Fototerapia noworodków.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Fototerapia noworodków dr med. Przemko Kwinta Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kliniki Chorób Dzieci CM UJ w Krakowie (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk) Data utworzenia: 04.11.2004 Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2004/04 Fototerapia jest metodą leczniczą stosowana w celu zmniejszenia stężenia bilirubiny niesprzężonej u noworodka i zapobiegania powikłaniom związanym z nasiloną hiperbilirubinemią. Pod wpływem fali światła widzialnego bilirubina może wchodzić w 3 typy reakcji fotochemicznych: fotooksydację, izomeryzację konfiguracyjną oraz izomeryzację strukturalną. Najistotniejsze z punktu widzenia użyteczności klinicznej są reakcje izomeryzacji, w wyniku których powstają fotoizomery (np. lumirubina), wydalane następnie z ustroju z moczem i żółcią.[1] Wskazania Wskazaniem do zastosowania fototerapii u noworodków jest zwiększone stężenia bilirubiny niesprzężonej we krwi (hiperbilirubinemia). Kryteria rozpoznania hiperbilirubinemii zależą od wieku dziecka, wieku płodowego, urodzeniowej masy ciała, występowania hemolizy, czynników upośledzających czynność bariery krew-mózg (np. ciężka zamartwica okołoporodowa, posocznica), stężenia albumin w osoczu. Zalecenia do stosowania fototerapii u noworodków, u których nie rozpoznano choroby hemolitycznej, w zależności od wieku kalendarzowego i płodowego dziecka przedstawia rysunek 1.[2] U noworodków, u których stwierdzono chorobę hemolityczną związaną z izoimmunizacją w zakresie układu Rh, zaleca się rozpoczęcie fototerapii bezpośrednio po urodzeniu. Agresywna i intensywna fototerapia może ograniczyć konieczność wykonania transfuzji wymiennej. Rys. Wskazania do rozpoczęcia fototerapii u noworodków, u których nie stwierdzono choroby hemolitycznej, w zależności od wieku płodowego (opracowano na podstawie 2. pozycji piśmiennictwa) Uaktualnione (w 2004 roku) zalecenia dotyczące wskazań do fototerapii u noworodków donoszonych czytelnik może również znaleźć w materiałach opracowanych przez Amerykańską Akademię Pediatrii.[3] Przeciwwskazania Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania fototerapii u noworodków. Istnieją jednak sytuację kliniczne będące względnymi przeciwwskazaniami lub w których należy rozważyć, czy fototerapia jest konieczna. Fototerapia noworodków http://www.mp.pl/artykuly/?aid=24978&print=1 1 z 5 2013-06-24 00:24

1. Hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężonej Stosowanie fototerapii u dzieci, u których stężenie bilirubiny sprzężonej jest większe niż 34 mmol/l (2 mg/dl) lub stanowi co najmniej 20% bilirubiny całkowitej, może być przyczyną wystąpienia "zespołu brązowego dziecka" (bronze baby syndrome). U noworodków, u których rozpoznano uszkodzenie wątroby lub żółtaczkę cholestatyczną, często występuje zwiększone stężenie porfiryn i miedzi we krwi. Brązowe zabarwienie skóry prawdopodobnie związane jest z powstawaniem fotoizomerów porfiryn i ich odkładaniem w skórze noworodka. 2. Porfiria lub stosowanie leków - protoporfiryn Niezbędny sprzęt 1. Urządzenia do fototerapii. Stosuje się następujące typy urządzeń do fototerapii: - lampy wolnostojące lub montowane na ścianie (fot. 1.), - lampy będące częścią noworodkowych inkubatorów otwartych, - materacyki do fototerapii. Fot. 1. Fototerapia noworodka: zastosowano lampę wolnostojącą z 4 specjalnymi świetlówkami o świetle fioletowym oraz 2 świetlówkami o świetle białym, lampa ustawiona jest w odległości 40 cm od dziecka i posiada białą kurtynę zmniejszającą rozproszenie światła. W lampach do fototerapii stosowane są różne rodzaje źródła światła:[4] a. Świetlówki, w tym: specjalne świetlówki do fototerapii o fioletowym świetle (długość fali światła 420-500 nm), standardowe o świetle niebieskim (420-560 nm), zimnobiałym (400-600 nm), świetle dziennym (400-650 nm) lub zielonym (500-600 nm). Najskuteczniejsze są świetlówki o świetle fioletowym; stosowane są najczęściej ze świetlówkami o świetle zimnobiałym lub białym (dziennym), co zmniejsza nasilenie ich nieprzyjemnego dla otoczenia światła. Światło zielone jest mniej skuteczne od fioletowego, penetruje jednak do głębszych warstw skóry i stosowane jest łącznie z niebieskim (efekt addytywny); b. Żarówki halogenowe - stosowane w lampach punktowych są źródłem intensywnego światła. Są bardzo skuteczne, lecz ze względu na duży koszt rzadko obecnie stosowane; najczęściej jako druga lampa łącznie ze standardową lampą ze świetlówkami, gdy konieczne jest prowadzenie intensywnej fototerapii. 