Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 13: Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci dr med. Ewa Cichocka-Jarosz, lek. med. Przemko Kwinta Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie (Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk) Data utworzenia: 30.09.2002 Ostatnia modyfikacja: 14.12.2012 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2001/04 Leczenie inhalacyjne polega na podawaniu choremu leków drogą wziewną, tak aby zapewnić ich działanie na poziomie dolnych dróg oddechowych. Efekt ten można osiągnąć za pomocą:[1,2] nebulizacji - inhalacja poprzez rozproszenie cząstek leku za pomocą sprężonego powietrza lub tlenu (ta metoda zostanie dokładnie omówiona w następnym odcinku "ABC...") podawania leków wziewnych przy użyciu jednego z dwóch rodzajów inhalatorów: (1) inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (pressurized metered dose inhaler - pMDI; fot. 1.); (2) inhalatora suchego proszku (dry powder inhaler - DPI). Fot. 1. Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (metered dose inhaler - MDI) Wskazania do stosowania leków wziewnych u dzieci 1. Astma oskrzelowa 2. Inne choroby przebiegające z nadreaktywnością, zapaleniem i(lub) obturacją oskrzeli Postaci leków inhalacyjnych Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem są konfekcjonowane w formie pojemników, w których znajduje się lek zmieszany z nośnikiem (propelantem [leki wziewne dostępne w tej postaci w Polsce oraz ich dawkowanie przedstawiono w artykule "Leki wziewne stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej. Aneks do wytycznych postępowania w astmie oskrzelowej u dzieci i młodzieży", Med. Prakt. Ped. WS 2/2000, s. 27-31 - przyp. red.]). Nośnikiem może być związek chlorofluorokarbonu (preparaty CFC, tzw. freonowe) lub hydrofluoroalkanu (HFA, preparaty typu non-CFC, bezfreonowe). Jak dotąd na rynku dominują inhalatory freonowe. W Polsce obecnie jedynym dostępnym preparatem non-CFC jest bezfreonowy salbutamol. Uwolnienie dawki leku w inhalatorach tego typu następuje wskutek gwałtownej dekompresji nośnika podczas naciśnięcia zaworu. Właściwa technika użycia inhalatora, gwarantująca uzyskanie optymalnego efektu, wymaga synchronizacji momentu wyzwolenia dawki leku i wykonania efektywnego wdechu przez chorego. Koordynacja ta jest niemożliwa do wykonania przez dzieci, a niekiedy trudna nawet dla osób dorosłych. Ocenia się, że niewłaściwa technika inhalacji zmniejsza skuteczność podawanych w ten sposób leków co najmniej o 50%, dlatego zaleca się równoczesne stosowanie MDI z komorą przedłużającą (przystawka objętościowa, spacer).[3] Z zastosowania komory Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 1 z 11 2013-06-24 00:19

przedłużającej wynikają następujące korzyści: poprawa koordynacji pomiędzy podaniem dawki leku a wykonaniem efektywnego wdechu; zwiększenie depozycji leku wziewnego w dolnych drogach oddechowych (co najmniej 2-krotnie) z przewagą frakcji drobnocząsteczkowej; ochrona przed efektem "zimnego freonu", który jest związany z działaniem wysokiego ciśnienia gazów nośnikowych na błonę śluzową tylnej ściany gardła; zmniejszenie ryzyka wystąpienia skurczu oskrzeli wywołanego działaniem wysokiego ciśnienia gazów nośnikowych na drogi oddechowe; zmniejszenie ryzyka rozwoju grzybicy błony śluzowej jamy ustnej i gardła u chorych stosujących glikokortykosteroidy wziewne. Rodzaje komór przedłużających Babyhaler - komora o pojemności 350 ml, zaopatrzona w silikonową maseczkę