stany nagle w poloznictwie.pdf

Zdzisław Kruszyński Stany naglące w położnictwie Stany zagrożenia życia u ciężarnych i położnic są dużym problemem w intensywnej terapii z następujących powodów: 1. Duża dynamika zaburzeń narządowych z uwagi na ograniczone możliwości kompen- sacyjne ciężarnych. 2. Częsta konieczność ratowania matki i płodu 3. Potrzeba ścisłej współpracy lekarzy kilku specjalności (położnika, anestezjologa, kardiologa itp.) Epidemiologię położniczych stanów zagrożenia życia można ocenić poprzez analizę przy- jęć ciężarnych do oddziałów intensywnej terapii (OIT) oraz analizę zgonów okołoporodo- wych matek. Częstość przyjęć położniczych do OIT ocenia się według różnych doniesień na 1 do 9 na 1000 porodów, przy czym u 80% z tych pacjentek przyczyną pogorszenia stanu ogól- nego była ciąża1 . Dokonana przez Hazelgrove analiza przyjęć do 14 brytyjskich OIT wykaza- ła, że 1,84% wszystkich przyjęć spowodowanych było powikłaniami ciąży2 . Stan przedrzu- cawkowy i rzucawka stanowiły 40% tych powikłań, 33% to następstwa krwotoku położnicze- go, na resztę stanów zagrożenia życia złożyły się zespół HELLP i wstrząs septyczny. Z przy- czyn niepołożniczych przyjęć do OIT (te przyjęcia były zdecydowanie mniej częste) domi- nowały zator tętnicy płucnej skrzepliną oraz problemy kardiologiczne i nerkowe (tabl.1). Tabl.1. Najczęstsze przyczyny przyjęć ciężarnych i położnic do OIT. Przyczyny położnicze Przyczyny niepołożnicze Stan przedrzucawkowy i rzucawka Krwotok położniczy Zespół HELLP Zakażenie Zator tętnicy płucnej skrzepliną Choroby serca Ciężki napad astmy oskrzelowej Niewydolność nerek Przedstawiona ostatnio przez Mackay i wsp. analiza 4024 zgonów związanych z ciążą po- wyżej 20 tygodnia, które zarejestrowano w USA w latach 1979 - 1992, wskazują na zatoro- wość płucną, krwotok oraz nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) jako najczęstszą przyczynę śmiertelności perinatalnej matek (tabl.2)3 . Podobnie kształtowały się przyczyny zgonów per- inatalnych matek w Polsce za lata 1996-99: na czele zatorowość płucna i krwotok położniczy, zakażenie na miejscu trzecim (tabl.3)4 . Tabl.2 Przyczyny 4024zgonów okołoporodowych w USA za lata 1979-1992. Przyczyny zgonów Liczba zgonów Liczba zgonów na 100 tys. porodów Zatorowość płucna 1003 1,9

2 Krwotok położniczy PIH Zakażenie Choroby serca Znieczulenie Inne Nieznane 854 790 448 213 140 531 45 1,6 1,5 0,8 0,4 0,3 1,0 0,1 Razem 4024 7,5 Tabl.3 Przyczyny 187 zgonów okołoporodowych matek w Polsce w latach 1996-1999 Przyczyny zgonów Liczba zgonów Liczba zgonów na 100 tys. Zatorowość płucna Krwotok położniczy Zakażenie PIH Choroby serca Znieczulenie Inne Zgony niepołożnicze 29 29 27 13 13 3 14 59 1,8 1,8 1,7 0,8 0,8 0,2 0,9 3,7 Razem 187 11,7 1. Nadciśnienie wywołane ciążą Nadciśnienie wywołane ciążą (PIH-pregnancy induced hypertension) należy nadal do naj- częstszych przyczyn zgonów okołoporodowych matek5 . Powikłania PIH stanowią również prawie połowę położniczych przyczyn przyjęć do Oddziału Intensywnej Terapii oraz w spo- sób istotny zwiększają liczbę powikłań anestezji położniczej6 . O ile silnie wyrażone objawy PIH pojawiają się przed morfologiczną dojrzałością płuc płodu, w postępowaniu położniczym dąży się do utrzymania ciąży poprzez leczenie objawo- we stanu przedrzucawkowego. Postępowanie to nie powinno jednakże stwarzać zagrożenia dla zdrowia i życia matki, a w przypadku niespełnienia tego warunku ciążę kończy się opera- cyjnie. W każdej sytuacji położniczej do zadań anestezjologa należy opanowywanie kryzysu nadciśnieniowego, zwalczanie drgawek oraz innych powikłań narządowych, analgezja porodu i znieczulenie do cięcia cesarskiego. 1.1. Kryzys nadciśnieniowy Leczenie nadciśnienia w PIH nie usuwa mechanizmu patofizjologicznego, ale zapobiega zagrażającym życiu powikłaniom (kardiogenny obrzęk płuc, obrzęk i udar mózgu). W lecze- niu nadciśnienia środkami dożylnymi zagraża niebezpieczeństwo hipoperfuzji łożyska w przypadku zbyt dużych spadków ciśnienia tętniczego. Preferowana jest więc terapia miarecz-

3 kowana dawkami typu "mini-bolus". W każdym przypadku zaleca się też monitorowanie czynności serca płodu. Wskazaniem do leczenia nadciśnienia u ciężarnej jest wzrost jego wartości rozkurczowej powyżej 90-100 mm Hg. W praktyce położniczej dla leczenia przewlekłego wykorzystuje się leki doustne: metyldopę, hydralazynę oraz blokery receptora beta i kanału wapniowego. Diu- retyki są stosowane raczej niechętnie z wyjątkiem sytuacji zagrażającego obrzęku płuc. Inten- sywna terapia dotyczy zwykle kryzysów nadciśnieniowych, w których ciśnienie skurczowe przekracza 180 - 200 mmHg. Leki stosowane w tych okolicznościach przedstawia tabl.1.1. Hydralazyna. Jest lekiem z wyboru w leczeniu kryzysu nadciśnieniowego w PIH, stoso- wanym w położnictwie od kilkudziesięciu lat (w Polsce nadal nie jest zarejestrowana dożylna postać preparatu!). Działa bezpośrednio rozkurczającą na mięśnie gładkie naczyń ze spadkiem oporu systemowego i obciążenia następczego. Powoduje odruchowe przyśpieszenie rytmu serca oraz wzrost kurczliwości miokardium. Hipotensja tętnicza po hydralazynie wespół z odruchową tachykardią pogarszają perfuzję podwsierdziową, co może być niebezpieczne u ciężarnych z przerostem mięśnia sercowego. W takiej sytuacji terapię hydralazyną należy uzupełnić antagonistą ß1 receptora (np. propranololem). Hydralazynę stosuje się zazwyczaj w dożylnych dawkach typu „mini bolus” po 5 mg do uzyskania pożądanego efektu. Pełny efekt leku pojawia się po10 minutach i utrzymuje się 2 – 4 godzin. Diazoksyd (hyperstat). Lek nadal spotykany w oddziałach położniczych, chociaż obecnie niezbyt popularny z uwagi na trudności w miareczkowaniu (opisywano duże spadki ciśnienia tętniczego). Działa bezpośrednio na mięśniówkę gładką arterioli i powoduje odruchową ta- chykardię. Wskazaniemdo diazoksydu może być słaba reakcja na hydralazynę, labetalol, czy nifedipinę. W praktyce położniczej stosuje się mini-dawki po 30 mg, nie przekraczając dawki całkowitej 300 mg. Labetalol. Bardzo dobry lek dla zwalczania przełomów nadciśnieniowych, szczególnie u chorych z towarzyszącym częstoskurczem. Dożylna postać leku nie jest, niestety, zarejestrowana w Polsce. Lek hamuje obwodowy receptor α1 oraz nieselektywnie re adrenergiczny. W dawce 0,5 mg/kg powoduje wyraźny spadek ciśnienia tętniczego bez, odru- chowej tachykardii. W położniczej praktyce najlepiej zastosować dawki mini-bolus po 10 mg co 5 minut, a uzyskany efekt hipotensyjny utrwalić można ciągłą infuzją 8-20 mcg/kg/min. ceptor ß- Urapidil. Lek zyskujący coraz większą popularność. Szczególną zaletą urapidilu jest ła- twość miareczkowania, brak odruchowej tachykardii oraz pozostawanie bez wpływu na ci- śnienie wewnątrzczaszkowe. Lek działa rozkurczająco na mięśniówkę tętniczek (obwodowa blokada receptora α-adrenergicznego oraz naczyń żylnych (centralna α-blokada). Dawkowa- nie urapidilu przedstawia tabl. 1.1. Wacker porównał efekt hipotensyjny urapidilu i hydralazyny u 26 ciężarnych w stanie przedrzucawkowym i potwierdził wyższość urapidilu zarówno w aspekcie skuteczności jak i objawów ubocznych7 . Nifedipina. Jest blokerem kanału wapniowego działającym bezpośrednio rozkurczająco na mięśniówkę gładką naczyń. Po pojedyńczej dawce obserwuje się 20% spadek ciśnienia skur- czowego, rozkurczowego i średniego. Po podaniu podjęzykowym efekt hipotensyjny pojawia się po 10 minutach, a po doustnym po 30 minutach. W praktyce położniczej zaleca się poda- wanie podjęzykowe 10 mg co 30 minut do uzyskania pożądanego efektu. W wielu ośrodkach nifedipina zastąpiła hydralazynę jako lek pierwszej linii w leczeniu przełomu nadciśnienio- wego u ciężarnych.

4 Aali porównał skuteczność dożylnej hydralazyny w dawce 5, albo 10 mg i podjęzykowo podanej nifedipiny w dawce 8 mg u 126 ciężarnych w stanie przedrzucawkowym8 . Zdaniem autora nifedipina była zarówno skuteczniejsza zarówno pod względem kontroli nadciśnienia jak i częstości objawów ubocznych. Nicardipina. Jest blokerem kanału wapniowego, wykazującym w dwóch punktach prze- wagę nad nifedipina: istnieje dożylna postać leku oraz wywiera słabsze działanie inotropowo ujemne na miokardium (bardziej selektywna blokada w odniesieniu do mięśniówki gładkiej naczyń). Ostatnio zaprezentowano zachęcające wyniki wykorzystania w stanie przedrzucaw- kowym, podkreślając łatwość miareczkowania ciągłej infuzji oraz dobrą tolerancję przez mat- kę i płód9 . Nitroprusydek sodu. Jest najskuteczniejszym z wymienionych w tabl.1.1. leków, ale tok- syczność w stosunku do płodu ogranicza jego użycie do krótkotrwałej (1-2 godziny) terapii kryzysów nadciśnieniowych (po porodzie może być już stosowany bez ograniczeń). Tabl.1.1. Leki stosowane w kryzysie nadciśnieniowym u ciężarnych z PIH. Hydralazyna (nepresol) Diazoksyd (hyperstat) Labetalol Nifedipina Nicardipina Urapidil (ebrantil) Nitroprusdek sodu Początkowa dawka 5 mg IV, później 5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min. Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co 5 min. do dawki cał- kowitej 300 mg. Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min. do dawki całkowitej 300 mg. W ciągłej infuzji 8-20 mcg/kg/min. Szybki efekt przy podaniu podjęzykowym 10mg. Potem 10-20 mg per os co 3-6 godz. Wyjściowa infuzja 1mcg/kg/min. przez 30 min., po ocze- kiwanym spadku ciśnienia redukcja dawki. Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10 min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min. W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min.przez 1-2 godz. Przy dłuższym użyciu toksyczny dla płodu. 1.2. Przetaczanie płynów Przetaczanie płynów należy do trudniejszych problemów w leczeniu PIH. U wielu ciężar- nych w stanie przedrzucawkowym obserwuje się hipowolemię z hemokoncentracją i infuzja płynów prowadzi do poprawy stanu klinicznego. Wskutek niskiego ciśnienia koloidoosmo- tycznego oraz zwiększonej przepuszczalności śródbłonka naczyniowego przetaczanie krysta- loidów zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu, a w przypadku dołączenia dysfunkcji lewej komory również obrzęku płuc. To ostatnie powikłanie występuje najczęściej we wcze- snym połogu, po nagłym zwiększeniu objętości śródnaczyniowej w wyniku obkurczenia się macicy. W obliczu obniżonego ciśnienia koloidosmotycznego bardziej racjonalne wydawało- by się przetaczanie koloidów. Nieszczelność śródbłonka powoduje jednakże ich wynaczynie- nie i nasilenie obrzęków narządowych. U pacjentek w stanie przedrzucawkowym zaleca się obecnie wyważoną restrykcję płynów (mniej, niż 100 ml/godz.), od której należy odstąpić przed wykonywaniem znieczulenia zewnątrzoponowego10 .

