperacją komórki prezentującej z limfocytem T. Oba rodzaje komórek kooperują w odpowiedzi immunologicznej tylko wówczas, gdy limfocyt T pomocniczy posiada receptor dla antygenu zlokalizowanego na powierzchni komórki prezentującej oraz gdy jednocześnie obie te komórki mają antygeny II klasy układu zgodności tkankowej, tzn. antygeny HLA-DR. Prezentacja antygenów może następować w samym naskórku lub w regional- nym węźle chłonnym. W tym drugim przypadku komórki Langerhansa wraz ze związanym antygenem ulegają uprzednio przemieszczeniu do regionalnego węzła chłonnego drogą naczyń chłonnych (limfatycznych) skóry właściwej. Następstwem kooperacji jest pobudzenie zarówno limfocytu T, jak i komórki Langerhansa, która wytwarza interleukinę 1 (IL-1). IL-1 stymuluje inną subpopu- lację limfocytów T pomocniczych, które dostarczają kolejnego bodźca - interleu- kiny 2 (IL-2), niezbędnego do proliferacji limfocytów T i różnicowania się komó- rek efektorowych, np. limfocytów cytotoksycznych. Te ostatnie odgrywają dużą rolę w rozmaitych stanach zapalnych występujących w skórze, towarzyszących niektórym reakcjom polekowym, zakażeniom wirusowym itd. Niektóre czynniki, jak np. promienie nadfioletowe i rentgenowskie, znacznie zmniejszają liczbę i aktywność komórek Langerhansa, co może prowadzić do za- burzenia mechanizmów nadzoru immunologicznego i w konsekwencji sprzyja roz- wojowi różnych nowotworów skóry. Udział keratynocytów w reakcjach immunologicznych w skórze zależy przede wszystkim od zdolności tych komórek do produkcji wielu cytokin, mających wła- ściwości immunoregulacyjne. Zalicza się do nich: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8 oraz TNF (tumor necrosis factor). Ponadto pobudzone keratynocyty produkują interferon alfa i beta oraz czynniki wzrostowe TGF-alfa i beta, FGF (fibroblast growth fac- tor) oraz PDGF (platelet derived growth factor). Niektóre cytokiny (IL-1, TNF-a IFN-y) mają zdolność pobudzania keratynocytów do produkcji tzw. wtórnych cyto- kin (chemokin), np.: IL-8, MCP-1 (macrophage chemoattraction protein-1), IP-10 (interferon-inducible protein), które przyciągają do miejsca reakcji zapal- nych różne komórki, w tym granulocyty, limfocyty i monocyty. Należy zaznaczyć, że w pewnych chorobach, np. lupus erythematosus, lichen planus, psoriasis, contact dermatitis, dochodzi do ekspresji antygenów HLA-DR na powierzchni keratynocytów, które wykazują wówczas zdolność prezentacji an- tygenów limfocytom T. Interakcje komórek zapalnych z keratynocytami w prze- biegu różnych stanów patologicznych ułatwiane są dzięki ekspresji w naskórku cząstek adhezyjnych, np. ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), LFA-3 (lym- phocyte function-associated antigen-3), BB7, reagujących z odpowiednimi ligan- dami: LFA-1, CD2, CD28 na powierzchni naciekających komórek. 19

MELANOGENEZA W obrębie keratynocytów znajduje się barwnik, przekazywany im przez wypustki melanocytów. Melanocyty definiuje się jako komórki pochodzące z grzebienia nerwowego i syntetyzujące melaninę. W barwieniu H+E melanocyty widoczne są w warstwie podstawnej jako komórki jasne. Markerem immunologicznym tych komórek jest antygen S-100, wykrywany przeciwciałami monoklonalnymi. Ziarna melaniny w melanocytach są rozproszone i występują również w wypustkach tych komórek. Najlepszym sposobem uwidocznienia melanocytów w naskórku jest reakcja L-dopa, która wskazuje na aktywność tyrozynazy w komórce. Tyrozyna <- Tyrozynaza | L-dopa (L-beta-3-4-dihydroksyfenyloalanina) | Dopachinon | Melanina Barwienie solami srebra wykazuje również obecność ziaren melaniny, lecz