jablońska dermatologia - streszczenie.pdf

DERMATOLOGIA STRESZCZENIE PODRĄCZNIKA JABŁOŃSKA, MAJEWSKI – „CHOROBY SKÓRY I CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ” Spis treści 1. Budowa i funkcje skóry 2. Symptomatologia ogólna chorób skóry (semiotyka) 3. Objawy spotykane w chorobach skóry 4. Podstawowe pojęcia histologii skóry 5. ZakaŜenia bakteryjne skóry 6. Gruźlica skóry 7. ZakaŜenia grzybicze skóry 8. Choroby pasoŜytnicze skóry 9. Choroby wirusowe skóry 10. Dermatozy rumieniowe, rumieniowo – złuszczające i grudkowe 11. Fotodermatozy 12. Uszkodzenie skóry czynnikami fizykalnymi 13. Choroby alergiczne skóry 14. Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne 15. Autoimmunologiczne dermatozy pęcherzowe 16. Choroby tkanki łącznej 17. Zmiany zapalne i zanikowe tkanki podskórnej 18. Choroby naczyniowe skóry 19. Ziarniniaki i zmiany odczynowe 20. Choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi 21. Genodermatozy 22. Znamiona i nowotwory łagodne 23. Stany przedrakowe i CAIS 24. Nowotwory złośliwe skóry 25. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające 26. Zespoły paraneoplastyczne 27. Zaburzenia barwnikowe 28. Choroby gruczołów łojowych i potowych 29. Choroby włosów 30. Chorobyprzenoszone drogą płciową

I – BUDOWA I FUNKCJE SKÓRY • funkcje skóry: osłona narządów wewnętrznych przed wpływem środowiska zewnętrznego, ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i bakteryjnymi, termoregulacja, regulacja równowagi wodno – elektrolitowej i czynność zewnątrzwydzielnicza, funkcje resorpcyjne (wchłanianie przez skórę), narząd czucia i percepcji, metabolizm białek, lipdów, węglowodanów i witamin, funkcja immunologiczna • warstwy – skóra składa się z naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej • naskórek (epidermis) – jest strukturą pochodzenia ektodermalnego; ma budowę pięciowarstwową: warstwa podstawna (stratum basale) – komórki wydłuŜone, o silnie zasadochłonnych jądrach; zawierają prekursory keratyny: tonofibryle i cytokeratyny; w warstwie tej znajdują się: keratynocyty, melanocyty, komórki Langerhansa (APC), komórki Merkela (neuroendokrynne); komórki łączą się ze sobą i z wyŜej połoŜonymi warstwami przez desmosomy i kadheryny E (epitelalne, nabłonkowe), natomiast z niŜej leŜącą błoną podstawną – przez hemidesmosomy i integryny warstwa kolczysta (stratum spinosum) – komórki wieloboczne, ulegające spłaszczeniu w kierunku powierzchni; pomiędzy nimi występują przestrzenie z desmogleiną, cementującą przylegające desmosomy warstwa podstawna i kolczysta noszą wspólną nazwę warstwy Malpighiego (stratum Malpighi) warstwa ziarnista (stratum granulosum) – wrzecionowate komórki o spłaszczonych jądrach, wypełnione ziarnami keratohialiny strefa (warstwa) pośrednia (zona intermedia) – rozróŜnialna tylko specjalnymi metodami (histochemia, mikroskopia elektronowa), ma duŜe znaczenie w zaburzeniach rogowacenia warstwa rogowa (stratum corneum) – spłaszczone bezjądrzaste komórki, początkowo przylegające, ku górze coraz luźniej ułoŜone i złuszczające się (korneocyty); zawiera keratyny wiąŜące wodę i nadające przez to elastyczność; korneocyty zawierają fosfolipidy błonowe, w skład których wchodzi kwas arachidonowy; na zewnątrz obecny płaszcz lipidowy złoŜony z zawiesiny wodno – olejowej i złuszczonej keratyny – chroni przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi (kwasy) i UV okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej to tzw. TOT (turnover time) wynoszący średnio 26 – 28 dni, przy czym połowę tego czasu komórka spędza w warstwie Malpighiego, a połowę w warstwie rogowej; wskaźnik ten jest obniŜony w parakeratozie (występuje np. w łuszczycy) róŜnicowanie keratynocytów zaleŜne jest od filamentów pośrednich – cytokeratyn; fizjologicznie w naskórku występują cytokeratyny: 1, 5, 10, 11, 14 i 15 (5 w warstwie podstawnej, 1 i 10 w wyŜszych); przy łagodnych procesach proliferacyjnych obecne są 6 i 16; kontrolę nad proliferacją i róŜnicowaniem pełni TGF-β; w terminalnym róŜnicowaniu się keratynocytów bierze udział zjawisko apoptozy keratyna – składa się z cytokeratyn oraz białek wiąŜących filamenty pośrednie (np. filargyny); markery korneocytów: filagryna (← profilagryna; rdzeń), inwolukryna (prekursor koperty), lorikryna (składnik koperty) • skóra jako organ immunologiczny – komórki Langerhansa, keratynocyty, limfocyty T komórki Langerhansa (LC, dendrytyczne) – makrofagi pochodzenia szpikowego prezentujące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji (nadwraŜliwość typu IV); posiadają receptory dla Fcγ i C3 oraz antygeny MHC-II (HLA-DR, DP, DQ) UV, RTG →(-)→ LC + ag → prezentacja (skóra, węzeł) + pobudzenie → IL-1 → Th → IL-2 → proliferacja T + róŜnicowanie Tc udział keratynocytów → IL-1, 3, 6, 8, TNF, INF-α, β, TGF-α, β, FGF, PDGF IL-1, TNF-α, IFN-γ → keratynocyty → wtórne cytokiny (chemokiny): IL-8, MCP-1, IP-10 → chemotaksja granulocytów, limfocytów i monocytów patologiczna ekspresja HLA-DR na powierzchni keratynocytów → funkcja APC ekspresja cząstek adhezyjnych: ICAM-1, LFA-3, BB7 ↔ ligandy LFA-1, CD-2, CD-28 na naciekających komórkach, np. LE, LP, łuszczyca, kontaktowe zap. skóry • melanogeneza melanocyty – poch. z grzebienia nerwowego; synteza melaniny: Phe → Tyr → DOPA → dopachinon → melanina; marker immunologiczny: ag S-100; posiada wypustki ze zmienna liczbą melanosomów –

ziarnistości zawierających melaninę; nie posiadają desmosomów, posiadają filamenty aktywnowe i mikrotubule; degradacja melanocytów pozostawia melanosomy, fagocytowane przez keratynocyty i makrofagi skóry właściwej (melanofory); barwa skóry zaleŜna od aktywności melanocytów, a nie od ich ilości nasilenie melanogenezy: # UV i stany zapalne (przez ↓ ilości grup sulfhydrylowych – inhibitorów melanogenezy) # metale i metaloidy (Cu, Fe, Ag, Au, As) # MSH ← cz. pośrednia przysadki, keratynocyt, melanocyty; T3/4; estrogeny hamowanie melanogenezy: # hormony, gł. glikosteroidy # witaminy, gł. wit. C • strefa błony podstanej błona podstawna – zlok. pod naskórkiem, złoŜona z białek i proteoglikanów produkowanych przez naskórek i tkankę łączną skóry właściwej; dzieli się na 2 blaszki # blaszka jasna (lamina lucida) – zaw. kompleks białkowy związany z hemidesmosomami (antygen pemfigoidu); obecna laminina – GP o budowie A3B, wiąŜąca COL4, proteoglikany i komórki # blaszka ciemna / gęsta (lamina densa): COL4, antygen kolagenowy KF-1, proteoglikany (gł. HS) # strefa pod blaszką ciemną (sublamina densa) – włókna kotwiczące, złoŜone z COL7 (utrzymywanie łączności naskórka ze skórą właściwą) przyleganie keratynocytów: integryny (gł. z grupy VLA) będące receptorami dla składników matriksu: kolagenu (VLA2), lamininy (VLA6), fibronektyny (VLA5), epiligryny (VLA3); poprzez integryny keratynocyty odbierają sygnały ze składników matriksu, co moduluje ich proliferację i róŜnicowanie (istotne dla procesów regeneracyjnych) • skóra właściwa (dermis, corium) – poch. mezodermalnego falisty przebieg granicy skórno – naskórkowej: brodawki skórne (papillae) i sople naskórkowe # warstwa brodawkowata (stratum papillare) – obejmuje brodawki i liczne drobne naczynia krwionośne # warstwa siateczkowata (stratum reticulare) – obejmuje warstwy głębsze aŜ do tkanki podskórnej podścielisko łącznotkankowe: włókna + istota podstawowa (CS, HA) # włókna kolagenowe: podstawa podścieliska (I, III), błony podstawne (IV, laminina) # włókna retikulinowe: obecne w większej ilości w brodawkach skórnych # włókna elastyczne: nadają skórze spręŜystość i rozciągliwość; ulegają degeneracji z wiekiem komórki tkanki łącznej w skórze właściwej: fibroblasty i fibrocyty, histiocyty (makrofagi poch. z monocytów krwi), mastocyty (komórki tuczne), limfocyty • tkanka podskórna (subcutis) – złoŜona ze zrazików tłuszczowych przedzielonych tkanką łączną zbitą włóknistą; zawiera części wydzielnicze gruczołów potowych, naczynia krwionośne, włókna, upostaciowione zakończenia nerwowe • unaczynienie skóry splot głęboki – na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej oddzielne sploty w otoczeniu przydatków (mieszków włosowych i gruczołów potowych) splot powierzchowny podbrodawkowy – zaopatruje brodawki (odŜywianie naskórka przez krąŜenie limfy); naczynia Ŝylne odgrywają role w procesach zapalnych • unerwienie skóry przeplatanie włókien somatycznych z autonomicznymi # wolne zakończenia nerwowe wnikają do naskórka, oplatają przydatki, wnikają do mięśniówki naczyń # zakończenie upostaciowione – pełnią funkcje receptorowe: ciałka Vatera – Pacciniego – ucisk ciałka Meissnera – dotyk ciałka Krausego – zimno ciałka Ruffniego – ciepło włókna czuciowe → neuropeptydy (PS, somatostatyna, MSH-γ): regulacja nocyceptywna, naczynioruchowa, wydzielanie potu, uwalnianie histaminy z mastocytów świąd – zw. z wolnymi zakończeniami nerwowymi na granicy skórno – naskórkowej (szczególnie bogate)

