Położnictwo praktyczne_Dudenhausen, Pschyrembel 2002.pdf

Joachim W. Dudenhausen WillibaldPschyrembel POŁOŻNICTWO PRAKTYCZNE IOPERACJEPOŁOŻNICZE Wydanie zmienione przy współpracy prof. dr. med. Michaela Obładena Z oryginału niemieckiego tłumaczył lek. Krystian Powolny Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

© Copyright 2000 by Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, 10785 Berlin Tytuł oryginału: Praktische Geburtshilfe mit geburtshilflichen Operation 19 Aufl Prof. dr med. Joachim W. Dudenhausen Klinika Medycyny Porodu Charite Campus Kliniki im. Virchowa Wydział Medyczny Uniwersytetu im. Humboldta w Berlinie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin email: joachim.dudenhausenCacharite.de Prof. dr med. Michael Obladen Klinika Neonatologii Charite Campus Kliniki im. Virchowa Wydział Medyczny Uniwersytetu im. Humboldta w Berlinie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin |Prof. dr med., dr phil. Willibald Pschyrembelj © Copyright for the Polish edition by Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974,1990 © Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 2002 Wszelkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Książka dotowana przez Ministerstwo Edukacji Narodowej Redaktor mgr farm. Krystyna Chajęcka Redaktor techniczny Krzysztof Nalepa Korekta Zespół Projekt okładki i stron tytułowych Dariusz Litwiniec ISBN 83-200-2616-4 Wydanie IV Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-238 Warszawa, ul. Długa 38 40 lei. (0-prefiks-22) 831-21-81 www.pzwl.pl Skład i łamanie: Mater Druk i oprawa: Pabianickie Zakłady Graficzne S.A., Pabianice

Przedmowa do wydania polskiego Obecne, nowe wydanie klasycznego już podręcznika „Praktyczne położnictwo" zostało przez Dudenhausena całkowicie przeredagowane i uzupełnione o najnowsze osiągnięcia wiedzy połi czej. Ale, co bardzo ważne, zachowany został wybitnie dydaktyczny charakter książki, który zair wał w 1947 r. i przez dziesięciolecia utrzymywał pierwszy jego autor, profesor Willibald Pschyrer Dzięki temu z podręcznika tego korzystają nie tylko studenci medycyny, ale również specjć jacy się w położnictwie lekarze. Często po książkę tę sięgają także doświadczeni położnicy, dlatego, że zawiera ona liczne praktyczne wskazówki i uwagi dotyczące rozwiązywania próbie położniczych. Jasny, przejrzysty i niebudzący wątpliwości sposób przedstawienia wiadomości wia, że chętnie korzystają z nich również słuchaczki szkół położniczych. Nie dziwi zatem fal w obszarze niemieckojęzycznym podręcznik ten stał się standardem w nauczaniu położnictwa. Mimo znacznego postępu wiedzy medycznej oraz zmian poglądów odnośnie do określo działań diagnostycznych i leczniczych, autorzy nie kuszą się na odejście od przedstawienia poc postępowania położniczego, które wynika z praktyki i doświadczenia. Ponadto jest to jedyny podręcznik położnictwa, w którym bardzo przystępnie i szczegółowo, po kroku, opisano aktualnie wykonywane operacje położnicze. Wydaje się wręcz, że po zapozi się z opisem zabiegu i zrozumieniu jego celu, nie jest możliwe nieprawidłowe jego wykonanie! Praktyczne wskazówki i uwagi przedstawione są w wielu miejscach i, co szczególnie ważne, w odniesieniu do sytuacji nagłych, które w położnictwie zdarzają się dość często. Jest oczywiste, że w określonych sytuacjach szczegóły postępowania położniczego w niekt< ośrodkach położniczych w Polsce mogą różnić się od tych, które przedstawiono w tym podręcz Podyktowane doświadczeniem i poglądami różnice postępowania występują przecież także m poszczególnymi szkołami położniczymi w Polsce. W przekładzie starałem się podać międzynarodowe nazwy leków, nazwy firmowe w żadnym padku nie są sugestią odnośnie do zalecania określonego preparatu! Krystian Po\

Przedmowa do wydania niemieckiego Od czasu ukazania się pierwszego wydania podręcznika pt. „Praktyczne położnictwo" w 1947 ro- ku nie zmieniła się jego rola, a mianowicie wybitnie dydaktyczne przedstawienie wiedzy i zasad praktycznego położnictwa, które wynikają z osobistego doświadczenia autora. W podręczniku tym przedstawiona jest zatem codzienna praca zespołu położników w opiece nad kobietą podczas ciąży, porodu i połogu oraz zadania neonatologów w opiece nad noworodkiem. Ze względu na znaczące zmiany w postępie wiedzy neonatologicznej i położniczej konieczne okazało się całkowite przereda- gowanie wszystkich rozdziałów tego podręcznika. Zasadniczym celem tego opracowania był wybór nowości, ocena poszczególnych zmian pod kątem korzyści i ryzyka tak, aby wyselekcjonowany ma- teriał zawrzeć w podręczniku. Do udziału przy redagowaniu niniejszego 19. wydania udało mi się pozyskać pana prof. dr. M. Obladena, który uczestniczył w opracowaniu rozdziału „Noworodek" i z którym jestem związa- ny codzienną pracą w Centrum Perinatologicznym Kliniki Charite im. Virchowa. Poza owocną kli- niczną współpracą, niniejszą książką dajemy świadectwo naszego celu, jakim jest optymalna opieka nad matką i dzieckiem podczas ciąży, porodu, w czasie połogu i w okresie noworodkowym. Wymia- na poglądów z zakresu perinatologii jest o wiele ważniejsza niż usytuowanie „ściana w ścianę" po- łożnictwa i perinatologii; stanowi przesłankę wspólnego celu, wspólnej drogi. Za słowa zachęty i liczne rady bardzo dziękuję położnym, koleżankom i kolegom. Szczególnie pomocni byli prof. dr R. Lodenkemper, pani dr Hauer, dr Magdorf, pani docent nieetatowa dr R. Bergmann, pani Sigrun Kahf, pani dr Matthies, pani dr Blanek, dr Henrich, kierownik działu „Prenatalnej diagnostyki i leczenia" w mojej klinice, który bardzo istotnie pomógł w ilustrowaniu, dostarczając zdjęć ultrasonograficznych i dopplerowskich przepływów. Wszystkim wymienionym dziękuję bardzo serdecznie za współpracę. Jestem także zobowiązany podziękować mojej córce Hannie Dudenhausen za redakcyjną współpracę. Berlin, październik 2000 Joachim W Dudenhausen

Spis treści 1 Fizjologia........................................................................................... i 1.1 Dojrzale łożysko ..................................................................................................... 5 1.1.1 Budowa, czynność .................................................................................................... 5 1.1.2 Łożysko jako gruczoł wydzielania wewnętrznego: HCG, HPL, progesteron, estrogeny ............................................................................................................... 8 1.2 Płyn owodniowy ..................................................................................................... 11 1.3 Rozwój zarodka i płodu........................................................................................... 12 1.4 Organizm matki ..................................................................................................... 14 2 Rozpoznanie ciąży .......................................................................... 16 2.1 Ciąża wczesna........................................................................................................... 16 2.2 Rozpoznanie ciąży zaawansowanej.......................................................................... 17 3 Opieka przedporodowa ................................................................... 18 3.1 Badania profilaktyczne .......................................................................................... 18 3.1.1 Wywiad..................................................................................................................... 19 3.1.2 Badanie położnicze .................................................................................................. 22 3.1.2.1 Miednica, skóra........................................................................................................ 22 3.1.2.2 Badanie zewnętrzne: macica, chwyty Leopolda ...................................................... 23 3.1.2.3 Położenie płodu: położenie, ustawienie, ułożenie, wstawianie się......................... 27 3.1.2.4 Tony serca płodu, osłuchiwanie ............................................................................ 28 3.1.2.5 Zewnętrzne badanie miednicy, wymiary miednicy.................................................. 30 3.1.2.6 Badanie przez pochwę: szyjka macicy, stopień rozwarcia, miednica kostna........... 31 3.1.3 Badanie ogólne ........................................................................................................ 33 3.1.3.1 Ciśnienie tętnicze, badanie moczu, masa ciała ....................................................... 33 3.1.3.2 Serologia: grupy krwi, przeciwciała ......................................................................... 34 3.1.4 Badania w ciąży dużego ryzyka................................................................................ 35 3.1.4.1 Kardiotokografia (KTG) ....................................................................................... 36 3.1.4.2 Amnioskopia ......................................................................................................... 42 3.1.4.3 Badanie ultrasonograficzne .................................................................................. 43 3.1.4.4 Badanie metodą Dopplera ...................................................................................... 52 3.1.4.5 Badania hormonalne, dojrzałość płuc płodu .......................................................... 57 3.1.5 Prenatalne badanie genetycznych wad płodu (diagnostyka prenatalna) ............... 58 3.2 Porady dla kobiety w ciąży....................................................................................... 61 3.2.1 Tryb życia ............................................................................................................... 65 3.2.2 Częste dolegliwości ciążowe .................................................................................... 66