nie dostarcza informacji o aktywności tyrozynazy. Typowy melanocyt jest komórką mającą dwie lub więcej wypustek, w których znajduje się zmienna liczba melanosomów - ziarnistości zawierających melaninę. Również aktywność tyrozynazy jest zmienna w zależności od aktywności metabo- licznej melanocytów. W odróżnieniu od keratynocytów melanocyty nie majądesmosomów i nie przy- legają ściśle do sąsiadujących komórek. Posiadają one mikrofilamenty aktynowe i mikrotubule, odgrywające dużą rolę w ruchu melanosomów. W zależności od stopnia zróżnicowania melanocytów wyróżnia się rozmaite odmiany morfologiczne melanosomów. Melanosomy, pochodzące z degenerujących się melanocytów, mogą być fagocytowane przez keratynocyty lub przez makrofagi w skórze właściwej (melanofory). Czynniki wpływające uczynniająco na melanogenezę: - promienie pozafioletowe i stany zapalne (poprzez zmniejszenie ilości grup sulf- hydrylowych będących inhibitorami melanogenezy) - metale i metaloidy (miedź, żelazo, srebro, złoto, arsen) - hormon przysadki mózgowej MSH (melanocyte stimulating hormon), którego rola u ludzi nie jest jeszcze udowodniona, hormon gruczołu tarczowego, hormony płciowe, głównie estrogeny. Czynniki wpływające hamująco na melanogenezę: - hormony, głównie kory nadnerczy - witaminy, głównie kwas askorbinowy. Różnice barwy skóry zależą od aktywności melanocytów, tj. liczby wytwarza- nych ziaren melaniny, która różni się u ludzi rasy białej i czarnej, a nie od liczby komórek produkujących barwnik. 20

STREFA BŁONY PODSTAWNEJ Naskórek łączy się ze skórą za pomocą błony podstawnej, która jest strukturą zło- żoną z białek i proteoglikanów, produkowanych zarówno przez komórki naskórka, jak i komórki tkanki łącznej skóry właściwej. W mikroskopie elektronowym górna część, przylegająca do komórek podstawnych naskórka, jest widoczna w postaci jasnego pasma i nosi nazwę blaszki jasnej (lamina lucida). Dolna część, przylegają- ca do skóry właściwej, nosi nazwę blaszki ciemnej (lamina densa) (p. schemat II). W lamina lucida występuje kompleks białkowy (230 i 180 kD) związany z pół- desmosomami keratynocytów warstwy podstawnej, będący antygenem pemfigo- idu. Głównym składnikiem tej blaszki jest laminina - wielkocząsteczkowa glikopro- teina zbudowana z trzech łańcuchów A (200 kD) i z jednego łańcucha B (400 kD). W cząsteczce lamininy wykryto specjalne miejsca łączące się z kolagenem typu IV i z proteoglikanami oraz miejsce wiążące się z receptorami komórek. Głównymi składnikami lamina densa są: kolagen typu IV, nie scharakteryzowa- ny antygen kolagenowy KF-1 oraz proteoglikany, zawierające głównie siarczan he- paranu. Strefa pod blaszką ciemną (sublamina densa) składa się z włókien zakotwicza- jących (anchoring fibres), zbudowanych z kolagenu typu VII, dzięki którym utrzy- mywana jest łączność pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą. W błonie podstawnej występuje wiele substancji białkowych będących antyge- nami rozpoznawanymi przez autoprzeciwciała w rozmaitych chorobach pęcherzo- wych (por. rozdział 13). Natomiast wszystkie składniki błony podstawnej biorą udział w przyczepianiu się naskórka do skóry właściwej. Poza wymienionymi składnikami istotną rolę w przyleganiu keratynocytów odgrywają integryny (głównie z grupy VLA - very late antigens), które są receptorami dla składni- ków macierzy zewnątrzkomórkowej, np. kolagenu (VLA 2), lamininy (VLA 6), fibronektyny (VLA 5), epiligryny (VLA 3). Za pomocą integryn keratynocyty odbierają „sygnał" ze środowiska pozakomórkowego (składników macierzy zewnątrzkomórkowej), co moduluje ich proliferację i różnicowanie się. Jest to szcze- gólnie ważne w przebiegu procesów regeneracyjnych, występujących po uszko- dzeniu naskórka i błony podstawnej. SKÓRA WŁAŚCIWA Corium, Dermis Skóra właściwa jest pochodzenia mezodermalnego. Zbudowana jest z włókien tkanki łącznej, zawiera komórki łącznotkankowe, naczynia krwionośne, zakończenia ner- wowe i przydatki skóry. Granica skórno-naskórkowa ma przebieg falisty. Wyniosłości skóry pomiędzy soplami naskórkowymi noszą nazwę brodawek (papillae). 21