• śluzówki otworów naturalnych – cechują się brakiem przydatków skóry, mniejszą liczbą komórek barwnikowych, fizjologicznym skróceniem TOT (5 dni → bardzo szybkie gojenie ran; ← wzmoŜona ekspresja EGF) • gruczoły łojowe (holokrynowe – całe komórki niszczone podczas wydzielania) większość związana jest z mieszkami włosowymi, nieliczne uchodzą bezpośrednio na powierzchnię skóry, brzeg czerwieni wargowej, brzeg powiek (gruczoły Meiboma) wydzielanie wspomagane przez skurcz mięśni przywłośnych rola łoju: ochrona przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi i bakteryjnymi skład łoju: skwalen, cholesterol, TG, FFA regulacja wydzielania łoju: (+): dihydrotestosteron (DHT), progesteron, GKS (-): estrogeny, antyandrogeny (octan cyproteronu = Diane®) • gruczoły potowe – składają się z części wydzielniczej (w tkance podskórnej), przewodu wyprowadzającego (w skórze właściwej i naskórku) oraz ujścia gruczoły ekrynowe gruczoły apokrynowe występują w całej skórze wyst. gł. w okolicach pachowych, płciowych, odbytu, brodawek płciowych, powiek rola termoregulacji nie pełnią funkcji termoregulacji skład potu: H2O, NaCl, K+ , Ca2+ , Mg2+ , Fe2+ , mocznik, mleczan, węglowodany, lipidy związane z mieszkami włosowymi funkcjonują po okresie pokwitaniareg. nerwowa (PS+ ): (+): ACh, pilokarpina, OUN (emocje) (-): atropina, sympatektomia reg. nerwowa (S+ ) ← hormony, OUN (emocje) • włosy mieszek włosowy: # cz. nabłonkowa – macierz (łodyga i pochewka) # cz. łącznotkankowa – brodawka (naczynia, nerwy) okresy ewolucji włosa – cykl włosowy: # okres wzrostu (anagen) – 80 – 85 % włosów na głowie, 3 – 6 lat; dobrze wykształcona opuszka # okres inwolucji (katagen) – 0,5 – 1 % włosów, kilka dni – 2 tygodnie; opuszka → kolba # okres spoczynku (telogen) – 10 – 20 %, 2 – 4 miesiące; kolba – zrogowaciały korzeń trichogram – ocena stanu mieszków włosowych – mikroskopowy wygląd korzenia: odsetek włosów rosnących i spoczynkowych pozwala określić stopień uszkodzenia mieszka rodzaje włosów: meszkowe (vellus; cienkie i krótkie, obecne na całym ciele), brwi i rzęsy, włosy okolic płciowych, włosy skóry owłosionej głowy regulacja wzrostu: hormony (androgeny →→ hirsutyzm) i czynniki genetyczne • paznokcie skład: macierz (matrix; miejsce wzrostu płytki, dosiebna część łoŜyska leŜąca pod wałem), zrogowaciała płytka paznokciowa, łoŜysko łącznotkankowe, hyponychium, wał (fałd naskórkowy pokrywający tylne i boczne części płytek), obrąbek naskórkowy (cuticula, eponychium, „skórka”), zbielenie półksięŜycowate (lunula) tempo wzrostu płytek: ok. 2 mm / m-c; kilkakrotnie wolniej w obrębie palców nóg II – SYMPTOMATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB SKÓRY (SEMIOTYKA) • podstawowe wykwity chorobowe – zmiany skórne, na podstawie których ustalamy rozpoznanie wykwity pierwotne – pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawniania zmian chorobowych • plama (macula) – wykwit leŜący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, róŜniący się od otaczającej skóry wyłącznie zabarwieniem plamy barwnikowe – znamiona, piegi, przebarwienia w rumieniu trwałym, tatuaŜu, odbarwienia (np. bielactwo) plamy zapalne – rumień (erythema) palmy naczyniowe – wynaczynienia (petechiae), trwałe rozszerzenia (teleangiektazje), łagodne nowotworzenie drobnych naczyń (naczyniaki płaskie) plamy złogowe – srebrzyca, rtęcica

• bąbel pokrzywkowy (urtica) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, barwy porcelanowo-białej lub róŜowej, szybko powstający i szybko ustępujący bez śladu; obrzęk skóry właściwej; ← pokrzywka, oparzenie pokrzywą, obrzęk naczynioruchowy Quinckego • grudka (papula) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, o rozmaitych wymiarach, dość wyraźnie odgraniczony, róŜniący się od otaczającej skóry spoistością i ustępujący bez śladu grudki naskórkowe – zw. z przerostem naskórka – np. brodawki zwykłe (przerosłe – duŜe rozmiary) grudki mieszane = skórno – naskórkowe – np. łuszczyca, LP • guzek (nodulus) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, zw. ze zmianami w skórze właściwej, często ulegający rozpadowi i ustępujący z pozostawieniem blizny; np. guzki gruźlicze w gruźlicy toczniowej (tbc luposa) • guz (nodus, tumor) – większe wykwity grudkowe, zajmujące tkankę podskórną guzy zapalne – np. rumień guzowaty, czyrak guzy nowotworowe – łagodne (włókniak) lub złośliwe (postać guzowata mycosis fungoides) • pęcherzyk (vesicula), pęcherz (bulla) – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem i ustępujące bez śladu płyn w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka – stan gąbczasty (status spongiosus) – wyprysk płyn w keratynocytach – zwyrodnienie wodniczkowe (balonowate) ← HSV, VZV pęcherze podrogowe – szczególnie nietrwałe; np. liszajec, pęcherzyca liściasta pęcherze śródnaskórkowe – np. akantolityczne; np. pęcherzyca zwykła pęcherze podnaskórkowe – np. pemfigoid dermolityczne – pęcherz poniŜej błony podstawnej w skórze; np. dystroficzna postać EBA, ~ EBA • krosta (pustula) – wykwit pęcherzykowy lub pęcherzowy zawierający od początku treść ropną (np. łuszczyca krostkowa) albo przekształcający się z pęcherzyków lub pęcherzy w wyniku wtórnego zakaŜenia bakteryjnego wykwity wtórne – zajście wykwitów pierwotnych w dalszych fazach rozwoju choroby • łuska (squama) – złuszczająca się warstwa rogowa jako zejście stanu zapalnego w następstwie hiperkeratozy (np. rybia łuska) lub parakeratozy (np. łuszczyca) • blaszka (plag) – wynik zlania się grudek na duŜym obszarze; np. w łuszczycy • strup (crusta) – efekt zasychania na powierzchni skóry płynu wysiękowego albo treści ropnej pęcherzyków lub pęcherzy albo na podłoŜu nadŜerek lub owrzodzeń; np. strupienie w wyniku wtórnej infekcji – zliszajowacenia • nadŜerka (erosio) – ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia (np. maceracja w fałdach skórnych, po przerwaniu pokrywy pęcherzyków lub pęcherzy), ustępujący bez blizny • przeczos (excoriatio) – nadŜerka powstająca w skórze uprzednio nie zmienionej, najczęściej pod wpływem drapania się; np. świerzb, wszawica, świerzbiączka • pęknięcie (fissura), rozpadlina (rhagas) – linijne ubytki dotyczące głębszych warstw skóry właściwej, w wyniku czego mogą powstawać blizny; np. pobrudowania w rogowcu dłoni i stóp, hiperkeratotyczny wyprysk dłoni i stóp • owrzodzenie (ulcus) – ubytek skóry właściwej ustępujący z pozostawieniem blizny; powstaje wtórnie (z guzków, guzów, krost) lub pierwotnie pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (oparzenia i dmroŜenia), mechanicznych (odleŜyna), w wyniku zmian naczyniowych (tt. – np. miaŜdŜyca lub ŜŜ. – np. owrzodzenia podudzi) • blizna (cicatrix) – efekt uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką włóknistą; zmiana wtórna do owrzodzeń, czasem do nie rozpadających się guzków – np. sarkoidoza, tbc toczniowa płaska blizny przerostowe – np. keloid pooparzeniowy blizny zanikowe – np. DLE, liszaj twardzinowy stany narzucone skóry – nie dają się morfologicznie włączyć ani do wykwitów pierwotnych ani wtórnych • lichenizacja – przerost naskórka ze wzmoŜonym poletkowaniem powierzchni; char. dla świerzbiączki, równieŜ w nasilonym i przewlekłym AZS • zliszajowacenie (impetiginisatio) – wtórne zakaŜenie bakteryjne nałoŜone na wcześniej istniejące zmiany; w chorobach świądowych pogrubiały, suchy, szorstki naskórek o wzmoŜonym poletkowaniu III – OBJAWY SPOTYKANE W CHOROBACH SKÓRY objaw Asboe – Hansena – wynik niepełnej akantolizy skóry otaczającej pęcherz – poszerzanie się obwodu pęcherza w wyniku ucisku na pokrywę

objaw Auspitza – charakterystyczny, choć nieswoisty dla łuszczycy objaw, polegający na wystąpieniu punktowego krwawienia w miejscu zdrapania chorobowych łusek, spowodowany płytszym niŜ w skórze zdrowej połoŜeniem naczyń krwionośnych objaw brudnych kolan – występuje w przebiegu niedoczynności tarczycy, charakterystyczny zwłaszcza dla obrzęku śluzowatego, polega na ograniczonym, nadmiernym rogowaceniu naskórka (hyperkeratosis hypothyreotoxica), dotyczącym zwłaszcza kolan i łokci, rzadko takŜe wewnętrznych kostek i grzbietów stóp; naskórek w obrębie zmian jest szorstki, pomarszczony, łuszczy się i ulega zabrudzeniu łatwiej niŜ naskórek zdrowy, dając wraŜenie brudnych plam, szczególnie na tle bladej w niedoczynności tarczycy skóry objaw bruzdy – pow. węzłów powyŜej i poniŜej więzadła pachwinowego, występujące w róŜnych chorobach zakaźnych (zazwyczaj wenerycznych) i nowotworach; dawniej niesłusznie uwaŜany za swoisty dla ziarnicy wenerycznej (występuje w najwyŜej 15% przypadków) objaw Köbnera – powstawanie zmian charakterystycznych dla choroby w nowych miejscach, jako wynik drobnych, miejscowych urazów naskórka, np. zadrapań (po ok. 8 – 14 dniach); występuje w: aktywnej łuszczycy (nie w remisjach), LP, MOC, brodawkach płaskich objaw Nikolskiego – wynik niepełnej akantolizy w skórze pozornie niezmienionej → powstawanie pęcherzy i spełzanie naskórka w wyniku pocierania skóry palcem; występuje w pęcherzycy zwykłej i liściastej, zespole Lyella (TEN) oraz Stevensa-Johnsona objaw świecy stearynowej – charakterystyczny dla łuszczycy objaw, polegający na tym, Ŝe po zdrapaniu charakterystycznych dla tej choroby, a występujących w obrębie ogniska grudek, łusek, powierzchnia pod nimi wygląda jakby pokryta warstewką stearyny objaw diaskopii – po ucisku zmiany płytką szklaną znika zaczerwienienie, a pojawia się barwa palonego cukru; występuje np. w sarkoidozie, tbc toczniowej, lupoid prosówowy rozsiany twarzy objaw Argyll Robertsona – obustronny brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŜność; świadczy o uszkodzeniu dośrodkowej drogi odruchowej (włókien PS+ ) przed osiągnięciem jądra nerwu III, przebiegającej w pokrywie śródmózgowia; występuje w: kile III – rz., stwardnieniu rozsianym, guzach szyszynki oraz encefalopatii cukrzycowej objaw Cullena – występowanie brunatno-sinych plam w okolicy pępka, będących ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej; towarzyszy schorzeniom trzustki (stanom zapalnym i npl) objaw Grey-Turnera – brunatno-sine plamy podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej, zlok. w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie; występowanie j. w. objaw Halsteadta – marmurkowatość kończyn i brzucha; jeden z objawów rozwijającego się wstrząsu, dawniej uwaŜany za swoisty dla OZT objawy wciągania – zespół objawów chorobowych pozwalających podejrzewać wystąpienie raka sutka: wciąganie brodawki sutka, ewentualnie jej sterczenie, pępek rakowy: - wciągnięcie fragmentu skóry, - trudna przesuwalność wciągniętego fragmentu względem tkanki podskórnej, - zgrubienie skóry w obrębie pępka rakowego, skóra zmieniona na podobieństwo "skórki pomarańczowej", zmiana ta dotyczy ograniczonego obszaru, rzadko stwierdzane pomniejszenie całego sutka, będące na ogół wynikiem jego zwłóknienia IV – PODSTAWOWE POJĘCIA HISTOLOGII SKÓRY • hiperkeratoza (hyperkeratosis) – znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka związane z nadmiernym rogowaceniem; wyst. w: nagniotek, brodawka, rogowacenie mieszkowe; mogą doń prowadzić: wyprysk, LP, kilka typów rybiej łuski • parakeratoza (parakeratosis) – patologiczne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w keratynocytach warstwy rogowej (gdzie fizjologicznie komórki bezjądrzaste), co związane jest ze skróceniem TOT; jest charakterystyczna dla chorób skóry przebiegających z nadmierną proliferacją naskórka – np. dla łuszczycy. • akantoza (acanthosis) – pogrubienie warstwy kolczystej • akantoliza (acantholysis) – utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej poprzez zanikanie mostków międzykomórkowych; komórki leŜą luźno w powstałych wolnych przestrzeniach, mają okrągły kształt oraz duŜe, często nieprawidłowe jądra; barwią się metodą Maya-Grünwalda-Giemsy w charakterystyczny sposób (obrąbek cytoplazmy wybarwia się na ciemnoniebiesko); moŜna ją wykryć w wymazie z dna pęcherza testem cytologicznym Tzancka; → objaw Nikolskiego, objaw Asboe-Hansena • dyskeratoza (dyskeratosis) – patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek w warstwach nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których fizjologicznie rogowacenie nie występuje (w warstwach poniŜej warstwy rogowej); wyst. np. w chorobie Dariera

