Położnictwo ilustr_ Miller Govan 1997.pdf

Garrey, Govan, Hodge, Callander Położnictwo Ilustrowane A. W. F. Miller K. P. Hanretty Wydanie polskie pod redakcją: Doc. dr. hab. med. Romualda Dębskiego Kierownika Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie

PRZEDMOWA DO WYDANIA V Od pierwszego wydania Położnictwa Ilustrowanego w 1969 roku minęło już blisko 30 lat. Ostatnie, piąte wydanie tego podręcznika jest jednocześnie pierwszym, przy którego opracowaniu nie brał udziału żaden z pierwszych autorów tej książki. Przy czwartym wydaniu do grona autorów dołączył Kevin Hanretty, a miejsce rysownika Robin Callander zajął Ian Ramsden. Autorzy zrewidowali tekst pod kątem dostosowania go do współczesnych akcentów praktyki położniczej, jednak pierwotny cel podręcznika, jakim było wyłożenie w sposób przystępny studentom, specjalizującym się lekarzom czy położnym wiedzy z zakresu położnictwa – pozostał niezmieniony. Ian Ramsden uzupełnił podręcznik nowymi ilustracjami, a wiele istniejących dostosował do nowych potrzeb. Przy opracowaniu podręcznika nieocenioną pomoc okazali specjaliści z innych dziedzin: neonatolog Dr Tom Turner, fizjoterapeuta Pani Dorothy Sorley oraz położna środowiskowa Pani Anna MacKenzie. W przypadku większości kobiet ciąża przebiega normalnie prowadząc do szczęśliwego zakończenia, jakim jest urodzenie zdrowego dziecka. Dramatyczna, niczym nie zapowiedziana sytuacja zdarza się jednak w położnictwie dość często. Współczesne pacjentki przyzwyczaiły się do komfortu, jakim jest możliwość wyboru różnych form opieki w ciąży i podczas porodu. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentek należy pamiętać, że nie może być żadnego kompromisu naruszającego zasady bezpieczeństwa matki i dziecka. Właściwa opieka położnicza powinna opierać się na solidnym fundamencie wiedzy i bacznej obserwacji szczegółów, co zapewni wczesne rozpoznanie rozwijających się nieprawidłowości. Alistair W. F. Miller Kevin P. Hanretty 1997

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO Położnictwo Ilustrowane jest kontynuacją wydanej przed kilku laty Ginekologii Ilustrowanej. Oba podręczniki cieszą się na świecie uznaniem, o czym świadczy fakt, że wznawiane są od przeszło 30 lat. Pracę nad nimi kontynuują kolejne pokolenia położników i ginekologów. Prosty, bogato ilustrowany tekst ułatwia zrozumienie wielu zawiłych problemów współczesnego położnictwa. Polskie wydanie jest tłumaczeniem najnowszego, 5. wydania z 1997 roku. Książka zaadresowana jest do studentów, lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalizujących się w położnictwie i ginekologii, a także ze względu na przystępną formę - do położnych. Na uwagę zasługuje trochę inne od kontynentalnego, anglosaskie (zorientowane bardziej na komfort psychiczny pacjenta) podejście, a także funkcjonujący w Wielkiej Brytanii rozbudowany środowiskowy system opieki przed- i poporodowej. Romuald Dębski Marzec 2000

ROZDZIAŁ1 FIZJOLOGIA ROZRODU

JAJECZKOWANIE Przebieg fizjologicznych procesów poczynając od jajeczkowania poprzez zapłodnienie aż do zagnieżdżenia się zygoty w macicy jest skomplikowany i nadal nie do końca poznany. Wzajemne oddziaływanie podwzgórza, przysadki mózgowej, jajnika i błony śluzowej macicy stymuluje jajeczkowanie. Rola jajnika w tych procesach jest dwojaka. Po pierwsze produkuje on estrogeny i progesteron, które przygotowują błonę śluzową macicy do przyjęcia zapłodnionego jaja. Drugą funkcją jajnika, która wiąże się ściśle z jego czynnością wydzielniczą jest gametogeneza i jajeczkowanie. JAJECZKOWANIE Pęcherzyk jajnikowy rozwija się pod wpływem hormonów przysadki mózgowej. Przysadka ściśle współdziała z podwzgórzem. Oba gruczoły wspólnie regulują czynność jajnika przez cały cykl miesiączkowy. Podwzgórze pulsacyjnie wytwarza hormon uwalniający gonadotropiny (Gonadotropin Releasing Hormone, GnRH), który z kolei stymuluje przysadkę do wytwarzania gonadotropin: folikulostymuliny (Follicle Stimulating Hormone, FSH) oraz luteotropiny (hormon luteinizujący, Luteinising Hormone, LH). PRZYSADKOWA REGULACJA JAJNIKA Czynność jajnika reguluje przede wszystkim przedni płat przysadki mózgowej, który wytwarza trzy najważniejsze hormony. Pierwszy z nich to folikulostymulina (FSH), która pobudza wzrost pęcherzyków jajnikowych. Drugi - to hormon luteinizujący (LH), który pobudza jajeczkowanie i powoduje luteinizację komórek ziarnistych po uwolnieniu jaja. Przedni płat przysadki mózgowej wytwarza również prolaktynę. Skrzyżowanie nerwów wzrokowych Przedni płat przysadki mózgowej Tylny płat przysadki mózgowej