Dla celów histopatologicznych skórę właściwą podzielono na 2 części (p. sche- mat I): - warstwę brodawkową (stratum papillare), obejmującą brodawki, zawierające liczne drobne naczynia krwionośne, i - warstwę siateczkową (stratum reticulare), obejmującą głębsze warstwy aż do tkanki podskórnej, różniącą się bardziej zbitym charakterem kolagenu. Podścielisko łącznotkankowe składa się z 3 rodzajów włókien: kolagenowych, sprężystych i retikulinowych, wtopionych w bezpostaciową masę, złożoną głów- nie z mukopolisacharydów: kwasu chondroitynosiarkowego i hialuronowego oraz kompleksów polisacharydowo-białkowych. Włókna kolagenowe typu I i III stanowiąpodstawową składową podścieliska łączno- tkankowego, natomiast w obrębie błon podstawnych naczyń, podobnie jak błony pod- stawnej naskórka, obecny jest kolagen IV oraz laminina. Włókna retikulinowe, rozsiane między włóknami kolagenu, znajdują się w większej ilości w brodawkach skórnych. Ich budowa chemiczna i pochodzenie nie są jeszcze całkowicie zbadane. Włókna sprężyste przeplatają się z włóknami kolagenowymi. Ich pochodze- nie i rola nie są dokładnie wyjaśnione. Prawdopodobnie nadają skórze spręży- stość i rozciągliwość. U osób starszych oraz w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych ulegają zwyrodnieniu i zbijają się wraz z włóknami kolageno- wymi w bezpostaciową masę, barwiącą się jak włókna sprężyste (elastosis). Po- nadto w przebiegu starzenia się skóry dochodzi do zmniejszenia syntezy kolagenu i proteoglikanów oraz do upośledzenia angiogenezy (tworzenia się nowych naczyń krwionośnych). Konsekwencją tych zmian w tkance łącznej jest powstawanie zmarsz- czek i bruzd, zmniejszenie elastyczności oraz zwiększenie wrażliwości skóry. Komórki tkanki łącznej występujące w skórze właściwej są następujące: 1) fibrocyty i fibroblasty (wytwarzające kolagen), które powstają miejscowo w skórze, 2) histiocyty, które są w istocie makrofagami pochodzącymi z monocytów krwi, 3) komórki tuczne (normalnie bardzo nieliczne) oraz 4) pojedyncze komórki krwi (limfocyty). Tkanka podskórna (subcutis) składa się ze zrazików tłuszczowych przedzielo- nych zbitą tkanką łączną włóknistą. W przestrzeniach międzyzrazikowych tkanki podskórnej zawarte są części wydzielnicze gruczołów potowych oraz naczynia krwionośne, włókna i upostaciowane zakończenia nerwowe. UKŁAD NACZYNIOWY SKÓRY Naczynia skóry, mające podstawowe znaczenie dla regulacji cieplnej, tworzą głę- boki splot naczyniowy na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej oraz po- wierzchniowy splot podbrodawkowy. Ścisły związek naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej powoduje, że tkanka podskórna zostaje często wtórnie wcią- gnięta w proces chorobowy toczący się w skórze. Splot podbrodawkowy zaopatruje brodawki skórne, do samego naskórka nato- miast naczynia krwionośne nie wnikają, a odżywianie jego odbywa się poprzez krą- żenie limfy. 22