• spongioza – inaczej stan gąbczasty naskórka, spowodowany obrzękiem międzykomórkowym z następowym napręŜeniem i rozrywaniem połączeń między keratynocytami; char. dla wyprysku V – ZAKAśENIA BAKTERYJNE SKÓRY • zakaŜenia bakteryjne to inaczej choroby ropne (piodermie) – w zaleŜności od czynnika etiologicznego dzielimy je na gronkowcowe (stafylodermie), paciorkowcowe (streptodermie), G(-) oraz inne • flora fizjologiczna skóry dzieli się na stałą (rezydentną) oraz przejściową w miejscach odsłoniętych występują gł.: S. epidermidis, Micrococcus i G(-) w fałdach skórnych i mieszkach – pałki G(-) • patogeneza czynniki ochraniające: defenzyny (naturalne antybiotyki), nienasycone KT czynniki sprzyjające zakaŜeniom: wilgotność, przerwanie ciągłości skóry, obniŜenie odporności, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, mocznica) zakaŜenia gronkowcowe • zapalenie mieszka włosowego (folliculitis) df.: stan zapalny ujścia mieszka (ostiofolliculitis), przechodzący w dalszym przebiegu na cały mieszek i otoczenie (folliculitis, perifolliculitis) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: Ŝółtawy pęcherzyk ropny o trwałej i napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym zmiany rozsiane lub zgrupowane, tworzą się w ciągu kilkunastu godzin lokalizacja: twarz, tułów, kończyny rozpoznanie: obecność wykwitów krostkowych związanych z mieszkami włosowymi rozpoznanie róŜnicowe: osutki przymieszkowe jodowe i bromowe – wykwity pęcherzowe (I) lub brodawkowate (Br); wywiad przymieszkowe wykwity krostkowe poch. zawodowego – słabiej nasilony stan zap., umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn; wywiad trądzik pospolity – zaskórniki, przewlekły przebieg trądzik posterydowy – przewlekły przebieg, głębsze zmiany na twarzy i tułowiu leczenie: zm. nieliczne: antybiotyki w aerozolach (neomycyna, tetracyklina, bacytracyna) zm. rozległe: kotrimoksazol lub zgodnie z antybiogramam • figówka i przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych (sycosis staphylogenes et folliculitis chronica) df.: szczególnie przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych w obrębie owłosionej skóry twarzy objawy i przebieg: wykwity krostkowe, grudkowe, rozmiękające guzy ropne; włosy bez zmian, ale łatwo dają się usunąć, zazwyczaj odrastają; mogą powstawać blizny zanikowe przebieg przewlekły: wielomiesięczny – wieloletni lokalizacja: owłosiona skora twarzy, rzadziej skóra głowy rozpoznanie: przewlekłe ropne zmiany zapalne w otoczeniu mieszków włosowych występowanie u męŜczyzn na owłosionej skórze twarzy rozpoznanie róŜnicowe: grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda) – zmiany we włosach, szybszy przebieg, większe nasilenie stanu zapalnego odmiany: folliculitis scleroticans nuchae – stwardnienia, przerosłe blizny keloidowate i przetoki na karku folliculitis capitis abscedens et suffodiens – blizny, przetoki, zmiany typu trądziku skupionego, z nieregularnym wyłysieniem leczenie: antybiotyki ogólnie i miejscowo (posiew); czasem kotrimoksazol ze względu na oporność szczepionki bakteryjne witaminy: gr. B, C

• G(-) zap. mieszka włosowego (folliculitis Gram-negativa) df.: przewlekłe zap. mieszków włosowych w obrębie twarzy cz. etiologiczne: gł. pałki G(-) (EC, Klebsiella, Proteus, inne) objawy: zmiany nie róŜniące się makroskopowo od gronkowcowych leczenie: antybiotyki: cefalosporyny, ciprofloksacyna, izotretinoina 1 mg/kg przez kilka m-cy zewn.: środki odkaŜające • czyrak i czyraczność (furunculus et frunculosis) df.: czyrak to ropne zap. okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego; czyraczność to liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju; powstawaniu sprzyjają zab. metaboliczne (cukrzyca, ch. nerek, zab. odporności, kacheksja) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: naciek zap. w otoczeniu mieszka → drobny, czerwony, Ŝywo bolesny guzek → 4 – 6 dni→ krosta przebita włosem na szczycie guzka, pod spodem martwica usuwana przez wyciśnięcie lub samooddzielenie w postaci czopa martwiczego → kraterowaty ubytek → zagojenie w ciągu kilkunastu dni → niewielka blizna objawy podmiotowe: duŜa bolesność lokalizacja: rozmaita; warga górna, oczodół, skroń →→ zat. jamiste →→ opony mnogie czyraki – często przewlekłe → powiększenie węzłów chłonnych → ropowica (phlegmone) → czyrak gromadny (carbunculus) rozpoznanie: okołomieszkowy naciek zapalny z czopem martwiczym, bolesność, szybki przebieg rozpoznanie róŜnicowe: grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda), zwł. na skórze brody skupianie i zlewanie mnogich czyraków → czyrak gromadny → liczne czopy martwicze w zlewnym i nacieczonym ognisku predyspozycja: osoby charłacze i niedoŜywione, współistnienie cięŜkich schorzeń ogólnych przewlekły przebieg; duŜa bolesność; zróŜnicowany stan ogólny chorego leczenie: antybiotyki wg posiewu kompres ichtiolowy środki ogólnie wzmacniające chir. – nacięcie czopa i karbunkułu • ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) df.: głębokie guzy zapalne ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, zlokalizowane gł. w okolicy pach etiopatogeneza: zakaŜenie dotyczy gruczołów apokrynowych (począwszy od okresu pokwitania); sprzyjają zab. hormonalne (hiperandrogenizm) i nadmierna potliwość objawy i przebieg: wykwit pierwotny: guz / guzek → rozmiękanie → jama ropna → przebicie → przetoki → bliznowacenie →→ ew. przy znacznym nasileniu trądzik odwrócony (acne adversa) lokalizacja: pachy > genitalia, odbyt, brodawki sutkowe niekiedy znaczna bolesność przebieg przewlekły: kilku – kilkunastomiesięczny rozpoznanie: przewlekle obecne głębokie guzy, jamy ropne, przetoki, bliznowacenie lokalizacja w okolicach gruczołów apokrynowych rozpoznanie róŜnicowe: czyraki – bez przetok i jam ropnych, obecny czop martwiczy, szybszy przebieg tbc rozpływna – mniejsza bolesność, bardziej przewlekły przebieg przetoki w LC przy umiejscowieniu anogenitalnym leczenie: antybiotyki wg posiewu maść ichtiolowa szczepionki bakteryjne preparaty p/androgenowe (cyproteron, finasteryd) 5 mg/d 3 – 9 m-cy

pod. do trądziku skupionego – izotretinoina zabiegi chir. • liszajec pęcherzowy noworodków (impetigo bullosa neonatorum) df.: zmiany pęcherzowe i pęcherzowo – ropne w pierwszych tygodniach Ŝycia bez objawów ogólnych etiopatogeneza: zakaŜenie od personelu medycznego pielęgnującego noworodki prawdopodobnie jest to łagodna odmiana zespołu 4S objawy i przebieg: pęcherz wypełniony treścią surowiczą, następnie surowiczo – ropną • zap. pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków poch. gronkowcowego (dermatitis bullosa et exfoliativa neonatorum Ritteri, necrolysis toxica staphylogenes, ang. staphylococcal scalded skin syndrome = 4S) df.: uogólnione zap. skóry o cięŜkim przebiegu poronne pęcherze i spełzanie naskórka, pod. jak w oparzeniu IIo czy z. Lyella na ogół. wyst. pierwszych 3 m-cach Ŝycia, rzadziej u starszych, wyjątkowo u dorosłych etiopatogeneza: SA (fag gr. 2, na ogół 71) produkujący epidermolizynę objawy i przebieg: płaskie pęcherze, b. wiotkie i łatwo przerywalne, obecne na całej skórze przebieg kilkunastodniowy moŜliwy cięŜki stan ogólny rozpoznanie: uogólnione złuszczające i wysiękowe zmiany zap. → płatowe oddzielanie się naskórka płaskie i wiotkie pęcherze wczesny początek choroby i szybki przebieg rozpoznanie róŜnicowe: złuszczające zap. skóry Leinera (erythrodermia desquamativa Leiner) – zab. fagocytozy i defekt inhibitora C5; łojotokowe strupy na głowie i twarzy, powolny przebieg, brak pęcherzy TEN – zajęcie śluzówek, dłuŜszy przebieg, podnaskórkowy poziom oddzielania leczenie: antybiotyki: penicyliny i cefalosporyny postępowanie jak w oparzeniach (PWE i. v.) przeciwwskazane KS zakaŜenia paciorkowcowe • róŜa (eryspielas) df.: ostry stan zap. skóry i tkanki podskórnej, cechujący się szybkim i gorączkowym przebiegiem etiopatogeneza: uraz mech., upośledzenie krąŜenia Ŝylnego lub chłonnego (róŜa nawrotowa), zak. krwiopochodne cz. etiologiczne: paciorkowce gr. A > G, C objawy i przebieg: obrzęk i zap. skóry i tkanki podsk., b. wyraźnie i stromo odgr. od otoczenia, jakby obwałowane; ognisko niereg. ze smugowatymi wypustkami, o znacznej spoistości – skóra wygładzona, napięta i lśniąca; z reguły ustępuje bez bliznowacenia lokalizacja: twarz (← śluzówka nosa i jamy ustnej), kończyny dolne objawy podmiotowe: ból i pieczenie zaostrzony stan ogólny: wysoka gorączka, dreszcze, objawy ogólnego rozbicia odmiany: gromadzenie wysięku w warstwie brodawkowatej → pęcherze (eryspielas bullosum) objawy krwotoczne (eryspielas haemorrhagicum) cięŜkie przypadki – martwica i zgorzel (eryspilas gangrenosum) – tu moŜliwe bliznowacenie szerzenie drogami chłonnymi – odmiana pełzająca (eryspielas migrans) powikłania: nawroty w miejscach uprzednio zajętych (eryspielas recidivans) trwały obrzęk, gł. twarzy, genitaliów i kończyn – słoniowacizna (elephantiasis) zmiany ropne w tkance podskórnej → ropowica (phlegmone) zap. naczyń Ŝylnych i chłonnych (thrombophlebitis, lymphangiitis) rozpoznanie: ostry stan zap. wyraźnie odgr. od otoczenia nagły początek i szybki przebieg gorączka i dreszcze rozpoznanie róŜnicowe:

kończyny: zakrzepowe zap. Ŝył z Ŝywym odczynem zap. skóry (peri- / thrombophlebitis) – stwardnienie, bolesność, mniej wyraźne odgr. ostre kontaktowe zap. skóry (contact dermatitis) – brak gorączki i dreszczy rumień guzowaty – mniej wyr. odgr., mniejsze objawy ogólne, wolniejszy przebieg twarz: SLE – zazwyczaj mniej gwałtowny przebieg róŜa nowotworowa (eryspielas carcinomatosum) – zw. z naczyniami, brak objawów ogólnych leczenie: antybiotyki 10 – 14 dni: penicyliny, cefalosporyny maści i kompresy ichtiolowe zakaŜenia gronkowcowo – paciorkowcowe • martwicze zap. powięzi (faciitis nacroticans, ang. necrotizing fasciitis) cz. etiologiczne: paciorkowce, beztlenowce objawy: obrzęk i zap. → głęboka martwica brak wyraźnego odgr. (choroba dot. tkanek głębszych) cięŜki stan ogólny i wysoka gorączka leczenie: usunięcie chir. martwych tkanek • liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) df.: powierzchowne wykwity pęcherzowo – ropne, zasychające w miodowo-Ŝółte strupy, o krótkim okresie trwania etiopatogeneza: paciorkowce hemolizujące, czasem dod. gronkowce; zakaŜenie zewn. – lub wewnątrzpochodne; bardzo znaczna zakaźność, zwł. w środowiskach dziecięcych objawy i przebieg: wykwit pierwotny: pęcherz o b. wiotkiej pokrywie → przerwanie → miękkie miodowe strupy lokalizacja: cz. odsłonięte – gł. twarz w otoczeniu jamy ustnej (zajady (angulus infectiosus)) i nosa, okolice płytek paznokciowych nagły początek i szybki przebieg (kilku – kilkunastodniowy) brak objawów podmiotowych rozpoznanie róŜnicowe: zliszajowacenie (impetiginisatio) – ma wygląd liszajca, stanowi powikłanie wtórne do innych stanów (wyprysk, świerzb, świerzbiączka) w wyniku zakaŜenia bakteryjnego leczenie aerozole i maści z antybiotykami i środkami odkaŜającymi (Vioform, bacytracyna, mupirocyna, ew. penicyliny (uczulenia → erytromycyna), cefalosporyny) • niesztowica (ecthyma) df.: wykwit pęcherzowo – ropny, przekształcający się w owrzodzenie pokryte uwarstwionym strupem etiopatogeneza: j. w.; predysponują zaniedbania hig., niedoŜywienie, kacheksja objawy i przebieg: wykwit pierwotny: wiotki pęcherz wypełniony treścią ropną → rozpad dna → owrzodzenie → blizna z obwodowymi przebarwieniami przebieg kilkutygodniowy lokalizacja: kończyny dolne – podudzia, tułów, pośladki rozpoznanie róŜnicowe: czyrak – czop martwiczy, większa bolesność, szybszy przebieg, brak owrzodzeń i blizn piodermia zgorzelinowa – szybszy i głębszy rozpad, obwodowe szerzenie się zmian leczenie: antybiotyki środki ogólnie wzmacniające chir. oczyszczenie → aerozole i kremy z antybiotykami i środkami odkaŜającymi • przewlekła piodermia bujająca i wrzodziejąca (pyodermia chronica vegetans et exulcerans) df.: przewlekłe ropne zak. skóry o róŜnorodnym obrazie klinicznym, z obecnością owrzodzeń i przetok oraz bujającej ziarniny lokalizacja: rozmaita, często: pośladki, pachwiny, kończyny dolne szczególnie długi okres trwania

rozpoznanie róŜnicowe: tbc rozpływna grzybica głęboka (blastomykoza, chromomykoza) piodermia zgorzelinowa inne zakaŜenia • róŜyca (eryspieloid) df.: dobrze odgr. zmiany zapalno – obrzękowe, gł. w obrębie rąk, bez objawów ogólnych, występujące u osób stykających się z zakaŜonym materiałem zwierzęcym (weterynarze, rzeźnicy, kucharze, gospodynie domowe) cz. etiologiczny: włosowiec róŜycy (Eryspielothrix rhusopathiae) objawy i przebieg: ostro odgraniczony rumień na grzbietowych powierzchniach jednego lub kilku palców, z oszczędzeniem paliczków →→ przejście na grzbiet ręki początkowo swędzenie, ból i pieczenie inkubacja 2 – 7 dni → przebieg kilkutygodniowy rozpoznanie róŜnicowe: róŜa – większy stan zapalny i objawy ogólne rumień wielopostaciowy – inna lokalizacja i liczniejsze wykwity rumień przewlekły pełzający – inna lokalizacja i dłuŜszy przebieg (wielomiesięczny) leczenie: penicylina prokainowa 2,4 – 4,8 MU/d 6 – 8 dni erytromycyna 1 – 1,5 g/d 6 – 8 dni r-r ichtiolowy • łupieŜ rumieniowy (erythrasma) df.: dobrze odgr. złuszczające ogniska rumieniowe, gł. w okolicy pachwin etiopatogeneza: Propionibacterium (Corynebacterium) minutissimum predyspozycja: wilgotność i draŜnienie objawy i przebieg: plamy rumieniowe barwy róŜowej → Ŝółtawej → ciemnobrunatnej, z otrębiastym złuszczaniem powierzchni, lepiej widocznym po zadrapaniu lokalizacja: gł. uda, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) pomarańczowo-czerwona fluorescencja w lampie Wooda rozpoznanie róŜnicowe: grzybica pachwin – większe zap., grudki, pęcherzyki, świąd wyprzenie droŜdŜakowe lub w przebiegu wyprysku – bardziej nasilone zapalenie leczenie: erytromycyna 1 – 1,5 g/d 10 dni msc. – erytromycyna w maści, imidazole (ketokonazol, mikonazol) • choroba kociego pazura (cat scratch disease) cz. etiologiczny: G(-) z rodzaju Bartonella objawy: grudka zap. w miejscu zadrapania → pow. regionalnych węzłów → rozmiękanie i przebiecie + gorączka → samoistne ustąpienie po kilku tygodniach brak skutecznego leczenia, ew. przy nasilonych objawach erytromycyna • promienica (actinomycosis) df.: zap. skóry i tkanki podskórnej z deskowato twardymi guzowymi naciekami, mającymi tendencję do rozmiękania, przebijania i przetok etiopatogeneza: Actinomyces israeli predyspozycja: próchnica, zakaŜenia i urazy objawy i przebieg: naciek zapalny o nierównej powierzchni → guzy → rozmiękanie → przebicie → wydzielina z Ŝółtymi ziarenkami → brak owrzodzeń lokalizacja: okolica podszczękowa (postać szyjno – twarzowa), klatka, brzuch dobry stan ogólny, czasem gorączka; ~ szczękościsk nie zajmuje węzłów chłonnych; moŜe obejmować płuca i inne narządy rozpoznanie róŜnicowe: nokardioza – zmiany na kończynach, ew. w płucach i mózgu ca z ozębnej lub śluzówki jamy ustnej → hist.-pat.

ropień i ropowica odzębowa – ostrzejszy przebieg, miękki naciek, rzadziej szczękościsk tbc rozpływna – bardziej miękki naciek, zajęte węzły, bardziej przewlekła, mniejszy ból, (+) odczyny serologiczne leczenie: penicylina prokainowa 4,8 MU/d kilkanaście dni ↓ 2,4 MU/d 3 – 6 m-cy inne antybiotyki: cefoksytyna, klindamycyna, tetracyklina, erytromycyna chir. – nacinanie i opróŜnianie ropni, wycinanie zwłóknień • borelioza = choroba z Lyme grupa schorzeń, w których cz. etiologicznym jest Borrelia burgdorferi epidemiologia: przenoszenie przez kleszcze, gł. Ixodes ricinus 5 podtypów krętków: → zmiany stawowe, objawy neurologiczne, sercowo – naczyniowe, skórne badania serologiczne: IIF, western-blot, ELISA; IgM 3 – 6 tyg. ↑ ↓ / IgG ↑ → wyniki nieswoiście (+): kiła, inne ch. bakt., RF wyniki (-): I okres choroby, późna borelioza skórna inne badania: hodowle krętków, impregnacja Ag, MAB, PCR okresy choroby: I – ograniczone zmiany skórne typu ECM lub lymphocytoma II – zmiany rozsiane: układ kostno – mięśniowy, serce, UN, inne narządy III – zmiany skórne typu zanikowego zap. skóry kończyn, o cechach morphea / lichen sclerosus et atrophicans postaci kliniczne: rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans = ECM) – I > II lymphocytoma (lymphadenitis benigna cutis = LABC) – II > I, III przewlekłe zanikowe zap. skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrohphicans = ACA) – III ECM df.: rumień powstający nagle i szerzący się obwodowo w miejscu ukłucia przez kleszcza objawy i przebieg: obwodowe szerzenie się → obrączkowate ogniska w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe rozmaite umiejscowienie (tułów, kończyny) b. rzadko zajęcie OUN → meningitis, encephalitis rozpoznanie róŜnicowe: rumień trwały twardzina pierwotnie zanikowa (atrophodermia Passini – Pierini) postać zap. granuloma annulare leczenie: penicylina 4,8 MU/d 2 – 3 tyg. erytromycyna 1,2-1,6g /d tetracyklina 1,5 g/d amoksycylina 1,5 d/g doksycyklina 200 mg/d objawy ogólne – cefotaksim 2 – 6 g/d i.m. / i.v. LABC df.: zmiana guzowata w miejscu ukłucia przez kleszcza o cechach rzekomego chłoniaka (pseudolymphoma) objawy i przebieg: guzek zwykle poj., barwy sinoczerwonej, o miękkiej konsystencji, dobrze odgr., ustępujący bez rozpadu rozmaite umiejscowienie: często twarz, płatek uszny przebieg przewlekły (wielomiesięczny) z moŜliwym powiększeniem węzłów rozpoznanie: hist.-pat., serologia, wykrywanie krętków w tkankach rozpoznanie róŜnicowe: chłoniaki złośliwe sarkoidoza tbc luposa DLE tumidus leczenie: j. w., ew. ceftriakson 4 tyg. ACA df.: zapalne → zanikowe zmiany skóry kończyn o przewlekłym przebiegu