5 1.3. Rzucawka i obrzęk mózgu Drgawki u ciężarnych z PIH spowodowane są ischemią i obrzękiem mózgu oraz encefalo- patią nadciśnieniową11 . Większość pacjentek z drgawkami leczono wcześniej siarczanem ma- gnezu i należy sięgnąć po środki efektywniejsze: diazepam i tiopental. W przypadku niesku- teczności tych leków należy dokonać intubacji dotchawiczej i zastosować niedepolaryzujące środki zwiotczające (atracurium, vecuronium). Należy podkreślić, że przedłużanie się drga- wek ponad 30 min. prowadzi do nieodwracalnych zmian w OUN, które łatwo wykazać w tomografii komputerowej12 . Obrzęk mózgu jest stosunkowo rzadkim powikłaniem PIH, ale obciążonym wysoką śmier- telnością. Obrzęk jest wtórny do hipoksji, uszkodzenia włośniczek mózgowych, niskiego po- ziomu białka i nadciśnienia tętniczego. Do standardów postępowania należą: 1. Zwalczanie nadciśnienia tętniczego 2. Opanowanie drgawek 3. Korekcja hipoksemii i hiperkapnii 4. Wentylacja mechaniczna. W niektórych schematach postępowania zaleca się również użycie mannitolu. Za bezuży- teczne w tej postaci obrzęku mózgu uważa się steroidy. Obrzęk mózgu jest wskazaniem do natychmiastowego ukończenia ciąży. 1.4. Zaburzenia czynności nerek O ile oliguria często towarzyszy PIH, to ostra niewydolność nerek jest powikłaniem rzad- kim13 . Wstępne przetoczenie płynów, a następnie infuzja niskich dawek dopaminy (2-4 mcg/kg/min.) jest skutecznym sposobem zwiększenia diurezy. Ukończenie ciąży prowadzi do szybkiego ustąpienia zaburzeń funkcji nerek. 1.5. Obrzęk płuc Obrzęk płuc rozwija się u około 3% pacjentek w stanie przedrzucawkowym, przy czym za czynniki sprawcze uważa się wzrost obciążenia następczego lewej komory, skurczową i roz- kurczową dysfunkcję mięśnia sercowego, spadek ciśnienia koloido-osmotycznego, wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyniowego oraz niekontrolowane przetaczanie płynów14 . Leczenie obejmuje restrykcję płynów, tlenoterapię, morfinę, diuretyki i wazodilatory (nitro- prusydek, nitrogliceryna) (tabl.1.2.). Tabl.1.2. Leczenie obrzęku płuc u pacjentek z PIH

6 1. Tlenoterapia maska twarzowa, cewnik donosowy, wentylacja nieinwazyjna z CPAP 2. Morfina 0,1 mg/kg iv, albo 0,2 mg/kg im 3. Furosemid 20-40 mg iv (powtórzyć w razie potrzeby dawkę po 30 min.) 4. Nitrogliceryna stała infuzja 1,0-5,0 mcg/kg/min. Przy spadku rzutu minutowego serca: 5. Dobutamina w ciągłej infuzji 3,0-10,0 mcg/kg/min. albo dopeksamina 1,0-3,0 mcg/kg/min. albo milrinon bolus 50 mcg/kg, potem stała infuzja 0,5 mcg/kg/min. 6. Wentylacja mechaniczna z CPAP W nasilonym obrzęku nieodzowna staje się wentylacja mechaniczna ze wsparciem stałych ciśnień dodatnich (CPAP). W obrzęku płuc w przebiegu PIH rzut minutowy serca nie jest zazwyczaj obniżony. W przypadku zaistnienia wskazań do użycia środków inotropowych z najwyższą ostrożnością należy sięgać po katecholaminy, które zwiększając napięcie myokar- dium oraz przyśpieszając czynność serca (efekt chronotropowy) nasilają zużycie tlenu przez mięsień sercowy i pogarszają warunki pracy komór. Z dobrze znanych środków najmniej nie- pożądanych działań wykazuje dobutamina, którą stosuje się w stałej infuzji w dawce 3-10 mcg/kg/min. Jednakże do bezpieczniejszych środków inotropowych należą dopeksamina oraz selektywne blokery fosfodwuesterazy (amrinon, milrinon). 1.6. Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie zewnątrzoponowe(ZZO). W powszechnej opinii uważane jest za znieczule- nie z wyboru w cięciu cesarskim u ciężarnych z PIH15 . Do korzyści ZZO należą: powolne wystąpienie bloku, przytomna matka ze sprawnymi odruchami obronnymi dróg oddecho- wych, minimalna ekspozycja płodu na środki anestetyczne. Podczas wykonywania ZZO w nasilonych postaciach PIH należy monitorować ciśnienie tętnicze metodą krwawą i OCŻ. Jeśli OCŻ (albo PCWP) utrzymuje się 2-3 mmHg powyżej wartości sprzed znieczulenia, to spadki ciśnienia tętniczego są raczej rzadkie. Leczenie hipo- tensji (spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 15-20%) ma istotne znaczenie dla stanu noworodka po urodzeniu. W razie potrzeby zalecane są małe dawki efedryny. Postępowanie śródoperacyjne jest podobne jak u innych ciężarnych. Jedyną różnicą jest wyjątkowo uważne przetaczanie płynów. Gwałtowne zmiany objętości śródnaczyniowej, do jakich może dojść podczas wydobycia płodu, mogą prowadzić do drastycznego spadku ci- śnienia tętniczego. Z drugiej strony, zwiększona przepuszczalność naczyń i obniżone ciśnie- nie koloidoosmotyczne ułatwiają wystąpienie obrzęku płuc po porodzie (autotransfuzja z ob- kurczającej się macicy). Znieczulenie podpajęczynówkowe (ZPP). Znieczulenie podpajęczynówkowe w kilku punktach jest zdecydowanie korzystniejsze od zewnątrzoponowego podczas cięcia cesarskie- go: 1. Blok występuje szybciej i jest zazwyczaj pewny, a zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych lepsze.

7 2. Minimalne niebezpieczeństwo krwiaka zewnątrzoponowego, nawet przy obniżonej liczbie płytek krwi. 3. Mała ilość analgetyku wyklucza reakcje toksyczne u matki i u płodu. Z powodu szybkiej blokady sympatycznej i związanego z tym ryzyka drastycznej hipoten- sji, nie zalecano dotychczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego u kobiet z PIH. W ostatnich latach zaprezentowano jednak kilka prac klinicznych, w których wykazano użyteczność ZPP w tej grupie ciężarnych. U 138 ciężarnych w stanie przedrzucawkowym Hood porównał znieczulenie ZZO (35 pa- cjentek) i ZPP (103 pacjentki)16 . Autor nie stwierdził statystycznie znamiennych różnic po- między grupami w odniesieniu do spadków ciśnienia tętniczego, ilości podawanej podczas znieczulenia efedryny, objętości przetaczanych płynów ani punktacji Apgar po 1 i 5 minu- tach. Ramanathan przedstawił ocenę znieczulenie podpajęczynówkowego do cięcia cesarskie- go u 46 pacjentek z nasilonym PIH (ciśnienie tętnicze skurczowe > 160 mmHg, proteinuria >100 mg/dl)17 . Podanie do przestrzeni PP 1ml 0,75% bupiwakainy oraz 25 mcg fentanylu za- pewniło znieczulenie do wysokości Th4 u 42 ciężarnych (u pozostałych 4 poziom analgezji podniesiono wykorzystując założony u każdej pacjentki cewnik zewnątrzoponowy). Obser- wowane spadki ciśnienia tętniczego, ilość efedryny oraz stan noworodków nie różniły się od obserwowanych w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Pomimo tych zachęcających wyników niezbędne są dalsze badania, szczególnie dotyczące przepływu maciczno-łożyskowego, aby znieczulenie podpajęczynówkowe mogłoby być rekomendowane u kobiet z PIH również w ośrodkach pozaklinicznych. Znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe. Problem zaburzeń hemodynamicznych po jed- norazowej injekcji ominąć można poprzez umieszczenie cewnika w przestrzeni podpajęczy- nówkowej i podanie należnej dawki analgetyku przewodowego w sposób frakcjonowany. W praktyce klinicznej stosowano cewnik 32G (wprowadzony przez igłę 25G) oraz 0,5% marca- inę (ciężką) w dawkach po 0,5 ml do uzyskania wysokości bloku Th418 . Ultrasonograficzne pomiary rzutu minutowego serca u matki oraz przepływu w naczyniach pępowinowych wska- zywały na uderzającą stabilność hemodynamiczną u matki i płodu. Opisano jednakże kilka zespołów "końskiego ogona" po znieczuleniu podpajęczynówkowym z użyciem mikrokatete- ra (spowodowanych neurotoksycznym efektem lignokainy)19 , co doprowadziło do zakazu stosowania cewników cieńszych od 27G w USA i ograniczenia prób klinicznych w innych krajach. Znieczulenie ogólne. Wykonywane jest przy nagłych wskazaniach do cięcia (brak czasu na wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego), przy istniejących przeciwskazaniach do analgezji przewodowej bądź na wyraźne życzenie ciężarnej. Podczas intubacji dotchawiczej stwierdza się u kobiet z PIH nasiloną reakcję hipertensyjną, uwarunkowaną nadwrażliwością naczyń na endogenne katecholaminy. Z powodu ryzyka krwotoku mózgowego oraz ostrej niewydolności krążenia należy w każdym przypadku przedsięwziąć kroki profilaktyczne. Ni- trogliceryna i nitroprusydek są lekami skutecznymi i łatwymi w miareczkowaniu. Nitroglice- ryna rozkurcza silniej naczynia objętościowe niż oporowe, co pozwala spodziewać się silniej- szej reakcji hipotensyjnej u ciężarnych z hipowolemią20 . Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych oraz nieudana intubacja dotchawi- cza należą do stosunkowo częstych i brzemiennych w poważne konsekwencje powikłań ane- stezji położniczej w PIH. Wiadomo od dawna, że trudności w intubacji dotchawiczej u cię- żarnych w pobliżu terminu są znacznie częstsze, niż w pozostałej populacji21 . Obrzęki towa- rzyszące stanowi przedrzucawkowemu dotyczą również głowy, szyi oraz górnych dróg odde- chowych i stanowić mogą szczególne utrudnienie. U każdej ciężarnej z PIH należy być przy-