X Spis i rości 4 Choroby ciężarnej .............................................................................. 68 4.1 Choroby swoiste dla ciąży ...................................................................................... 68 4.1.1 Niepowściągliwe wymioty ciężarnych ..................................................................... 68 4.1.2 Nadciśnienie indukowane ciążą, rzucawka, zespól HELLP ................................ 69 4.2 Choroby nieswoiste dla ciąży ................................................................................. 79 4.2.1 Choroby serca............................................................................................................ 79 4.2.2 Gruźlica pluć ............................................................................................................. 80 4.2.3 Odmiedniczkowe zapalenie nerek ......................................................................... 80 4.2.4 Cukrzyca, cukrzyca ciężarnych ................................................................................. 81 4.2.5 Choroby gruczołu tarczowego ............................................................................... 85 4.2.6 Ostry brzuch .............................................................................................................. 86 4.2.7 Badanie cytologiczne szyjki macicy........................................................................... 87 5 Powikłania w drugiej połowie ciąży ................................................ 89 5.1 Poród przedwczesny ............................................................................................... 89 5.2 Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, zespół zakażenia owodni.............. 94 5.3 Wcwnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu .................................................... 96 5.4 Ciąża po terminie ................................................................................................... 98 5.5 Wiclowodzie .............................................................................................................. 99 5.6 Wodogłowie ............................................................................................................. 101 5.7 Wcwnątrzmaciczne obumarcie płodu .................................................................... 103 6 Choroby płodu.................................................................................... 105 6.1 Choroba hemolityczna .............................................................................................. 105 6.2 Zakażenia przedporodowe ....................................................................................... 111 6.2.1 Przedporodowe zakażenie różyczką, embriopatia różyczkowa ............................. 112 6.2.2 Cytomegalia ............................................................................................................ 114 6.2.3 Ospa wietrzna, półpasiec .......................................................................................... 115 6.2.4 Opryszczka zwykła..................................................................................................... 116 6.2.5 Wirusowe zapalenie wątroby ................................................................................. 118 6.2.6 Rumień zakaźny ...................................................................................................... 119 6.2.7 Nabyty zespół niedoboru odporności (AIDS) ...................................................... 120 6.2.8 Listerioza ciężarnej, listerioza u noworodka ......................................................... 122 6.2.9 Toksoplazmoza ........................................................................................................ 123 6.2.10 Kila ......................................................................................................................... 126 6.2.11 Rzezączka................................................................................................................... 128 6.2.12 Szczepienia podczas ciąży ...................................................................................... 129 7 Poród prawidłowy............................................................................... 131 7.1 Czynniki porodowe ................................................................................................ 131 7.1.1 Plod ......................................................................................................................... 131 7.1.2 Kanał rodny ............................................................................................................ 133 7.1.3 Siły porodowe, czynność skurczowa macicy.............................................................. 138 7.2 Początek porodu........................................................................................................ 141 7.2.1 Zwiastuny porodu, początek porodu, przygotowanie rodzącej ............................ 142

Spr. la-sci XI 7.2.2 Wywiad, badanie rodzącej, poród samoistny ........................................................... 143 7.2.3 Zachowanie się główki podczas przechodzenia przez kanał rodny........................ 147 7.2.4 Ocena wysokości stania główki w kanale rodnym .................................................... 153 7.2.4.1 Ocena wysokości stania główki za pomocą chwytów zewnętrznych........................ 153 7.2.4.2 Ocena wysokości stania główki badaniem przez pochwę ..................................... 156 7.3 Badanie płodu podczas porodu ............................................................................. 158 7.3.1 Osłuchiwanie, barwa płynu owodniowego............................................................... 158 7.3.2 Badanie krwi włośniczkowej płodu.......................................................................... 159 7.3.3 Kardiotokografia....................................................................................................... 162 7.4 Prowadzenie porodu ............................................................................................... 170 7.4.1 Prowadzenie okresu rozwierania ........................................................................... 170 7.4.1.1 Nadzór, ułożenie rodzącej, pozycja podczas porodu, poród w wodzie.................. 172 7.4.1.2 Uśmierzanie bólu porodowego................................................................................. 174 7.4.2 Prowadzenie okresu wydalania................................................................................. 179 7.4.2.1 Rodząca w okresie wydalania: bóle parte, pozycja porodowa, aktywne parcie, oddychanie ............................................................................................................... 179 7.4.2.2 Płód w okresie wydalania, przedgłowie, krwiak podokostnowy.............................. 182 7.4.2.3 Ochrona krocza......................................................................................................... 184 7.4.2.4 Rodzenie barków, tułowia, bioder ........................................................................ 187 7.4.2.5 Ustalenie godziny porodu, odpępnienie, cechy dojrzałości .................................... 188 7.5 Prowadzenie okresu łożyskowego ............................................................................ 189 7.6 Okres położyskowy .................................................................................................. 194 7.7 Czas trwania porodu ................................................................................................. 198 8 Poród powikłany ............................................................................... 200 8.1 Nieprawidłowe stanie i ułożenie główki ................................................................ 200 8.1.1 Niskie poprzeczne stanie główki............................................................................... 200 8.1.2 Wysokie proste stanie główki .................................................................................... 203 8.1.3 Ustawienie potylicowe tylne ..................................................................................... 205 8.1.4 Ułożenia odgięciowe ................................................................................................. 210 8.1.4.1 Ułożenie wierzchołkowe ........................................................................................ 211 8.1.4.2 Ułożenie czołowe .................................................................................................. 216 8.1.4.3 Ułożenie twarzyczkowe ........................................................................................... 217 8.2 Położenie miednicowe............................................................................................... 224 8.2.1 Podział, rozpoznanie, rozpoznanie różnicowe........................................................ 225 8.2.2 Mechanizm porodowy.............................................................................................. 227 8.2.3 Profilaktyczny obrót płodu........................................................................................ 235 8.2.4 Prowadzenie porodu ................................................................................................ 236 8.2.4.1 Pomoc ręczna: uwolnienie rączek, rodzenie barków i główki................................. 238 8.2.4.2 Ręczne wydobycie płodu ........................................................................................ 246 8.2.4.3 Trudności podczas ręcznego wydobycia płodu (rodzenie rączek i główki i............. 253 8.3 Położenie poprzeczne ............................................................................................ 256 8.3.1 Przebieg porodu w położeniu poprzecznym ........................................................... 257 8.3.2 Postępowanie w położeniu poprzecznym................................................................. 260 8.4 Ciąża wielopłodowa.................................................................................................. 261 8.4.1 Prowadzenie ciąży wielopłodowej............................................................................ 263 8.4.2 Powikłania porodu, sposoby porodu ....................................................................... 266

XII Spis treści 8.4.2.1 Powikłania porodu.................................................................................................... 266 8.4.2.2 Sposoby porodu, prowadzenie porodu ................................................................. 266 8.4.2.3 Okres łożyskowy ....................................................................................................... 269 8.5 Zaburzenia czynności skurczowej macicy ............................................................. 269 8.6 Zahamowanie postępu porodu................................................................................. 273 8.7 Wzniecanie porodu, przebicie pęcherza płodowego............................................... 274 8.8 Wcwnątrzmaciczne niedotlenienie, wczesne uszkodzenia mózgu płodu ....................................................................................................................... 275 8.9 Powikłania pępowinowe: przodowanie i wypadnięcie pępowiny ........................... 279 8.9.1 Przodowanie pępowiny............................................................................................. 279 8.9.2 Wypadnięcie pępowiny .......................................................................................... 280 8.10 Przodowanie rączki, wypadnięcie rączki ............................................................... 282 8.11 Dystocja barkowa ................................................................................................... 284 8.12 Niewspółmierność porodowa ................................................................................... 286 8.12.1 Miednica jednostajnie ścieśniona ............................................................................ 288 8.12.2 Miednica lejkowata................................................................................................... 295 8.12.3 Miednica długa.......................................................................................................... 295 8.13 Pęknięcie macicy, rozdarcie macicy.......................................................................... 300 8.14 Zator płynem owodniowym .................................................................................... 305 9 Operacje położnicze .......................................................................... 306 9.1 Wskazania.................................................................................................................. 306 9.2 Przygotowanie do operacji........................................................................................ 307 9.3 Nacięcie krocza, nacięcie pochwy i krocza .............................................................. 308 9.4 Pęknięcie krocza i pochwy (pęknięcie krocza), uszkodzenia łechtaczki, pęknięcia warg sromowych....................................................................................... 311 9.5 Zabieg kleszczowy ..................................................................................................... 314 9.6 Trakcja próżniowa..................................................................................................... 324 9.7 Cięcie cesarskie ......................................................................................................... 327 9.8 Obroty ..................................................................................................................... 328 9.8.1 Obrót z położenia poprzecznego .......................................................................... 328 9.8.2 Obrót z położenia główkowego ............................................................................. 332 9.9 Operacje pomniejszające: przebicie główki, kraniotrakcja .................................. 332 10 Krwawienia podczas ciąży i porodu .................................................. 337 10.1 Poronienie .............................................................................................................. 337 10.1.1 Poronienie sztuczne .................................................................................................. 338 10.1.2 Poronienie samoistne................................................................................................ 339 10.1.2.1 Poronienie zupełne, poronienie wczesne................................................................. 341 10.1.2.2 Poronienie niezupełne (abortus incompletus) .......................................................... 341 10.1.2.3 Poronienie rozpoczynające się (abortus incipiens) ................................................ 342 10.1.2.4 Poronienie zagrażające (abortus imminens)............................................................. 343 10.1.2.5 Poronienia nawykowe (abortus habitualis)................................................................ 343 10.1.2.6 Poronienie zatrzymane (missed abortion) .............................................................. 344 10.1.2.7 Poronienie gorączkowe (abortus febrilis) .................................................................. 344 10.2 Zasniad groniasty, nowotwory trofoblastu............................................................... 347