JAJECZKOWANIE I MIESIĄCZKOWANIE PRZYSADKOWA REGULACJA JAJNIKA (CIĄG DALSZY) Pod koniec cyklu miesiączkowego poziomy estrogenów są niskie, co pobudza wytwarzanie FSH przez przysadkę mózgową. FSH z kolei działa na jajnik, pobudzając wzrost pęcherzyków jajnikowych. Rozwijające się pęcherzyki wytwarzają estrogeny, których rosnący poziom działa na przysadkę, obniżając znów poziomy FSH na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego. W większości cykli tylko jeden pęcherzyk, zwany pęcherzykiem dominującym, jest odpowiednio duży i ma wystarczającą gęstość receptorów FSH, aby dostatecznie zareagować przy niskim poziomie folikulostymuliny i rozwinąć się do stadium jajeczkowania. Jeśli do etapu jajeczkowania dojrzeje wiecej niż jeden pęcherzyk, wówczas mogą rozwinąć się bliźnięta dwujajowe. W pierwszej fazie cyklu poziom estrogenów narasta. W środkowej fazie cyklu zmienia się wpływ hormonów jajnika na czynność przysadki. Wzrastające poziomy estrogenów wywołują na drodze dodatniego sprzężenia zwrotnego, gwałtowny wzrost poziomów LH i FSH. LH zwiększa produkcję prostaglandyn oraz enzymów proteolitycznych, co umożliwia wyrzucenie komórki jajowej. Uwolnienie komórki jajowej czyli jajeczkowanie poprzedzone jest szczytem wydzielania LH. Po uwolnieniu komórki jajowej pęknięty pęcherzyk jajnikowy przekształca się w ciałko żółte - lutealne. Ciałko żółte stymulowane przez LH produkuje i wydziela progesteron i estrogeny. 22 dzień cyklu Uwstecznianie ciałka żółtego Pęcherzyk pierwszorzędowy Jajeczkowanie Ciałko żółte Wczesne ciałko białawe JAJNIK Rozwijający się pęcherzyk 28 dzień cyklu 12 dzień cyklu 1 dzień cyklu Przedni płat przysadki mózgowej 1. dzień cyklu Prolaktyna 12. dzień cyklu FSH LH

MIESIĄCZKOWANIE Opisane zmiany stężeń estrogenów i progesteronu wywołują znaczne przemiany w błonie śluzowej macicy, zachodzące podczas cyklu jajnikowego. Po zakończeniu miesiączki grubość błony śluzowej macicy wynosi zaledwie 1 do 2 milimetrów. Pod wpływem wzrastającego stężenia estrogenów przyrastają komórki nabłonka i zrębu powierzchownej warstwy śluzówki macicy i dzięki temu około 12. dnia cyklu osiąga ona grubość 10 - 12 milimetrów. Jest to Faza Wzrostowa, która charakteryzuje się zwiększeniem ilości receptorów estrogenowych na powierzchni komórek oraz powiększeniem gruczołów błony śluzowej macicy. W miarę zbliżania się jajeczkowania zwiększa się również ilość receptorów progesteronowych. W ciągu dwóch dni po jajeczkowaniu nasila się wpływ progesteronu produkowanego przez jajnik na błonę śluzową macicy i wchodzi ona w Fazę Wydzielniczą cyklu. Podczas tej fazy ustaje aktywność mitotyczna w nabłonku, a gruczoły stają się bardziej poszerzone i kręte. Również naczynia krwionośne stają się bardziej poskręcane. Pod wspólnym wpływem estrogenów i progesteronu, gromadzenie się glikogenu w błonie śluzowej macicy osiąga swe szczytowe wartości. Przemiany te przygotowują błonę śluzową macicy do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej. Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, ciałko żółte zanika, zmniejsza sie też wydzielanie estrogenów i progesteronu. Powoduje to zmiany wsteczne w błonie śluzowej macicy i w efekcie prowadzi do jej złuszczenia oraz wydalenia - czyli miesiączki. Faza uwstecznianiaFaza wydzielniczaFaza wzrostu Estrogen Progesteron Miesiączka Miesiączka PRZEMIANY BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY HORMONY JAJNIKOWE ZMIANY NACZYNIOWE dzień cyklu dzień cyklu dzień cyklu 1 1 1 12 12 12 28 28 28