8 gotowanym na trudności i zadbać, aby stanowisko znieczulenia zaopatrzone było w prowad- nicę „bougie” oraz maskę krtaniową. Podobnie jak u wszystkich ciężarnych, indukcję wykonuje się szybko i z rękoczynem Sel- licka (crush induction) po podaniu thiopentalu (albo etomidadu) i chlorsukcynylocholiny. Ketamina jest przeciwskazana z uwagi na zdolność podwyższania ciśnienia tętniczego. Nale- ży pamiętać, że desaturacja tętnicza u pacjentki z PIH prowadzić może do gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego z możliwymi powikłaniami neurologiocznymi (wylew) i krąże- niowymi (obrzęk płuc). Dla kontroli reakcji hipertensyjnej na intubację tchawicy mogą być użyte nitrogliceryna, nitroprusydek sodu oraz labetalol. Do chwili wydobycia płodu ciężarną można wentylować mieszaniną O2 i N2O (1:1) z do- datkiem 0,8vol% halotanu albo odpowiadających stężeń sevofluranu, bądź izofluranu. Po wy- dobyciu anestezję należy pogłębić analgetykiem opioidowym. Siarczan magnezu potencjali- zuje efekt depolaryzujących jak i niedepolaryzujących środków zwiotczających, stąd ich dawki wyjściowe jak i uzupełniające są zazwyczaj niższe. W przypadku wcześniejszego sto- sowania siarczanu magnezu wskazane jest użycie stymulatora nerwów obwodowych dla po- twierdzenia całkowitego odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej. 2. Zespół HELLP Akronim HELLP pojawił się w 1982 r dla określenia zespołu następujących objawów kli- nicznych: hemolizy, podwyższonych enzymów wątrobowych i niskich płytek krwi ( Hemoly- sis, Elevated Liver enzyme and Low Platelet count)22 . Początkowo zespół traktoweano jako odmianę stanu przedrzucawkowego, ale z czasem rozpoznawano go coraz częściej przy nie- obecności nadciśnienia wywołanego ciążą. Powodem hemolizy jest fragmentacja erytrocytów podczas przeciskania się przez zwężone naczynia z uszkodzonym endotelium i złogami włóknika. Za przyczynę wzrostu enzymów wątrobowych uważa się hamowanie perfuzji tego narządu przez wytrącający się włóknik w sinusoidach wątroby. W nasilonych przypadkach stwierdza się ogniska martwicy i krwotocz- ne, krwiaki podtorebkowe, a nawet pęknięcie wątroby. Trombocytopenia jest spowodowana zarówno konsumpcją jak i destrukcją płytek. Zespół HELLP pojawia się w 0,2-0,6% wszystkich ciąż23 . Dla porównania, stan przedrzu- cawkowy rozpoznaje się w 5 -7% ciąż (u 4 - 12% kobiet ze stanem przedrzucawkowym i rzu- cawką można stwierdzić również wykładniki HELLP). Czynniki ryzyka dla zespołu HELLP są odmienne niż dla stanu przedrzucawkowego (tabl.2.1.). Zespół HELLP pojawia się zwykle w 3 trymestrze ciąży, chociaż u 11% kobiet rozpoznawany jest przed 27 tyg.24 . Należy rów- nież podkreślić, że w 30% przypadków zespół pojawia się po porodzie, zwykle w okresie 48 g od porodu, ale niekiedy z opóźnieniem do 7 dni! Tabl.2.1. Czynniki ryzyka dla zespołu HELLP i stanu przedrzucawkowego. Zespół HELLP Stan przedrzucawkowy Wieloródka Wiek matki > 25 lat Pierwiastka Wiek matki<20, albo>40 lat

9 Obciążony wywiad położniczy Ciąża wielopłodowa Stan przedrzucawkowy w rodzinie Cukrzyca Nadciśnienie przewlekłe 2.1. Rozpoznanie Objawy kliniczne. Niepatognomoniczność objawów klinicznych stwarza duże problemy z wczesnym rozpoznaniu zespołu. Większość pacjentek skarży się na dolegliwości ogólne: 90% na złe samopoczucie, 65% na ból w nadbrzuszu i 30% na nudności, wymioty i ból głowy. Zważywszy na wagę wczesnego rozpoznania, u każdej ciężarnej skarżącej się na grypo- podobne dolegliwości należy oznaczyć enzymy wątrobowe i wykonać morfologię krwi25 . Badaniem fizykalnym nie stwierdza się na początku choroby większych odchyleń od nor- my, chociaż u części kobiet można zauważyć uciskową bolesność nadbrzusza w rzucie wątro- by. Nadciśnienie tętnicze i obrzęki mogą być obecne w łagodnej postaci, albo wcale. Rozpo- znanie różnicowe obejmuje ostre stłuszczenie wątroby, zespół hemolityczno-mocznicowy i trombocytopeniczną czerwienicę. Badania laboratoryjne. Trzema głównymi nieprawidłowościami w zespole HELLP są hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe i niska liczba płytek (spadek hematokrytu poja- wia się jako ostatni z tych trzech odchyleń). Poziomy transaminaz mogą sięgać 4000 U/L, a liczba płytek spadać do 6000/mm3 . Jednakże każdy spadek liczby płytek u ciężarnych poniżej 150 tys/mm3 powinien budzić czujność. O ile nie ma DIC-u, wartości czasu protrombinowe- go, aPTT i poziomu fibrynogenu nie odbiegają od normy. Z chwilą postawienia rozpoznania zespołu HELLP, najlepszymi markerami postępu cho- roby są poziom dehydrogenazy mleczanowej i liczba płytek. Typowo, wyniki badań laborato- ryjnych pogarszają się po porodzie, osiągając najbardziej odbiegające od normy wartości po 24-48 g. od rozwiązania. Spadek liczby płytek poniżej 40 tys./mm3 pozwala spodziewać się powikłań krwotocznych. Jednakże tomogramy komputerowe wątroby i biposje tego narządu nie wykazały zadowalającej korelacji pomiędzy wynikami badań laboratoryjnych i nasileniem HELLP26 . Dlatego u pacjentek z zespołem, które skarżą się na ból nadbrzusza, niezależnie od stopnia odchyleń w badaniach laboratoryjnych, należy wykonać USG i KTG wątroby w celu wykluczenia krwiaka podtorebkowego. 2.2. Leczenie W zespole HELLP szybkie wdrożenie leczenia determinuje losy matki i dziecka. Charakter terapii zależy od wieku ciążowego oraz stanu ciężarnej i płodu. Warunkiem postępowania zachowawczego jest kontrola nadciśnienia tętniczego (nie może przekraczać 160/110mmHg), dobra diureza oraz brak dolegliwości bólowych ze strony wą- troby i nadbrzusza. Leczeniem zachowawczym (pozostawanie w łóżku, płyny i ścisła obser- wacja) udaje się przedłużyć bezpiecznie ciążę o co najmniej 2 tygodnie u ciężarnych z wie- kiem ciążowym poniżej 32 tyg.27 . Do zachowawczego leczenia HELLP upoważnione są jedy- nie ośrodki referencyjne trzeciego poziomu. W przeszłości, u pacjentek z HELLP ciążę kończono rutynowo cięciem cesarskim i postę- powanie takie polecane jest nadal w przypadku ciężkiego przebiegu zespołu z towarzyszącym

10 DIC i wiekiem ciążowym niższym od 32 tyg. Natomiast przy łagodnym przebiegu choroby i wieku ciążowym powyżej 32 tyg. można dokonać próby porodu waginalnego. Ciężarne z HELLP powinny rutynowo otrzymywać kortkosteroidy. Wykazano, że Dexa- metazon podany dożylnie w dawce 10 mg. co 12 g. wyraźnie poprawiał parametry laborato- ryjne, opóźniał wystąpienie akcji porodowej oraz przyśpieszał dojrzewanie płuc28 . Terapia kortykosteroidowa powinna być obowiązkowo wdrożona u pacjentek z HELLP, u których liczba płytek spadła poniżej 100 tys/mm3 i powinna być kontynuowana aż liczba płytek po- wróci do tej wartości i wróci prawidłowa czynność wątroby. Po rozpoznaniu zespołu HELLP, bez względu na wysokość ciśnienia tętniczego należy również rozpocząć leczenie magnezem celem profilaktyki drgawek. Leczenie nadciśnienia tętniczego prowadzi się według zasad obowiązujących w PIH. Z powodu działania potencjali- zującego należy ostrożnie stosować równocześnie magnez i nifedipinę. Diuretyki mogą upo- śledzać perfuzję łożyska i należy raczej unikać ich do leczenia nadciśnienia u pacjentek z HELLP. U pacjentek z liczbą płytek powyżej 40 tys./mm3 zwykle nie stwierdza się objawów skazy krwotocznej. Wskazaniem do przetoczenia masy płytkowej jest spadek poniżej 20 tys/mm3 . Kobietom z planowanym cięciem cesarskim należy uzupełnić płytki przy ich spadku poniżej 50 tys./mm3 . U pacjentek z DIC należy przetoczyć świeże osocze i masę erytrocytową. Laboratoryjne odchylenia pogarszają się zwykle po porodzie, a poprawy należy się spo- dziewać w 3 - 4 dniu połogu29 . Plazmafereza była zastosowana z sukcesem u pacjentek ze spadkiem płytek poniżej 30 tys/mm3 i bardzo wysokimi wartościami dehydrogenazy mlecza- nowej30 . 2.3. Powikłania Śmiertelność u kobiet z HELLP wynosi 1-2%. Od 1 do 25% kobiet doznaje poważnych powikłań takich, jak DIC, przedwczesne oddzielenie łożyska, ARDS, niewydolność wątroby i nerek, obrzęk płuc, krwiak podtorebkowy wątroby i pęknięcie wątroby. Śmiertelność perina- talna płodów i noworodków przekracza 10% i zależy oczywiście od nasilenia choroby u mat- ki. U dzieci matek z HELLP dochodzi częściej do zahamowania wzrostu wewnątrzmaciczne- go i zespołu zaburzeń oddychania noworodka. 3. Położniczy wstrząs krwotoczny Masywny krwotok położniczy należąc do głównych przyczyn śmiertelności okołoporodo- wej matek odpowiada za około 10% zgonów31 . Powikłanie to stanowić może bezpośrednie zagrożenie życia tak dla matki i płodu w takich sytuacjach klinicznych, jak ciąża ektopowa, poronienie, przedwczesne oddzielenie łożyska czy atonia macicy (tabl. 6)32 . Wyróżnia się dwie główne przyczyny krwotoku położniczego: utrata krwi z miejsca implantacji łożyska oraz krwawienie z uszkodzonych dróg rodnych. Należy podkreślić, że izolowane uszkodzenie dróg rodnych rzadko prowadzi do wstrząsu krwotocznego, wyjąwszy tak dramatyczną sytu- ację położniczą, jaką jest pęknięcie macicy. Tabl.3.1. Przyczyny krwotoku położniczego