Spis treści XIII 10.3 Ciąża ektopowa, ciąża jajowodowa ...................................................... . 350 10.4 Łożysko przodujące (placenta praevia) ................................................ ......... 356 10.5 Przedwczesne oddzielenie się łożyska (ablatio placentae praecox)........................... 361 10.6 Błoniasty przyczep pępowiny ................................................................ ......... 366 10.7 Obfite krwawienia w okresie poporodowym ...................................... . . 367 10.7.1 Obfite krwawienie okresu oddzielania łożyska, krwawienia atonicznc................... 367 10.7.2 Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego ................................ 374 11 Połóg prawidłowy ...................................................................................... 377 11.1 Cofanie się zmian ciążowych i porodowych (inwolucja) .......................................... 377 11.1.1 Położenie i ułożenie macicy podczas połogu............................................................ 378 11.1.2 Zamykanie się kanału szyjki macicy ................................................... ........... 379 11.1.3 Wysokość dna macicy w pierwszych dniach połogu................................................. 379 11.2 Gojenie się ran porodowych podczas połogu .......................................................... 380 11.2.1 Odchody połogowe (lochia)....................................................................................... 380 11.3 Laktacja ................................................................................................................... 381 11.4 Wznowienie czynności jajników ............................................................................... 383 11.5 Kliniczny przebieg połogu ...................................................................................... 384 11.5.1 Tętno w okresie połogu ........................................................................................... 384 11.5.2 Temperatura ciała podczas połogu .......................................................................... 384 11.5.3 Kontrola wysokości dna macicy ............................................................................. 385 11.5.4 Kontrola odchodów połogowych ........................................................................... 386 11.5.5 Oddawanie moczu w połogu ................................................................................. 386 11.5.6 Wypróżnienia podczas połogu ............................................................................... 387 11.5.7 Gimnastyka w połogu ............................................................................................. 387 11.5.8 Uruchamianie w połogu -wczesne wstawanie ........................................................ 387 11.5.9 Wypisanie ze szpitala po ukończeniu klinicznego okresu połogu ....................... 388 11.5.10 Karmienie piersią ................................................................................................... 388 12 Powikłania połogu ..................................................................................... 393 12.1 Zakażenia połogowe ............................................................................................... 393 12.1.1 Miejscowe zakażenia połogowe ............................................................................. 394 12.1.1.1 Zakażenia rany po porodzie................................................................. ........... 394 12.1.1.2 Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy (endometritis puerpemiis) ......... 394 12.1.2 Szerzenie się zakażenia podczas połogu ................................................................ 395 12.1.2.1 Droga błon śluzowych - połogowe zapalenie przydatków....................................... 395 12.1.2.2 Droga chłonki - zapalenie mięśnia macicznego -> połogowe zapalenie przymacicz ............................................................................................................... 396 12.1.2.3 Droga krwi - posocznica połogowa.......................................................................... 397 12.1.2.4 Połogowe (rozlane) zapalenie otrzewnej ................................................................. 400 12.2 Krwawienia podczas połogu ..................................................................................... 400 12.2.1 Resztki tkanki łożyskowej i polip łożyskowy ......................................................... 401 12.2.2 Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy.............................................................. 401 12.2.3 Czynnościowe krwawienia podczas połogu ........................................................... 402 12.2.4 Krwawienia z ran porodowych ................................................................................. 402 12.3 Uszkodzenia spojenia łonowego .............................................................................. 402

XIV Spis treści 12.4 Połogowe zapalenie piersi (mastitispuerperalis)....................................................... 404 12.5 Zakrzepica żył miednicy............................................................................................ 408 13 Noworodek - M. Obladen................................................................... 411 13.1 Zdrowy noworodek ................................................................................................... 411 13.1.1 Dziecko i jego rodzice............................................................................................... 411 13.1.2 Wstępne zaopatrzenie noworodka ........................................................................ 412 13.1.3 Badanie noworodka .................................................................................................. 412 13.1.4 Badania przesiewowe ................................................................................................ 415 13.1.5 Inne działania profilaktyczne.................................................................................... 415 13.2 Żywienie i pielęgnacja............................................................................................... 416 13.2.1 Laktacja, karmienie piersią, leki w mleku matki .................................................. 416 13.2.2 Karmienie sztucznym pokarmem ............................................................................ 417 13.2.3 Zaburzenia karmienia............................................................................................... 418 13.2.4 Pielęgnacja zdrowego noworodka ............................................................................ 419 13.3 Adaptacja pourodzeniowa ...................................................................................... 420 13.3.1 Fizjologia adaptacji.................................................................................................... 420 13.3.1.1 Adaptacja układu oddechowego............................................................................... 420 13.3.1.2 Adaptacja układu krążenia ....................................................................................... 421 13.3.1.3 Adaptacyjne zaburzenia termoregulacji ................................................................ 422 13.3.1.4 Ocena adaptacji ......................................................................................................... 423 13.3.2 Zaburzenia adaptacji................................................................................................. 425 13.3.2.1 Niedotlenienie okołoporodowe ............................................................................. 425 13.3.2.2 Reanimacja noworodka donoszonego i wcześniaka................................................ 426 13.3.2.3 Zespól aspiracji smółki (Meconium Aspiration Syndrom, MAS) ....................... 429 13.3.2.4 Enccfalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna .................................................. 430 13.4 Urazy okołoporodowe............................................................................................... 431 13.5 Wcześniak.................................................................................................................. 434 13.5.1 Wiek ciążowy ........................................................................................................... 435 13.5.2 Zagrożenia poporodowe ........................................................................................ 435 13.5.3 Choroby ................................................................................................................... 436 13.5.3.1 Niedobór surfaktantu (zespół zaburzeń oddychania) ............................................. 436 13.5.3.2 Przetrwały przewód tętniczy...................................................................................... 437 13.5.3.3 Dysplazja oskrzelowo-płucna.................................................................................... 437 13.5.3.4 Napadowe bezdechy ............................................................................................... 438 13.5.3.5 Retinopatia ................................................................................................................ 438 13.5.3.6 Krwawienia do mózgu ............................................................................................... 438 13.5.3.7 Martwicze zapalenie jelit (NEC) ............................................................................ 439 13.5.3.8 Niedokrwistość wcześniaków .................................................................................. 439 13.6 Noworodek hipotroficzny ......................................................................................... 439 13.7 Noworodek matki z cukrzycą .................................................................................... 442 13.7.1 Przemiana glukozy i hipoglikemia ............................................................................ 442 13.7.2 Fetopatia cukrzycowa ............................................................................................. 442 13.8 Częste choroby noworodków................................................................................... 444 13.8.1 Zaburzenia oddychania ........................................................................................... 444 13.8.2 Niedokrwistość, policytemia, nadmierna lepkość krwi............................................ 445 13.8.3 Hiperbilirubinemia, żółtaczka, fototerapia ........................................................... 446

Spis treści X V 13.8.4 Choroba hemolityczna.......................................................................... .. 448 13.8.5 Uzależnienie od narkotyków, odstawienie narkotyków ..................... ......... 449 13.8.6 Drgawki u noworodka .......................................................................... . 450 13.9 Częste wrodzone wady rozwojowe ...................................................... . . 450 13.9.1 Przewód pokarmowy........................................................................... ........ 451 13.9.2 Wrodzone wady serca ......................................................................... . . . 454 13.9.3 Wady rozwojowe układu kostnego .................................................... ........... 455 13.9.4 Zespól Downa........................................................................................................... 458 13.9.5 Embriopatia i fetopatia alkoholowa (płodowy zespół alkoholowy) . . ....... 459 13.10 Zakażenia okresu noworodkowego ......................................................................... 459 13.10.1 Stan immunologiczny noworodka ............................................................................ 459 13.10.2 Posocznica i zakażenia paciorkowcami grupy B...................................................... 459 13.10.3 Inne zakażenia ....................................................................................................... 461 13.11 Problemy transportu noworodka .......................................................................... 463 13.11.1 Rola neonatologa ................................................................................................... 463 13.11.2 Transport po porodzie .............................................................................................. 464 13.11.3 Transport przedporodowy ...................................................................................... 465 Skorowidz....................................................................................................... 466