objawy i przebieg: nacieczone czerwone plamy → ścieńczenie i bibułkowate pomarszczenie, przeświecanie naczyń lokalizacja: kończyny (jedna ... wszystkie); dystalny układ zmian rzadko: smugowate zwłóknienia (ulnar streaks), ogniska twardzinopodobne (pseudosclerodermia) przebieg wieloletni rozpoznanie róŜnicowe: zmiany twardzinopodobne leczenie: j. w. do 6 – 8 tyg. zmiany twardzinopodobne: KS 15 – 30 mg/d VI – GRUŹLICA SKÓRY • rozprzestrzenianie się HIV powoduje ogólny spadek odporności, w tym na gruźlicę • etiopatogeneza: cz. etiologiczny: prątki kwasooporne ludzkie (M. tuberculosis), rzadziej bydlęce (M. bovis), ptasie (M. avium), atypowe (M. marinum) w porównaniu do gruźlicy narządowej, gruźlica skóry przebieg łagodniej i bardziej przewlekle drogi zakaŜenia: zewn.- (ogr. do skóry) lub wewnątrzpochodna (przez śluzówki, drogami chłonnymi – rozpływna bądź krwionośnymi – prosowata) • diagnostyka: hodowle (wielotygodniowe), PCR (DNA prątków) • rozpoznanie: hist.-pat.: ziarnina z komórkami Langerhansa, limfocyty, martwica nieserowaciejąca nadwraŜliwość na tuberkulinę (PPD) • klasyfikacja: gruźlica właściwa: toczniowa, węzłowa, rozpływna, brodawkująca, wrzodziejąca tuberkulidy – odczyn alergiczny na ag w postaci prątków lub ich składowych • leczenie gruźlicy skóry w farmakoterapii tbc stosuje się: INH 5 mg/kg < 300 mg SM 15 mg/kg RMP 10 mg/kg <600 mg PZA 30 mg/kg EMB 15 – 25 mg/kg etionamid 25 mg/kg najczęściej w tbc skóry uŜywa się skojarzenia: INH + RMP + EMB + SM w przypadku stwierdzenia tbc narządowej stosuje się schematy ftyzjatryczne w tbc właściwej toczniowej, rozpływnej i wrzodziejącej leczenie powinno trwać kilkanaście miesięcy, podczas gdy w tbc brodawkującej moŜna je przerwać po ustąpieniu zmian skórnych tuberkulidy leczy się wielomiesięczną terapią INH + RMP kontrole powinny być prowadzone przez co najmniej 2 lata po leczeniu gruźlica właściwa • gruźlica toczniowa (tbc luposa) df.: bardzo przewlekła postać gruźlicy skóry, cechująca się zmianami guzkowymi ze skłonnością do bliznowacenia oraz znaczną alergią na tuberkulinę patogeneza: zak. zewn.- / wewnątrzpochodne u osób o duŜej odporności p/gruźliczej objawy i przebieg: wykwit pierwotny: Ŝółto- / czerwonobrunatny guzek o miękkiej spoistości → czasem przerost, rozpad i bliznowacenie → obwodowe szerzenie się ognisk lokalizacja: rozmaita, czasem twarz (przez ciągłość) przebieg b. przewlekły (wieloletni) odmiany kliniczne: płaska (plana) – samoistne bliznowacenie, guzki w niedost. bliźnie, bez wrzodzenia przerosła i wrzodziejąca (hypertrophica et exulcerans) – przerost i rozpad, zniszczenie nosa i uszu brodawkująca (verrucosa) – nawarstwianie hiperkeratotycznych strupów; dot. kończyn rozpoznanie: (+) objaw diskopii wybitnie (+) odczyny tuberkulinowe hist.-pat., wykazanie obecności prątków rozpoznanie róŜnicowe: DLE – brak guzków i owrzodzeń

sarkoidoza – bez rozpadu i odczynów tbc znamię komórkowe kiła guzkowo – pełzakowata (lues tuberculo-serpiginosa) – szybszy przebieg, ostateczna blizna powikłania: SCC • gruźlicze zap. węzłów chłonnych (lymphadenitis tuberculosa) df.: przewlekła (z zaostrzeniami) i stosunkowo łagodna postać, dot. gł. węzłów podŜuchwowych, które tworzą pakiety i mają skłonność do rozmiękania i przebijania patogeneza: np. od migdałków podniebiennych; u osób z duŜą odpornością p/gruźliczą i (+++) odczynami objawy i przebieg: węzły twarde → zaczerwienienie skóry → rozmiękanie → przebicie → przetoki lokalizacja: równieŜ inne węzły poza podŜuchwowymi rozpoznanie: pakiety rozmiękających węzłów w char. lokalizacji przewlekły przebieg (+++) odczyny; hist.-pat.; wykazanie obecności prątków rozpoznanie róŜnicowe: ch. Hodgkina i LL – mniejsza skłonność do rozmiękania oraz inny obraz krwi i szpiku nieswoiste powiększenie węzłów – szybszy przebieg i większy ból meta npl – większa spoistość i mniejsza skłonność do rozpadu promienica – nie dotyczy węzłów, w wydzielinie obecność Ŝółtawych ziarenek • gruźlica rozpływna (tbc colliquativa) df.: rozmiękające nacieki z przetokami i owrzodzeniami, w okolicy węzłów lub stawów, pozostawiające nierówne blizny patogeneza: znaczna odporność p/gruźlicza objawy i przebieg: wykwit pierwotny: guz / guzek w tkance podskórnej, zrośnięty ze skórą, rozmiękający i przebijający na zewnątrz, dając przetoki i owrzodzenia → nierównomierne gojenie → pozaciągane blizny lokalizacja: najcz. podŜuchwowo, nadobojczykowo, mostkowo, na twarzy powyŜej kącików ust rozpoznanie: rozmiękająca nacieki, przetoki, niereg. owrzodzenia, nierówne blizny typowe umiejscowienie / przetoki kostne lub stawowe przewlekły przebieg hist.-pat.; (+++) alergia na tuberkulinę rozpoznanie róŜnicowe: ropień – szybszy przebieg i większa bolesność promienica – nie dot. węzłów, deskowaty naciek, ~ szczękościsk, większa bolesność sporotrichoza – badanie mikrobiologiczne • gruźlica brodawkująca (tbc verrucosa) df.: hiperkeratotyczne brodawkowate ogniska o nacieczonej podstawie, najczęściej na rękach > stopach patogeneza: zewnątrzpoch. – bydło objawy i przebieg: wykwit pierwotny: grudka hiperkeratotyczna → obwodowy wzrost i bliznowacenie, ogniska zazwyczaj poj. duŜa odporność p/gruźlicza; (+++) alergia na tuberkulinę; hist.-pat.: tbc–podobna ziarnina rozpoznanie róŜnicowe: brodawki zwykłe – brak nacieku i zap., samoistne przeszczepianie i ustępowanie LP brodawkujący – świąd, grudki, inna lokalizacja tbc toczniowa brodawkująca – guzki toczniowe, większe bliznowacenie i rozpad • gruźlica wrzodziejąca błon śluzowych (tbc ulcersa mucosae s. propria) df.: zmiany wrzodziejące w obrębie śluzówek w gruźlicy narządowej z załamaną odpornością objawy i przebieg: owrzodzenia o miękkiej, nie nacieczonej podstawie, z b. drobnymi guzkami na dnie i b. bolesne lokalizacja: śluzówki lub ich granica ze skórą; jama ustna, ok. urogenitalna rozpoznanie: bolesne owrzodzenia o miękkiej podstawie na śluzówkach lub ich granicy wynik posiewów / hist.-pat. / PCR z zeskrobin

czynne zmiany gruźlicze w narządach wewnętrznych rozpoznanie róŜnicowe: SCC wargi pierwotne owrzodzenie kiłowe afty tuberkulidy • tuberkulid guzkowo – zgorzelinowy (tuberculid papulo-necroticans) df.: drobne guzki z martwicą i bliznowaceniem w części środkowej, gł. w okolicach wyprostnych kończyn, u osób w dobrym stanie ogólnym z czynną lub przebytą gruźlicą patogeneza: hiperergiczne odczyny naczyniowe na produkty rozpadu prątków objawy i przebieg: liczne symetryczne guzki bez grupowania i zlewania → martwica → drobne owrzodzenia o ostro ściętych brzegach → okrągłe porcelanowo-białe blizenki lokalizacja: wyprostne pow. kończyn (łokcie, kolana), pośladki, twarz (tuberculid acneiformis) rozpoznanie: guzki pozostawiające char. blizenki w char. lokalizacji (+++) odczyn → odczyn upodabniania hist.-pat. rozpoznanie róŜnicowe: plamica hiperergiczna – pierwotne wykwity wybroczynowe PLEVA – grudki złuszczające • lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (lupoid miliaris disseminatus faciei) df.: drobne zmiany guzkowe rozsiane na skórze twarzy objawy i przebieg: drobne guzki z (+) objawem diaskopii, bez skłonności do skupiania i zlewania → niekiedy wciągnięte blizenki przebieg przewlekły i bezobjawowy rozpoznanie róŜnicowe: trądzik róŜowaty – teleangiektazje, krostki, bez rozpadu i bliznowacenia sarkoidoza twarzy – zmiany narządowe i kostne • rumień stwardniały (erythema induratum) df.: guzowate zmiany zapalne o przewlekłym przebiegu, gł. na poudziach u kobiet z czynną lub przebytą gruźlicą objawy i przebieg: guz zap. w tkance podskórnej pokryty sino-czerwoną skórą → wchłonięcie (→ zagłębienie) bądź rozpad (→ owrzodzenia) lokalizacja: podudzia gł. po stronie zginaczy, rzadko równieŜ uda (+++) odczyny tbc rozpoznanie róŜnicowe: guzowate zap. naczyń – inna lokalizacja, bardziej nasilone zap., (-) odczyny guzkowe zap. tętnic – zw. z naczyniami, zmiany narządowe zap. zakrzepowe ŜŜ. pow. – zw. z naczyniami, takŜe na rękach, współistnienie zakrzepów lub ca rumień guzowaty – charakter ostro zapalny, brak rozpadu, krótszy przebieg VII – ZAKAśENIA GRZYBICZE SKÓRY • epidemiologia grzybica stóp (ogólnie dotyczą 15 – 30 % osób, w niektórych grupach aŜ 70 %) grzybice głębokie i zakaŜenia układowe spotyka się w Polsce bardzo rzadko predyspozycja: cz. miejscowe: wilgoć, skład lipidów skóry cz. ogólne: stan odporności (farmakoterapia antybiotykami, KS, imm.-supr., zakaŜenia HIV) zakaŜenia dermatofitami mogą hamować miejscowe mechanizmy immunologiczne, powodując selektywną anergię w stosunku do grzyba, który wywołał zakaŜenie • etiologia klasyfikacja cz. etiologicznych: geofilne, zoofilne, antropofilne podział medyczny: dermatofity, grzyby droŜdŜakopodobne, pleśniowce cz. etiologiczny choroby

dermatofity grzybice właściwe (tineae), dot. naskórka, włosów i paznokci (trichophytiasis, microsporiasis) droŜdŜaki i podobne droŜdŜyca śluzówek, skóry i paznokci; łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) pleśniowce zakaŜenia skóry i śluzówek • grzybice właściwe = dermatofitozy (tineae) zakaŜenia wywoływane przez dermatofity, naleŜące do grzybów niedoskonałych (wykazują one epidermotropizm przez powinowactwo do keratyny) część mycelialna = grzybnia – wrasta w głąb podłoŜa i pobiera pokarm zarodniki = konidia – rozmnaŜanie grzyba podział ze względu na lokalizację i cechy kliniczne grzybice skóry owłosionej głowy (tineae capitis) • odmiana powierzchowna wywoływana przez grzyby antropofilne (tinea capitis superficialis) – grupa schorzeń dotycząca gł. dzieci, z wyjątkiem grzybicy woszczynowej • grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea trichophytica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające z jakby przystrzyŜonymi włosami i nieznacznym stanem zapalnym, ustępujące bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia cz. etiologiczny: grzyb strzygący wewnątrzwłosowy (Trichophyton endothrix) – obraz woreczka wypełnionego orzechami objawy i przebieg: liczne drobne ogniska o złuszczającej się otrębiasto powierzchni, z nierówno ułamanymi szarymi włosami i licznymi czarnymi punkcikami (pieńki włosów) przebieg przewlekły samowyleczenie bez blizn, włosy całkowicie odrastają rozpoznanie: ogniska złuszczające zawierające ułamane i jakby ostrzyŜone włosy nieznaczne nasilenie zap. brak blizn i miejsc całkowitego wyłysienia występowanie u dzieci przed okresem pokwitania badanie mikroskopowe włosów i łusek rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ zwykły – ogniska nie odgr., brak zmian we włosach łuszczyca – uwarstwione strupy i łuski, brak ułamanych i zmienionych włosów wyprysk łojotokowy – nawarstwienie tłustych strupów, bardziej nasilone zap., bez zmian włosów łysienie plackowate – bez złuszczania i zmian we włosach • grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea microsporica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające o nieznacznie nasilonym zap., z równo ułamanymi włosami cz. etiologiczny: grzyb drobnozarodnikowy poch. ludzkiego (Microsporum andonini) – obraz patyczka z klejem i piaskiem; największa zakaźność w grupie objawy i przebieg: ogniska mniej liczne i większe niŜ w grzybicy strzygącej; włosy równo ułamane na wysokości kilku mm nad poziomem skóry, otoczone biało-szarawą pochewką przebieg przewlekły, z samoistnym ustępowaniem w okresie pokwitania zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda rozpoznanie róŜnicowe: grzybica strzygąca – niejednakowe ułamanie, liczniejsze ogniska, brak fluorescencji łupieŜ zwykły – zmiany rozprzestrzenione (nie odgr.), włosy niezmienione, brak fluorescencji • grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (tinea favosa capitis) df.: ogniska z tarczkami woszczynowymi, bliznowaceniem i wyłysieniem objawy i przebieg: tarczki (zagłębione Ŝółte strupy stanowiące kolonię; Φ kilka – kilkanaście mm) → usunięcie → blizny → trwałe wyłysienie matowo-zielona fluorescencja w lampie Wooda mikroskopowy obraz bezładnych zarodników z pęcherzykami gazu nietypowe zmiany bez tarczek: łupieŜo- i łuszczycopodobne • odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby zoofilne (tinea capitis et barbae profunda)