11 Przed- i śródporodowe Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Pęknięcie macicy Poporodowe Atonia macicy Łożysko wrośnięte Resztki łożyska Obrażenie szyjki macicy, pochwy i krocza Pomimo znaczącego postępu w rozpoznawaniu i leczeniu wstrząsu krwotocznego nadal popełniane błędy w istotny sposób pogarszające wyniki leczenia. Do błędów najczęstszych należą: 1. Nieumiejętność rozpoznania sytuacji klinicznych zagrożonych ryzykiem krwotoku, a tym samym nieprzygotowanie do szybkiej interwencji (brak dostępu do żyły, nie- oznaczona grupa krwi). 2. Niewłaściwy wybór przetaczanych płynów 3. Zbyt późne rozpoznanie i leczenie zaburzeń krzepnięcia. W prawidłowej ciąży dochodzi u matki do istotnych zmian w układzie krążenia, mających między innymi na celu ochronę przed skutkami okołoporodowej utraty krwi. Do zmian tych należą: wzrost całkowitej objętości krwi (do 40% pod koniec ciąży, co wyraża się wzrostem objętości do 6-7 l.) oraz tzw. fizjologiczna nadkrzepliwość. W przypadku porodu siłami natu- ry u 90% kobiet utrata krwi nie przekracza 500 ml, a podczas niepowikłanego cięcia cesar- skiego 1000 ml. (utrata tej wielkości nie wymaga uruchomienia żadnego z krążeniowych me- chanizmów kompensacyjnych). U 10% rodzących oraz u większości ciężarnych podczas ko- lejnego cięcia cesarskiego utrata krwi jest większa, co stwarza warunki do rozwoju wstrząsu. Tabl.3.2 przedstawia hemodynamiczne konsekwencje krwotoku u ciężarnej. 3.1. Kliniczny obraz wstrząsu Wstrząsowi krwotocznemu towarzyszy hemodilucja spowodowana kompensacyjnym na- pływem do naczyń płynu z przestrzeni śródmiąższowej i śródkomórkowej. Spadek hemato- krytu zmniejsza zdolność krwi do przenoszenia tlenu, ale obniżenie lepkości krwi poprawia jej właściwości reologiczne. Sprawia to, że zaburzenia perfuzji tkanek we wstrząsie krwo- tocznym są mniejsze niż we wstrząsie hipowolemicznym przebiegającym z hemokoncentracją (np. wstrząs z odwodnienia). Tabl.3.2. Następstwa krwotoku położniczego Objętość utraty krwi Ciśnienie tętnicze Objawy kliniczne Nasilenie wstrząsu 10-15% (500-1000 ml) Prawidłowe Tachykardia Zawroty głowy Krwotok kompensowany 15-25% (1000-1500 ml) Niewielki spadek Tachykardia Osłabienie Pocenie Początki wstrząsu 25-35% (1500-2000 ml) 70 –80 mmHg Niepokój Wstrząs średni

12 Bladość powłok Oliguria 35-45% (2000-3000 ml) 50 – 70 mmHg Zapaść Duszność Anuria Wstrząs ciężki 3.1.1. Wstrząs kompensowany. Natychmiastową reakcją ustroju na utratę krwi jest aktywacja sympatyczna, prowadząca do przyspieszenia czynności serca, zwiększenia kurczliwość myokardium oraz wzrostu sys- temowego oporu naczyniowego. Dochodzi do redystrybucji przepływu pozostałej w krążeniu krwi do życiowo ważnych narządów: ośrodkowego układu nerwowego i mięśnia sercowego (centralizacja krążenia). U ciężarnej centralizacja pogarsza przepływ maciczno-łożyskowy i dobrostan płodu33 . W fazie wczesnej wstrząsu ujawniają się również inne mechanizmy kom- pensacyjne: przesunięcie płynu pozanaczyniowego do przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz zwiększona sekrecja hormonu antydiuretycznego(ADH) i aldosteronu. 3.1.2. Wstrząs niekompensowany. Miejscowa akumulacja metabolitów hipoksji (mleczany, jony wodorowe) osłabia reakcję mięśniówki gładkiej naczyń na stymulację adrenergiczną. Pierwszym etapem dekompensacji jest otwarcie zwieraczy prekapilarnych, napływ krwi do łożyska włośniczkowego i ucieczka płynu do tkanek przez uszkodzoną barierę endotelium. Prowadzi to do zmniejszenia nawrotu żylnego i dalszego spadku rzutu serca. Uwalniane mediatory (cytokiny, leukotrieny) pogłębia- ją depresję myokardium, co wyraża się dalszym pogorszeniem perfuzji tkankowej oraz nasila- ją przepuszczalność włośniczek. Centralizacja krążenia drastycznie zmniejsza perfuzję nerek i filtrację kłębkową, co pro- wadzi do oligurii bądź anurii. Ostra niewydolność nerek jest nadal dość częstym powikłaniem masywnego krwotoku. Obok hipoksji, stosowane we wstrząsie leki (furosemid, antybiotyki aminoglikozydowe) są powodem uszkodzenia cewek nerkowych i utraty zdolności zagęsz- czania moczu. Uwalniane z niedotlenionych komórek mediatory, a w przypadku krwotoku położniczego obecność tromboplastyny łożyskowej w osoczu inicjują rozwój wykrzepiania wewnątrzna- czyniowego (DIC). Proces ten w sposób istotny pogłębia ogólnoustrojowe zaburzenia mikro- krążenia. Mediatory poprzez aktywację granulocytów obojętnochłonnych umożliwiają wystą- pienie uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS), która nasila zaburzenia narządowe spowo- dowane hipoperfuzją. W zejściowej fazie wstrząsu niekompensowanego dochodzi do zabu- rzeń wielonarządowych (MODS-multiple organ dysfunction syndrome), które są najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu we wstrząsie krwotocznym. 3.1.3. Transport tlenu. Całkowita dostawa tlenu do tkanek (DO2) jest iloczynem objętości minutowej serca (CO) oraz zawartości tlenu we krwi tętniczej(CaO2): DO2 = CO x CaO2 mlO2/min. (a)

13 Zużycie tlenu przez ustrój (VO2) jest z kolei iloczynem objętości minutowej serca i różnicy zawartości tlenu między krwią tętniczą i mieszaną krwią żylną (równanie Ficka): VO2 = CO x (CaO2-CvO2) mlO2/min. (b) Zawartość tlenu we krwi jest pochodną stężenia hemoglobiny (Hb), stopnia jej wysycenia tlenem (Sa) oraz ilości tlenu fizycznie rozpuszczonego w osoczu. Jeden gram hemoglobiny w pełni wysyconej tlenem wiąże 1,39 ml O2. Współczynnik rozpuszczalności tlenu w osoczu w temperaturze ciała wynosi 0,0031. CaO2 = Hb x Sa x 1,39 + 0,0031 x PaO2 mlO2/100ml krwi (c) Ilość fizycznie rozpuszczonego tlenu w 100 ml krwi wynosi w warunkach fizjologicznych około 0,3 ml (w porównaniu do 20 ml związanych z hemoglobiną) i w uproszczonych obli- czeniach klinicznych jest zwykle pomijana. W warunkach fizjologicznych istnieje duża rezerwa dostawy tlenu w porównaniu do jego zużycia: wskaźnik ekstrakcji, czyli stosunek tlenu zużytego do dostarczonego (VO2/DO2) wynosi 0,25. Dostawa tlenu jest więc cztery razy większa od zużycia. O dostępności tlenu dla mitochondriów decyduje ciśnienie parcjalne O2 w tkankach, któremu odpowiada w przybliże- niu prężność tlenu w mieszanej krwi żylnej (PvO2; u osoby zdrowej w spoczynku wynosi 40 mmHg). Przy spadku PvO2 poniżej 25 mmHg pojawiają się metabolity beztlenowej przemia- ny glukozy, co świadczy o zaburzeniach dostawy tlenu do mitochondriów. Pomiar PvO2 wy- maga jednak kateteryzacji tętnicy płucnej. Z równania (a) wynika, że ubytek hemoglobiny może być kompensowany wzrostem rzutu serca. Badania kliniczne nad zamierzoną hemodilucją wykazały, że w warunkach normowo- lemii dostawa tlenu do tkanek z łatwością utrzymywana jest na stałym poziomie do hemato- krytu 20%. Spadek hematokrytu do 15% pozwala nadal utrzymać wystarczającą dostawę tle- nu, ale za cenę wzrostu wskaźnika ekstrakcji do 0,4. Możliwości ustroju do kompensacji he- modilucji są jeszcze większe, ponieważ głębokość ekstrakcji tlenu sięgać może w niektórych tkankach 0,7. Należy jeszcze raz podkreślić, że warunkiem tak dobrej tolerancji anemii jest normowolemia, co podkreśla rolę szybkiej resuscytacji objętościowej w leczeniu wstrząsu krwotocznego. Bezpieczny poziom hemoglobiny. Wykonano w ostatnich latach eksperymenty na zwie- rzętach wykazały dużą tolerancję na ostrą anemię normowolemiczną. Małpy przeżywały he- modilucję do hematokrytu 4% podczas znieczulenia fentanylem i wentylacji powietrzem (z 7 jedna zginęła)34 . Badania na 32 zdrowych ochotnikach wykazały dobrą tolerancję na ostrą anemię normowolemiczną do poziomu Hb 5g% bez wzrostu poziomu mleczanów, chociaż w dwóch przypadkach stwierdzano zmiany ST w zapisie Ekg35 . Względy etyczne nie pozwalają na wykonywanie podobnych badań u ciężarnych, ale obserwacje poczynione u osób odma- wiających transfuzji (zwykle są to świadkowie Jehowy) pozwalają na wyciągnięcie interesu- jących wniosków. Zgony z powodu anemii u pacjentów nieobciążonych kardiologicznie mia- ły miejsce przy wartościach Hb niższych od 5g%, chociaż zanotowano przeżycie chorego z hemoglobiną 1,4g%36 . Choroby serca zmniejszają tolerancję na anemię. Badania wykonane u 1958 operowanych świadków Jehowy z obciążeniami kardiologicznymi (angina pectoris, zastoinowa niewydol- ność serca, zawał serca w wywiadzie) wykazały, że dla danego poziomu Hb, ryzyko zgonu jest zdecydowanie wyższe w przypadku współistniejących chorób serca, a dramatycznie wyż-