1 Fizjologia Definicje Jajeczkowanie. Pęknięcie pęcherzyka jajniko- wego (Graafa), które u dojrzalej płciowo kobiety następuje około 14. dnia cyklu miesiączkowego. Komórka jajowa, która z pęcherzyka jajnikowe- go wypływa z płynem pęcherzykowym, składa się z cytoplazmy jajowej (owoplazmy) z jądrem, jąderkiem i osłonki przezroczystej (żona pellu- cida). Jest otoczona komórkami nabłonka pęche- rzykowego (corona radiata) i przez zaopatrzony w strzępki lejek dostaje się do jajowodu. Pasaż komórki jajowej przez jajowód do jamy macicy trwa około 5 dni. Współżycie. Stosunek płciowy. Zaplemnie- nie to stosunek płciowy, w wyniku którego ma dojść do zapłodnienia. Ejakulat (około 4 ml) zawierający 200 000 000 plemników zostaje zło- żony w tylnym sklepieniu pochwy. Z tego miej- sca plemniki wędrują przez śluz szyjkowy i jamę macicy do części bankowej jajowodu. Koncepcja. Poczęcie, zapłodnienie. Stosunek płciowy prowadzący do zapłodnienia. Połącze- nie się komórki jajowej z plemnikiem następują- ce w części bankowej jajowodu. W razie przeszkód w transporcie komórki jajowej występuje niebezpieczeństwo jej zapłodnienia poza jamą macicy: w jamie otrzewnej, w jajniku, jajowo- dzie, w nietypowym miejscu jajowodu (ciąża ektopo- wa, p. str. 350). Okres płodny. Komórki jajowe zachowują zdolność do zapłodnienia w ciągu 6-8 h; czas przeżycia plemników wynosi około 2 dni. Okres płodny w jednym cyklu miesiączkowym trwa za- tem około 4 dni. Wyróżnia się dwie fazy zapłodnienia: impre- gnację i koniugację. ? Impregnacja (ryc. 1-1). Wniknięcie plemnika do dojrzałej komórki jajowej, w wyniku cze go powstaje zarodek (zapłodniona komórka jajowa), czyli zygota. Wskutek kurczenia się owoplazmy podczas wniknięcia plemnika między osłonką przezroczystą a owoplazmą powstaje przestrzeń okołożoltkowa. ? Koniugacja. Połączenie się męskiego i żeń skiego jądra podczas zapłodnienia, czyli po łączenie się chromosomów obu przedjądrzy, które następuje podczas 1 2 . dnia po za płodnieniu. Chromosomy układają się w płasz czyźnie równikowej, lecz nie łączą się ze sobą. Tym samym zakończone jest zapłod nienie. Bruzdkowanie. Tworzenie się bruzd na po- wierzchni zapłodnionej komórki jajowej, zewnętrznie widoczny objaw podziału komórki jajowej w 2.-3. dniu po zapłodnieniu. W rezul- tacie kolejnych podziałów powstaje wicie komó- rek potomnych. Morula. Stadium owocu morwy. '/. blasto- merów (tzn. komórek potomnych) powstaje' grupa komórek przypominająca owoc morwy; stadium 16 komórek pojawia sie 3.-5. dnia. Blastocysta. Powstanie jamy zarodka. Około 5. dnia powiększają się przestrzenie międzyko- mórkowe, tworzy się jama blaslocysty. Z moru- li powstaje blastocysta zbudowana z: ? trofoblastu, zewnętrznej waistwy komórek, z której powstaje nabłonek kosmówki (pło dowa część łożyska), ? embrioblastu, wewnętrznej grupy komórek, z których rozwijają się: zarodek, owodnia, pęcherzyk żółtkowy, omocznia, mezoderma kosmków (płodowa, podobna do tkanki łącz nej część kosmka).

I. I- /jolosiia Żona pellucida \ / Embriola ' Trofoblast Myometrium Decidua Lejek jajowodu Ryt. 1-1. Ro/\wi| zapłodnionej komórki jajowej przed zagnieżdżeniem. Zagnieżdżenie, implantacja. Następujące 6.-7. dnia po zaniku otoczki przezroczystej za- gnieżdżona się blastocysty w zmienionej ciążo- wo części czynnej błony śluzowej jamy macicy (doc/csna. ,lc< idua). Trofoblast. Przylegające do embrioblastu ko- mórki trofoblastu implantacyjnego trawią błonę śluzowa jamy macicy za pomocą enzymów pro- teolitycznych i zagłębiają się w nią. Częścią pro- duktów trawienia odżywia się zarodek (faza hi- stotmficzna odżywiania). Nadtrawione zostają liczne naczynia włosowate i po raz pierwszy do- chodzi do kontaktu z krwią matczyną. W ten sposób w trofoblaście tworzy się przedkosmko- wy układ krążenia krwi. W 9.-12. dniu kończy się faza histotroficzna i rozpoczyna się hemotro- ficzna faza odżywiania. Trofoblast resorpcyjny. Przekształcony tro- foblast - zewnętrzna warstwa komórek łączy się, tworząc zespólnię (syncytiotrofoblasi), pod- czas gdy warstwa położona wewnętrznie w sto- sunku do zarodka zachowuje budowę komór- kową {cytoirofoblast, warstwa Langhansa). Z cytotrofoblastu wrastają w głąb zespólni po- dobne do knsmków bcleczki; powstają kosmki pierwotne. Jama owodni. Tworzenie się szczeliny w po- czątkowo jednolitym embrioblaście. Dno szczeli- ny stanowi tarcza zarodkowa, sklepienie zaś two- rzą amnioblasty różnicujące się z embrioblastu. Powstanie listków zarodkowych (ryc. 1-2). Tarcza zarodkowa różnicuje się w trzy listki za- rodkowe: ektodermę, mezodermę i entodermę. ? Z ektodermy tworzy się układ nerwowy, skó ra z jej przydatkami, oczy, uszy. ? Z mezodermy powstają kości, mięśnie, tkanka łączna, naczynia i układ moczowo-płciowy. ? Z entodermy różnicuje się przewód pokarmo wy, wątroba, drogi żółciowe, trzustka, gru czoł tarczowy, płuca. Entoderma, wyrastając poza brzeg embrioblastu, pokrywa we wnętrzną powierzchnię cytotrofoblastu aż do utworzenia zamkniętej przestrzeni - pęche rzyka żółtkowego. Mezoderma pozazarodkowa. Siateczkowata tkanka powstała z komórek otaczających em- brioblast. U 15-dniowego zarodka otacza ona le- żące płasko nad sobą jamy: jamę owodni i pę- cherzyk żółtkowy. Na wewnętrznej powierzchni trofoblastu gromadzi się mezoderma brzeżna, a na zewnętrznej stronie zarodka mezoderma pokrywowa.

i/|OU)L;IU Jelito Zarodek Pozazarodkowa Mezoderma brzeżna -» kosmówka Mezoderma pozazarodkowa -» owodnia Omocznia Endoderma Łożysko jama ciała Jama owodni Pęcherzy k żółtkowy Ryc. 1-2. Schemat rozwoju zarodka w 3. tygodniu po zagnieżdżeniu. Szypula brzuszna. Pasmo mezenchymalne przy ogonowym biegunie zarodka, miejsce po- łączenia mezodermy brzeżnej i pokrywowej, ważne jako zawiązek pępowiny. W 3. tygodniu życia zarodka w szypule brzusznej tworzą się pierwsze zawiązki naczyń krwionośnych (wysep- ki krwiotwórcze). Następnie w kierunku szypu- ły brzusznej rozwija się omocznia jako ślepe za- kończenie jelita tylnego. Omocznia u człowieka rozwija się tylko szczątkowo, podczas gdy na- czynia omoczni zagłębiają się w szypułę brzusz- ną i tworzą naczynia pępowinowe. Inwazja trofoblastu. Komórki trofoblastu wędrują w doczesną i w głąb V3 środkowej war- stwy mięśniowej macicy w celu umocowania ło- żyska i zwiększenia przepływu maciczno-łoży- skowego w rezultacie zmian tętnic spiralnych. Wędrujące w głąb doczesnej i mięśnia macicz- nego komórki trofoblastu określa się jako trofo- blast pozakosmkowy (w odróżnieniu od trofo- blastu kosmkowego - trofoblastu kosmków łożyskowych). Wyróżnia się dwie drogi wędro- wania trofoblastu pozakosmkowego. ? Inwazja śródmiąższowa. Uwolnione z kosm- ka komórki trofoblastu wędrują w doczesną i warstwę mięśniową macicy, tworząc poza- komórkową macierz mocującą łożysko w do czesnej. W tętnicach spiralnych powodują obrzęk śródbłonka i błony środkowej oraz rozpad włókien elastycznych. ? Inwazja śródnaczyniowa. Od 10. tygodnia cią ży komórki trofoblastu zastępują błonę we- wnętrzną i środkową tętnic spiralnych. W re- zultacie dochodzi do znacznego poszerzenia tętnic spiralnych i zwiększenia przepływu maciczno-łożyskowego. Rozwój kosmków łożyska Beleczki syncytiotrofoblastu (zespólni) przegradzają zatoki, przez które od 4. tygodnia ciąży przepływa matczyna krew. ■ Beleczki. Promieniście ułożone kosmki łożyska. Kosmki pierwotne. Utworzone tylko z ko- mórek nabłonkowych! W 4. tygodniu ciąży komórki cytotrofoblastu wrastają do wnę- trza beleczek. Kosmck pierwotny tworzy zatem zewnętrzna warstwa komórek syncy- tiotrofoblastu i jądro z komórek cytotrofo- blastu. Mezenchyma, wrastając w trofoblast, przekształca kosmek pierwotny w kosmek wtórny. ? Kosmki wtórne. Kosmki + /rąb lącznotkan- kowy (kosmki kosmówki). Powstają w wyni ku wrastania mezenchymy kosmówkowej w głąb komórek cytotrofoblastu. Od ze wnątrz do wewnątrz: syncyiiotrofoblast, cy- totrofoblast, błona podslawna. mezoderma kosmówkowa. ? Kosmki trzeciorzędowe. Kosmki zawierające naczynia krwionośne! Pozazarodkowc naczy nia krwionośne występują w mezodcrmal- nym jądrze kosmka od 5. tygodnia ciąży. W 6. tygodniu ciąży, po połączeniu się tych