ZAPŁODNIENIE Pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej ciałko żółte nadal rozwija się i wydziela sterydy jajnikowe, które podtrzymują wzrost macicy. Poziomy HCG osiągają szczytowe wartości między 10. a 12. tygodniem ciąży, po czym obniżają się do stałego, utrzymującego się przez całą ciążę poziomu. Spadek wydzielania HCG powoduje obniżenie jajnikowej produkcji estrogenu i progesteronu. Udział jajnika w podtrzymaniu ciąży zmniejsza się i funkcję wytwarzania sterydów stopniowo przejmuje łożysko. Okres pomiędzy spadkiem stężenia HCG a wzrostem wytwarzania hormonów łożyskowych jest niebezpieczny dla ciąży, ponieważ może wtedy dojść do poronienia. Łożysko produkuje dużą ilość sterydów, wytwarzając analogi zarówno hormonów podwzgórzowych jak i przysadkowych. W miarę rozwoju łożyska narasta jego zdolność syntezy tych hormonów. Zapłodnienie czyli zespolenie komórki jajowej z plemnikiem dokonuje się w jajowodzie, a połączone gamety tworzą zygotę. Ruchem perystaltycznym jajowodu wspomaganym ruchem rzęsek zygota przesuwana jest w kierunku jamy macicy. Podczas tej wędrówki dzieli się wielokrotnie, aby osiągnąć jamę macicy w stadium 12-16 blastomerów zwanym morulą, przypominającym owoc morwy. Okres od zapłodnienia do zagnieżdżenia się w jamie macicy trwa 5 do 7 dni. Dalsze podziały i różnicowanie komórek doprowadzają do powstania łożyska, błon płodowych oraz zarodka, z którego rozwinie się płód. W tej fazie rozwoju trofoblast, który w dalszym etapie przekształci się w kosmówkę, wytwarza Ludzką Gonadotropinę Kosmówkową (Human Chorionic Gonadotropin, HCG). HCG wykazuje bardzo podobne działanie biologiczne do LH i przejmuje jego funkcję luteinizacyjną. Przez pierwsze czternaście dni po zapłodnieniu wzrost macicy oraz rozwój doczesnej (ciążowa błona śluzowa macicy) postępują pod wpływem ciałka żółtego stymulowanego przez hormony przysadki. Odtąd poziomy przysadkowego LH obniżają się w odpowiedzi na narastające poziomy HCG. LHFSH Progesteron Estrogen STĘŻENIA HORMONÓW Gonadotropina kosmówkowa Jajeczkowanie 7. dzień po jajeczkowaniu 14. dzień po jajeczkowaniu

ROZWÓJZARODKA Jajowód Zygota Morula Blastocysta Węzeł zarodkowy Pierwotne komórki trofoblastu W tym stadium ścianę blastocysty tworzą pierwotne komórki trofoblastu, które aktywnie produkują hormony. Uważa się także, że pierwotne komórki trofoblastu wytwarzają białko immunosupresyjne EPF (Early Pregnancy Factor), które zapobiega odrzuceniu przez organizm matki jaja płodowego jako ciała obcego antygenowo. Zapłodniona komórka jajowa osiąga jamę macicy w stadium moruli. W okresie dalszych podziałów odbywa się różnicowanie komórek na tkanki, z których rozwinie się zarodek, łożysko i błony płodowe. Zewnętrzne komórki moruli układając się w jednolitą warstwę zwaną trofoblastem, tworzą kulę wypełnioną płynem. Na jednym biegunie jej wewnętrznej powierzchni powstaje wzgórek z nagromadzonych komórek wewnętrznych, zwany węzłem zarodkowym.

ROZWÓJZARODKA Jama owodniowa Tarcza zarodka Cytotrofoblast Syncytiotrofoblast Pęcherzyk żółtkowy i jama owodniowa otoczone mezodermą przemieszczają się do wewnątrz jamy blastocysty. Wytwarza się mezodermalna szypuła brzuszna, z której utworzy się ostatecznie sznur pępowinowy. Z węzła zarodkowego, w skład którego wchodzi ektoderma, endoderma oraz położona pomiędzy nimi mezoderma, powstanie płód. Jama owodniowa w miarę swego rozwoju poszerza się, dochodząc do ściany blastocysty. W rezultacie część pęcherzyka żółtkowego ulega otorbieniu, podczas gdy pozostała część tworzy szczątkową cewę, pozostałość szypuły mezodermalnej. Naczynia krwionośne rozwijają się w mezodermie zarodka oraz w mezodermie trofoblastu. Z przedłużenia tych naczyń wzdłuż łączącej szypuły brzusznej wytworzą się w końcu dwie tętnice i jedna żyła pępowinowa. Na tym etapie zagnieżdżenia zygota potrzebuje odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych. Komórki węzła zarodkowego różnicują się w warstwę ektodermalną i endodermalną. Pomiędzy nimi rozwija się warstwa mezodermalna, która rozrasta się na zewnątrz w postaci mezodermy pozazarodkowej. W tym stadium rozwoju jaja płodowego pojawiają się w nim dwie przestrzenie wypełnione płynem - pęcherzyk żółtkowy i jama owodniowa. Worek owodniowy wykształca się z ektodermy, a pęcherzyk żółtkowy z endodermy. Jama owodniowa jest w tej fazie znacznie mniejsza niż pęcherzyk żółtkowy. Mezoderma Owodnia Worek owodniowy Tarcza zarodka Pęcherzyk żółtkowy Trofoblast Szypuła brzuszna