Układ naczyniowy skóry składa się z naczyń włosowatych (kapilarów), przed- włosowatych (prekapilarów) oraz naczyń żylnych i tętniczych; drobne naczynia, zwłaszcza żylne splotu podbrodawkowego, odgrywają rolę w wielu procesach za- palnych. W otoczeniu przydatków - mieszków włosowych i gruczołów potowych - naczynia krwionośne tworzą oddzielne sploty. Na podkreślenie zasługuje, że górna część miesz- ków włosowych jest zaopatrywana przez inne naczynia niż część dolna. Naczynia limfatyczne włosowate zaczynają się w warstwie brodawkowej skó- ry i łączą się w sieć poniżej tej warstwy. W tkance podskórnej występuje druga sieć naczyń limfatycznych, zbierających chłonkę z okolicy gruczołów potowych, łojo- wych i mieszków włosowych. UNERWIENIE SKÓRY Skóra ma bardzo rozgałęzioną sieć nerwową, w której włókna pochodzące z układu mózgowo-rdzeniowego przeplatają się z włóknami układu autonomicznego. Przeważa- ją wolne zakończenia nerwowe, które wnikają również do naskórka (sieć nerwowa jest bardzo obfita na granicy skórno-naskórkowej) oraz oplatają przydatki: mieszki włoso- we, gruczoły łojowe i potowe, a także wnikają do mięśniówki naczyń. Oprócz wolnych zakończeń występują zakończenia upostaciowane (Vatera- -Paciniego, Meissnera, Krausego, Ruffiniego), które spełniają funkcje receptoro- we. Gęstość rozmieszczenia i rodzaj receptorów są odmienne w rozmaitych okoli- cach ciała, co warunkuje różnice we wrażliwości na bodźce. Najbardziej wrażliwe są okolice pozbawione włosów, takie jak brodawki sutkowe i okolice narządów płciowych. Przyjmuje się, że wszystkie rodzaje czucia skórnego: ucisku, dotyku, ciepła i zimna, bólu oraz świądu, są odbierane przez całą sieć nerwową skóry. Jed- nakże niektóre ciałka upostaciowane są bardziej wyspecjalizowane, np. ciałka Me- issnera są bardziej wrażliwe na dotyk, a ciałka Paciniego, położone głęboko, na ucisk. Włókna czuciowe syntetyzują i uwalniają wiele neuropeptydów, np. substancję P, somatostatynę, hormon stymulujący melanocyty (MSH-gamma), które odgry- wają bardzo ważną rolę w przekazywaniu sygnałów w układzie nerwowym. Regu- lująprzekazywanie czucia bólu, kurczliwość naczyń krwionośnych, wydzielanie potu itp. Niektóre z nich, powodujące rozszerzanie naczyń i uwalnianie histaminy z ko- mórek tucznych, mają duże znaczenie w powstawaniu stanu zapalnego w skórze. BŁONY ŚLUZOWE OTWORÓW NATURALNYCH Budowa ich jest analogiczna do skóry, a różnicę stanowi brak przydatków skóry (włosów, gruczołów łojowych i potowych), chociaż gruczoły łojowe mogą być prze- mieszczone (glandulae sebaceae heterotopicae). Komórki barwnikowe wystę- pują w znacznie niniejszej liczbie. 23

Okres przejścia keratynocytu z warstwy rozrodczej na powierzchnię („ turnover time"), wynoszący w skórze ok. 26 dni, w obrębie błon śluzowych jest znacznie krótszy (5 dni), co warunkuje bardzo szybkie gojenie się ran. Procesowi gojenia sprzyja również to, że komórki błon śluzowych wykazują wzmożoną ekspresję na- skórkowego czynnika wzrostowego (epidermal growth factor - EGF). Gruczoły ślinowe mają podstawowe znaczenie dla utrzymania wilgotności błon śluzo- wych, obrony przeciwbakteryjnej, dla odczuwania smaku, prawidłowej mowy itd. GRUCZOŁY ŁOJOWE Większość gruczołów łojowych wykazuje ścisły związek z mieszkami włosowymi, do których uchodzą tuż poniżej lejka. Tylko niewielka ich część ma ujście bezpo- średnio na powierzchni skóry, np. na brzegu czerwieni warg. Należą do gruczołów holokrynowych, w których proces wytwarzania łoju łączy się z niszczeniem komórek wydzielniczych. Komórki te zostają następnie odtwo- rzone przez warstwę rozrodczą. Wydzielanie łoju jest wspomagane przez skurcz mięśni przywłośnych. Skurcz taki występuje pod wpływem zimna lub bodźców psychicznych i jest popularnie określany jako „gęsia skórka". Rola łoju polega prawdopodobnie na