I. fizjologia Ryc. 1-3. Schemat zmniejszania się kosmków podczas ciąży oraz ich unaczynienie: a - niedojrzały kosmek w 16. tygodniu ciąży, b - niedojrzały kosmek w 24. tygodniu ciąży, c - zespół kosmków dojrzałego łożyska; w tym czasie len sam obszar zajmuje 7 kosmków, które połączone są mostkami trofoblastycznymi; zrąb ko- smków /ostał w dużym stopniu wyparty przez znacznie poszerzone naczynia włosowate kosmków (sinusoidy) (wg Beckcr i:, naczyń z krążeniem wewnątrzzarodkowym, transport z łożyska do zarodka odbywa się za pośrednictwem krwi. Zastąpiona zostaje do- minująca do tego czasu droga dyfuzji. W 14. tygodniu ciąży łożysko osiąga swoją ostateczną budowę. W dalszym jej przebiegu zwiększa się tylko stopień rozwoju kosmków, zmniejsza się ich średnica i przestrzeń między- kosmkowa. Kosmki odżywcze (resorpcyjne). Średnica ko- smków resorpcyjnych zmniejsza się ze 140 um w pierwszych tygodniach ciąży do 50 iim w ostat- nich tygodniach ciąży (Hórmann). Stałemu zmniejszaniu wielkości kosmków towarzyszy rozbudowa ich naczyń krwionośnych (ryc. 1-3). Proces dojrzewania kosmków resorpcyjnych polega na stałym dostosowywaniu do potrzeb odżywczych płodu. Droga tkankowa, którą muszą pokonać wymieniane substancje (droga dyfuzji między krwią matki a krwią płodu -gru- bość warstwy zespólnia - śródblonek naczyń wło- sowatych), stale się zmniejsza. Zewnętrzna powierzchnia dwuwarstwowego nabłonka ko- smków (zespólnia i cytotrofoblast) ma wypustki cytoplazmatyczne (mikrokosmki), dzięki cze- mu znacznie zwiększa się powierzchnia wymia- ny warstwy zespólnia-wiośniczki: Decidua parietalis Decidua capsularis Chorion laeve Amnion -. Chorion frondosum Decidua basalis Ryt. 1-4. Ro/wój zarodka (płodu) w 10. tygodniu ciąży po miesiączce.

1.1. Dojrzatr łożysko ■ wewnętrzna powierzchnia dojrzałego łoży- ska wynosi 12-13 m2 . Doczesna ciążowa. Po implantacji w obrębie ciążowo zmienionej warstwy czynnościowej błony śluzowej jamy macicy (doczesnej) wyróżnia się trzy odcinki (ryc. 1-4): doczesną podstawną (deci- dua basalis) - między jajem płodowym a warstwą mięśniową macicy, doczesną torebkową (deciuda capsularis) - pokrywającą zagnieżdżone jajo pło- dowe, doczesną ścienną (decidua parietałis) - wy- ścielającą pozostałą część jamy macicy. Kosmówka włochata. W 1.-8. tygodniu ciąży kosmki pokrywają równomiernie całą kosmówkę {kosmówka włochata, chorion villosum); około 8. tygodnia ciąży zanikają te kosmki, które przyle- gają do doczesnej torebkowej. ki zmienia się w kosmówkę laeve). Li c/csc kosmów- (chorion Kosmówka kosmata. Kosmki ukorzeniające się w doczesnej podstawnej ulegają przerostowi, tworzą kosmówkę kosmatą {cliorion frondo- sum). Około 12.-14. tygodnia ciąży kosmówka gładka z doczesną pokrywowa wchodzi w bez- pośredni kontakt z doczesną ścienną i od tej pory nie występuje już jama macicy. W 32. tygodniu ciąży łożysko osiąga swoją największą grubość (20 mm). Później zwiększa się tylko jego powierzchnia, przy czym łożysko i leżąca poniżej warstwa mięśniowa macicy po- większają się jednakowo. 1.1 Dojrzałe łożysko 1.1.1 Budowa, czynność Dojrzale łożysko. Jest okrągłe lub owalne, jego średnica wynosi 20 cm, a masa 500 g. Międzykosmkowy układ włosowaty. Łożysko składa się z kosmówki kosmatej i doczesnej podstawnej. Między nimi znajduje się prze- strzeń wypełniona krwią matczyną, w której za- nurzone są kosmki (przestrzeń międzykosmko- wa). Jest to rodzaj włosowatego labiryntu (międzykosmkowy układ włosowaty, ryc. 1-5). Kosmówka składa się z płyty kosmówkowej (jed- nowarstwowy cylindryczny nabłonek owodni + błona podstawną + kosmówkowa tkanka łączna + nabłonek kosmówki) i odchodzących od niej kosmków. Kosmki chwytne. Są to pnie kosmkowe, które odchodzą od płyty kosmówkowej do doczesnej i w niej się mocują. Od pni kosmkowych odchodzą odgałęzienia kosmkowe o bardzo za- wiłym, krętym przebiegu, zrastają się one ze sobą miejscami i tworzą gąbczaste rusztowanie kosm- ków. Ryc. 1-5. Schemat kosmków i przestrzeni miedzykosm- kowej dojrzałego łożyska. Przedstawione są poprzeczne przekroje kosmków z wypełnionymi krwią naczyniami włosowatymi zanurzonymi we krwi kobiety w ciąży (M). Szczotkowate mikrokosmki zanurzone są w zcspólnio- wej przestrzeni wymiany (wg Lemtisa). Pępowina. Na zwróconej do płyty kosmówkowej przebiegają naczyń pępowinowych: płodu stronie M tętnice krzyżują się z żyłami.