ROZWÓJZARODKA Naczynia w głowowej części zarodka różnicują się, tworząc serce. Krew płodowa powstaje wewnątrz pierwotnych naczyń trofoblastu oraz rozwijającego się zarodka. Wykształcenie się takiego krążenia płodowo-trofoblastycznego ułatwia transport składników odżywczych oraz wymianę gazową. Między trzecim a czwartym tygodniem ciąży powstaje i różnicuje się krwiotwórczy układ naczyniowy. Ten zaczątek układu krążenia umożliwia dalszy rozwój płodu. Mezoderma Warstwa trofoblastu Owodnia SerceMózgowie Rdzeń kręgowy Ektoderma Pęcherzyk żółtkowy Ektoderma Endoderma Mezoderma UKŁADY WYWODZĄCE SIĘ Z PIERWOTNYCH LISTKÓW ZARODKOWYCH Skóra z przydatkami Układ nerwowy Gruczoły Przewód pokarmowy Wątroba i przewody żółciowe Trzustka Układ oddechowy Gonadalne komórki rozrodcze Kości i chrząstki Mięśnie Tkanka łączna Wyściółki surowicze Układ krążenia Nerki i większość pozagonadal- nego układu płciowego

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA Rozciągnięcie doczesnej torebkowej powoduje jej ucisk, który stopniowo zamyka przebiegające w niej naczynia. W rezultacie obecne tam kosmki zanikają i powierzchnia blastocysty staje się gładka. Ta część kosmówki nazywana jest kosmówką gładką, chorion laeve. Na przeciwległym biegunie blastocysty kosmki mnożą się i powiększają a obszar ten nosi nazwę kosmówki krzewiastej, chorion frondosum. W tym właśnie miejscu szypuła łącząca zarodka przytwierdza się do ściany blastocysty. Wzrost blastocysty prowadzi ostatecznie do zetknięcia się doczesnej torebkowej z doczesną prawdziwą, decidua vera, w wyniku czego jama macicy wypełnia się całkowicie rosnącym jajem płodowym. Mięsień macicy Doczesna podstawowa Doczesna ścienna lub prawdziwa Doczesna torebkowa Na całej powierzchni blastocysty występują kosmki. Rosnąca blastocysta rozciąga powierzchowną doczesną tzw. doczesną torebkową (decidua capsularis), sama przy tym ulegając ściśnięciu i wybrzuszeniu do jamy macicy. Kosmówka krzewiasta (właściwe łożysko) Doczesna podstawowa Doczesna prawdziwa Owodnia Kosmówka gładka Doczesna torebkowa

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA Komórki trofoblastu kosmówki krzewiastej wrastają do doczesnej. W przebiegu tego procesu gruczoły i zrąb doczesnej ulegają zniszczeniu, natomiast małe naczynia matczyne rozszerzają się, tworząc sinusoidalne zatoki. Trofoblast wykształca warstwę komórkową wewnętrzną - cytotrofoblast, oraz zewnętrzną warstwę zespólniową - syncytiotrofoblast. Płodowe naczynia krwionośne, otoczone przez cytotrofoblast, wnikają do syncytiotrofoblastu, wytwarzając w ten sposób kolumny komórek otoczone przez syncytium. Kolumny te, nazywane kosmkami kosmówki, zanurzone są we krwi matczynej. W miarę zaawansowania ciąży budowa kosmków staje się coraz bardziej złożona doprowadzając do powstania kosmków prawdziwych. Te ostatnie dzielą się wielokrotnie osiągając postać struktur drzewopodobnych, w których gałązki naczyń pępowinowych tworzą kaskady naczyniowe, położone blisko nabłonka trofoblastu powierzchniowego. Większość gałązek kosmków prawdziwych, nazywanych kosmkami końcowymi, pływa swobodnie we krwi matczynej, umożliwiając w ten sposób transport składników pokarmowych i produktów przemiany materii. Niektóre kosmki przytwierdzają się do tkanki matczynej i są nazywane kosmkami czepnymi. Strukturę kosmków końcowych możemy lepiej ocenić analizując ich przekrój poprzeczny. W miarę zaawansowania ciąży, współzależności między trofoblastem a krążeniem matczynym stają się coraz bardziej ścisłe. Trofoblast zagłębia się do matczynych tętnic spiralnych w przestrzeni międzykosmkowej. Budowa kosmka Matczyna krew Krwinki czerwone Owodnia Żyła płodowa Tętnica płodowa Nabłonek kosmówkowy Kosmki końcowe Kosmki czepne Tętniczka matczyna Tętniczka matczyna