twarzową. Wyposażona jest w dwie zastawki o małym oporze - wdechową i wydechową. Jest przeznaczona dla dzieci w wieku od końca 1. miesiąca do 5. roku życia. W nowej wersji Babyhalera odpowiednia konstrukcja łożyska, do którego wkładany jest lek, pozwala zastosować każdy kształt pojemnika MDI (fot. 2.). Fot. 2. Babyhaler - komora przedłużająca (spacer) do podawania leków z MDI u dzieci w wieku od 1. miesiąca do 5. roku życia. Aerochamber - komora o pojemności 175 ml, ma walcowaty kształt i jest wyposażona w silikonową maskę. Elastyczny łącznik pozwala na stosowanie dowolnego kształtu pojemnika MDI. Zawory o małym oporze - wdechowy i wydechowy - umożliwiają jej stosowanie u niemowląt i małych dzieci (fot. 3.). Fot. 3. Komora przedłużająca Aerochamber Able spacer - komora o pojemności 125 ml, zaopatrzona w wymienne silikonowe maski w trzech rozmiarach. Ma na stałe wmontowany sygnał dźwiękowy optymalizujący sposób przyjmowania leku. Ze względu na zawór wdechowy o małym oporze można ją stosować u niemowląt i małych dzieci. Elastyczny łącznik umożliwia zastosowanie pojemników MDI o różnym kształcie. Volumatic - komora o pojemności 750 ml, przeznaczona dla dzieci w wieku >2,5-3 lat, ma wrzecionowaty kształt i jest zaopatrzona w zastawkę wdechowo-wydechową. Stosowana jest bez maski twarzowej (fot. 4.). Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 2 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 4. Volumatic - komora przedłużająca (spacer) przeznaczona dla dzieci w wieku >2,5-3 lat Aeroscopic - przystawka objętościowa o pojemności 750 ml, przeznaczona dla dzieci w wieku >2,5-3 lat. Składa się z trzech części - można ją złożyć, dzięki czemu zajmuje mniej miejsca. Wyposażona jest w mechanizm zatrzaskowy, który w chwili użycia stabilizuje poszczególne części. Posiada zastawkę wdechowo-wydechową oraz elastyczny łącznik dla pojemnika z lekiem. Zaopatrzona jest także w maskę twarzową, która niestety zmniejsza dawkę leku deponowaną w oskrzelach (zwiększa przestrzeń martwą), dlatego nie jest zalecana u dzieci dobrze współpracujących (fot. 5.). Fot. 5. Wykonanie inhalacji z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (MDI) połączonego z komorą przedłużającą (Aeroscopic). Pacjent powinien szczelnie objąć wargami ustnik komory przedłużającej, a następnie nacisnąć dozownik z lekiem i wykonać kilka (4-6) powolnych, głębokich wdechów, zwracając uwagę na ruch zastawek komory przedłużającej. Optichamber - komora o objętości 210 ml i walcowatym kształcie, zaopatrzona w wymienne silikonowe maseczki twarzowe w trzech rozmiarach. Zaopatrzona jest w sygnał dźwiękowy, który pozwala lepiej kontrolować przyjmowanie leku - optymalna inhalacja odbywa się na granicy dźwięku. Jest wyposażona w wymienną zastawkę o małym oporze, którą - według informacji producenta - należy wymieniać co pół roku, jeśli komory używano 2 razy dziennie. Wszystkie omówione powyżej komory przedłużające wykonane są z wysokiej jakości tworzywa sztucznego. W Polsce na razie nie jest dostępna przystawka objętościowa wykonana ze stopu metali o właściwościach niskiego oddziaływania ładunków elektrostatycznych - Nebuchamber (fot. 6.). Fot. 6. Nebuchamber - komora przedłużająca wykonana ze stopu metali o właściwościach małego oddziaływania ładunków elektrostatycznych. W sprzedaży znajduje się natomiast kilka typów uproszczonych komór przedłużających o małej objętości, takich jak: Optihaler (DynaHaler) - o układzie litery T; Optimiser - sprzedawana łącznie z preparatem Cromogen (fot. 7.); Aeropoz - sprzedawana łącznie z preparatem Cropoz. Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 3 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 7. Optimaser - przykład uproszczonej komory przedłużającej o małej objętości oraz inhalator z systemem EB (easy breath - łatwy oddech) Synchronizację podania dawki leku i wykonania wdechu można również uzyskać, stosując system EB (easy breath - łatwy wdech). Są to inhalatory aktywowane wdechem pacjenta, w których dawka leku wyzwalana jest już przez mały przepływ powietrza w czasie wdechu (ok. 30 l/min; fot. 8.) Fot. 8. Inhalator ciśnieniowy z systemem EB (easy breath - łatwy oddech) Zasady inhalacji z dozownika ciśnieniowego (MDI) połączonego z komorą przedłużającą 1. Zdjąć ochraniacz z pojemnika MDI. 2. Wstrząsnąć pojemnikiem. 3. Umieścić ustnik dozownika w otworze wlotowym komory przedłużającej. 4. Szczelnie objąć wargami ustnik komory przedłużającej (fot. 5. i 9.). Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 4 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 9. Wykonanie inhalacji z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem przez uproszczoną komorę przedłużającą o małej objętości typu Optimaser. Uwaga: Niemowlętom i małym dzieciom należy przyłożyć silikonową maseczkę do twarzy, uszczelniając usta i nozdrza. 5. Nacisnąć dozownik z lekiem, aby wyzwolić dawkę. 6. Wykonać kilka (4-6) powolnych, głębokich wdechów, zwracając uwagę na ruch zastawek komory przedłużającej. Uwaga: Wykonując zabieg u niemowląt i małych dzieci, należy jedną ręką trzymać dziecko, a drugą uchwycić komorę przedłużającą i trzymać ją poziomo. Lek trzeba podawać poprzez jednorazowe naciśnięcie dozownika i wyzwolenie dawki do komory przedłużającej. Maskę należy przytrzymać przy twarzy dziecka, tak aby wykonało ono około 5-10 wdechów (tzn. przez ok. 15 s). W trakcie oddychania należy obserwować ruch zastawek przystawki objętościowej. W razie konieczności podania dwóch dawek leku po wyzwoleniu każdej z nich trzeba powtórzyć powyższy manewr. Nie można podawać dwóch dawek leku jednocześnie. Po każdym wyzwoleniu leku należy zrobić krótką przerwę. Bardzo ważna jest konserwacja komory przedłużającej, która ma na celu ograniczenie ilości ładunków elektrycznych gromadzonych na plastikowej powierzchni wnętrza urządzenia, wpływają one bowiem na zmniejszenie efektywnej dawki leku.[4,5] Zasady konserwacji komory przedłużającej 1. Do nowej, nieużywanej jeszcze komory przedłużającej najlepiej podać około 20 dawek leku w celu zmniejszenia oddziaływań elektrostatycznych. 2. Po użyciu komorę należy rozłożyć na części i umyć w ciepłej wodzie. 3. Każdą część należy dokładnie wypłukać w roztworze ciepłej wody i detergentu (płyn do mycia naczyń) w stężeniu podanym przez producenta - najczęściej 5 ml/l wody. 4. Nie wycierać, zostawić do wyschnięcia. 5. Podczas przewlekłego stosowania komorę należy myć średnio jeden raz w tygodniu. Inhalatory suchego proszku Inhalatory suchego proszku (DPI) występują w dwóch postaciach: (1) urządzeń zawierających lek adsorbowany na nośniku laktozowym (ze względu na dużą powierzchnię adsorpcji cząsteczek laktozy) oraz (2) dozowników proszkowych bez nośnika, w których lek występuje in substantia. Dawka leku jest uwalniana z inhalatora DPI za pomocą powietrza, które przepływa przez urządzenie w czasie wykonywanego przez chorego wdechu (dawka wyzwalana wdechem). Skuteczność wyzwolenia dawki zależy więc od optymalnej dla danego typu inhalatora siły wykonanego