14 sze przy wartości Hb 6g% i niższej37 . Nelson w badaniu u 27 chorych w podeszłym wieku i obciążonych kardiologicznie zaobserwował częstsze ischemiczne zmiany Ekg w przypadku hematokrytu niższego od 28% (10 z 13 pacjentów), niż w grupie hematokrytu wyższego od 28% (2 z 14 chorych)38 . Ostatnio Karpati ocenił wpływ anemii poporodowej na krążenie wieńcowe u 55 rodzących nieobciążonych kardiologicznie z utratą krwi przekraczającą 1000 ml (wartości Hb od 5,5 do 7,7 g%)39 . U 28 położnic (51% - wszystkie z poziomem Hb 6g%, albo niższm) stwierdzono podwyższony poziom sercowej troponiny I (cTnI), a u 17 (31%) wykładniki elektrokardiogra- ficzne niedokrwienia miokardium. Echokardiografia wykazała u 6 położnic z najwyższymi wartościami cTnI cechy hipokinezy lewej komory ze spadkiem frakcji wyrzutowej do 25%. Wszystkie obserwowane zmiany ustępowały samoistnie w miarę stabilizacji hemodynamicz- nej (najpóźniej w trzeciej dobie). Autor nie stwierdził korelacji pomiędzy zastosowanymi środkami obkurczającymi macicę (oksytocyna, prostaglandyna E1 i E2), a obserwowanymi zmianami niedokrwiennymi. Badania potwierdzają wcześniejsze obserwacje kliniczne, że częstość powikłań sercowych ostrej anemii rośnie przy spadku Hb poniżej 6g%, nawet u cho- rych bez obciążeń układowych. 3.2. Rozpoznanie i monitorowanie wstrząsu krwotocznego W rozpoznaniu wstrząsu krwotocznego są pomocne: ocena objętości utraconej krwi, moni- torowanie parametrów hemodynamicznych oraz obserwacja wywołanych hipoperfuzją zabu- rzeń narządowych. Hemodynamika. Monitorowanie prostych parametrów hemodynamicznych należy do podstawowych, chociaż zawodnych narzędzi diagnostycznych. Hipowolemię pokrwotoczną sygnalizuje zwykle spadek skurczowego ciśnienia tętniczego oraz przyspieszenie tętna. Jed- nakże prawidłowe wartości tych parametrów nie wykluczają hipowolemii. Do czynników nasilających reakcję krążenia na utratę krwi zalicza się: znieczulenie zewnątrzoponowe i pod- pajęczynówkowe (z powodu blokady sympatycznej) oraz w mniejszym stopniu znieczulenie ogólne. Na odwrót, stymulujące adrenergicznie ból i strach mogą zmniejszyć hemodynamicz- ne następstwa utraty krwi. Można z wieloma zastrzeżeniami przyjąć, że spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 20% i tego rzędu przyspieszenie tętna świadczą o hipowolemii. Do oceny wypełnienia łożyska naczyniowego przydatne jest monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) bądź ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP). Pomiar OCŻ jest stosunkowo prosty, przy czym cewnik przydaje się również do szybkiej infuzji pły- nów. Fizjologiczne OCŻ waha się od 4 do 12 cm H2O. Wartości niskie (0 - 4 cm H2O) dość jednoznacznie wskazują na hipowolemię. Wartości wysokie (> 15 cmH2O) spotyka się w przeładowaniu łożyska naczyniowego, niewydolności prawokomorowej serca, ale mogą być też artefaktem. Interpretacja wyników jest szczególnie trudna u chorych wentylowanych me- chaniczne. Interpretacja pomiarów PCWP jest prostsza niż w przypadku OCŻ, ale procedura katateryzacji tętnicy płucnej trudniejsza i obciążona dużym odsetkiem powikłań. Wartość fizjologiczna ciśnienia zaklinowania wynosi 8-12 mmHg. Wartości niższe od 4 mmHg świad- czą o hipowolemii. Tzw. wskaźnik wstrząsowy, czyli stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia tętni- czego, zaproponowany przez Allgowera w 1967 r. przeżywa nawrót popularności. Prawidło- wa wartość wskaźnika 0,5-0,7 wzrasta do 2,5 w masywnym krwotoku, przy czym stwierdza

15 się dobrą korelację z objętością śródnaczyniową i dostawą tlenu40 . Pojawiły się opinie, że w krwotoku wskaźnik wstrząsowy lepiej od OCŻ odbija wypełnienie łożyska naczyniowego. Krwotok nie powoduje natychmiastowego obniżenia się wartości hematokrytu. Do jego spadku we wczesnej fazie wstrząsu dochodzi dopiero po uruchomieniu płynu pozanaczynio- wego. Pomiar hematokrytu jest natomiast bardzo użyteczny podczas przetaczania krwi. Po- miar stężenia całkowitego białka osocza oraz osoczowego stężenia sodu i chloru mogą być również przydatne w ocenie hipowolemii. Zaburzenia krążenia płodu są natychmiastową reakcją na proces centralizacji krążenia u matki. Monitorowanie ekg płodu jest więc równie ważne w ocenie perfuzji narządowej jak pomiar diurezy czy poziomu mleczanów. Diureza. Zmniejszenie diurezy bądź jej ustanie należy do wczesnych objawów hipowo- lemii. Nerki należą do narządów wrażliwych na hipoperfuzję i w mniej dynamicznie przebie- gających krwotokach oliguria pojawia się wcześniej od zmian ciśnienia i tętna. Wrażliwość nerek na niedokrwienie wzrasta w stanach zaburzonej wcześniej perfuzji, takich jak stan przedrzucawkowy czy zespół HELLP41 . Tonometria. Ocena perfuzji tkankowej, a w szczególności przepływu trzewnego ma klu- czowe znaczenie dla określenia nasilenia wstrząsu jak i postępów terapii. W warunkach kli- nicznych oceniano jak dotąd perfuzję narądową w sposób pośredni (diureza, ocieplenie dy- stalnych części ciała). W ostatnich latach kliniczną przydatność znalazła ocena perfuzji trzewnej poprzez pomiar in situ pH śluzówki żołądka (tonometria żołądkowa) lub śluzówki esicy (tonometria esicza)42 . 3.3. Leczenie wstrząsu krwotocznego Leczenie krwotocznego wstrząsu hipowolemicznego obejmuje: 1. Określenie miejsca krwawienia i przedsięwzięcie kroków, w tym postępowanie chirur- giczne (np. hysterectomia położnicza) zapobiegających dalszej utracie krwi. 2. Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności przenoszenia tlenu przez krew (resuscytacja objętościowa). 3. Utrzymania wydolności serca jako pompy (resuscytacja inotropowa) 4. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach (resuscytacja oddechowa) 5. Walka z zaburzeniami krzepnięcia 3.3.1 Resuscytacja krążenia Ma decydujące znaczenie dla wyniku leczenia wstrząsu. Należy do niej: przywrócenie ob- jętości krwi krążącej i ciśnienia perfuzji, przywrócenie adekwatnej wartości hematokrytu oraz zapewnienie właściwego rzutu serca, umożliwiającego transport do tkanek związanego z he- moglobiną tlenu. Objętość śródnaczyniową przywraca się przetaczaniem krystaloidów, koloidów oraz krwi pełnej i jej preparatów. W szybkiej resuscytacji krążenia pomocne jest wcześniejsze przygo- towanie dostępu do żył, ponieważ centralizacja krążenia utrudnia wkłucie do żyły obwodo-

16 wej. W wyborze kaniuli dożylnej należy pamiętać, że krew może być przetaczana 8 razy szybciej przez kaniulę nr 17 niż 21. Dobrą praktyką jest instalowanie dwóch dostępów dożyl- nych u wszystkich chorych zagrożonych krwotokiem. 3.3.1.1. Przetaczanie płynów Problemem jest nie tylko wybór płynu, ale i szybkość jego przetaczania. Wykazano, że szyb- ka infuzja płynów decyduje o wynikach leczenia wstrząsu, ponieważ śmiertelność pozostaje w prostej proporcji do czasu trwania hipotensji tętniczej43 . Od lat dyskutuje się wady i zalety koloidów i krystaloidów, ale należy podkreślić, że istotą wstrząsu krwotocznego jest utrata płynu śródnaczyniowego. Przetoczenie koloidów jest więc najszybszym sposobem odtworzenia objętości krwi krążącej. Wcześniejsze badania wskazy- wały, że koloidy zapewniają szybszą normalizację mikrokrążenia i wykazywano kliniczne korzyści wyłącznego przetaczania 20% albumin, albo 10% HES w leczeniu wstrząsu hipowo- lemicznego. Jednakże wykonana ostatnio przez Choi i wsp. metaanaliza wyników 17 prac klinicznych obejmująca 814 chorych po urazach i rozległych operacjach wykazała podobną śmiertelność, czas pobytu w szpitalu i częstość obrzęku płuc niezależnie czy do resuscytacji objętościowej wykorzystano koloidy czy krystaloidy 44 . Ogólne zasady uzupełniania łożyska naczyniowego w zależności od wielkości utraty krwi przedstawia tabl.3.3. Krystaloidy. Przechodzą łatwo przez bariery ustrojowe i przetoczenie 1000 ml 0,9% NaCl zwiększa objętość śródnaczyniową o mniej, niż 250 ml. Obniżają ciśnienie koloido- osmotyczne osocza, co ułatwia formowanie się obrzęków. Przetaczanie (20-30 ml/kg) należy rozpocząć od znajdujących się zawsze w zasięgu ręki: płynu Ringera, 0,9% NaCl czy płynu wieloelektrolitowego. Mniej przydatne są roztwory glukozy, które szybciej od elektrolitów opuszczają przestrzeń wewnątrznaczyniową. U ciężarnych z nadciśnieniem ciążowym należy unikać jonu sodowego. Nadmiar krystaloidów (po stabilizacji hemodynamicznej) najłatwiej usunąć za pomocą furosemidu. Tabl.3.3. Ogólne zasady przetaczania płynów w zależności od wielkości utraty krwi. Utrata krwi w ml Postępowanie 500 - 750 750 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2000 ponad 2000 Podłączyć kroplówkę. Skrzyżować krew Przetoczyć HES, albo żelatynę (10ml/kg) i roztwór mleczanowy Ringera (20ml/kg). Przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę. Po skrzyżowaniu przetoczyć krew w proporcji do innych płynów jak 1:2. Przywrócić jak najszybciej objętość krwi. Stosunek krwi do płynów jak 1:1 Przetoczyć krew (najlepiej świeżą). Stosunek krwi do płynów jak 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów. Utrzymać hematokryt powyżej 25%.