ROZWÓJ I FIZJOLOGIA ŁOŻYSKA Opisane zmiany powodują, że tętnice matczyne przebiegające w wewnętrznej jednej trzeciej mięśnia macicy poszerzają się. W wyniku tego z kolei ukrwienie maciczno- łożyskowe przekształca się w łoże naczyniowe o niskim oporze i dużym przepływie krwi, dzięki czemu może postępować wzrost i rozwój płodu. Niedokonanie się prawidłowej inwazji trofoblastu i co za tym idzie wykształcenie się nieprawidłowego, wysokooporowego łoża naczyniowego wiąże się z występowaniem w ciąży różnych powikłań, takich jak nadciśnienie czy wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu. Granicą między krążeniem matczynym a płodowym jest ściana kosmka, która w miarę zaawansowania ciąży staje się coraz cieńsza, dzięki czemu nasila się przezłożyskowy transport składników odżywczych, tlenu, hormonów i produktów przemiany materii. Bezpośrednie połączenie między obydwoma krążeniami nie istnieje a „barierę łożyskową” w późniejszej ciąży stanowią mikrokosmki syncytiotrofoblastu, które powiększają powierzchnię wymiany składników odżywczych. Syncytiotrofoblast i mezoderma płodowa stają się cieńsze a naczynia kosmkowe rozszerzają się. Ukształtowane łożysko ma kształt dysku o średnicy od 15 do 20 cm. Jego grubość w miejscu przyczepu sznura pępowiny wynosi około 2-3 cm. W terminie porodu masa tego narządu wynosi przeciętnie około 500-600 g. Sznur pępowinowy w prawidłowych warunkach przytwierdza się do łożyska w pobliżu jego środka. Zawiera on dwie tętnice pępowinowe i pojedynczą żyłę pępowinową, które wniknąwszy w łożysko rozgałęziają się, aby zapewnić bogate zaopatrzenie płodu w krew. Czerwona barwa łożyska spowodowana jest właśnie gęstym rozgałęzieniem tych naczyń a także obecnością krwi matczynej w przestrzeniach międzykosmkowych. Dwie tętnice i pojedynczą żyłę pępowinową otacza śluzowa tkanka podporowa, pochodząca z mezodermy i nazywana „galaretą Whartona”. Pełni ona funkcję buforu, który łagodzi wpływ ciśnienia wywieranego na naczynia i zapobiega ich niedrożności oraz skręcaniu się sznura pępowiny. DOCZESNA MIĘSIEŃ MACICY Przestrzeń międzykosmkowa Tętnice spiralne Odcinek poszerzony Przemiana prawidłowa Przemiana nieprawidłowa Żyła pępowinowa Tętnice pępowinowe Owodnia Galareta Whartona Owodnia

FUNKCJEŁOŻYSKA Główne funkcje łożyska to wymiana produktów przemiany materii i gazów pomiędzy krwią matki a płodu oraz wytwarzanie hormonów, przy czym funkcję endokrynną łożyska poznajemy od niedawna. 1. Wymiana gazów. Budowa płodowego i matczynego układu krążenia zapewnia skuteczną wymianę tlenu i dwutlenku węgla na drodze dyfuzji. Prawidłowy kierunek wymiany gazów między krwią płodową a matczyną zapewnia także to, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina dorosłego człowieka. 2. Usuwanie produktów przemiany materii płodu. Wydalnicze funkcje łożyska nie są dokładnie poznane, wiadomo jednak, że transport łożyskowy takich cząsteczek jak mocznik, wiąże się z ich rozpuszczalnością w tłuszczach. 3. Transport substancji odżywczych. Rozpuszczalność glukozy w tłuszczach nie jest zbyt duża, a jednak łatwo przechodzi ona przez łożysko. Mechanizm jej transportu jest specyficzny i odbywa się za pomocą białka będącego integralną składową błony komórkowej. Transport aminokwasów odbywa się na trzy różne sposoby, przy czym transport niektórych z nich jest dość słaby. Lipidy przenikają przez barierę łożyskową dosyć wolno. Szybkość przechodzenia wolnych kwasów tłuszczowych przez barierę łożyskową jest odwrotnie proporcjonalna do długości łańcucha węglowego. Cholesterol przechodzi przez łożysko drogą endocytozy do trofoblastu. Krew matczyna Krew płodowa Syncytiotrofoblast Cytotrofoblast Mezoderma Płodowe naczynie krwionośne