wdechu, którą ocenia się wielkością szczytowego przepływu wdechowego (p. niżej). Inhalatory proszkowe z lekiem adsorbowanym na nośniku laktozowym Dozowniki proszkowe zawierające lek na nośniku laktozowym mają charakter inhalatorów z pojedynczą dawką leku: w starszej wersji inhalatora (Aerolizer) stosuje się leki w postaci kapsułkowanej, a w nowszej - w postaci dysku (Discus). Aerolizer (fot. 10. i 11.) - kapsułkę z lekiem umieszcza się w urządzeniu typu spinhaler, gdzie dochodzi do jej nakłucia. Dopiero wtedy lek może być zainhalowany przez pacjenta. Po wykonaniu inhalacji ze względu na osadzanie się cząstek laktozy na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła chory ma uczucie słodkawego smaku. Optymalne warunki inhalacji z dozowników proszkowych tego typu zapewnia duży przepływ wdechowy (ok. 120 l/min). Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 5 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 10. i 11. Spinhalery - inhalatory suchego proszku dla leków kapsułkowanych Technika wykonania inhalacji za pomocą Aerolizera 1. Umieścić kapsułkę z lekiem w przeznaczonej do tego celu komorze spinhalera. 2. Przekłuć kapsułkę za pomocą mechanizmu igłowego. 3. Szczelnie objąć ustnik wargami (fot. 12.). 4. Odchylając głowę nieco do tyłu, wykonać głęboki wdech z szybkością zapewniającą wyzwolenie optymalnej dawki leku (zasada ustalania optymalnej szybkości wdechu - p. niżej). 5. Zatrzymać wdech na szczycie przez 3-5 sekund. 6. Wykonać wydech. Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 6 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 12. Wykonanie inhalacji przez spinhaler - pacjent powinien odchylić głowę nieco do tyłu i wykonać wdech z szybkością zapewniającą inhalację optymalnej dawki leku (p. tekst), a następnie zatrzymać wdech na szczycie przez 3-5 s. Dysk (fot. 13.) - najnowsza postać inhalatora proszkowego (zmodyfikowana, zaawansowana forma Diskhalera) o małym oporze wewnętrznym z komorą z lekiem osadzoną blisko ustnika. Pojedyncze dawki leku umieszczone są na zwiniętej spiralnie foliowanej taśmie w plastikowej obudowie (fot. 14.). Urządzenie zaopatrzone jest w licznik dawek. Optymalną dawkę leku z urządzenia uzyskuje się już przy małym przepływie powietrza wdechowego (ok. 30 l/min). Fot. 13. Inhalator suchego proszku w postaci dysku. Na zdjęciu przedstawiono pozycję suwaka po "załadowaniu" dawki leku. Obracając ochraniacz w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, zamyka się dysk. Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 7 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 14. Inhalator suchego proszku w postaci dysku - pojedyncze dawki leku są umieszczone na zwiniętej spiralnie foliowanej taśmie w obudowie plastikowej (przedrukowano dzięki uprzejmości firmy GlaxoSmithKline, za zgodą). Technika wykonania inhalacji z urządzenia typu dysk 1. Odsłonić ustnik dysku (fot. 13.). 2. Załadować kolejną dawkę leku za pomocą suwaka (fot. 13.). 3. Szczelnie objąć ustnik wargami (fot. 13. i 15.). 4. Wykonać wdech z szybkością zapewniającą wyzwolenie optymalnej dawki leku (zasada ustalania optymalnej szybkości wdechu - p. niżej). 5. Zatrzymać wdech na szczycie przez 3-5 sekund. 6. Wykonać spokojny wydech. 7. Zamknąć urządzenie (fot. 13.). Fot. 15. Wykonywanie inhalacji za pomocą inhalatora typu dysk. Pacjent powinien szczelnie objąć ustnik dysku wargami i wykonać wdech, zatrzymując go na szczycie przez 3-5 s. Dozowniki proszkowe bez nośnika Dozowniki proszkowe bez nośnika (Turbuhaler, fot. 16.) działają w wyniku turbulentnego przepływu powietrza przez układ przewodów (rys.). Lek występuje w czystej postaci, nie pozostawiając uczucia smaku po inhalacji. Urządzenie posiada sygnalizację barwną o zawartości ostatnich 10 dawek leku. Dla zapewnienia optymalnej dawki leku konieczne jest wykonanie wdechu z szybkością przepływu powietrza 60 l/min. Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 8 z 11 2013-06-24 00:19

