Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 6: Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BSC dr med. Hanna Majewska-Zalewska Kierownik Kliniki Gruźlicy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce Data utworzenia: 21.03.2002 Ostatnia modyfikacja: 06.01.2010 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/06 Próba tuberkulinowa Próba tuberkulinowa jest jedną z metod diagnostycznych gruźlicy wieku rozwojowego, jak również testem sprawdzającym stan alergii tuberkulinowej przed planowanym szczepieniem przypominającym. W krajach, w których nie ma obowiązkowych szczepień BCG, próba tuberkulinowa stanowi test epidemiologiczny do kontroli rozpowszechnienia zakażenia prątkiem gruźlicy. Aby wyniki prób tuberkulinowych mogły mieć znaczenie w badaniach klinicznych i epidemiologicznych, konieczne jest stosowanie standardowej tuberkuliny i standardowej próby, której metodyka i zasady odczytania wyniku muszą być ściśle określone. Od 1966 roku stosuje się w Polsce tuberkulinę oczyszczoną (oczyszczona pochodna białkowa - purified protein derivative, PPD), produkowaną w Instytucie Surowic i Szczepionek w Kopenhadze. Jest ona rozpuszczona w izotonicznym roztworze NaCl buforowanym fosforanem z dodatkiem Tweenu 80, który zmniejsza stopień adsorbcji białka tuberkulinowego na ściankach fiolki. Tuberkulinę RT 23 (Renset Tuberculin, 23. seria) podajemy w dawce standardowej 2 jednostek (2 TU) zawartych w 0,1 ml tuberkuliny (1 jednostka zawiera 0,00002 mg białka tuberkulinowego). Metodą badania alergii na tuberkulinę jest próba śródskórna Mantoux. Materiał diagnostyczny i sprzęt 1. Tuberkulina RT 23 - konfekcjonowana w fiolkach po 1,5 i 5,0 ml jest gotowa do użycia i nie wolno jej rozcieńczać. Należy ją przechowywać w lodówce w temperaturze 4 st. C, a w czasie używania chronić przed światłem (np. przykryć fiolkę ciemnym naczyniem). 2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, w których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy. 3. Igły jednorazowego użytku do wstrzyknięć śródskórnych krótkie, ostre (25G lub 26G). 4. Przezroczysta linijka z wyraźną milimetrową podziałką. Uwaga: W czasie wykonywania w Poradni prób tuberkulinowych cały sprzęt należy zgromadzić na oddzielnej, specjalnie oznakowanej (OT) tacy, na której dodatkowo powinien się znajdować ciemny kubek do nakrycia fiolki z tuberkuliną, wata i spirytus do odkażania. Technika wykonania próby 1. Przed wykonaniem próby sprawdź na etykiecie datę ważności tuberkuliny oraz datę pierwszego nakłucia fiolki. Uwaga: Osoba wykonująca próby musi zapisać datę pierwszego nakłucia fiolki z tuberkuliną na etykiecie. Jest to bardzo ważne, ponieważ tuberkulinę można używać wyłącznie do 7 dni od pierwszego nakłucia, w ciągu najwyżej 3 sesji, oczywiście pod warunkiem właściwego jej przechowywania (w lodówce). 2. Przed pobraniem tuberkuliny do strzykawki wstrząśnij fiolką, aby otrzymać jednolity roztwór. 3. Odkaź wacikiem zwilżonym w spirytusie fiolkę, wprowadź igłę do jej wnętrza i przepłucz strzykawkę tuberkuliną (0,5 ml). 4. Dla każdego dziecka używaj nowej, jednorazowej strzykawki i igły. 5. Nie dezynfekuj skóry spirytusem, a w wypadku zabrudzenia skóry zmyj ją wodą z mydłem. 6. Wstrzyknij śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny (10 kresek) w środkową część przedniej okolicy lewego przedramienia; w miejscu wstrzyknięcia pojawia się białawy, porowaty bąbel o średnicy 7-9 mm, który znika po kilku minutach (fot. 1). Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1 1 z 5 2013-06-24 00:16

Fot. 1. Białawy, znikający po kilku minutach bąbel powstaje po prawidłowym, śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny. Do wstrzyknięcia należy używać jednorazową strzykawkę o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, której tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy. Uwaga: Jeśli zaistnieje konieczność ponownego wykonania próby tuberkulinowej do 6-9 miesięcy po pierwszym badaniu, tuberkulinę należy wstrzyknąć w inne miejsce: lokalizacja II - środkowa część przedniej okolicy przedramienia prawego, lokalizacja III - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia lewego, lokalizacja IV - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia prawego, lokalizacja V - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia lewego, lokalizacja VI - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia prawego. Najczęstsze błędy 1. Wstrzyknięcie nieodpowiedniej ilości tuberkuliny 2. Zbyt głębokie (podskórne) wstrzyknięcie - w takim przypadku nie powstaje bąbel lub jego średnica jest bardzo mała. 3. Krwawienie w miejscu wstrzyknięcia Uwaga: We wszystkich powyższych przypadkach należy powtórzyć próbę tego samego dnia, zmieniając miejsce wstrzyknięcia. Odczytanie próby Wynik próby należy odczytać po 72 godzinach (3 doby) od wstrzyknięcia tuberkuliny. Specjalną przeźroczystą linijką z dokładną, milimetrową podziałką trzeba zmierzyć poprzeczną do długiej osi przedramienia średnicę nacieku (stwardnienia), delikatnie zaznaczając granicę nacieku opuszką palca (fot. 2). W ocenie odczynu nie należy uwzględniać obrzęku ani zaczerwienienia. Fot. 2. Odczyn tuberkulinowy typu I według skali Edwardsa i Palmera - naciek jest spoisty, dobrze odgraniczony od otaczających tkanek, łatwo wyczuwalny, o dobrze widocznych granicach. Jego średnicę należy zmierzyć specjalną, przezroczystą linijką z dokładną milimetrową podziałką. W diagnostyce gruźlicy określamy również typ nacieku według skali Edwardsa i Palmera (patrz także "Interpretacja odczynu tuberkulinowego", Med. Prakt. - Ped. 4/99, s. 124-126 - przyp. red.): typ I - naciek spoisty, dobrze wyczuwalny i wyraźnie odgraniczony od otoczenia; typ IV - naciek rozlany, mało spoisty, o trudnych do oznaczenia granicach; typ II i III - odczyny pośrednie. Odczyn wysiękowy (pęcherzowy) charakteryzujący się obecnością na szczycie nacieku jednego większego lub kilku Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1 2 z 5 2013-06-24 00:16

niewielkich pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym, przemawia za pozakaźnym charakterem odczynu (fot. 3). Fot. 3. Odczyn tuberkulinowy pęcherzowy (wysiękowy) jest uważany za pozakaźny. Na szczycie nacieku widoczny jest pęcherz, a wokół nacieku rozległe zaczerwienienie, którego nie bierzemy pod uwagę przy odczytywaniu wyniku próby (odczyn nieswoisty). Dokumentacja wyniku próby tuberkulinowej Wynik próby tuberkulinowej - wykonanej zarówno przed planowanym szczepieniem przypominającym, jak i w ramach diagnostyki gruźlicy - należy odnotować w książeczce zdrowia oraz w karcie szczepień dziecka. Adnotacja musi zawierać następujące informacje: datę wykonania próby, miejsce wstrzyknięcia, rodzaj i dawkę tuberkuliny (2 TU RT 23) oraz wynik próby. Wynik należy przedstawić dwoma cyframi - pierwsza (arabska) mówi o średnicy nacieku (w milimetrach), druga (rzymska) o jego typie. Jeśli wystąpił odczyn wysiękowy (pęcherzowy), przedstawiamy średnicę pęcherza trzecią liczbą (arabską), w przypadku kilku małych pęcherzyków należy dopisać informację "odczyn pęcherzowy". W dokumentacji medycznej powinna być również informacja o obecności blizny po szczepieniu BCG i jej średnicy poprzecznej do osi długiej ramienia. Szczepienie BCG Szczepienia BCG są w Polsce obowiązkowe (Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z dnia 22 kwietnia 1959 roku) i wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień, zatwierdzanym corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego. Szczepionka BCG zawiera żywy, hodowany w specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy, pozbawiony działania chorobotwórczego (zachowujący jedynie minimalną zjadliwość), ale w pełni zachowujący swe właściwości antygenowe i alergizujące. Szczepionka jest preparatem liofilizowanym, powstałym w wyniku zamrożenia, a następnie wysuszenia w warunkach wysokiej próżni. Obecnie przeciwko gruźlicy szczepi się noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem przeciwko WZW typu B, a następnie wykonuje się szczepienia przypominające: w wieku 11-13 miesięcy, jeśli u dziecka nie stwierdza się blizny poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza od 3 mm; u dzieci rozpoczynających naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie wykonując przed szczepieniem próby tuberkulinowej (z wyjątkiem dzieci z kontaktu z chorym na gruźlicę); u dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik próby tuberkulinowej jest ujemny. Szczepionka - charakterystyka, przechowywanie i okres ważności Szczepionka BCG produkowana przez Lubelską Wytwórnię Surowic i Szczepionek jest konfekcjonowana w ampułkach zawierających 