2. Opaski zabezpieczające oczy noworodka: - specjalne okulary do fototerapii (fot. 2.), - opaski do fototerapii, - inne miękkie, nieprzejrzyste, łatwe w utrzymaniu na głowie dziecka opaski (fot. 3.). Fototerapia noworodków http://www.mp.pl/artykuly/?aid=24978&print=1 2 z 5 2013-06-24 00:24

Fot. 2. Specjalne okulary do fototerapii noworodków; należy zwrócić uwagę, aby okulary szczelnie przylegały do twarzy dziecka Fot. 3. Miękka, nieprzejrzysta opaska do fototerapii wcześniaków 3. Fotoradiometr - skuteczność fototerapii należy sprawdzać, mierząc napromienienie na powierzchni skóry dziecka. Do najczęstszych przyczyn małej skuteczności leczenia należą stosowanie zbyt małych dawek napromienienia, niewłaściwe ustawienie lamp do fototerapii lub zużyte świetlówki. 4. Zasłony zmniejszające rozproszenie uciążliwego dla personelu oddziału światła. Należy używać zasłon przezroczystych - najskuteczniejsze są żółte lub bursztynowe. Ciemne, nieprzezroczyste zasłony mogą pochłaniać światło i utrudniać obserwację dziecka. Stosowanie fototerapii 1. Noworodka połóż w inkubatorze zamkniętym lub otwartym. W przypadku stosowania inkubatorów zamkniętych należy sprawdzić, czy ściany inkubatora są przejrzyste, gdyż ściany matowe lub porysowane mogą znacząco ograniczać skuteczność fototerapii. 2. Zabezpiecz oczy dziecka. Fototerapia noworodków http://www.mp.pl/artykuly/?aid=24978&print=1 3 z 5 2013-06-24 00:24

3. Odsłoń jak największą powierzchnię skóry dziecka. 4. Sprawdź, czy bezpośrednio ze skórą dziecka nie stykają się plastikowe taśmy od pieluch lub inne plastikowe elementy, które w trakcie fototerapii mogą się nagrzać i być przyczyną oparzenia. 5. Umyj skórę dziecka, nie używaj kremów i maści, gdyż mogą spowodować podrażnienie skóry w trakcie leczenia światłem. 6. Zarówno w przypadku prowadzenia fototerapii w inkubatorze otwartym, jak i zamkniętym przed rozpoczęciem leczenia sprawdź, czy prawidłowo jest założona przezroczysta ochrona na świetlówki. Ochrona ta nie tylko zabezpiecza dziecko przed urazem spowodowanym przypadkowym pęknięciem świetlówki w trakcie leczenia, ale pełni również funkcję filtru zmniejszającego promieniowanie ultrafioletowe. 7. Umieść lampę do fototerapii w prawidłowej odległości od dziecka. Prawidłowa odległość, zależna od mocy urządzenia i typu stosowanego światła, pozwala uzyskać napromienienie o dawce 10-40 µW/cm 2 /nm. Jeśli nie możemy sprawdzić dawki światła za pomocą fotoradiometru, lampę umieszcza się standardowo w odległości 40-50 cm od dziecka. 8. Rozpocznij fototerapię - według aktualnych zaleceń fototerapia powinna być prowadzona w sposób ciągły. 9. W trakcie stosowania fototerapii: a. Regularnie zmieniaj pozycję dziecka (co 2-3 godziny); b. Regularnie sprawdzaj, czy opaska prawidłowo zabezpiecza oczy dziecka, co 4 godziny zdejmij ją i przemyj oczy dziecka 0,9% roztworem NaCl; c. Monitoruj temperaturę dziecka - w przypadku stosowania inkubatorów z systemem kontroli temperatury servo-control należy pamiętać o osłonięciu przed światłem umieszczonego na skórze dziecka czujnika temperatury. d. Monitoruj nawodnienie dziecka (masa ciała, diureza) - w zależności od sytuacji klinicznej w trakcie fototerapii może zaistnieć konieczność zwiększenia podaży płynów. Szczególnie narażone na zwiększoną utratę wody są noworodki urodzone przedwcześnie, zwłaszcza ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała, zapotrzebowanie na płyny w trakcie fototerapii należy u nich zwiększyć średnio o 1-6 ml/kg mc./h; e. Odnotuj w dokumentacji lekarskiej czas prowadzenia fototerapii. 