df.: głębokie zap. nacieki guzowate, ze zmianami ropnymi w ujściach mieszków, zazwyczaj o ostrym przebiegu etiopatogeneza: Trichophyton ectothrix – zewnątrzwłosowy układ zarodników Microsporum canis – zewnątrz- i wewnątrzwłosowy układ zarodników dzieci – zajęcie skóry owłosionej głowy; dorośli – dodatkowo broda objawy i przebieg: guzy zap. o nierównej powierzchni wyraźnie odgr. od otoczenia, ze skłonnością do skupiania się i zlewania; z ujść mieszków sączy się treść ropna, zasychająca na powierzchni w strupy; włosy łatwo jest usunąć, przez co czasem dochodzi do samowyleczenia; zmiany ustępują bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia rozpoznanie róŜnicowe: figówka – bardziej przewlekła, bardziej powierzchowne wykwity, bez zmian włosów czyraczność – bolesne czopy martwicze, bez zmian włosów ziarniniak droŜdŜakowaty – defekt odporności, zmiany paznokci i śluzówek, bez zmian włosów grzybice skóry gładkiej (tineae cutis glabrae) • ostra grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) df.: zmiany rumieniowo – złuszczające z obecnością gł. obwodowych wykwitów pęcherzykowych i krostkowych, o nagłym powstaniu i szybkim przebiegu, ustępujące bez bliznowacenia etiopatogeneza: wszystkie dermatofity: antropofilne (mniej zap.) i zoofilne (wyniosłe, zap., zmiany na całej powierzchni ogniska) dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska z obwodowymi grudkami, pęcherzykami i krostkami oraz rozmaicie nasilonym stanem zapalnym rozmaite umiejscowienie, często: twarz, ręce, szyja rozmaicie nasilony świąd obecność grzyba w łuskach i pokrywach pęcherzyków (poplątane nici > zarodniki) rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk pieniąŜkowaty oraz łojotokowy – zmiany wysiękowe bez pęcherzyków i krostek, mniej wyraźnie odgr. łupieŜ róŜowy – bardziej liczne i rozsiane zmiany, samoustępujące, bez pęcherzyków i krostek łuszczyca – przewlekła, o typowej lokalizacji, wyraźne złuszczanie, brak pęcherzyków • przewlekła grzybica skóry gładkiej (tinea chronica cutis) df.: przewlekłe zmiany rumieniowo – złuszczające, występujące u dorosłych (♀) etiopatogeneza: Trichophyton rubrum predyspozycja: zab. odporności, hormonalne i naczynioruchowe objawy i przebieg: sino-czerwone ogniska rumieniowe, złuszczające się otrębiasto na powierzchni, niekiedy niewyraźnie odgr., szerzące się obwodowo i ustępujące bez blizn; ~ zab. czucia i grzybica paznokci lokalizacja: kończyny dolne i pośladki rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca, wyprysk przewlekły • grzybica pachwin (tinea inguinalis) df.: dobrze odgr. zmiany rumieniowe w obrębie pachwin, dające róŜnie nasilony świąd; gł. ♂ etiopatogeneza: Epidermophyton floccosum predyspozycja: wilgoć, pocenie, draŜnienie, grzybica stóp objawy i przebieg: dobrze odgr., nieco wyniosłe czerwone plamy o niereg., wielokolistym kształcie, szerzące się obwodowo, z obwodowymi grudkami i pęcherzykami przebieg przewlekły rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ rumieniowy – bez grudek i pęcherzyków, bez świądu, mniej nasilone zap. wyprzenie droŜdŜakowe – większe nasilenie wysięku w fałdach łuszczyca fałdów – bez pęcherzyków, typowe wykwity w innej lokalizacji • grzybica stóp (tinea pedum) df.: ogniska rumieniowo – złuszczające z pęcherzykami i objawami wysiękowymi

etiopatogeneza: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale zak. przez: buty, skarpety, wyściółki drewniane; sportowcy; praca w cieple i wilgoci przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń klasyfikacja: odmiana międzypalcowa (var. interdigitalis) – ogniska wyprzeniowe niekiedy z maceracją naskórka, zajęcie przestrzeni III/IV i IV/V odmiana potnicowa (var. dyshidroitica) – liczne pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe odmiana złuszczająca (var. hyperkeratotica) – ogniska hiperkeratotyczne z licznymi popękaniami rozpoznanie: odmiana międzypalcowa i potnicowa odmiana złuszczająca zmiany wyprzeniowe w char. lokalizacji pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe na stopie przewlekły przebieg odczynowa potnica (dyshidrosis) na dłoniach zlewne zmiany rumieniowo – złuszczające nadmierne rogowacenie przewlekły przebieg zajęcie płytek paznokciowych badania mikologiczne odczynowe wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp są manifestacją odczynu alergicznego na antygeny grzybowe (tzw. idy) rozpoznanie róŜnicowe: wyprzenie międzypalcowe – zajęcie i nasilenie w głębi fałdu, mniejsze odgr. wyprysk potnicowy – mniejsze odgr., rzadziej zajęte przestrzenie wyprysk modzelowaty – bardziej sym. układ, bez zmian paznokciowych łuszczyca dłoni i stóp – rzadziej między pacami, bez świądu, char. zmiany w innej lokalizacji • grzybica paznokci (tinea unguium s. onychomycosis) df.: zgrubienie, przebarwienie, łamliwość, nadmierne rogowacenie i pobruzdowanie płytek etiopatogeneza: grzyb strzygący (T. endothrix) predyspozycja: ucisk mechaniczny, zab. odporności i hormonalne objawy i przebieg: zmiany na brzegu wolnym lub z boku wałów → płytki Ŝółtobrunatne lub zielonkawe, łamliwe, zgrubiałe, rozwarstwiające, wykruszone przebieg wieloletni i nawrotowy rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca paznokci – zajęcie wszystkich płytek, naparstkowe wgłębienia, hiperkeratoza podpaznokciowa, zmiany w innych okolicach droŜdŜyca paznokci – zapalenie wałów z ropieniem i bolesnością zmiany troficzne (onychodystrophia) – zajęcie całego paznokcia począwszy od części proksymalnej LP – podłuŜne bruzdowanie, zanik płytki, zmiany skóry i śluzówek • zakaŜenia droŜdŜakowe (candidiasis s. candidosis) df.: zmiany zapalne skóry, śluzówek i paznokci o rozmaitym obrazie klinicznym; w przypadku załamania odporności mogą rozwijać się w zakaŜenia układowe etiopatogeneza: Candida albicans, Pityrosporum furfur; saprofityczna flora skóry i śluzówek predyspozycja: cz. wewnątrzustrojowe: choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, otyłość), farmakoterapia (antybiotyki, sterydy, immunosupresja), Zś-J, kacheksja, hipowitaminozy, ciąŜa i zab. hormonalne cz. zewnątrzustrojowe: mikrourazy i maceracja naskórka (moczenie, potliwość) • kandydoza śluzówek (candidosis mucosae) objawy i przebieg: białe plamy „nałoŜone” na śluzówki, przypominające ścięte mleko, potencjalnie zlewne → rozległe powierzchnie; ostre zap. → ból i pieczenie lokalizacja: jama ustna (candidosis mucosae oris), język (glossitis; → wygładzenie śluzówek) srom i pochwa (vulvovaginitis candidomycetica) → upławy; Ŝołądź (balanitis) rozpoznanie róŜnicowe jama ustna: afty – sadłowate ubytki z zap. obrzeŜem LP – drzewkowaty układ białawych wykwitów leukoplakia – długotrwałe głębokie nacieki srom: zakaŜenia bakteryjne (Ct, Tv)

• kandydoza kątów ust; zajady (perleche) predyspozycja: draŜnienie (proteza), deficyt B2, cukrzyca objawy i przebieg: popękania i nadŜerki, zwykle obustronne rozpoznanie róŜnicowe: zmiany bakteryjne, draŜnienie przez nadmiar śliny • wyprzenie droŜdŜakowe (intertrigo candidomycetica) objawy i przebieg: wyraźnie odgr. ogniska rumieniowo – wysiękowe i złuszczające, ogr. do fałdów skórnych, z maceracją i popękaniami; niekiedy satelity w otoczeniu lokalizacja: między palcami (gł. 3 prz. na ręce), czasem stopy, fałdy (pachwiny, pachy, pod biustem u kobiet, między pośladkami, w fałdach powłok u osób otyłych) rozpoznanie róŜnicowe: wyprzenia bakteryjne, zak. grzybicze, łupieŜ rumieniowy • kandydoza wałów i płytek paznokciowych (peryonychia et onychia candidomycetica s. candidiasis unguim) objawy i przebieg: obrzęk, zaczerwienienie i bolesność wałów, z wydobywanie treści ropnej pod wpływem ucisku →→ płytki szaro-Ŝółtawo-brunatne, bez połysku, przerośnięte i rozwarstwione rozpoznanie róŜnicowe: grzybica paznokci – nie dot. wału zanokcica bakteryjna – ogr. do poj. palca, ostry przebieg, duŜa bolesność łuszczyca paznokci – gł. zajęcie macierzy, hiperkeratoza podpaznokciowa • ziarniniak droŜdŜakowy (candida granuloma) bardzo rzadka i bardzo przewlekła postać kandydozy dotyczy gł. dzieci z zab. odporności i hormonalnymi objawy: guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniniakowe na skórze głowy, twarzy i kończynach (róŜnicowanie z łuszczycą) typowe zmiany droŜdŜakowe na śluzówkach zajęcie płytek paznokciowych o cechach kandydozy • łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) df.: pow. zak. naskórka z Ŝółtobrunatnymi plamami gł. na klatce piersiowej cz. etiologiczny: Malassezia furfur = Pityrosporum ovale s. orbiculare objawy i przebieg: liczne róŜowe lub Ŝółtobrunatne plamy, łuszczące się otrębiasto, o niereg. zarysach Ŝółtawa lub ceglasta fluorescencja w lampie Wooda lokalizacja: klatka piersiowa, cały tułów, szyja, owłosiona skóra głowy słońce → odbarwienia miejsc grzybicy oraz przebarwienia skóry otaczającej (jak bielactwo nabyte) predyspozycja: zab. odporności, zwiększona potliwość rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk łojotokowy – zap., wysięk, zlewanie, lokalizacja w okolicach łojotokowych bielactwo nabyte – brak złuszczania, lokalizacja w okolicach odsłoniętych bielactwo kiłowe – siateczkowate odbarwienia na karku, (+) serologia leczenie grzybic • leki p/grzybicze azolowe (imidazolowe): ketokonazol (Nizoral) (200 mg/d 2 – 24 tyg.), itrakonazol (100 – 200 mg/d), flukonazol (Diflucan), mikonazol, ekonazol, klotrimazol, bifonazol spektrum: wszystkie dermatofity i droŜdŜaki dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, p/androgenne (ginekomastia), wymioty, biegunki, bóle głowy przeciwwskazania: ciąŜa i karmienie alliloaminowe: naftifina, terbafilina (Lamsil) (250 mg/d) dz. grzybobójcze na dermatofity i fungistatyczne na droŜdŜaki i pleśniowce wskazane w grzybicy paznokci polienowe: nystatyna (3 – 5 MU/d) (droŜdŜaki), amfoterycyna B (grzybice układowe), natamycyna (Pimafucin) gryzeofulwina (500 mg/d) dz. fungistatyczne wskazana p/dermatofitom dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, fotoalergizacja