1. Fizjologia • w pępowinie przebiegają 3 naczynia: 1 żyła i 2 tętnice. Żyła pępowinowa (vena umbilicalis) prowa- dzi bogatą w tlen krew z łożyska do płodu, tęt- nicami pępowinowymi (arteriae umbilicales) płynie uboga w t len krew od płodu do łożyska. Łożysko zawiera 100 ml krwi płodowej. Doczesna podstawna (płyta podstawna) skła- da się z: 0 doczesnej zbitej (decidua compakta) stano- wiącej warstwę wewnętrzną, • doczesnej gąbczastej (decidua spongiosa) sta nowiącej zewnętrzną rozpulchnioną war stwę. Oddzielanie się łożyska następuje w obrębie doczesnej gąbczastej, zatem podczas rodzenia się łożyska wydala się doczesna zbita z częścią doczesnej gąbczastej. W oddzielonym łożysku obie części tworzą płytę podstawna. Zraziki łożyskowe (kotyledon). Na matczynej (tzn. //; situ zwróconej do ściany macicy) po- wierzchni dojrzałego łożyska (płyta podstawna) występują odgraniczone pola, zraziki łożysko- we, których jest średnio 19. Podział łożyska na zraziki powodują listwo- wate wypustki doczesnej zbitej {przegrody łoży- skowe). Rozróżnienie zrazików in situ nie jest możliwe. Tętnice i żyły maciczne doprowadzają- ce i odprowadzające krew matczyną z między- kosmkowego układu włosowatego przechodzą przez cala doczesną. Tętnice spiralne. Tętnice mają bardzo kręty przebieg (tętnice spiralne), żyły są lejkowato po- szerzone. Łożysko zaopatrują 72 tętnice spiralne (Lcmtis). Tętnicza krew matczyna płynie z ujść tętnic doczesnej podstawnej w kierunku płyty kosmkowej. Stąd szerokim strumieniem opływa ona kosmki i wraca do błony podstawnej. iii Zraziki łożyskowe są podstawowymi jednost- kami przepływu krwi płodowej i matczynej w łożysku Podczas przepływu krwi przez przestrzeń międzykosmkowa następuje wymiana tlenu i dwutlenku węgla oraz przejście substancji od- żywczych z krwi matczynej do płodowej i przeję- cie przez krew matki produktów przemiany materii płodu. Każdy zrazik łożyskowy jest sa- modzielną jednostką czynnościową. Morfolo- gicznie jednak nie są one od siebie wyraźnie od- graniczone, czasem tylko można zauważyć przegrody. ■ Objętość przestrzeni międzykosmkowej wy nosi 200 ml (krwi matczynej). Zadania łożyska ? Wymiana gazów i substancji odżywczych między krwią matczyną a płodową. ? Czynność wewnątrzwydzielnicza - wytwarza nie hormonów łożyskowych (p. str. 8). ? Bariera immunologiczna między jajem płodo wym a matką. Łożyskojakonarządwymiany.Wymieniająsię: ? gazy (O2, CO2), ? substancje odżywcze (glukoza, aminokwasy, kwasy tłuszczowe, witaminy, elektrolity), ? leki (wziewne środki znieczulające ogólnie, małocząsteczkowe substancje rozpuszczalne w tłuszczach i w wodzie, ? krwinki i związki wielkocząsteczkowe. Wymiana przez błonę zespólniowo-włośnicz- kową następuje na dwóch drogach (tab. T-l): biernej - wymiana następuje na zasadzie dyfuzji (w zależności od różnicy stężeń) oraz aktywnego transportu (wymagającego nakładów energe- tycznych). Przykładem prostej dyfuzji jest przezłoży- skowa wymiana gazów. Przykładem ułatwionej dyfuzji jest glukoza, której przejście do krążenia płodowego następuje szybciej niż podczas zwy- kłej dyfuzji; w dyfuzji matczyno-płodowej wy- stępują zatem mechanizmy selekcjonujące sub- stancje ze względu na budowę przestrzenną i strukturalną cząsteczki. Przyjmuje się, że ten rodzaj transportu ułatwiają cząsteczki nośne (carrier) znajdujące się w zespólni.

1.1. Doirz.Me lo/\sko Tabela 1-1. Mechanizmy wymiany różnych substancji w łożysku Sposób wymiany Przykład 1. Transport bierny a) prosta dyfuzja b) ułatwiona dyfuzja c) diapedeza (przez otwory lub szczeliny błony zespólnia-włośniczki) 2. Transport czynny a) procesy enzymatyczne b) pinocytoza Tlen, dwutlenek węgla, kreatynina, ileki Glukoza Krwinki czerwone i białe, leki Jony nieorganiczne, aminokwasy, ku cisy tłuszczowe, witaminy, hormony Białka, tłuszcze, immunoglobuliny Ilość pobranego przez płód tlenu zależy od: X różnicy stężeń cząstkowych O2 we krwi matki i płodu, ■ stopnia ukrwienia przestrzeni międzykosm- kowej i samych kosmków. Przykład. Cząstkowe stężenie O2 we krwi matczy- nej wynosi 80 mm Hg (10,7 kPa), we krwi płodowej natomiast15 mmHg (2,0 kPa). Z powodu różnicystę- żeń O2 dyfunduje do krwi płodowej. Wymiana tlenu przez barierę łożyskową na- stępuje zgodnie z różnicą stężeń, nie wymaga więc nakładu energii. Stężenie cząstkowe O2 po matczynej i płodo- wej stronie błony zespólniowo-włośniczkowej jest zależne od przepływu krwi. Przepływ po matczynej stronie w terminie porodu wynosi 500 ml/min, po stronie płodowej 300 ml/min. Nie występuje żadna liniowa zależność między przepływem maciczno-łożyskowym a dyfuzją tlenu do płodu; w razie zmniejszenia przepływu do 350-400 ml/min należy się liczyć ze zmniej- szonym przyjmowaniem tlenu. Zasada przepływu wielokosmkowego. Pod- czas przepływu krwi matczynej przez włośnicz- kową przestrzeń międzykosmkową jej utleno- wanie zmniejsza się, podczas gdy utlenowanie krwi płodowej się zwiększa. ■ Zwiększona zdolność wiązania tlenu przez krew płodową (zwiększone powinowactwo) spowodowana jest inną niż u dorosłych bu dową strukturalną hemoglobiny płodowej (HbF) i zmniejszoną zawartością difosfogli- cerynianu w płodowych krwinkach czerwo- nych. Powinowactwo do tle mi zależy również od zawartości dwutlenku węgla, a tym samym od pH krwi (efekt Bohm - w przypadku małej wartości pH zmniejszona jt-st zdolność wią- zania tlenu). Wk Zwiększona pojemność tlenowa krwi płodowej spowodowana jest względną poliglobulią (średnie stężenie hemoglobiny u płodu w ter- minie porodu wynosi 9,93 mmol/1 (16 g%), podczas gdy u matki 7,75 mmol/1 (12 g%). Podczas rozwoju wewnątr/macicznego wydaj- ność dyfuzji dostosowuje się do zwiększających się potrzeb płodu przez zwiększenie przepływu krwi, zwiększenie powierzchni kosinków i zmniej- szenie błony zespólniowo-włośniczkowej. Zwięk- szone zużycie tlenu przez płód powoduje zmniejszenie ciśnienia cząstkowego we krwi pę- powinowej i tym samym zwiększenie dyfuzji tlenu wskutek zwiększenia różnicy stężeń. Wymiana dwutlenku węgla. Także wymiana CO2 polega na prostej dyfuzji. Szybkość jego dyfuzji jest większa ze względu na większą roz- puszczalność CO2 niż O2. Dwutlenek węgla ulega uwodnieniu i dyso- cjacji na HCO3 i H+ , tylko niewielka jego część pozostaje fizycznie rozpuszczona. Dwutlenek węgla transportowany jest w ponad 80% w po- staci wodorowęglanu (2 /3 w osoczu i V, w krwin- kach czerwonych). Podczas ciąży wskutek hi- perwentylacji zmniejsza się ciśnienie cząstkowe CO2 we krwi matczynej z 40 (5,3 kPa) do 32 mm Hg (4,3 kPa). Zasadowica oddechowa jest wyrównywana przez powinowactwo do CO2 i w rezultacie aktualna wartość pH się nie zmie-

8 1.Fi nia. We krwi tętniczej różnica ciśnień cząstko- wych CO? miedzy matką a płodem wynosi 9 mmHg (1.2 kl';i). ■ Zwiększone utlenowanie krwi zmniejsza po- winowactwo do CO, (efekt Haldane'a), tzn. zwiększone siężenie oksyhemoglobiny uła- twia oddawanie CO-,. Matczyno-płodowa różnica stężeń CO2. Nie następuje całkowite wyrównanie stężeń; różnica ta wynosi 3-5 mm Hg (0,4-0,7 kPa). Jest ona spowodowana nierównomierną dyfuzją w łoży- sku i zwolnieniem procesów wymiany między osoczem a krwinkami czerwonymi. 1.1.2 Łożysko jako gruczoł wydzielania wewnętrznego: HCG, HPL, progesteron, estrogeny Hormony łożyskowe. Łożysko wytwarza na- stępujące hormony: ? hormony białkowe (powstają wyłącznie w łoży sku) - gonadotropinę łożyskową (HCG), lak- togen łożyskowy (HPL), tyreotropinę łoży skową (//('_"/). ? hormony steroidowe - estrogeny i gestageny. Biosynteza hormonów steroidowych jest uzależniona od dostarczania ich prekurso rów pochodzących od płodu lub matki. Przykład. Ze względu na brak 16-hydroksylazy ło- żysko nie jcsl w sianie wytwarzać estriolu; duża nato- miast aktywność lego enzymu występuje w wątrobie i nadnerczach płodu. Pochodzące od samego płodu lub z łożyska prekuiMiry estriolu ulegają 16-hydroksylacji u ptodu, po czym są transportowane do łożyska, w któ- rym syntetyzowana jest ostateczna postać estriolu. Układ płodowo-matczyno-lożyskowy. Łoży- sko i płód tworzą czynnościową i wydzielniczą jedność. Mówi się zatem o jedności płodowo-ło- żyskowej lub plodowo-tożyskowym układzie we- wnątrzwydziclniczym, lub też, aby uwzględnić wewnątrzwydzielnicze współdziałanie matki, o układzie plodowo-matczyno-łożyskowym. Gonadotropina łożyskowa, HCG HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Została odkryta przez Ascheima i Zondeka w 1927 r. w Charite. Jest hormonem gonadotro- powym (kierującym czynnością gruczołów płciowych), ma budowę białkową i jest wytwa- rzana w syncytiotrofoblaście. Cząsteczka HCG zbudowana jest z 2 łańcu- chów białkowych (a i |3). Łańcuch (3 odpowie- dzialny jest za jej hormonalnie swoistą czyn- ność. Z trofoblastu HCG przechodzi do matki (ryc. 1-7). Wydalanie przez nerki (ryc. 1-8) roz- poczyna się kilka dni po zagnieżdżeniu, szczyt wydzielania występuje w pierwszym trymestrze ciąży (50.-80. dzień po miesiączce). jm./ml 200- 20 30 40 Tygodnie ciąży Ryc. 1-6. Stężenie HCG w surowicy podczas ciąży pra- widłowej; wartości średnie i odchylenia standardowe (wg Kellera). jm./l 150 000-1 100 000- 50 000 10 30 Tygodnie ciąży Ryc. 1-7. Stężenie HCG w moczu; wartości średnie i odchylenia standardowe (wg Kellera).