FUNKCJEŁOŻYSKA 4. Wytwarzanie hormonów. Łożysko produkuje wiele sterydów, wytwarzając analogi zarówno hormonów podwzgórzowych jak i przysadkowych oraz hormonów sterydowych występujących u ludzi dorosłych. Łożysko wytwarza także inne produkty. Wiele z nich to glikoproteiny, np. Białka Związane z Ciążą A - D (Pregnancy Associated Proteins A - D), Specyficzna Glikoproteina Ciążowa (SP1) czy Białko Łożyskowe 5 (PP5). Rola, jaką te produkty spełniają w ciąży jest obecnie przedmiotem badań. Hormon Właściwości Ludzka Somatotropina Kosmówkowa (HCS) (Ludzki Laktogen Łożyskowy, hPL) Podobne do hormonu wzrostu i prolaktyny Ludzka Gonadotropina Łożyskowa (HCG) Pobudza nadnerczową i łożyskową sterydogenezę. Analogiczne do LH. Ludzka Tyreotropina Kosmówkowa (HCT) Analogiczne do tyreotropiny. Hormon Uwalniający Kortykotropinę (CRH) Takie jak u dorosłych. Estrogeny Złożone. Pobudzają przepływ krwi i wzrost mięśnia macicy. Progestageny Umożliwiające zagnieżdżenie i relaksację mięśniówki gładkiej. Hormony sterydowe analogiczne do hormonów kory nadnerczy Pobudzają płodowe systemy enzymatyczne i dojrzałość płodu. Produkty metabolizmu płodu i łożyska można wykorzystywać w badaniach przesiewowych pozwalających rozpoznać nieprawidłowości rozwoju płodu. I tak - pomiary stężenia alfafetoproteiny, wytwarzanej przez wątrobę i jelita płodu oraz pęcherzyk żółtkowy, ułatwiają wykrywanie niektórych anomalii anatomicznych. Połączone z pomiarami poziomu HCG w surowicy matki, pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia trisomii u płodu. Będzie o tym mowa również w dalszych częściach podręcznika (patrz rozdział 6).

ROZWÓJ BŁON PŁODOWYCH Błony płodowe wykształcają się z owodni oraz kosmówki gładkiej będącej częścią trofoblastu, który uległ zniszczeniu podczas procesu rozprężania blastocysty. PŁYN OWODNIOWY Objętość płynu owodniowego ulega podczas ciąży zasadniczym zmianom, wzrastając od około 250 ml w 16. tygodniu do 800 ml około 38. tygodnia. Odtąd, im bliżej terminu porodu, objętość płynu owodniowego zmniejsza się. W okolicy terminu porodu całkowita wymiana płynu owodniowego dokonuje się w ciągu około trzech godzin. Płyn owodniowy składa się z wytwarzanego przez nerki płodu moczu, który jest hipotoniczny oraz z płynnej wydzieliny płuc. Wchłanianie odbywa się na drodze połykania przez płód oraz przez wchłanianie poprzez błony płodowe. Mięsień macicy Doczesna Zanikowy trofoblast Warstwa mezodermalna Kosmówka gładka Owodnia } Masa ciała płodu Objętość płynu owodniowego Masa łożyska Tygodnie ciąży (litry)(kg) 0 10 20 30 40 1 2 3 1 2 3

ROZDZIAŁ 2 FIZJOLOGIA MATCZYNO-PŁODOWA

RÓŻNICOWANIE SIĘ TKANEK PŁODU NARZĄD RÓŻNICOWANIE SIĘ CAŁKOWITE WYKSZTAŁCENIE Rdzeń kręgowy 3 - 4 tydzień 20 tygodni Mózg 3 28 Oczy 3 20 – 24 Aparat węchowy 4 – 5 8 Aparat słuchowy 3 – 5 24 – 28 Układ oddechowy 5 24 – 28 Serce 3 6 Przewód pokarmowy 3 24 Wątroba 3 – 4 12 Układ moczowy 4 – 5 12 Układ rozrodczy 5 7 Twarz 3 – 4 8 Kończyny 4 – 5 8 Rozwój płodu polega na różnicowaniu się pierwotnych tkanek zarodkowych, ich wzrastaniu i dojrzewaniu, w wyniku czego powstają narządy i układy zdolne do podjęcia funkcji w życiu pozałonowym. Kształtują się one w różnym czasie, np. około 5. tygodnia ma miejsce różnicowanie się z mezodermy zawiązka tkanki płucnej, natomiast struktura płuc tworzy się około 24. - 28. tygodnia. Jeszcze później dochodzi do dojrzewania czynnościowego płuc, które zależy od surfaktantu wytwarzanego przez pneumocyty. Przebiega to równocześnie z rozwojem układu wewnątrzwydzielniczego. Leki podawane w ciąży wpływają na rozwój płodu nie tylko przez swą potencjalną teratogenność. W związku z bardzo odmiennym czasem różnicowania się i całkowitego wykształcenia narządów oraz układów (tabela poniżej) duże znaczenie ma moment ekspozycji na lek. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY PŁODU W czasie życia wewnątrzmacicznego utlenowana krew z łożyska przechodzi do płodu poprzez żyłę pępowinową. Naczynie to przechodząc przez wątrobę oddaje tam kilka niewielkich gałęzi, jednak większość krwi płynie do żyły głównej dolnej, gdzie łączy się z odtlenowaną krwią pochodzącą z kończyn dolnych, nerek, wątroby itd. Mieszanie się tych dwu strumieni krwi jest jednak tylko częściowe, ponieważ większość utlenowanej krwi jest kierowana przez strukturę zwaną grzebieniem rozdzielającym (crista dividens) do górnej części żyły głównej dolnej i dalej przez otwór owalny do lewego przedsionka, lewej komory i aorty.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Ta stosunkowo dobrze utlenowana krew zaopatruje głowę i kończyny górne płodu. Pozostała część krwi z żyły głównej dolnej miesza się w prawym przedsionku z krwią pochodzącą z żyły głównej górnej i płynie do tętnicy płucnej. Do płuc dostaje się jednak tylko niewielka część tej krwi, ponieważ większość przepływa przewodem tętniczym do aorty poniżej odejścia naczyń zaopatrujących głowę i kończyny górne. Dolna połowa ciała płodu jest więc gorzej zaopatrzona niż górna, zarówno pod względem ilości krwi jak i jej utlenowania. Duża część krwi z żył biodrowych wewnętrznych odpływa do łożyska tętnicami pępowinowymi. Po porodzie naczynia pępowinowe obkurczają się. Dzięki wytworzeniu się podciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania krew zasysana jest do tętnicy płucnej. Przewód tętniczy stopniowo się zamyka, a przepływ krwi wewnątrz niego odwraca się. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca, wywołany zwiększonym powrotem żylnym z płuc, powoduje zamknięcie działającej jednokierunkowo zastawki otworu owalnego. W okresie życia płodowego największa część pojemności minutowej obu komór serca - około 40% - przypada na łożysko. Narządem, który otrzymuje największą ilość krwi - 13% - jest mózg. Kontrolę nad czynnością serca, objętością wyrzutową i ciśnieniem krwi płodu sprawuje jego autonomiczny układ nerwowy. W pierwszej połowie ciąży przewagę ma część współczulna tego układu, zaś w drugiej stopniowo zaczyna dominować przywspółczulna. Obniżanie się podstawowej czynności serca płodu wraz z zaawansowaniem ciąży tłumaczy się rozwojem parasympatycznego układu nerwowego płodu. Przewód tętniczy Tętnice pępowinowe Noga Noga Głowa Żyła główna górna Aorta Ramię Płuco Płuco Wątroba Trzewia, narządy wew- nętrzne Żyła pępowinowa Żyła główna dolna Otwór owalny Prawa komora Lewa komora Prawy przedsionek Lewy przedsionekT.płucna Przewód żylny Łożysko