flucytozyna (Ancotil, Flucytoxina) – najcięŜsze grzybice układowe miejscowo: kwas undecylowy (C11) środki odkaŜające: Acifungin, Viosept cyklopiroks, Polfungicid, Fungitex, amoralfina (m. in. lakier) – do paznokci • leczenie grzybic skóry, włosów i paznokci wskazania do leczenie ogólnego: wielkoogniskowa grzybica powierzchniowa skóry owłosionej rozległe zmiany na skórze gładkiej, zwł. przewlekła grzybica skóry gładkiej długotrwała grzybica hiperkeratotyczna stóp i rąk grzybica paznokci dotycząca kilku palców wskazania do leczenia wyłącznie miejscowego: ogniska grzybicy odzwierzęcej oraz grzybicy powierzchownej skóry gładkiej grzybica stóp, zwł. wyprzeniowa i potnicowa leczenie zak. droŜdŜakowych: zmiany ogr. → wyłącznie miejscowo zmiany rozległe, długotrwałe oraz zak. układowe → leczenie miejscowe oraz flukonazol lub amfoterycyna B leczenie łupieŜu pstrego: ketokonazol p.o. 400 mg 2 x w tyg. itrakonazol p.o. 200 mg/d 7 dni lub 400 mg/d 2 – 3 dni flukonazol p.o. 400 mg jednorazowo lampa Wooda Lampa Wooda jest narzędziem uŜywanym w diagnostyce zakaŜeń grzybiczych. Jest to przenośna lampa kwarcowa zawierająca filtr Wooda (krzemian baru + 9% tlenek niklu, λ ~ 320 do 400 nm, max. 365 nm), emitująca długofalowe promieniowanie UV o właściwościach fluorescencyjnych. Oceny skóry dokonuje się w zaciemnionym pomieszczeniu – oświetlone lampą ogniska grzybicze (np. Microsporum) silnie fluoryzują. W zaleŜności od rodzaju cery oraz schorzeń występują róŜnobarwne odbicia: stan barwa skóra normalna niebiesko-fioletowa skóra prawidłowo nawodniona ciemnoniebieska skóra sucha i odwodniona słaba fluorescencja skóra tłusta prawie czarna hiperkeratoza biała grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy zielona grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy matowo-zielona łupieŜ rumieniowy pomarańczowo-czerwona łupieŜ pstry Ŝółtawa lub ceglasta VIII – CHOROBY PASOśYTNICZE SKÓRY • wszawica (pediculosis) ← wesz ludzka (Pediculus humanus) • wszawica głowowa (pediculosis capillitii) cz. etiologiczny: wesz głowowa (Pediculus capitis) Φ 2 – 4 mm przenoszenie przez kontakt z zakaŜonym nakryciem głowy (przedszkole, szkoła) objawy i przebieg: świąd wywołany ukłuciem skóry → zadrapania → powierzchnie sączące i pokryte strupami → wtórne zakaŜenia → zliszjowacenie lokalizacja: gł. ok. potyliczna i skroniowa rozpoznanie: swędzące zmiany o char. lokalizacji, powikłane objawami wysiękowymi i wtórnymi zak. ropnymi; obecność wszy lub ich gnid rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ skóry owłosionej głowy wyprysk łojotokowy skóry • wszawica odzieŜowa (pediculosis vestimenti) cz. etiologiczny: wesz odzieŜowa (Pediculus vestimenti) Φ 3 – 5 mm moŜe przenosić dur brzuszny i riketsjozy

objawy i przebieg: grudka obrzękowa w miejscu wkłucia → drapnie → linijne przeczosy, drobne nadŜerki i blizenki gł. na karku i grzbiecie → brunatne przebarwienia i wtórne zakaŜenia rozpoznanie: linijne przeczosy, odbarwienia i przebarwienia skóry, świąd nie nasilający się w porze nocnej; obecność wszy lub ich gnid rozpoznanie róŜnicowe: świerzb – nory, inna lokalizacja, nasilenie świądu w nocy schorzenia przebiegające ze świądem, np. ch. Hodgkina i inne • wszawica łonowa (pediculosis pubis s. phtiriasis) cz. etiologiczny: wesz łonowa (Pediculus pubis) Φ 1 – 2 mm objawy i przebieg: świąd, plamy błękitne (maculae coeruleae) na brzuchu, klatce i udach lokalizacja: ok. łonowa, krocze, uda, brzuch, doły pachowe, pachwiny, brwi, rzęsy rozpoznanie: obecność wszy lub gnid widocznych po wyrwaniu włosów, plamy błękitne • leczenie: permetyna / pyretina 1 % w szamponie lub kremie γ-heksachlorocykleheksan (Jacutin, Lindan) 1 % – emulsja, Ŝel, szampon, proszek, puder maści rtęciowe • świerzb (scabies) df.: choroba wywołana przez roztocze, przebiegająca ze świądem i obecnością nor świerzbowcowych cz. etiologiczny: świerzbowiec ludzki (Sarcoptes scabiei var. hominis) Φ 0,3 – 0,4 mm zakaŜenie przez bezpośredni kontakt, rzadziej przez przedmioty (np. pościel) predyspozycja: zab. odporności, kacheksja objawy i przebieg: świąd nasilający się w porze nocnej i nory świerzbowcowe → drapanie → przeczosy → zliszajowacenie bądź zmiany typu wyprysku lokalizacja: palce rąk, nadgarstki, zgięcia i fałdy skórne, tułów (pępek, sutek), pośladki nie zajmuje pleców ani twarzy u dzieci zajęcie dłoni i podeszw rozpoznanie: chrakterystyczne nory świerzbowcowe osutka grudkowo – pęcherzykowa w typowych miejscach świąd nasilający się w porze wieczornej i nocnej obecność pasoŜytów w badaniu mikroskopowym rozpoznanie róŜnicowe: świąd skóry (pruritus) – brak nor, inna lokalizacja, nasilony świąd na plecach wszawica odzieŜowa – brak nor, inna lokalizacja, wykrycie wesz lub ich gnid leczenie: Lindan, Jacutin przez 3 kolejne dni Novoscabin (benzoesan benzylu w parafinie 30 %) maść Wilkinsona (15 % siarki + 15 % dziegciu) premetyna 1 % w kremie iwermektyna p.o. 400 µg/kg IX – CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY • podział epidemiologiczny najczęstsze: grupa opryszczek (HSV, VZV), grupa brodawek (HPV), MOCV, HIV rzadsze: grupa ospy (guzy dojarek, krowianka przeszczepiona), pryszczyca, niesztowica zakaźna owiec, zespół skarpetkowo – rękawiczkowy • opryszczka zwykła (herpes simplex) df.: zmiany drobnopęcherzykowe, gł. na granicy skóry i śluzówek, ze skłonnością do nawrotów cz. etiologiczny: HSV-1 → śluzówki jamy ustnej, wargi, twarz, tułów, kończyny HSV-2 → narządy płciowe, pośladki HSV-7 → pityriasis rosea (?) HSV-8 → mięsak Kaposiego metody diagnostyczne: IF z uŜyciem MAB – najszybsza i najczulsza hist.-pat.: test Tznacka – poszukiwanie komórek balonowatych w preparacie cytologicznym barwionym metodą Giemzy

PCR – róŜnicowanie typów wirusów hodowla – „plaques” serologia – ab neutralizujące i wiąŜące dopełniacz zakaŜenia: pierwotne – dot. noworodków, u których początkowo nie stwierdza się krąŜących ab; przebieg b. cięŜki (sepsa, meningoencephalitis, stomatitis aphtosa, eczema herpeticum) nawrotowe – wynik latencji w zwojach nerwowych; objawy prowokowane są przez choroby gorączkowe, zakaźne, miesiączkę, przegrzanie lub oziębienie ciała objawy i przebieg: drobne pęcherzyki (Φ kilka mm) na rumieniowej podstawie, z tendencją do grupowania się, wypełnianie treścią surowiczą → ropną → pokrycie strupami; czasem lekkie pieczenie i bolesność; krótki przebieg (6 – 10 dni) lokalizacja: HSV-1: twarz i wargi (herpes labialis), śluzówka jamy ustnej (stomatits herpetica), rogówka (→ keratitis dendritica) HSV-2: ♂ Ŝołądź, napletek ♀ wargi sromowe; pośladki rozpoznanie: zgrupowane drobne pęcherzyki na podłoŜu zapalnym nieznaczne pieczenie lub świąd przebieg szybki, nawrotowy lokalizacja na granicy skóry i śluzówek rozpoznanie róŜnicowe: półpasiec – większa bolesność, układ jednostronny, brak nawrotów liszajec pęcherzowy – bez objawów podmiotowych, (+) posiew pęcherzyca śluzówek – mniejsza bolesność, hist.-pat. afty – brak pęcherzyków, sadłowate dno nadŜerkowe zap. Ŝołędzi – brak pęcherzyków, bardziej przewlekły przebieg leczenie: niewielkie nasilenie → miejscowe środki osuszające i odkaŜające (pasta cynkowa, antybiotyki, Viosept) ACV (Virolex), pencyklowir, idoksurydyna leczenie ogólne: ACV (Zovirax) i.v. 5 mg/kg 3x dz. 5 dni pencyklowir p.o. 200 mg 5x dz. 5 dni walacyklowir famicyklowir izoprinozyna 3 – 6 g/d 3 m-ce (dz. immunomodulacyjne) witaminy: B1 i.m. 50 mg/d; B12 i.v. 0,5 – 1 mg 3x tyg. • eczema herpeticum (eruptio varicelliformis Kaposi) df. rozsiane zmiany pęcherzowo – ropne o gwałtownym przebiegu; często u dzieci z ch. alergicznymi skóry cz. etiologiczny: wirusy, najczęściej opryszczki; inkubacja kilka – kilkanaście dni objawy i przebieg: wykwity grudkowo – pęcherzowo – ropne z centralnymi pępkowymi zagłębieniami, ze skłonnością do grupowania się; u dzieci moŜliwy cięŜki i gorączkowy przebieg rozpoznanie róŜnicowe: piodermia, zliszajowacenie zmian alergicznych – mniej gwałtowny przebieg, brak zagłębionych pęcherzy leczenie: miejscowe: antybiotyki i środki odkaŜające w kremach i aerozolach ogólne: ACV i.v., antybiotyki o szerokim spektrum, Ig i.v., witaminy B i C • półpasiec (zoster s. herpes zoster) df.: zmiany pęcherzykowe lub pęcherzowe o jednostronnym układzie, z nasilonym bólem cz. etiologiczny: VZV; inkubacja 1 – 2 tyg. powinowactwo wirusa do UN → zmiany w miejscach odpowiadających unerwieniu jednego lub kilku korzeni tylnych objawy i przebieg: pęcherzyki surowicze o trwałej pokrywie, usadowione na zap. zmienionej skórze, zgrupowane lub rozsiane w obrębie zajętego segmentu; nerwobóle przed, w trakcie oraz po ustąpieniu zmian skórnych (nawet długi czas) lokalizacja: twarz (V1), klatka piersiowa, tułów