10 lub 20 dawek szczepiennych. Ma ona postać kremowego proszku znajdującego się na dnie ampułki. Do opakowania zawierającego 5 ampułek szczepionki BCG dołączonych jest 5 ampułek rozpuszczalnika w ilości 1 ml w ampułce (opakowanie zawierające 10 dawek) lub 2 ml (opakowanie zawierające 20 dawek). Szczepionkę należy przechowywać w lodówce w temperaturze 4-6*C, a transportować w chłodzonym pojemniku. Okres ważności szczepionki BCG wynosi 12 miesięcy, a data ważności podana jest na etykiecie opakowania i etykiecie każdej ampułki. Sprzęt do szczepienia BCG 1. Strzykawki jednorazowe o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml, których tłok zaopatrzony jest w idealnie szczelny pierścień z gumy. 2. Strzykawki jednorazowe o pojemności 2 ml 3. Igły jednorazowe do wstrzyknięć śródskórnych, krótkie, ostre (25G lub 26G). Uwaga: Sprzęt powinien znajdować się na oddzielnej, specjalnie oznakowanej (BCG) tacy, na której należy także umieścić watę, pęsetę, spirytus do odkażania oraz wyjałowioną folię aluminiową. Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1 3 z 5 2013-06-24 00:16

Przygotowanie szczepionki do użycia 1. Przed rozpuszczeniem szczepionki sprawdź na etykiecie opakowania informacje na temat rodzaju szczepionki, liczby dawek w ampułce oraz datę ważności preparatu. Uwaga: Nie wolno używać szczepionki z uszkodzonych ampułek lub ze zniszczonymi etykietami. 2. Szyjkę ampułki z rozpuszczalnikiem i ampułki ze szczepionką zdezynfekuj wacikiem zwilżonym w spirytusie, odczekaj do wysuszenia i otwórz przez odłamanie szyjki. 3. Z ampułki z rozpuszczalnikiem odciągnij 1 ml roztworu posługując się jałową strzykawką o pojemności 2 ml, gdy planujesz rozpuszczenie 10 dawek w ampułce lub 2 ml, jeśli chcesz rozpuścić 20 dawek. 4. Rozpuszczalnik wstrzyknij powoli po ściance do ampułki zawierającej liofilizowaną szczepionkę, a następnie całą zawartość wciągnij do strzykawki i delikatnie wstrzyknij ponownie do ampułki. 5. Zawartość ampułki wymieszaj spokojnym ruchem okrężnym aż do uzyskania równomiernej zawiesiny. Uwaga: Nie wolno wstrząsać ampułką, aby uniknąć spienienia zawiesiny (może to doprowadzić do wytworzenia strątu). Jeśli w ampułce jest strąt, szczepionka nie nadaje się do użytku i należy ją zniszczyć. 6. Przed pobraniem każdej kolejnej dawki szczepionki zawiesinę w ampułce bardzo delikatnie wymieszaj ruchem okrężnym, pobierz do strzykawki i ponownie wstrzyknij do ampułki (wg powyższego opisu). 7. Rozpuszczoną szczepionkę zużyj w ciągu 4 godzin od przygotowania. W tym czasie chroń ją przed działaniem światła, a między kolejnymi szczepieniami przechowuj w lodówce. Uwaga: Rozpuszczoną szczepionkę, która nie została wykorzystana w ciągu 4 godzin od przygotowania, należy zniszczyć. Technika wykonania szczepienia 1. Używaj tylko jednorazowych, jałowych igieł i strzykawek. 2. Przed szczepieniem odkaź skórę spirytusem i odczekaj aż wyschnie. 3. Wstrzyknij powoli 0,1 ml szczepionki śródskórnie w 1/3 zewnętrzną górną część okolicy naramiennej (rys.). Rys. Zalecane miejsce szczepienia BCG (okolica naramienna) Uwaga: Nie należy szczepić na szczycie ramienia, ponieważ jest to miejsce niekorzystne dla przebiegu gojenia. Po prawidłowym (nie za głębokim) wstrzyknięciu szczepionki powstaje białawy pęcherzyk (bąbel) o średnicy 5-10 mm, który znika po kilku minutach. Po 2-3 tygodniach w miejscu szczepienia powstaje naciek, a na jego szczycie pojawia się krosta zmieniająca się w owrzodzenie (wielkości 2-5 mm). Zmiana goi się po 2-4 miesiącach, pozostawiając żyworóżową, stopniowo blednącą Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1 4 z 5 2013-06-24 00:16

bliznę o średnicy 3-8 mm. Blizna o średnicy >3 mm jest dowodem prawidłowo technicznie wykonanego szczepienia; można wówczas z większym prawdopodobieństwem spodziewać się wytworzenia właściwej alergii poszczepiennej. Dokumentacja szczepień Informację o każdym szczepieniu BCG należy odnotować w książeczce zdrowia dziecka i karcie szczepień. Wpis musi zawierać datę szczepienia, serię szczepionki i podpis osoby, która wykonała szczepienie. dr med. Hanna Majewska-Zalewska Kierownik Kliniki Gruźlicy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Technika wykonania próby tuberkulinowej i szczepienia BCG http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11597&print=1 5 z 5 2013-06-24 00:16