17 Koloidy. Słabo dyfundują przez błony półprzepuszczalne. Są przetaczane w drugiej kolej- ności w objętości10-20 ml/kg. Dostępne są trzy typy koloidów półsyntetycznych (żelatyny, dekstrany i dekstrany hydroksyetylowane) oraz jeden naturalny (albumina ludzka). Charakte- rystykę farmakologiczną stosowanych obecnie koloidów przedstawia tabl.3.4. Tabl.3.4. Charakterystyka farmakologiczna roztworów koloidów45 . Przyrost objętości Czas pozostawania w krążeniu Hamowanie krzepnięcia Efekt reologiczny Reakcje anafilaktyczne Albumina Żelatyna Dekstran HES ++ + +++ +++ ++ + +++ +++ + - ++ + ++ + +++ ++ + ++ +++ + Roztwory żelatyny. Są stosunkowo tanie, ale mniej skuteczne od dekstranów w odtwarza- niu objętości śródnaczyniowej z uwagi na słabszy efekt osmotyczny i krótsze pozostawanie w krążeniu (czas półtrwania około 2 godz.). Słaby efekt osmotyczny nie stwarza natomiast za- grożenia gwałtownym wzrostem objętości śródnaczyniowej u chorych z niewydolnością krą- żenia. Żelatyny nie są metabolizowane w ustroju i w całości podlegają eliminacji przez nerki. W zależności od sposobu chemicznego wiązania cząsteczek żelatyny wyróżnia się trzy grupy preparatów: żelatyny z wiązaniem krzyżowym (Gelafundin), z wiązaniem mocznikowym (Hemaccel) i z wiązaniem bursztynianowym (Gelofusine). Żelatyny mocznikowe wyróżniają się wysoką zawartością wapnia i potasu oraz częstszymi reakcjami anfilaktycznymi. Ciężar cząsteczkowy większości żelatyn wynosi około 35 kDa. Żelatyny trudno zaliczyć do "idealnych" substytutów osocza, ale cieszyły się dotąd dość dużą popularnością z uwagi na niski koszt oraz minimalny wpływ na układ krzepnięcia. Po- pularność tę zmniejszy z pewnością fakt, że wytwarzane są z żelatyny wołowej. Dotychcza- sowe badania wykluczyły jednakże możliwość przeniesienia BSE (bovine spongiform ence- phalitis) przez dostępne na rynku żelatynowe substytuty osocza46 . Dekstrany. Naturalne jak i syntetyczne są dobrymi "wypełniaczami" objętościowymi; przetoczenia 1000 ml w ciągu 90 min. zwiększa objętość śródnaczyniową o około 800-1200 ml (zależnie od efektu osmotycznego). Są polimerami glukozy o różnym ciężarze cząstecz- kowym: 6% dekstran 70 posiada średni ciężar 70 kDa, a 10% dekstran 40 oczywiście 40 kDa. Próg nerkowy dla dekstranu wynosi około 50 kDa i cząsteczki o ciężarze mniejszym podlega- ją filtracji kłębkowej (w ciągu 24 godz. 70% przetoczonego dekstranu 40 jest wydalane z mo- czem). Większe cząstki są wychwytywane przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, w którym są metabolizowane przez dekstranazę. Obie odmiany dekstranu różni wpływ na mikrokrążenie. Dekstran 40 zwiększa przepływ włośniczkowy przez "wyszczuplenie" erytrocytów, leukocytów i płytek krwi, zmniejszenie lepkości krwi oraz osłabienie adhezji leukocytów do endotelium w warunkach hipoksji czy SIRS47 . Oba dekstrany mają działanie przeciwzakrzepowe. Powodując przemijające zmiany strukturalne czynnika VIII, osłabiają agregację płytek krwi i stabilność skrzepu, a tym samym zmniejszają towarzyszące wstrząsowi septycznemu zjawisko mikrozakrzepów i mikrozato-

18 rów. Poważną wadą dekstranu jest jego duża zdolność wywoływania odczynów anafilaktycz- nych oraz trudności z oznaczeniem grupy krwi i wykonaniem próby krzyżowej po jego prze- toczeniu. Dekstrany nie są metabolizowane śródnaczyniowo. Hydroksyetyloskrobia. Ten unowocześniony dekstran (HES-hydroxyethyl starch) jest syntetycznym polimerem glukozy, wytwarzanym przez hydrolizę amylopektyny, a następnie jej hydroksyetylowanie. Dostępne są roztwory 3%, 6% i 10% pod firmowymi nazwami Haes- Steril, Rheohes i Hemohes. Preparaty HES różnią się ciężarem cząsteczkowym: niskomoleku- larny HES posiada średni ciężar cząsteczkowy 70 kDa, średniomolekularny 200-270 kDa, a wysokomolekularny 450 kDa. HES należy do efektywnych ekspanderów objętościowych (roztwór 6% powoduje 125% przyrostu objętości w stosunku do objętości przetoczonej), przy czym powikłania anafilak- tyczne są rzadkie. Poprawia właściwości reologiczne krwi oraz osłabia aktywność czynnika VIII, ale pozostaje bez wpływu na układ fibrynolizy. Wykazano w tromboelastografii osła- bienie stabilności skrzepu po infuzji HES wysokomolekularnego (450 kDa), której to cechy nie wykazywał HES niskomolekularny (130 kDa)48 . Żaden z preparatów nie zmieniał czasów krzepnięcia: PT i aPTT. Dla uniknięcia koagulopatii z rozcieńczenia niewskazane jest przeta- czanie objętości większej od 20 ml/kg (albo 1,5 l) na dobę. Dla roztworów HES o mniejszym ciężarze molekularnym przetaczane objętości mogą być większe, odpowiednio 30 ml/kg na dobę. W sytuacjach zagrożenia życia przetaczano jednakże objętości znacznie większe (8-10 l) bez większych ujemnych następstw. HES ulega powolnej wewnątrznaczyniowej hydrolizie przez alfa-amylazę. Małe cząsteczki HES są filtrowane w kłębkach nerkowych, większe przechodzą do układu siateczkowo- śródbłonkowego, gdzie mogą pozostawać przez długi okres czasu. Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu długotrwałej retencji HES na system immunologiczny49 . Do niegroźnych, ale dokuczliwych działań ubocznych HES należy świąd skóry. Pojawia się często z opóźnieniem, co jest powodem niedoceniania zjawiska. Pruritus utrzymywać się może przez miesiące, przy czym nieskuteczne są środki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy (ulgę przynosi maść kapsaicynowa). Przyczyną świądu, który w różnym nasileniu pojawia się u 20 - 30% otrzymujących HES jest stwierdzone w mikroskopii elektronowej odkładanie si 50 ę preparatu w makrofagach skóry . Albuminy. Są pozyskiwane z ludzkiego osocza w sposób wykluczający przeniesienie jakiej- kolwiek choroby. Ciężar cząsteczkowy większości preparatów wynosi około 70 kDa. Roz- twór 5% jest izotoniczny, podczas gdy 20% hipertoniczny (silny efekt osmotyczny). Albumi- ny stosowane są nie tylko w resuscytacji objętościowej, ale również w hipoalbuminemii; w USA 38% albumin wykorzystanych jest w leczeniu hipowolemii, reszta służy chorym z nie- doborem albumin. Wykazano, że niski poziom albumin jest bardzo złym objawem rokowni- czym; poziom<2,0g/dl wiąże się z prawie 100% śmiertelnością. Jednak w żadnej z prac nie udowodniono, aby suplementacja albumin korzystnie wpłynęła na losy chorego we wstrzą- sie51 . Usprawiedliwia to opinię, że hipoalbuminemia jest objawem towarzyszącym, spowo- dowanym ucieczką białek przez nieszczelne endotelium i suplementację albumin powinno rezerwować się wyłącznie dla noworodków, chorych po przeszczepie wątroby i chorych z rozległymi oparzeniami. Zwalczanie hipowolemii roztworem albumin, chociaż bardzo kosztowne, wydawało się wiązać z mniejszą liczbą efektów ubocznych i uważane było za "złoty standard" resuscytacji objętościowej52 . Jednak metaanaliza Cochrana z1998r.obejmująca 1419 pacjentów ujawniła zwiększone o 6% ryzyko zgonu u chorych, którym przetaczano roztwór albumin z powodu

19 hipoalbuminemii53 . Większość z analizowanych przez Cochrana prac była skromna pod względem liczby chorych, co przy niskiej śmiertelności musi łagodzić praktyczne konse- kwencje wniosków. Z drugiej strony zastanawiają coraz liczniejsze prace o niekorzystnym wpływie albumin na przebieg uogólnionego odczynu zapalnego (SIRS), szczególnie w po- równaniu z HES-em54 . Wskazania do użycia albumin w resuscytacji objętościowej wstrząsu krwotocznego powinny być ustalane bardziej wnikliwie, niż dotychczas. Koloidy a funkcja nerek. Od dawna rejestrowano przypadki ostrych zaburzeń czynności nerek po infuzji większych objętości dekstranów, co tłumaczono efektem hiperonkotycznym. Retrospektywna analiza chorych poddanych przeszczepowi nerki, u których przetaczano HES o ciężarze 200 kDa, wykazała obecność zmian nerkowych o charakterze uszkodzenia osmo- tycznego (osmotic nephrosis) z podwyższonym poziomem kreatyniny55 . Zmiany te ustępowa- ły po 2-3 miesiącach i nie miały wpływu na późniejszą czynność przeszczepu. Wykazano również, że użycie 1500-2000 ml ciężkiego HES u dawców nerek prowadziło do przemijają- cych zaburzeń ich funkcji u biorców56 . Brak prac o wpływie lżejszych roztworów HES na funkcję nerek. Z kolei badania porównawcze długotrwałej (>5 dni) infuzji HES 200 kDa i albumin nie wykazały żadnych różnic w czynności nerek57 . Roztwory żelatyny z uwagi na niską aktywność osmotyczną są dla nerek bezpieczne. Hipertoniczny roztwór NaCl. Obserwacje u chorych z hipowolemią pokrwotoczną wykazały, że przetoczenie 7,5 % NaCl w ilości 4 ml/kg zwiększa rzut serca i ciśnienie tętnicze. Efekt jest spowodowany osmotyczną mobilizacją płynu pozanaczyniowego oraz płynu z komórek endotelium i erytrocytów. Mechanizmami uzupełniającymi są bezpośrednia stymulacja mięśnia sercowego oraz przywrócenie wazomotoryki tętniczej. Odpowiedź hemodynamiczna jest przemijająca, ale połączenie 7,5% soli z koloidem (dekstran albo HES pozwala wydłużyć efekt z 30 do 58 ) 180 minut . . logists : 3.3.1.2. Prztaczanie krwi i jej preparatów Przetoczenie krwi. Należy do podstawowych elementów terapii wstrząsu krwotocznego, chociaż krew rzadko jest pierwszym płynem resuscytacji objętościowej. Celem przetoczenia jest przywrócenie zdolności krwi do adekwatnego transportu tlenu do tkanek. Wskazaniem do podania krwi jest najczęściej wynik jednorazowego pomiaru stężenia hemoglobiny, rzadziej kompleksowa ocena wszystkich czynników odpowiedzialnych za transport tlenu. W ustaleniu wskazań do przetoczenia krwi należy: 1. Oznaczyć stężenie hemoglobiny. 2. Ocenić zdolność kompensacji hemodilucji (obecność rezerwy krążeniowej!). Utratę krwi bardzo źle tolerują ciężarne ze stenozą aortalną! 3. Rozpoznać czynniki zwiększające zużycie O2 (np. wzrost temperatury o 1oC zwiększa zużycie tlenu o 6%). Jeżeli do resuscytacji objętościowej użyto krystaloidów bądź koloidów, do uzupełnienia ubytków hemoglobiny należy użyć masy erytrocytowej. Przetaczanie krwi bądź masy erytrocytowej kontynuuje się do uzyskania hematokrytu 25%. O ile do niedawna za bezpieczny poziom hemoglobiny uznawano 10 g%, to obecnie tę granicę obniżono do 7-8g% W ustalaniu wskazań do transfuzji u chorych bez istotnych obciążeń układowych pomocne mogą być aktualne proste zalecenia American Society of Anesthesio 59