osłonie skóry przed działaniem czynników mechanicznych, chemicznych i bakteryjnych. W jego skład wchodzą kwasy tłusz- czowe powstające w wyniku działania lipaz bakteryjnych: skwalen, cholesterol, triglicerydy, wolne kwasy tłuszczowe i inne. Wydzielanie łoju podlega wahaniom w różnych okresach życia. Jest ono duże u noworodków, ulega znacznemu zmniejszeniu w wieku ok. 5 lat, narastając ponow- nie w okresie pokwitania. Powyżej 40 rż. wydzielanie łoju zmniejsza się, zwłasz- cza u kobiet ok. 60 rż. Czynność gruczołów łojowych podlega wpływom hormonalnym. Testosteron i progesteron powodują przerost gruczołów łojowych i ich wzmożone wydzielanie, estrogeny i antyandrogeny (np. octan cyproteronu) zmniejszają wydzielanie łoju zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, gruczoły kory nadnerczy natomiast pobudzają wydzielanie łoju, być może w wyniku czynności androgennej. Stwierdzono, że odnowa łoju jest szybsza, jeśli jest on często usuwany z po- wierzchni skóry, co może mieć znaczenie w nasileniu łojotoku. GRUCZOŁY POTOWE Gruczoły potowe dzielą się na 2 typy: 1) gruczoły ekrynowe, występujące w całej skórze, 2) gruczoły apokrynowe, związane z mieszkami włosowymi i występujące głównie w okolicach pachowych, płciowych, odbytu, brodawek sutkowych oraz powiek. 24

Gruczoły potowe składają się z części wydzielniczej, przewodu wyprowadzają- cego i ujścia, które w gruczołach ekrynowych znajduje się w naskórku, a w apokry- nowych - w kanale włosowym lub naskórku. GRUCZOŁY EKRYNOWE Gruczoły ekrynowe odgrywają rolę w regulacji cieplnej. Wzmożone wydzielanie potu zachodzi w przypadku wzrostu temperatury otoczenia (powyżej 31°C) lub nadmiernego wytwarzania ciepła w ustroju. Skład chemiczny potu zależy od wielu czynników - pokarmów, warunków kli- matycznych, wpływów hormonalnych i in. Pot jest w istocie bardzo rozcieńczonym roztworem soli, zawierającym ponadto związki mineralne (potas, wapń, magnez, żelazo), a także mocznik, kwas mlekowy, węglowodany, lipidy i in. Wydzielanie potu zależne jest od układu nerwowego. Przykładem tego jest poce- nie się pod wpływem bodźców emocjonalnych. Środki cholinergiczne (acetylo- cholina, pilokarpina) pobudzają je, a środki przeciwcholinergiczne (np. atropina) wpływają hamująco. Sympatektomia powoduje prawie całkowite zniesienie czyn- ności wydzielniczej gruczołów potowych w okolicy unerwionej przez wycięty zwój. Ośrodkowy układ nerwowy wywiera również bardzo wyraźny wpływ na czynność gruczołów potowych (pocenie emocjonalne, zwłaszcza dłoni, stóp, twarzy). Wydzielany na powierzchnię skóry pot tworzy z łojem zawiesinę olej/woda lub woda/olej. GRUCZOŁY APOKRYNOWE Czynność gruczołów apokrynowych u ludzi nie jest całkowicie jasna, nie biorą one udziału w termoregulacji. Rozpoczynają funkcjonowanie po okresie pokwita- nia, oddziałują głównie na bodźce hormonalne i emocjonalne. Są regulowane przez włókna adrenergiczne, a nie - jak gruczoły ekrynowe - przez włókna cho- linergiczne. Zapach potu apokrynowego, uważany dawniej za charakterystyczną cechę rasową lub osobniczą, okazał się związany z rozkładem potu pod wpływem bakterii i może być całkowicie usunięty przez odpowiednie postępowanie prze- ciwbakteryjne. WŁOSY Mieszek włosowy składa się z części nabłonkowej i łącznotkankowej. Z części nabłonkowej, zwanej macierzą, powstaje w wyniku rogowacenia łodyga włosa. Poza tym część nabłonkowa tworzy pochewkę, dochodzącą do powierzchni skóry (sche- mat III). Główną częścią łącznotkankową jest brodawka włosa, zaopatrzona w naczynia krwionośne i nerwy, która jest ściśle związana z macierzą. Zniszczenie tej części 25