trwała odporność → brak nawrotów w przypadku obserwacji nawrotów lub rozsiewu naleŜy włączyć diagnostykę chłoniaka lub ca odmiany kliniczne: zgorzelinowa (gangrenosus) – rozpad zmian ze zgorzelinowymi owrzodzeniami; cięŜki przebieg krwotoczna (haemorrhagicus) – cięŜki przebieg oczna (ophthalmicus) →→→ zniszczenie gałki ocznej uogólniona lub rozsiana (generalizatus s. disseminatus) – towarzyszy chłoniakom i meta ca powikłania: zap. rogówki (keratitis); poraŜenie n. III, V, VII, VIII; przewlekła neuralgia rozpoznanie róŜnicowe: opryszczka róŜa pęcherzowa – gwałtowny i gorączkowy przebieg, nasilony zlewny rumień, bez char. układu i nerwobóli neuralgia o innej etiologii leczenie: ACV 800 mg p.o. / i.v. 4 – 5 x dz. 7 dni walacyklowir (Valtrex) p.o. 1 g 3 x dz. 7 dni KS 15 – 30 mg/d (p/neuralgii) analgetyki: kapsaicyna, karbamazepina (Amizepin) 200 mg 2 – 3 x dz. antybiotyki o szerokim spektrum witaminy: B1 50 mg/d 7 – 14 dni; B12 1 mg i.m. miejscowo: antybiotyki, środki odkaŜające, ~ KS • ospa wietrzna (varicella) df.: ostra ch. zap., gł. wieku dziecięcego, z rozsianymi wykwitami pęcherzykowo – krostkowymi w obrębie skóry i śluzówek oraz słabo nasilonymi objawami ogólnymi cz. etiologiczny: VZV; b. znaczna zakaźność, zwł. u dzieci; inkubacja i przebieg – po 2 tyg. objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – grudkowe → pęcherzyki i krostki z centralnymi zagłębieniami → strupienie lokalizacja: twarz, skóra owłosiona głowy, tułów, kończyny, śluzówki, rzadko dłonie i stopy powikłania: zliszajowacenie →→ blizenki rozpoznanie: wykwity pęcherzykowo – krostkowe rozsiany charakter gorączkowy przebieg rozpoznanie róŜnicowe: półpasiec uogólniony – ognisko o układzie segmentowym, załamianie odporności, bolesność leczenie: ogólne: antybiotyki, ew. ACV zewnętrzne: antybiotyki w aerozolach • guzki dojarek (noduli mulgentium; Melkerknoten) df.: poj. guzki z zaznaczonym centralnym wgłębieniem, w miejscu kontaktu z zakaŜonym wymieniem cz. etiologiczny: wirus z gr. ospy; inkubacja 4 – 7 (14) dni objawy i przebieg: poj., twarde, kopulaste, sino-czerwone guzy Φ 1 – 2 cm z centralnym zagłębieniem →→ pokrycie strupem; bez bolesności i objawów ogólnych; samoistne ustąpienie po kilku (4 – 6) tyg. rozpoznanie: twarde pęcherze lub guzki zlok. na rękach + wywiad rozpoznanie róŜnicowe: ziarniniak naczyniowy – miękka konsystencja i bogatsze unaczynienie niesztowica zakaźna – od owiec leczenie: zbędne • niesztowica zakaźna (ecthyma contagiosum (orf)) zakaŜenie wirusem ospy owczej w wyniku kontaktu inkubacja i obraz kliniczny j. w. zapalne guzki wypełnione treścią ropną, bardziej zap. i bolesne niŜ w/w, z centralnym zagłębieniem ustępowanie samoistne po kilku tygodniach • mięczak zakaźny (molluscum contagiosum = MOC, MC) df.: twarde, niezap., półprzezroczyste guzki barwy masy perłowej, z centralnym zagłębieniem, z którego przy ucisku wydobywa się kaszkowata treść

etiopatogeneza: MOCV (MCV) – 1, 2; inkubacja 2 – 7 tyg. b. znaczna zakaźność – zwł. dzieci z objawami atopii oraz osoby z obniŜoną odpornością objawy i przebieg: zwykle liczne guzki Φ 2 – 6 mm, kopulaste lub okrągłe, barwy woskowo-białej, z pępkowatym centralnym zagłębieniem, wypełnione treścią barwy perłowej, ustępujące samoistnie bez bliznowacenia lokalizacja: skóra rąk, twarzy, genitaliów, inne (śluzówki) rozpoznanie róŜnicowe: prosaki (milla) – mniejsze wymiary, brak pępka, zaw. masę łojowo – rogową SCC, BCC – brak char. treści kępki Ŝółte – Ŝółtawe zabarwienie, brak pępka i treści leczenie: łyŜeczkowanie i wyciskanie; imikwimod 5% w kremie (4 – 12 tyg.) • grupa brodawek cz. etiologiczny: HPV (z gr. Papovavirus) – ok. 100 genotypów (niektóre onkogenne) predyspozycja: podatność osobnicza, młody wiek, zab. odporności komórkowej • brodawki zwykłe (verrucae vulgares) df.: grudki o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni, bez objawów podmiotowych, z tendencją do samoistnego ustępowania cz. etiologiczny: HPV-2 > 1, 4, 7 objawy i przebieg: grudka Φ kilka – kilkanaście mm, szarobrunatna lub prawie koloru skóry, o wyniosłej i szorstkiej powierzchni; najczęściej mnogie, zgrupowane i zlewne; nowe w otoczeniu lub w innych miejscach lokalizacja: palce rąk, wały paznokciowe, pod płytką (verrucae peri- et subunguales) przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) rozpoznanie róŜnicowe: tbc brodawkująca – naciek podstawy, dłuŜszy przebieg, obwodowe szerzenie brodawczak, brodawka łojotokowa – większe wymiary rak brodawkujący – twarda podstawa, obwałowany, głęboko drąŜący, gł. na stopie leczenie: zamraŜanie N łyŜeczkowanie / elektrokoagulacja / laser CO2 terapia fotodynamiczna (20 % ALA) kwas salicylowy w kolodionie Verrumal (10 % kwas salicylowy, 10 % DMSO, 0,5 % 5-FU) bleomycyna 10 % doogn. DCP 0,5 – 5 % antagoniści H2: cymetydyna, ranitydyna (immunomodulacja) imikwimod 5 % 4 – 6 tyg. (immunomodulacja) • brodawki stóp (verrucae plantares) – 2 rodzaje (rozstrzyga hist.-pat.); leczenie j. w. df. głęboko wnikające, bolesne, poj. lub nieliczne (myrmecia) powierzchowne, zlewne, mozaikowe (mosaic warts) etiologia HPV-1; b. duŜa zakaźność (zak. basenowe) HPV-2 objawy i przebieg odczyn zap. i bolesność; bez reinfekcji; →→ czernienie wykwitów + zaczerwienione podłoŜe (zmiany krwotoczne typu zjawiska Arthusa, odkładanie barwnika w warstwie rogowej) długotrwałe i często nawrotowe lokalizacja gł. na stopach >> rękach na stopach róŜnicowanie nagniotek (clavus) – czop rogowy, bardziej gładka powierzchnia, w miejscu ucisku • brodawki płaskie lub młodocianych (verrucae planae s. juveniles) df.: liczne, płaskie, gładkie grudki, jakby nałoŜone na skórę cz. etiologiczny: HPV-3, 10, 27, 28 objawy i przebieg: liczne, rozsiane, gładkie grudki, błyszczące lub nieco chropowate, nieco wyniosłe, brunatnawe lub barwy niemal otoczenia (+) objaw Köbnera lokalizacja: grzbiety rąk, dolne cz. twarzy, czoło rozmaicie długi przebieg; jednoczesne zaczerwienienie i obrzęk → samoistne ustępowanie

rozpoznanie: płaskie lub płasko-wyniosłe, niezap. wykwity grudkowe „nałoŜone na skórę” mnogość zmian; brak objawów podmiotowych; młody wiek występowania lokalizacja na twarzy i grzbietach rąk obraz hist.-pat., wykrywanie wirusa rozpoznanie róŜnicowe: LP – błyszczące i zlewne grudki, świąd, zajęcie śluzówek leczenie: kwas retinowy 0,1 % w maści środki złuszczające (+ rezorcyna + siarka) masaŜ płynnym N imikwimod • brodawki przejściowe cz. etiologiczny: HPV-10, 27, 28 często i osób z zab. odporności jak brodawki zwykłe jak brodawki płaskie cechy kliniczne wyniosłe, hiperkeratotyczne liczne, linijne, ustępujące z zap. obraz hist. + efekt cytopatyczny • epidermodysplasia verruciformis (EV) df.: AR, zmiany skórne są punktem wyjścia ca skóry (model onkogenezy wirusowej) brodawki płaskie, rumienie, przebarwienia, utrzymujące się przez całe Ŝycie etiopatogeneza: EV-HPV 5, 8, 14 chorują osoby ze szczególną predyspozycją genetyczną wykryto mutacje EVER-1, 2 odp. za restrykcję w stosunku do EV-HPV w populacji char. jest defekt immunogenetyczny polegający na immunotolerancji (anergii) objawy i przebieg: brodawki płaskie bądź czerwone i brunatne plamy w poziomie skóry, gł. na tułowiu lokalizacja: twarz (czoło), grzbiety rąk, przedramiona, podudzia →→ uogólnianie utrzymywanie i nasilanie w ciągu całego Ŝycia promienie słoneczne i RTG są kokarcynogenami w nowotworzeniu wirusowym → ca w miejscach odsłoniętych rozpoznanie róŜnicowe: brodawki płaskie – samoistne ustępowanie, mniejsza rozległość, brak plam LP – mniej przewlekły, zmiany zlewne, ~ zajęcie śluzówek i świąd łupieŜ pstry – mniej przewlekły, bez brodawek leczenie: zazwyczaj nieskuteczne retinoidy + IFN-γ → przejściowa poprawa ca → chir. / laser od dzieciństwa ochrona przed promieniowaniem słonecznym • choroba Hecka (hyperplasia epithelialis mucosae oris) df.: grudkowe zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej; b. rzadka w Europie cz. etiologiczny: HPV-13, 32 objawy: duŜe, niezap., płasko-wyniosłe grudki na sluzówce warg, policzków i języka przebieg przewlekły (wieloletni); moŜliwe samoistne ustepowanie rozpoznanie róŜnicowe: brodawki zwykłe kłykciny kończyste – mniej długotrwały przebieg, inna etiologia leczenie: chir. usuwanie poj. zmian →→ ~ cofanie się pozostałych • pryszczyca; zaraza pyska i racic (ang. foot & mouth disease, aphthosis fever, hand, foot & mouth disease) df.: zmiany pęcherzowe i nadŜerkowe, gł. w jamie ustnej, o ostrym i gorączkowym przebiegu etiopatogeneza: wirus Coxsackie; gł. bydło → zak. bezpośrednie lub przez przetwory mleczne objawy i przebieg: pęcherz surowiczo – ropny na zap. podstawie, z moŜliwą bolesnością, ślinotokiem i gorączką kilkudniowa inkubacja → przebieg kilkunastodniowy rozpoznanie róŜnicowe: afty – przebieg przewlekły i nawrotowy, brak pęcherzy i objawów ogólnych