1.1. Dojrzą . io/\sko ■ Wykazanie HCG stanowi podstawę immuno- logicznych testów ciążowych (p. str. 57). Znaczenie. HCG utrzymuje czynność hor- monalną ciałka żółtego; wytwarzane przez ciał- ko żółte estrogeny i gestageny hamują działanie przysadki. Dzięki temu doczesna ciążowa jest utrzymywana przez jajnik dopóty, dopóki sam trofoblast nie zacznie wytwarzać progesteronu w ilości wystarczającej do utrzymania docze- snej. Biosynteza progesteronu. Dyskutowany jest wpływ HCG na wytwarzanie steroidów tożyskowych (bio- synteza progesteronu), a także wytwarzanie testoste- ronu przez jądra męskich płodów w 10.-12. tygodniu ciąży. Pod koniec ciąży do matki codziennie prze- chodzi 200-500 mg progesteronu (Zandcr). Progesteron wytwarzany jest w łożysku z cho- lesterolu i pregnenolonu, które pochodzą głów- nie od matki. Progesteron przekazywany do pło- du jest w większości metabolizowany do różnych steroidów: kortykosteronu, kortyzolu, androsten- dionu oraz do testosteronu u płodów męskich; część progesteronu w wątrobie płodu redukuje się do 20oc- lub 20p-dihydroprogesteronu, który tętnicami pępowinowymi wraca do łożyska. Pregnandiol. Przekazywany do matczynego krążenia progesteron łożyskowy (ryc. 1-8) w 10-20% wydala się z moczeni jako pregnan- diol (glukuronozyd lub glukuronian pregnan- diolu, ryc. 1-9). Laktogen łożyskowy, HPL HPL (Human Placental Lactogen). Hormon laktogenny (mlekotwórczy) wykryli Ito i Higashi w 1961 r.; jednołańcuchowy hormon białkowy, który chemicznie jest podobny do hormonu wzrostu (STH) i prolaktyny (PRL), jest wytwa- rzany w syncytiotrofoblaście (zespólni). Zwiększanie stężenia HPL koreluje z ilością czynnego syncytiotrofoblastu. ■ Stężenie HPL we krwi matczynej jest miarą stanu czynnościowego łożyska. Znaczenie. Niewiele jest pewnych danych na ten temat. Przyjmuje się, że HPL mobilizuje u matki glukozę (działanie przeciwinsulinowe) i wolne kwasy tłuszczowe oraz reguluje przezło- żyskowe przechodzenie wolnych kwasów tłuszczo- wych. Mammo- i laktotropowe właściwości wy- dają się nie mieć znaczenia. Progesteron Progesteron. Wytwarzanie jego zwiększa się w miarę czasu trwania ciąży. Miejscem jego wy- twarzania jest zespólnia (syncytiotrofoblast). Prekursory progesteronu są wytwarzane w nad- nerczach matki i płodu, a w pierwszych tygodniach ciążywciałkużółtym. .E 200 150 O) 100- I i o. 20 30 40 Tygodnie ciąży Ryc. 1-8. Stężenie progesteronu w surowicy podczas ciąży; wartości średnie i granice l )5' i przedziału ufno- ści (wg Kellera). 30 4020 80-, Tygodnie ciąży Ryc. 1-9. Stężenie pregnandiolu w moczu podczas cią- ży; wartości średnie i granice y.V.; przedziału ufności (wg Kellera).

10 1. Fizjologia Ponieważ biosynteza progesteronu następuje w łożysku, to ilość wydalanego z moczem matki pregnandiolu jest miarą wydolności ło- żyska. Praktyczna uwaga. Hydroksylacja prekurso- rów estriolu dokonuje się u płodu, zatem stę- żenie estriolu we krwi matki (ryc. 1-11) lub ilość estriolu wydalanego z moczem matki (ryc. 1-10) jest miarą dobrostami płodu. Znaczenie. Przyjmuje się, że progesteron jest odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży", jednak nie zostało to udowodnione. Jung zdołał doświadczalnie udowodnić, że progesteron ha- muje skurcze macicy, zmniejsza napięcie mię- śnia macicznego oraz częstotliwość i amplitudę skurczów. Estrogeny Estron, estradiol i estriol. Są wytwarzane w łożysku i ich stężenie stale się zwiększa. Główny łańcuch biosyntezy estrogenów otwie- ra siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS) pochodzący od matki (10%) i od płodu (90%). Po oddzieleniu grupy siarczanowej DHEAS jest me- tabolizowany przez androstendion i testosteron do cstronu i estradiolu. Ponieważ w łożysku nie występuje 16-hydroksyla- za, nie może ono przemienić estronu lub estradiolu do estriolu. Hnzym len występuje w wątrobie i nadner- czach plotki, dlatego płód do biosyntezy estriolu do- stareza zarówno DHEAS, jak i 16-hydroksylowanych prekursorów 16-hydroksyandrostendionu i 16-hy- droksytestostemnu. a także hydroksyluje wytwarzany przez lozysk,. estron do 16-OH-DHEAS lub 16-OI I-estronu. W łożysku z form siarczanowych od- dziela się grupa siarczanowa, a wolny steroid przemie- nia się w eslnol. Estrogeny w wolnej (nieskoniugowanej) postaci przekazywane są do krążenia matki. Głównie w wątro- bie matki, a także w jelicie i w nerkach są koniugowane do glukuronianów. siarczanów i sulfoglukuronianów. Całkowity estriol we krwi matki występuje w postaci wolnego estriolu (10%) oraz jako glukuronian estriolu, siarczan esiiiolu i siarczanoglukuronian estriolu. Wydalanie. Estrogeny wydalają się przez nerki ciężarnej, przy czym estriol wydala się w ilościach 10-krotnie większych niż estron i es- tradiol: S(K' estriolu pochodzi od płodu. Ryc. 1-10. Estrogeny całkowite w moczu dobowym ciężarnej; wartości średnie i 95% przedział ufności (wg Hulia). Ryc. 1-11. Stężenie wolnego estriolu w surowicy cię- żarnej; wartości średnie i 95% przedział ufności (wg Hulla). Znaczenie fizjologiczne estrogenów. Nie jest jasne. ■ Główne ich działanie to wpływ na wzrost mię- śnia ciężarnej macicy: zwiększają ilość ele-

1.2. Płyn m\i >inio\vv 11 mentów kurczliwych i substancji energetycz- mórkowej i pobudliwość nawowa komórek nych w macicy. mięśniowych. Zwiększenie zawartości wewnątrzkomórko- ■ Podanie estrogenów nasila czynność skurczo wego wapnia zwiększa potencjał błony ko- wą macicy. 1.2 Płyn owodniowy Jama owodni (o rozwoju p. str. 2) jest oto- czona dwiema błonami: zewnętrznie położoną kosmówką, która powstała z trofoblastu, i we- wnętrznie leżącą owodnią, która powstała z em- brioblastu. Zadaniem błon płodowych jest wy- twarzanie i rcsorpcja płynu owodniowego. Płyn owodniowy we wczesnej ciąży jest cie- czą koloru żółtawego. W ciąży zaawansowanej jest białawy, klarowny z zawieszonymi w nim, zwłaszcza pod koniec ciąży, kłaczkami mazi pło- dowej, meszku i nabłonka skóry płodu. Zadania II Ochrona płodu przed wysychaniem, urazami mechanicznymi, wahaniami temperatury. Tworzy miejsce dla wzrostu płodu i jego ru- chów. Ochrona przed uciskiem pępowiny i naczyń kosmówki. 8 Transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii. Objętość. W 9. tygodniu ciąży wynosi 5-10 ml (ryc. 1-12) i zwiększa się aż do 36. tygodnia ciąży. Ryc. 1-12. Objętość płynu owodniowego w przebiegu ciąży prawidłowej (wg Queenana i Thompsona). Następnie objętość płynu owouniowcgo zmniej- sza się do 800 ml w 40. tygodniu ciąży. Wymiana płynu owodniowego. Płyn owo- dniowy jest substratem dynamicznym, następuje stała jego wymiana między matką a płodem. W terminie porodu w ciągu 2 li dokonuje się wymiana całej objętości płynu owodniowego. Pozalożyskowa wymiana substancji. Oprócz wymiany wody zachodzi także wymiana innych substancji między płynem owodniowym a krwią matki i między płynem owodniowym a płodem. Pozałożyskowa wymiana substancji jest mniej- sza w porównaniu z wymianą pr/.cztożyskową. 8 pH płynu owodniowego wynosi 7.0; w porów- naniu do krwi matki jest bardziej kwaśny. Gazy oddechowe (O7, CO,) tylko pośrednio przechodzą od płodu do płynu owodniowego. ? Mocznik przechodzi bezpośrednio przez błony płodowe do krążenia matczynego. Jego stęże nie zwiększa się z 3,8 mmol/1 (23 mg%) we wczesnej ciąży do 5,5 mmol/1 (33 mg%) w ter minie porodu. ? Stężenie glukozy jest mniejs/c niż we krwi matki i wynosi 1,22 mmol/1 (22 mg^.). ? W terminie porodu płyn owodniowy zawiera 5,0 gil (500 mg%) białka. Wytwarzanie. Płyn owodniowy wytwarza na- błonek owodni. Od 12. tygodnia ciąży w jego wy- twarzaniu mają udział mocz ptodu (do 500 ml/24 h) i w ostatnich tygodniach ciąży płyn wydalany przez płuca płodu (100 ml/24 h). Wchłanianie następuje: 8 bezpośrednio przez błony płodowe do orga- nizmu ciężarnej,