20 1. W ostrej anemii przetoczenie krwi rzadko jest wskazane przy stężeniu Hb większym od 10g% i prawie zawsze wskazane przy spadku Hb poniżej 6g%. 2. W przedziale stężenia Hb 6 - 10g% wskazania do przetoczenia krwi należy ustalać indywidualnie dla każdego chorego, biorąc pod uwagę zdolność do kompensacji anemii oraz inne uwarunkowania kliniczne. a 3. Przy ustalaniu wskazań do transfuzji błędem jest kierowanie się jednym, „sztywnym” poziomem Hb (tzw. „trigger Hb). Przy przetoczeniach masywnych niezbędne jest ogrzanie krwi do 37oC oraz użycie filtra o oczku 20-mikronowym. Filtr pozwala wyłapać mikrozlepy płytkowe i leukocytowe tworzące się w dużych ilościach w krwi konserwowanej. Przetoczenie zlepów prowadzi do mikrozato- rów włośniczek płucnych i uwalniania mediatorów, co zwiększa ryzyko powikłania wstrząsu zespołem zaburzeń oddechowych (ARDS). Z licznych chorób mogących przenosić się poprzez transfuzję, realne chociaż statystycznie niewielkie zagrożenie stanowią wirusowe zakażenie wątroby typu B i C. Wykonana w Wiel- kiej Brytanii prospektywna analiza przetoczeń 20 tys. jednostek krwi u 5579 chorych w okre- sie 9 miesięcy 1999 roku wykazała, że nie doszło do żadnego zakażenie wirusem HCV, HBV i HIV!60 Stwierdzenie w latach 80-tych możliwości przenoszenia wirusa HIV przez krew w dramatyczny sposób ograniczyło wskazania do transfuzji i było bodźcem do nowych badań nad tolerancją anemii. Współczesne testy i wykluczanie dawców z grup podwyższonego ry- zyka minimalizują ryzyko transmisji w USA do 0,0002% na jednostkę krwi61 . Zakażenia bak- teryjne podczas transfuzji są bardzo rzadkie, ale obciążone wysoką , sięgającą 60% śmiertel- nością. Ich częstość określa się na 1:65 tys. do 1:400 tys. transfuzji i co ciekawe, większość miała miejsce przy przetoczeniach preparatów płytek krwi, a dominującymi patogenami były Yersinia Enterocolitica i Escherichia Coli62 . 3.3.1.3 Zaburzenia hemostazy Krew konserwowana, a w szczególności masa erytrocytowa są ubogie w płytki i czynniki krzepnięcia (przede wszystkim V i VIII). Masywne przetoczenie krwi może powodować koagulopatię z rozcieńczenia. Jednak wskazaniem do przetoczenia masy płytkowej i osocz mrożonego są laboratoryjne i kliniczne objawy skazy krwotocznej (nie należy tych prepara- tów przetaczać rutynowo). Pojawienie się wykładników wstrząsu u chorego z krwotokiem zwiększa zdecydowanie prawdopodobieństwo wystąpienia koagulopatii. U chorych pourazo- wych wymagających przetoczenia ponad 10 jednostek masy erytrocytowej koagulopatie ob- serwowano u 40% chorych z objawami wstrząsu i u 12% bez wstrząsu63 . Objawy zaburzeń krzepnięcia pojawiają się wcześnie w przypadku udziału łożyska jako przyczyny sprawczej krwotoku (szczególnie w jego przedwczesnym oddzielaniu się). Trom- boplastyna łożyskowa aktywuje zarówno szlak zewnętrzny kaskady krzepnięcia jak i krążący plazmninogen, co może prowadzić do DIC i uogólnionej fibrynolizy. W badaniach laborato- ryjnych stwierdza się wówczas trombocytopenię, hipofibrynogenemię, wydłużenie aPTT oraz obecność monomerów fibryny64 . Te zaburzenia krzepnięcia mogą zostać pogłębione przez masywne przetaczanie masy erytrocytowej i płynów. W takich sytuacjach wskazana jest infu- zja świeżej, pełnej krwi (nie starszej niż 24 godz.). Rekombinowany aktywowany czynnik krzepnięcia VII (rFVIIa). Preparat NovoSeven® stosowany jest z powodzeniem od ok. 10 lat w leczeniu i zapobieganiu spontanicznym i chi-

21 rurgicznym krwawieniom u pacjentów chorych na hemofilię. Obecnie coraz chętniej sięga się po ten lek w zagrażających życiu krwawieniach w kardiochirurgii po zabiegach na otwartym sercu, w transplantologii (głównie w przeszczepach wątroby) u chorych z wrodzoną mało- płytkowością65 . W praktyce położniczej preparat rFVIIa stosuje się w stanach klinicznych powikłanych masywnym krwotokiem: pęknięta ciąża ektopowa, poronienie, przedwczesne oddzielenie łożyska, atonia macicy66 . Najczęstszym wskazaniem położniczym do podania rFVIIa jest atonia macicy, w której pomimo leczenia wlewami oxytocyny, terlipresyny, mety- loergometryny i PGE1 nie uzyskano klinicznej stabilizacji oraz trwałego obkurczenia narządu. W przypadkach rozwijającego się krwotocznego wstrząsu położniczego wskazaniem bez- względnym do zastosowania leku jest utrata krwi powyżej 2000 ml i niemożność zapewnienia hemostazy. Gdy utrata krwi mieści się w przedziale 1000-1500 ml pierwszoplanowym działa- niem, przed podaniem NovoSeven, jest uzupełnianie łożyska naczyniowego płynami krystalicznymi i koloidowymi oraz masą erytrocytową i mrożoną plazmą. Leczenie preparatem NovoSeven rozpoczyna się od najmniejszej skutecznej dawki, poda- jąc wyjściowo 1,2 mg, co w przeliczeniu na masę ciała wynosiło średnio 15 – 20 µg. Jedynie w przypadkach nasilonej fibrynolizy konieczne bywa do uzyskania hemostazy zwiększenie dawki wyjściowej preparatu o dodatkowe 1,2 mg. Uderzającym u większości pacjentek efek- tem klinicznym jest szybkie (od 10 do 30 min.) ustąpienie krwawienia, stabilizacja parame- trów układu krzepnięcia oraz zmniejszenie ilości przetaczanych preparatów krwi. W wielu przypadkach atonii macicy podanie NovoSeven pozwoliło uniknąć histerektomii położniczej. 3.3.1.4. Sztuczne nośniki tlenu. Trudności z pozyskiwaniem krwiodawców i niebezpieczeństwo przenoszenia chorób (w szczególności AIDS) dopingują do poszukiwań substytutów krwi. Dostępne są obecnie dwie grupy preparatów zastępujących erytrocyty w funkcji przeno- szenia tlenu: 1. Preparaty hemoglobiny modyfikowanej chemicznie (DCL-Hb) bądź genetycznie. 2. Roztwory fluorokarbonów (Fluosol-DA, Oxygent). Hemoglobina modyfikowana chemicznie. Chemiczna modyfikacja hemoglobiny ma dwa cele: zapobiegać dysocjacji na mniejsze, podlegające filtracji nerkowej dimery oraz zmniej- szyć powinowactwo do tlenu.. Modyfikacja wydłuża do 10 godz. okres półtrwania w osoczu, ale spadek powinowactwa okazuje się wciąż niezadowolający. Preparatem dostępnym bada- niom klinicznym jest obecnie hemoglobina wiązana diaspiriną (DCL-Hb – diaspirin cross- linked hemoglobin), która w postaci liofilizowanej może być przechowywana bardzo długo. Opublikowane ostatnio wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych u chorych w poura- zowym wstrząsie krwotocznym wykazały, że przetoczenie 1000 ml roztworu DCL-Hb na wczesnym etapie terapii zmniejszyło znamiennie ilość przetoczonej później krwi allogenicz- nej, nie wywołując istotnych objawów ubocznych. Jednakże infuzja preparatu pozostało bez wpływu na częstość niewydolności wielonarządowej oraz śmiertelność w porównaniu z cho- rymi otrzymującymi standardowo koloidy i krystaloidy67 . Hemoglobina rekombinowana. W oparciu o techniki inżynierii genetycznej wyprodukowano całkowicie sztuczne i zmodyfikowane hemoglobiny, które po zamknięciu wraz z 2,3DPG w polimerowe kapsułki o średnicy 1 µm utrzymują się 20 godzin w krążeniu oraz posiadają dobre powinowactwo do tlenu (P50=30 mmHg). Ten kierunek poszukiwań

22 posiadają dobre powinowactwo do tlenu (P50=30 mmHg). Ten kierunek poszukiwań wydaje się najbardziej obiecujący klinicznie. Fluorokarbony (PFC). Emulsje fluorokarbinowe cechują się wysoką rozpuszczalnością gazów, niską lepkością i obojętnością chemiczną. Wykazanie, że fluorocarbony są dobrze tolerowane przy infuzji dożylnej zaowocowało wprowadzeniem do praktyki klinicznej pierw- szego, powszechnie dostępnego substytutu krwi pod nazwą fluosol-DA. Wadą preparatu jest linearna zależność zawartości tlenu od PaO2 ,co wymaga stosowania wysokiego stężenia tle- nu w mieszaninie oddechowej (1 ml flosolu przenosi 0,8 ml O2 przy 100% O2 w mieszaninie oddechowej). Inne niekorzystne cechy to zdolność aktywacji kaskady dopełniacza oraz wyso- ka osmolarność roztworu68 . Fluorokarbony wychwytywane są z krążenia przez układ siatecz- kowo-śródbłonkowy, a następnie bardzo powoli eliminowane przez płuca. Zastosowanie PFC u 492 chorych w czasie dużych operacji po spadku hemoglobiny poni- żej 8g% pozwoliło na wyraźne zmniejszenie ilości przetaczanej krwi allogenicznej, przy czym u 52% pacjentów uniknięto całkowicie potrzeby przetaczania krwi69 . 3.3.1.5. Przywrócenie ciśnienia perfuzji Obserwacje kliniczne dowodzą, że utrzymanie ciśnienia tętniczego ma decydujący wpływ na przeżycie w każdym rodzaju wstrząsu. We wstrząsie krwotocznym, w odróżnieniu od sep- tycznego, nie obserwuje się spadku oporu naczyniowego i wypełnienie łożyska w większości przypadków pozwala na przywrócenie ciśnienia perfuzji. Jednakże w nielicznych przypad- kach zaawansowanego wstrząsu krwotocznego niezbędne jest użycie środków wazopresyj- nych. Terapię wazopresorami należy rozpocząć po wstępnym przetoczeniu płynów. Brak zgody, jakie wartości ciśnienia tętniczego można uznać za optymalne u chorych we wstrząsie. Za minimum średniego ciśnienia tętniczego (MAP) przyjmuje się zwykle 60mmHg, ponieważ poniżej tej wartości przestaje funkcjonować autoregulacja krążenia wieńcowego, mózgo- wego i nerkowego (przepływ w tych narządach staje się proporcjonalny do ciśnienia tętni- czego). U osób z nadciśnieniem i miażdżycą krzywa autoregulacji jest przesunięta w pra- wo, tzn. autoregulacja i prawidłowa perfuzja narządowa są zapewnione przy wyższym MAP. Podstawowymi lekami wazopresyjnymi we wstrząsie krwotocznym pozostają katechola- miny. Z ich pomocą można nie tylko przywrócić opór krążenia systemowego, ale również poprawić kurczliwość mięśnia sercowego. Pojawiły się ostatnio doniesienia o skuteczności wazopresyny w przywracaniu ciśnienia perfuzji. Noradrenalina (NA). Pozostaje lekiem z wyboru w przywracaniu ciśnienia perfuzji w hipotensji tętniczej. W dawce 0,03-5 mcg/kg/min NA wyraźnie podwyższa opór obwodowy (SVR) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP). Dodatni efekt inotropowy, w którym pośredniczą