HEMATOLOGIA PŁODU Organizm płodu w porównaniu do matki cechuje hipoksja (zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu), jednak w prawidłowych warunkach nie rozwija on kwasicy. Przyczyną tego stanu, oprócz zwiększonej pojemności minutowej serca płodu, jest występowanie u niego wysokiego - ok. 180g/l - stężenia hemoglobiny, która ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina matki. Hemoglobina płodowa jest zbudowana z dwóch łańcuchów alfa i dwóch łańcuchów gamma. Obecność łańcuchów alfa odpowiedzialna jest za zwiększenie powinowactwa do tlenu. Efektem tego jest większe wysycenie tlenem hemoglobiny dziecka niż hemoglobiny matki, przy tym samym ciśnieniu parcjalnym tlenu we krwi. Zależność tę ilustruje rycina porównująca krzywe dysocjacji obu hemoglobin. ROZWÓJ PŁUC PŁODU W czasie życia wewnątrzmacicznego narządem wymiany gazowej dla płodu jest łożysko. W tym okresie płuca muszą uzyskać dojrzałość, która pozwoli im na podjęcie funkcji oddechowej po porodzie. Poznano cztery fazy rozwoju tkanki płucnej, z których ostatnia, nazwana fazą pęcherzyków końcowych, trwa od 24. tygodnia ciąży do terminu porodu. Stwierdzono, że ruchy oddechowe płód wykonuje nawet wcześniej, ponieważ są one konieczne do prawidłowego wykształcenia anatomicznego płuc. Obecność ruchów oddechowych płodu w późnej ciąży może zostać wykorzystana do oceny dobrostanu płodu; ich brak może być na przykład objawem kwasicy. Wraz z rozwojem pneumocytów rozpoczyna się w tkance płucnej produkcja powierzchniowo czynnych fosfolipidów, które wchodzą w skład surfaktantu. Są one konieczne do podjęcia czynności płuc dziecka po urodzeniu, a ich niedobór jest konsekwencją niedojrzałości płodu. Niedostateczna ilość surfaktantu powoduje powstawanie zespołu niewydolności oddechowej noworodków, który jest najczęstszym powodem zgonów wcześniaków. %wysyceniatlenem pO2 (mm Hg) Płód Matka 100 80 60 40 20 0 20 40 60

