Interpretacja odczynu tuberkulinowego.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Interpretacja odczynu tuberkulinowego Konsultacja specjalisty Interpretacja odczynu tuberkulinowego Data utworzenia: 03.01.1999 Ostatnia modyfikacja: 08.01.2010 Pobierz PDF Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/04 U 14-letniego chłopca leczonego szpitalnie z powodu zapalenia płuc wykonano w ramach badań diagnostycznych próbę tuberkulinową. Ze względu na dużą średnicę nacieku (14 mm) oraz ostatnią rewakcynację BCG w wieku 6 lat, tj. przed 8 laty (dane z książeczki zdrowia dziecka), po wypisie ze szpitala został skierowany do Poradni Chorób Płuc z podejrzeniem zakażenia prątkiem. Dyskusja W populacji, w której szczepienia BCG są obowiązkowe, interpretacja wyniku próby tuberkulinowej nie jest łatwa (rys.). Szczepienia BCG, które odegrały dużą rolę w zwalczaniu gruźlicy, jednocześnie w dużym stopniu utrudniły korzystanie z próby tuberkulinowej, będącej jedną z metod diagnostycznych gruźlicy wieku rozwojowego.1 W populacji, w której obowiązują okresowe szczepienia BCG, stwierdza się zarówno dodatnie odczyny tuberkulinowe powstałe w wyniku szczepienia - czyli odczyny poszczepienne, jak i dodatnie odczyny, będące wyrazem naturalnego zakażenia prątkiem gruźlicy - czyli odczyny pozakaźne. Różnicowanie tych 2 rodzajów dodatniego odczynu jest niejednokrotnie trudne,2 dlatego dość często w ich interpretacji popełniane są błędy, co może wpływać na niewłaściwe rozpoznanie gruźlicy. Za ujemny odczyn tuberkulinowy (zarówno u dzieci szczepionych BCG, jak i nieszczepionych) uważa się, zgodnie z obowiązującymi w Polsce wytycznymi, naciek o średnicy <6 mm, jeśli wykluczono wszystkie czynniki, które mogą hamować reakcję na tuberkulinę lub wpływać na jej wygaśnięcie. Do czynników tych należą: ciężki stan ogólny dziecka, choroby zakaźne (zwłaszcza odra, ospa, różyczka, zakażenia mykoplazmatyczne), leczenie lekami immunosupresyjnymi i cytostatykami, niedoczynność tarczycy, cukrzyca. W przypadku stwierdzenia jednego z wymienionych czynników, konieczne jest powtórzenie próby za 4-6 tygodni (w innym miejscu na skórze!).3 Za dodatni odczyn tuberkulinowy uważa się naciek o średnicy co najmniej 6 mm.4 U dzieci nieszczepionych BCG (bardzo rzadkie przypadki, w których stwierdza się trwałe przeciwwskazania do szczepienia) każdy odczyn dodatni jest odczynem pozakaźnym.4 Na pewno o przebyciu zakażenia świadczy także konwersja odczynu, czyli jego zmiana z ujemnego na dodatni, pod warunkiem, że odczyn ujemny nie był wywołany przejściową anergią, a obie próby tuberkulinowe zostały prawidłowo wykonane i odczytane (najlepiej przez tę samą pielęgniarkę).5 U dzieci szczepionych BCG odczyn dodatni może być zarówno: odczynem poszczepiennym, jak i odczynem pozakaźnym. W związku z tym każdy dodatni odczyn tuberkulinowy u szczepionego dziecka powinien być bardzo dokładnie przeanalizowany. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę czas, jaki upłynął od ostatniego szczepienia BCG. Data każdego szczepienia powinna być zanotowana w książeczce zdrowia dziecka, w większości przypadków wpisywane są jednak tylko szczepienia wykonane w okresie noworodkowym. U dzieci starszych należy wówczas korzystać z kart szczepień prowadzonych w Punktach Szczepień Ochronnych. Chociaż przedłuża to znacznie oczekiwanie na interpretację wyniku próby, bez dokładnych danych na temat szczepień prawidłowa ocena odczynu jest niemożliwa. Niekiedy na podstawie obecności blizn po szczepieniach BCG możemy określić przypuszczalny czas ostatniego szczepienia (za prawidłową bliznę, świadczącą o dobrze technicznie przeprowadzonym szczepieniu, a więc i o prawdopodobnie wytworzonej alergii poszczepiennej, uważa się bliznę o wymiarze >3 mm). Jeśli np. u 9-letniego dziecka stwierdzamy 2 blizny, wolno nam przypuszczać, że dziecko otrzymało 1. dawkę szczepionki po urodzeniu, a 2. w 6. rż., czyli przed 3 laty (przy odpowiedniej wielkości blizny, nie było poddane rewakcynacji w 11.-12. mż.). Wiemy jednak, że nie zawsze dochodzi do wytworzenia się blizny i u starszych dzieci z liczbą blizn mniejszą niż wynikałoby to z okresów rewakcynacji, nie można już przeprowadzić podobnego rozumowania. Informacje na temat ostatniego szczepienia są niezbędne do interpretacji wyniku próby tuberkulinowej, na podstawie danych z przeprowadzonych w latach 60. kontrolowanych badań klinicznych, którymi objęto różne grupy wiekowe, Interpretacja odczynu tuberkulinowego http://www.mp.pl/artykuly/?aid=10754&print=1 1 z 2 2013-06-23 23:53

przyjmuje się bowiem, że okres utrzymywania się alergii poszczepiennej po szczepieniu podszczepem brazylijskim BCG - stosowanym w Polsce od 1955 r. - wynosi około 6 lat (obserwacje poczynione przez kilkanaście osta-tnich lat każą przypuszczać, że okres ten jest jednak krótszy i trwa około 4 lat). Wobec powyższego, każdy dodatni odczyn u dziecka, u którego od szczepienia upłynęło co najmniej 6 lat, należy uważać za pozakaźny. Ryzyko pomyłki jest tym mniejsze, im większa jest średnica nacieku, i im dawniej podano ostatnią dawkę szczepionki.3 U dzieci, u których od ostatniego szczepienia upłynęło mniej niż 6 lat, interpretacja odczynu sprawia duże trudności. Nie ma bowiem jednoznacznie ustalonej granicy między odczynem poszczepiennym a pozakaźnym, co rozwiązałoby problem ich różnicowania.6 Naciek tuberkulinowy powstały w wyniku alergii poszczepiennej ma mniejszą średnicę niż naciek po naturalnym zakażeniu zjadliwymi prątkami. Odczyn poszczepienny zmniejsza się w miarę upływu czasu i wygasania alergii.7 ,8 Przyjmuje się, że w żadnym okresie trwania alergii poszczepiennej średnica nacieku nie przekracza jednak 15 mm.3 Stwierdzenie u tych dzieci odczynu o średnicy >15 mm należy więc z bardzo dużym prawdopodobieństwem traktować jako wyraz zakażenia prątkiem i rozpoznać odczyn pozakaźny. Przyjmuje się również, że niezależnie od średnicy nacieku, do odczynów pozakaźnych zaliczyć należy każdy odczyn wysiękowy (pęcherzowy), charakteryzujący się obecnością na powierzchni nacieku jednego większego lub kilku mniejszych pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem. Stwierdzenie zwiększenia się średnicy nacieku odczynu tuberkulinowego o co najmniej 10 mm w ciągu ostatnich 12 miesięcy pozwala natomiast na pewne rozpoznanie odczynu pozakaźnego (pod warunkiem, że obie próby tuberkulinowe prawidłowo wykonano i