23 receptory α1 oraz β-adrenergiczne, jest mniej pewny, ale spodziewać się można poprawy funkcji obu komór serca wskutek wzrostu przepływu wieńcowego. Zwiększając zużycie tlenu przy niezmienionej jego dostawie powoduje cofanie się laktemii, poprawę tonometrii oraz ustępowanie zaburzeń narządowych bez potrzeby forsowania rzutu serca70 . Wykazano u cho- rych z oligurią pokrwotoczną (utrzymującą się pomimo resuscytacji płynami), że infuzja no- radrenaliny (0.5-1,5 mcg/kg/min) zwiększa filtrację kłębkową i diurezę71 . Wazopresyna. Ten stosowany od dawna w moczówce prostej nonapeptyd znalazł nowe pola zastosowań: w resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ostatnie rekomendacje polecają lek jako alternatywę adrenaliny) oraz w każdej postaci wstrząsu słabo oddziaływującego na wa- zopresory katecholaminowe. Uwalniana z tylnego płata przysadki wazopresyna jest przede wszystkim regulatorem osmolarności osocza poprzez nerkowy efekt osmotyczny. Peptyd po- woduje również wazokonstrikcję i wzrost oporu systemowego dzięki aktywacji receptora V1a w mięśniówce gładkiej naczyń. W niskich dawkach pobudzając receptor oksytocynowy uwal- nia tlenek azotu z endotelium, co może osłabiać efekt wazokonstrikcyjny. W efekcie, na na- czynia mózgowe, wieńcowe i płucne wazopresyna w niskich dawkach działa rozkurczająco! Na naczynia nerkowe pozostaje bez większego wpływu. Preparatem najczęściej stosowanym w cytowanych pracach klinicznych jest Pitressin, któ- rego okres półtrwania wynosi 6 minut i podawany jest w ciągłej infuzji dożylnej (pompa strzykawkowa) w dawce 0,01 - 0,6 U/min. Z uwagi na łatwiejszą dostępność można zastoso- wać wazokonstrikcyjny analog wazopresyny - terlipresynę (w Polsce zarejestrowanym dożyl- nym preparatem terlipresyny jest remestyp). Okres półtrwania terlipresyny wynosi około 50 minut, co umożliwia podawanie leku w dawkach bolusowych (przeciętnie 1mg remestypu 3 - 4 razy na dobę). W praktyce korzystniej jest rozpuścić 1mg remestypu w 50ml 0,9% NaCl i podać w 3-godzinnej infuzji z pomocą pompy strzykawkowej. Powikłaniem wlewu wazopresyny może być ischemia miokardium z depresją funkcji lewej komory oraz zaburzenia rytmu. Doświadczenia kliniczne u chorych z żylakami przełyku wskazują, że częstość efektów ubocznych po terlipresynie jest mniejsza, niż po wazopresy- nie72 . 3.3.1.6. Środki inotropowe Utrzymywanie się objawów hipoperfuzji tkankowej, pomimo uzupełniania łożyska naczy- niowego i zatrzymania krwotoku, jest wskazaniem do inotropowego wsparcia pompy serco- wej. Do środków najczęściej stosowanych we wstrząsie krwotocznym należą dopamina i do- butamina. Obie katecholaminy z uwagi na siłę działania i krótki czas półtrwania stosuje się w ciągłej infuzji z użyciem pompy strzykawkowej. Dopamina. W dawce 5-10 mcg/kg/min. jest lekiem z wyboru we wstrząsie krwotocznym dzięki połączeniu efektu inotropowego z naczyniowym (podnosi ciśnienie poprzez stymulację receptora α-adrenergicznego). Dobutamina. Jest o 20% silniejszym środkiem inotropowym od dopaminy, ale obniża opór naczyniowy (jest β2-mimetykiem). Stosuje się ją po przywróceniu ciśnienia perfuzji. Do zalet dobutaminy należy dobre oddzielenie właściwości inotropowych od chronotropowych, co wyraża się rzadszymi powikłaniami typu arytmia i tachyarytmia. Częstą praktyką kliniczną jest równoczesna infuzja dobutaminy z noradrenaliną, co pozwala łączyć korzystne efekty obu katecholamin (poprawa inotropizmu i wzrost ciśnienia perfuzji).

24 3.3.2 Resuscytacja oddechowa Zaburzenia wymiany gazowej należą do wczesnych objawów wstrząsu. Wstrząsowe zmia- ny płucne znajdują swój wyraz w całym wachlarzu objawów klinicznych: od bardzo subtel- nych zaburzeń mechaniki oddychania do nasilonych objawów ostrej niewydolności oddecho- wej, nazywanej płucem wstrząsowym. Obraz patofizjologiczny i kliniczny płuca wstrząsowe- go jest tożsamy z ARDS. Sposób resuscytacji oddechowej zależy od głębokości zaburzeń wymiany gazowej w płucach; w mniej nasilonych wystarczy tlenoterapia bierna, przy obja- wach ARDS niezbędna jest wentylacja mechaniczna. 3.3.3. Leczenie uzupełniające Do ważniejszych punktów leczenia uzupełniającego we wstrząsie krwotocznym należą: zwalczanie kwasicy mleczanowej, kortykoterapia oraz profilaktyka zakażenia. Korekcja kwasicy. Metaboliczna kwasica mleczanowa będąca następstwem hipoksji ko- mórkowej, jest nieodłączną cechą wstrząsu. Poziom mleczanów w osoczu uważany jest za stosunkowo obiektywną miarę zaburzeń perfuzji tkankowej, a także za prognostyk dalszych losów chorego. Za znamienną kwasicę mleczanową uważa się stężenie kwasu mlekowego przekraczające 5 mmol/l, przy pH tętniczym niższym od 7,25. Przywrócenie prawidłowej perfuzji tkankowej powoduje szybkie ustąpienie kwasicy, pod warunkiem wydolnej wątroby. Narząd ten metabolizuje około 60% mleczanów, zarówno w cyklu glukoneogenezy jak i przez tlenową oksydację. Korekcji kwasicy dokonuje się przy spadku pH do wartości 7,20 i niższej, używając do te- go celu NaHCO3. Około 15% podanego NaHCO3 ulega natychmiastowej konwersji do CO2, co zmusza chorego do zwiększenia wentylacji minutowej w przeciwdziałaniu kwasicy gazo- wej. Podczas korekcji kwasicy nie należy dążyć do fizjologicznej wartości pH, ponieważ po przywróceniu perfuzji tkankowej i spadku stężenia kwasu mlekowego w osoczu dochodzi do zasadowicy metabolicznej. Zasadowica jest przez ustrój tolerowana znacznie gorzej od kwa- sicy. Dawkę należną NaHCO3 wylicza się znanym wzorem, na podstawie badania gazome- trycznego (niedobór zasad x masa ciała x 0,3). Zaleca się jednakże przetoczenie połowy wyli- czonej dawki. Seryjnie wykonywane badania gazometryczne pozwalają na optymalną korek- cję kwasicy. Kortykosteroidy. Przedstawiono dowody na niekorzystne efekty przedłużonej kortykote- rapii we wstrząsie septycznym. Konsekwencje steroidowej immunosupresji we wstrząsie krwotocznym wydają się mniej groźne. Blokada fosfolipazy A2 hamuje oba szlaki przemiany kwasu arachidowego, zmniejszając produkcję tromboksanu i leukotrienów. Wykazano ponad- to, że metylprednizolon w dużej dawce (30 mg/kg) hamuje peroksydację lipidów błon komór- kowych przez wolne rodniki, w którym to mechaniźmie nie pośredniczy receptor steroidowy. Peroksydacja lipidów jest odpowiedzialna za hipoksyczne uszkodzenie komórki. W propo- nowanym obecnie schemacie 24-godzinnej terapii metylprednizolonem pierwsza dożylna dawka leku (bolus) wynosi 30 mg/kg, druga i trzecia 15 mg/kg (podane po 8 i 16 godzinach od pierwszej iniekcji). Zamiennie można użyć deksametazonu, chociaż jego efekt antyperok- sydacyjny jest wyraźnie słabszy. Antybiotyki. Zaburzenia przepływu trzewnego we wstrząsie prowadzą do dezintegracji immunologicznej bariery jelitowej i translokacji jelitowej flory bakteryjnej do krążenia wrot- nego i systemowego. Każdy incydent głębokiej hipotensji tętniczej, a tym bardziej wstrząs

25 krwotoczny należy uznać za wskazanie do profilaktycznej antybiotykoterapii. W wyborze antybiotyku należy kierować się jego spektrum (bakterie Gram-ujemne i beztlenowce) oraz brakiem toksycznego wpływu na nerki (szczególnie w przypadku oligurii). 3.4. Postępowanie chirurgiczne Krwotok położniczy wymaga często interwencji chirurgicznej. Warunkiem powodzenia jest wówczas ścisła współpraca położnika i anestezjologa, dotyczy to zarówno pacjentki prze- bywającej w oddziale położniczym i bloku porodowym jak i po jej przyjęciu do oddziału in- tensywnej terapii. Szczególnie w tej ostatniej sytuacji nie należy zapominać, że za przebieg leczenia i ewentualne powikłania (w tym wynikające z zaniechania bądź opóźnienia inter- wencji chirurgicznej!) odpowiada przede wszystkim anestezjolog. Takie zabiegi jak hysterectomia położnicza, czy mniej popularne w Polsce podwiązanie obu tętnic podbrzusznych albo selektywna embolizacja (ASE - angiographic selective emboli- sation) bywają wykonywane w stanach skrajnych, a więc w warunkach głębokiej hipowolemii i ciężkich zaburzeń krzepnięcia. Hysterectomia jest zabiegiem okaleczającym, ale podjęta we właściwym czasie ratuje życie położnicy i zwlekanie z jej wykonaniem należy do częstszych przyczyn zgonów okołoporodowych73 . 3.5. Permisywna hipotensja Pojawiły się ostatnio opinie, że konwencjonalne leczenie krwotoku, polegające na agre- sywnym przetaczaniu płynów przed chirurgicznym zaopatrzeniem krwawienia pogarsza ro- kowanie74 . Przywracanie objętości krwi krążącej krystaloidami i koloidami prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, co zwiększa objętość traconej krwi, niszczy formujące się skrzepy i pogłębia spowodowane rozcieńczeniem zaburzenia krzepnięcia. W eksperymental- nym wstrząsie krwotocznym wykazano większą przeżywalność zwierząt, u których do czasu zatrzymania krwawienia utrzymywano średnie ciśnienie na poziomie 40 mmHg w porówna- niu do grup z ciśnieniem 60 mmHg i 80 mmHg (w tej ostatniej śmiertelność była najwięk- sza)75 . Do czasu chirurgicznego opanowania krwotoku proponuje się bardziej ostrożne postępo- wanie (tzw „permisywna hipotensja”), polegające na utrzymywaniu skurczowego ciśnienia tętniczego około 60 mmHg i przetaczaniu małych objętości 7,5% NaCl w 6% dekstranie76 . Po zaopatrzeniu miejsca krwawienia należy natychmiast przywrócić pełne ciśnienie perfuzji. Okres permisywnej hipotensji nie powinien przekraczać 30 min. z uwagi na niebezpieczeń- stwo niedokrwienia nerek. Pomimo zachęcających wyników badań doświadczalnych, nie- zbędne są dalsze obserwacje kliniczne dla wykazania korzyści tej modyfikacji w leczeniu wstrząsu krwotocznego. 3.6. Anestezja w krwotoku położniczym W nasilonym krwotoku położniczym znieczulenie ogólne preferowane jest z następujących powodów: 1. Blokada sympatyczna w obszarze znieczulenia hamuje odruchową wazokonstrikcję, która zapewnia utrzymanie ciśnienia perfuzji.