FIZJOLOGIA MATKI Procesy fizjologiczne zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej powodują zmiany w wydatkowaniu energii oraz ogólny wzrost zapotrzebowania energetycznego. Wpływa na to kilka następujących czynników: a. podstawowe procesy życiowe, takie jak oddychanie, krążenie krwi, trawienie, termoregulacja itp., u kobiety nie będącej w ciąży stanowią ok. 66% wydatku energetycznego (1440 kalorii/dobę). W ciąży zaś powodują największy wzrost zapotrzebowania energetycznego ze względu na obecność płodu, łożyska, powiększenie macicy, piersi itd. b. zmniejszenie aktywności życiowej występujące przeważnie w zaawansowanej ciąży (nie zawsze jest to regułą) w stosunku do stanu sprzed ciąży, kiedy zużycie energii wynosiło ok. 17% (360 kalorii/dobę). c. praca zawodowa u kobiety nieciężarnej stanowi ok. 10% (150-200 kalorii/dobę) zapotrzebowania energetycznego. W ciąży ulega zmianom, podobnie jak całkowita aktywność. d. energia zużytkowana na trawienie w ciąży wzrasta. Jest to wynikiem zwiększonego przyjmowania pokarmów (ok. 7%, 150 kalorii). Uważa się, że ogólne zapotrzebowanie energetyczne w ciąży wzrasta o około 14%. Po porodzie również niezbędna jest zwiększona podaż energii, związana z produkcją mleka podczas laktacji. Całkowite zapotrzebowanie wynosi wtedy ok. 3000 kalorii/dobę.

WZROST MASY CIAŁA Zmiany metaboliczne związane z rozwojem płodu powodują zwiększenie masy ciała matki o około 25% w stosunku do jej masy sprzed ciąży; przeciętnie wynosi ono około 12,5 kg. Pomimo niewielkich różnic można przyjąć, że największy przyrost masy występuje w drugiej połowie ciąży i wynosi średnio 0,5 kg na tydzień. W miarę zbliżania się terminu porodu tempo tego przyrostu zmniejsza się, a po 40. tygodniu ciąży masa ciała może nawet ulegać obniżeniu. Wzrost masy kobiety ciężarnej spowodowany jest rozwojem płodu, powiększaniem się narządów matki, gromadzeniem przez jej organizm tłuszczów i białek oraz zwiększeniem objętości krwi i płynu międzykomórkowego. Związane z ciążą przyspieszenie procesów metabolicznych prowadzi do wzrostu zużycia tlenu w organizmie kobiety o około 20%. Czynnikiem odpowiedzialnym za te zmiany jest układ hormonalny. Zmiany te związane są z powiększeniem się rozmiarów przysadki oraz tarczycy która zwiększa się o ok. 13% - co jednak nie wpływa zasadniczo na równowagę czynnościową osi podwzgórze-przysadka-tarczyca. Przedni płat przysadki TSH Tarczyca Hormony tarczycy Nieorganiczne związki jodu Krew Przedni płat przysadki prawdopodobnie wydziela więcej TSH Gruczoł tarczycowy przerasta i jest powiększony u ok. 70% pacjentek Piersi 1-1,5 kg Macica 0,5-1 kg Płód i łożysko 5 kg Woda i elektrolity 1-1,5 kg 4-4,5 kg Magazynowanie białek oraz gromadzenie tłuszczu w tkance podskórnej

METABOLIZM WĘGLOWODANÓW U kobiety nie będącej w ciąży spożywana glukoza może być wykorzystywana na cztery sposoby. Pod wpływem insuliny jest magazynowana w wątrobie w postaci glikogenu. Pewna część jest bezpośrednio wychwytywana z krążenia i zużywana przez tkanki. Pozostała ulega przemianie w tłuszcz lub również z udziałem insuliny w glikogen, który jest gromadzony w mięśniach. Stężenie glukozy we krwi kobiety nie będącej w ciąży utrzymuje się w optymalnych granicach 4,5 - 5,5 milimola/litr (80 - 100 mg/dl)*. W prawidłowych warunkach glukoza nigdy nie pojawia się w dużych ilościach w moczu, ponieważ ilość glukozy, która ulega przesączeniu w kłębuszkach nerkowych z reguły nie przekracza możliwości reabsorpcyjnych kanalików. Podczas ciąży występują zauważalne zmiany w metabolizmie węglowodanów. Jednocześnie istnieje zwiększone zapotrzebowanie na łatwe do wykorzystania źródło energii dla płodu oraz konieczność zgromadzenia zapasów energetycznych dla dalszego rozwoju ciąży i na okres laktacji w formie tkanki tłuszczowej. Powyższe zapotrzebowanie zaspokajane jest dużym spożyciem węglowodanów, które są głównym składnikiem diety ciężarnej. Po posiłku stężenie glukozy we krwi kobiety utrzymuje się na wyższym poziomie niż przed ciążą. Można to zaobserwować, wykonując test doustnego obciążenia glukozą. Wyższy poziom glukozy ułatwia przechodzenie jej przez łożysko do płodu. Ciąża wiąże się ze zmniejszeniem wrażliwości tkanek na insulinę i dlatego uważana jest za czynnik diabetogenny. Wrażliwość na insulinę może obniżyć się nawet do 80%. Jest to wynikiem obecności specyficznych antagonistów insuliny, z których za najważniejszy uważa się laktogen łożyskowy (HPL). Ciężarna Nieciężarna Minuty glukoza,mg/dl mmol/litr 200 160 120 80 40 0 15 45 60 75 9030 10 8 6 4 2 * Zakres prawidłowych wartości referencyjnych dla osób dorosłych wynosi 3,3-5,5 mmola/l - przyp. RK