odczytano).9 W szczegółowej ocenie odczynu może pomóc określenie typu nacieku tuberkulinowego według skali Edwardsa i Palmera. Wyróżnia się 4 typy nacieków: typ I - naciek spoisty, bardzo dobrze wyczuwalny i odgraniczony od otoczenia; typ IV - naciek rozlany, bardzo mało spoisty i słabo wyczuwalny, o trudnych do oznaczenia granicach; typy II i III stanowią nacieki pośrednie. Typy I i II uważa się za charakterystyczne dla odczynów pozakaźnych, natomiast III i IV - dla odczynów poszczepiennych. Stwierdzenie u dziecka pozakaźnego odczynu tuberkulinowego (zwłaszcza o dużej średnicy nacieku) wymaga przeprowadzenia badań diagnostycznych w celu wykluczenia czynnej gruźlicy płuc lub zmian gruźliczych poza układem oddechowym. Jeśli nie stwierdzono takich zmian, należy rozpoznać zakażenie prątkiem gruźlicy i w celu zapobieżenia rozwojowi czynnej gruźlicy, rozpocząć tzw. leczenie profilaktyczne. Polega ono na podawaniu izoniazydu (INH) w dawce 10 mg/kg/d przez 6 miesięcy, choć zdania co do celowości takiego postępowania są podzielone. Podkreślić należy, że w żadnym wypadku rozpoznanie zakażenia prątkiem (nawet gdy średnica nacieku odczynu tuberkulinowego jest duża) nie jest równoznaczne z rozpoznaniem gruźlicy. W przedstawionym na wstępie przypadku lekarze Poradni Chorób Płuc przeprowadzili dokładną analizę kolejnych szczepień BCG wykonanych u chłopca. Po uzyskaniu informacji z Punktu Szczepień okazało się, że dziecko ostatnią dawkę szczepionki otrzymało w 12. rż., czyli przed 2 laty. Nie potwierdzono więc podejrzenia zakażenia prątkiem, a odczyn o średnicy nacieku wynoszącej 14 mm uznano za poszczepienny. dr med. Hanna Majewska-Zalewska Kierownik Kliniki Gruźlicy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce Piśmiennictwo 1. Rudnik J., Herman S., Juchniewicz M., Lotz J., Mardoń K., Ogarek-Śliwa E., Olakowski T.: Badanie porównawcze przy zastosowaniu tuberkuliny RT 23 z Tweenem 80 w dawce 1 TU i 2 TU. Gruź. Chor. Płuc, 1968; 36, 6: 527-530 2. Navin M.: Amin Tuberculin skin testing. Postgrad. Med., 1994; 95, 4: 68-74 3. Ceglecka-Tomaszewska K. red.: Gruźlica u dzieci. Biblioteka Pediatry, PZWL Warszawa, 1998 4. Wytyczne Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w zakresie wykonywania testów tuberkulinowych i szczepień BCG. 1996 5. American Thoracic Society. The tuberculin skin test. Amer. Rev. Respir. Dis., 1981: 124, 3: 356-363 6. Rolan A., Bonilla Miera C., Gonzales de Aleo-Linos A.: An. Esp. Pediat., 1997; 46, 3: 241-244 7. Schalcher C., Brandli O., Beran J., Gaze H., Howald H., Tschapp J.: Tuberculin test in school leavers in canton Berne, Neuenburg and Wallis 1992/1993. Schweiz Med. Wochenschr., 1995; 22, 125, 16: 796-801 8. Joncas J., Robitaille R., Gauthier T.: Interpretation of PPD skin test in BCG vaccinated children. Can. Med. Assn. J., 1975; 113: 127-128 9. Mabon B., Ciardi B., Nouri K., Ruben F.: Skin testing for tuberculosis in university teaching hospitals - is there a problem? Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1977; 18, 4: 247-249 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Interpretacja odczynu tuberkulinowego http://www.mp.pl/artykuly/?aid=10754&print=1 2 z 2 2013-06-23 23:53