10. Jeśli istnieją wskazania do intensyfikacji leczenia: a. Zmniejsz odległość lampy od dziecka (uwaga na niebezpieczeństwo powstania hipertermii), szczególnie w przypadku stosowania lamp halogenowych; b. Dodaj drugie źródło światła (lampa ze świetlówkami, lampa halogenowa, materacyk do fototerapii); c. całkowicie rozbierz dziecko (zdjąć pampersa); d. Okryj inkubator białym materiałem, nie ograniczając dostępu światła z lampy do fototerapii (światło jest odbijane i zwiększa się skuteczność leczenia); e. Wymień świetlówki w lampie do fototerapii. 11. Po zakończeniu leczenia sprawdź za pomocą fotoradiometru dawkę światła wytwarzanego przez lampę. Jeżeli świetlówki są zużyte, wymień je. W przypadku braku fotoradiometru należy odnotowywać czas pracy lampy. Niektóre lampy wyposażone są w licznik godzin pracy, których stan również należy sprawdzać regularnie. Świetlówki należy wymieniać co 2000 godzin pracy. Działania niepożądane Działania niepożądane fototerapii i proponowane metody zapobiegania oraz leczenia przedstawiono w tabeli. Tabela. Działania niepożądane fototerapii oraz proponowane metody zapobiegania i leczenia Działania niepożądane Postępowanie podrażnienie skóry (zmiany rumieniowe, osutki) - częsta zmiana pozycji dziecka - ograniczenie stosowania na skórę kremów, maści, leków działających miejscowo odwodnienie - monitorowanie stanu nawodnienia noworodka - zwiększenie podaży płynów gorączka - ochrona czujników temperatury przed bezpośrednim działaniem światła - umieszczenie lampy do fototerapii w odpowiedniej odległości "zespół brązowego dziecka" (bronze baby syndrome) - oznaczenie stężenia bilirubiny sprzężonej - zakończenie fototerapii Istotnym problemem związanym ze stosowaniem fototerapii jest równoczesne podawanie leków. Niektóre leki Fototerapia noworodków http://www.mp.pl/artykuly/?aid=24978&print=1 4 z 5 2013-06-24 00:24

(amfoterycyna, emulsje tłuszczowe, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach) podawane w kroplówkach ulegają przemianie pod wpływem światła, zwłaszcza w trakcie fototerapii. Należy bezwzględnie chronić strzykawki i dreny przed światłem oraz stosować specjalne, ciemne dreny do kroplówek i podawania leków. Intensywne światło fioletowe może być przyczyną hemolizy krwinek czerwonych w trakcie ich transfuzji - bezwzględnie należy więc ochraniać preparat i dreny. Należy pamiętać o wyłączeniu lampy do fototerapii w trakcie pobierania krwi do oznaczenia stężenia bilirubiny, gdyż nawet krótkotrwałe narażenie pobranej krwi na intensywne światło może być przyczyną uzyskania fałszywego (zaniżonego) wyniku. Jednym z "działań niepożądanych" jest niekorzystny wpływ intensywnego fioletowego światła na personel medyczny. Długotrwałe narażenie może być przyczyną bólu głowy, nudności lub rozdrażnienia. Aby ograniczyć niekorzystny wpływ fototerapii, proponuje się stosowanie żółtych lub bursztynowych przezroczystych zasłon oraz zastąpienie jednej lub dwóch świetlówek o świetle fioletowym lub niebieskim świetlówkami o świetle białym lub żółtym. Konsultował prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk Kierownik Kliniki Chorób Dzieci CM UJ w Krakowie Piśmiennictwo 1. Canadian Pediatric Society: Approach to the management of hyper-bilirubinemia in term newborn infants. A joint statement with the College of Family Physicians of Canada. Paediatrics and Child Health, 1999; 4: 161-164 2. P. Beeby: Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital, 2003 3. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant of 35 or more weeks of gestation, Pediatrics 2004; 114: 297-316 4. M.A. Fletcher, M.G. MacDonald: Atlas of Procedures in Neonatology, 2nd ed., Lippincott, Philadelphia, 1993 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Fototerapia noworodków http://www.mp.pl/artykuly/?aid=24978&print=1 5 z 5 2013-06-24 00:24