" pośrednio przez drogi oddechowe i przewód pokarmom (potykanie płynu przez płód) do krążenia płodowego i przez pępowinę do ło- żysk;i. Nieprawidłowa objętość. Zaburzenia wytwa- rzania i wchłaniania płynu owodniowego powo- duj;; wystąpienie nieprawidłowej jego objętości: ? wielowodzie (polyhydramnion) - zwiększenie objętości ponad 2000 ml, ? małowodzie (pligohydramnion) - zmniejsze nie objętości poniżej 100 ml. 1.3 Rozwój zarodka i ptodu Normogene/.a, teratogeneza. Prawidłowy roz- wój (nonnogeneza) zarodka i płodu podzielony został na elapv. w czasie których może docho- dzić do /abur/en rozwoju (teratogeneza). Gametogcneza (gr. gametes - małżonek). Rozwój komórek płciowych (gamet) w organi- zmach rodziców (proontogeneza, progeneza). "A (himetopalie są to zaburzenia rozwoju komó- rek płciowvch (komórka jajowa, plemnik): mutacje, zaburzenia morfologiczne i czynno- ściowe Blastogene/a. Trwa do 3.-4. tygodnia ciąży (gr. blast - pęd. wypustka). Obejmuje okres od zapłodnienia do ukończenia zagnieżdżenia z wy- tworzeniem dwulistkowej tarczki zarodkowej. *» Blaslopatic. Zaburzenia blastogenezy w 3.-4. tygodniu eiazy według zasady „wszystko albo nic". Powstałe uszkodzenie jest możliwe do naprawy albo zarodek obumiera (zaburzenia zagnieżdżania zarodka powodują jego utratę -poronieni! ) Organogeneza. Z chwilą pojawienia się na tarczy zarodkowej Fałdu głowowego i ogonowe- go, rozpoczyna się tworzenie narządów. Czas organogenezy wyznacza okres zarodkowy (do końca

1.3. Rozwój zaród!-.; i plodi 13 rystyczny dla tego okresu jest rozrost tkanki podporowej, namnażanie się naczyń włosowa- tych ze zbliżeniem się ich do pęcherzyków płuc- nych, dojrzewanie pneumocytów typu II i typu I, których różnicowanie może rozpoczynać się już w 22. tygodniu ciąży. W pęcherzykach typu II pojawiają się kuliste wtręty, które w miarę dojrzewania przyjmują kształt płytek. Surfaktant, biochemiczne dojrzewanie pluć. Dojrzewanie pneumocytów typu II wytwarzają- cych i wydalających substancję powierzchniowo czynną. Czynnik przeciwniedodmowy - surfaktant, który zmniejsza napięcie powierzchniowe na gra- nicy między ścianą pęcherzyka a powietrzem w nim zawartym, i podczas oddychania umożliwia otwieranie się pęcherzyków płucnych. Surfaktant składa się z kompleksu białek i tłusz- czów, w którym część lipidową stanowi lecytyna. Biosynteza surfaktantu następuje w pneumo- cytach typu II. Rezerwuarem surfaktantu są płyt- kowe ciałka wtrętowe; ich zawartość opróżnia się do światła pęcherzyka płucnego, tworząc war- stwę surfaktantu. Surfaktant jest stale wydalany z dróg oddechowych przez nabłonek rzęskowy i stale odnawiany. Biosynteza lecytyny w pneumocytach typu II. 9 Wczesny etap biosyntezy. U niedojrzałego pło- du (22.-35. tydzień ciąży) przeważa tworze- nie palmitynianomirystylanu lecytyny. Bio- synteza ta jest znacznie silniej hamowana przez kwasicę, hipoksję i hiperkapnię niż późny etap biosyntezy. M Późny etap biosyntezy. Począwszy od 35. tygo- dnia ciąży znacznie zwiększa się biosynteza dipalmitynianu lecytyny, co ujawnia się znacznym zwiększeniem ilości lecytyny w płynie owodniowym. Glikokortykosteroidy zwiększają aktywność fosfo- transferazy cholinowej w płucach płodu. Zwiększenie lub uruchomienie biosyntezy białek następuje prawdo- podobnie za pośrednictwem glikokortykosteroidowych receptorów płuc płodu. Praktyczna uwaga. Począwszy od 26. tygodnia ciąży spełnione są morfologiczne warunki do egzogennego przyspieszania dojrzałości płuc płodu. Ruchy oddechowe płodu po i i . pietws/y zaobser- wował Ahlefeld w 1888 r. Można je stwierdzić za po- mocą badania ultrasonograficzncgo i wykorzystać w ocenie dobrostanu płodu. Występuj;; one epizo- dycznie z częstością 60/min w różnie długich odcin- kach czasu; sporadycznie obserwowano nawet do 200 ruchów/min. Ruchy oddechowe płodu zmieniają się w ciągu doby. Na ich częstość wpkwa stężenie gluko- zy, nikotyna i leki. Krążenie płodowe Szczegółów należy szukać A odpowiednich podręcznikach. Tutaj zostanie /wrócona uwaga tylko na klinicznie ważne cechy krążenia płodo- wego (ryc. 1-13). ■ Czynnościowo (nie analomicznie!) otwór owalny (foramen ovale) znajduje się mię dzy żyłą główną dolną a lewym przedsion kiem, tzn. że krew z dolnej części ciała i z łożyska wpływa bezpośrednio do lewej części serca. B Występuje żylno-tętnicz\ r-r^cack między pniem płucnym a aortą (przewód tętniczy, ductus arteriosus). Krew / żyły głównej górnej przez prawą część serca i tętnicę płucną przepływa w głównej części do aorty. ■ Przepływ w krążeniu płucnym jest znacznie zmniejszony. Ciśnienie krwi w pniu płucnuu jest znacznie większe niż w aorcie. Ryc. 1-13. Schemat krążenia plo-.;..iwesio (zmiany wg Wulfa).

14 ■ Uboga w tlen krew z górnej części ciała (żyła główna dolna - prawa część serca - pień płucny - przewód tętniczy) wpływa do aorty poniżej odejścia naczyń wieńcowych i tętnicy szyjnej. Przez naczynia wieńcowe i tętnicę szyjną pły- nie krew bogata w tlen, a więc serce i mózg są lepiej zaopatrywane w tlen. ■ Krew z żyły pępowinowej wpływa w większości przez przewód żylny (ductus venosus) do żyły głównej dolnej. 1.4 Organizm matki Organizm matki dostosowuje się do zwięk- szonych wymagań, które uwarunkowane są przez wzrost płodu i jego odżywianie przed po- rodem, podczas porodu i po porodzie, w tym także prze/ znaczny wysiłek podczas porodu. Organiczne i psychiczne zmiany adaptacyjne powoduj;; głównie hormony jedności łożysko- wo-płodowci Macica Największe zmiany dotyczą macicy. Wielkość macicy zwiększa się wskutek jej wzrostu i rozciągania, masa zwiększa się z 60 do 1000 g. H /. palami ciąży. Aktywny wzrost z hipertrofią i hiperplazja komórek mięśniowych oraz roz- rost tkanki łącznej. Powiększenie komórek mięśniowych dotyczy głównie trzonu macicy, ponieważ w trzonie stanowią one 30-40% (wszyjce>'>). "• 2 polowa ciąży. Przeważa bierne powiększa- nie się macicy spowodowane wzrostem płodu. We wczesnej ciąży następuje zwiększone roz- pulchniciin' i uwodnienie tkanek (p. objawy ciąży, str. 16). Zmiana kształtu. We wczesnej ciąży macica ma kształt gruszki, w 12. tygodniu ciąży ma kształt splasz