Fot. 16. Inhalator proszkowy typu turbuhaler Technika wykonania inhalacji przez Turbuhaler (fot. 17.) 1. Odkręcić i zdjąć pokrywę ochronną. 2. Trzymając urządzenie w pozycji pionowej, załadować dawkę leku poprzez przekręcenie do oporu pokrętła u podstawy inhalatora (rys.), a następnie powrócić do pierwotnego położenia pokrętła. 3. Objąć szczelnie wargami ustnik, trzymając urządzenie w pozycji poziomej. 4. Wykonać wdech z siłą zapewniającą wyzwolenie optymalnej dawki leku (zasada ustalania optymalnej szybkości wdechu - p. niżej). 5. Zatrzymać wdech na szczycie przez 3-5 sekund. 6. Zabezpieczyć urządzenie pokrywą ochronną. Uwaga: W celu osiągnięcia optymalnego efektu leczenia podczas podawania leków drogą wziewną konieczna jest właściwa technika inhalacji. Bardzo ważne (zwłaszcza podczas stosowania inhalatorów proszkowych) jest dostosowanie siły wykonanego podczas inhalacji wdechu do typu inhalatora, który zalecono choremu. Miernik szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flow meter, In-Check - PIFR) zaopatrzony jest w wymienne zastawki oporowe odpowiadające podstawowym typom inhalatorów proszkowych (fot. 18.). Urządzenie pomaga w wyborze optymalnego inhalatora dostosowanego do indywidualnych możliwości pacjenta.[6] Fot. 17. Wykonanie inhalacji za pomocą turbuhalera. Pacjent powinien szczelnie objąć wargami ustnik inhalatora i wykonać wdech z szybkością zapewniającą inhalację optymalnej dawki leku (p. tekst), zatrzymując go na szczycie przez 3-5 sek. Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 9 z 11 2013-06-24 00:19

Rys. Schemat inhalatora proszkowego typu turbuhaler (przedrukowano dzięki uprzejmości firmy AstraZeneca, za zgodą) Fot. 18. Miernik szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flowmeter - PIFR) - pomaga w doborze inhalatora do indywidualnych możliwości chorego (p. tekst). Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 10 z 11 2013-06-24 00:19

Piśmiennictwo 1. Everard M.L.: Aerosol therapy past, present, and future: a clinician's perspective. Respir. Care, 2000; 45: 769-776 2. Fink J.B.: Aerosol device selection. Respir. Care, 2000; 45: 874-875 3. Dolovich M.A., MacIntyre N.R., Anderson P.J. i wsp.: Consensus statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. Respir. Care, 2000; 45: 589-596 4. Chuffart A.A., Sennhauser F.H., Wildhaber J.H.: Factors affecting the efficacy of aerosol therapy with pressurised metered-dose inhalers through plastic spacers. Schwiez. Med. Wochenschr., 2001: 131: 14-18 5. Wildhaber J.H., Waterer G.W., Hall G.L. i wsp.: Reducing electrostatic charge on spacer devices and bronchodilator response. Brit. J. Clin. Pharmacol., 2000; 50: 277-280 6. Kokot M.: Dobór właściwego inhalatora proszkowego na podstawie pomiaru szczytowego przepływu wdechowego w wybranych grupach chorych z obturacją oskrzeli. Pol. Merk. Lek., 2000; 9: 672-676 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Techniki zabiegów inhalacyjnych u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13059&print=1 11 z 11 2013-06-24 00:19