Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 4: Zaawansowane metody utrzymywania drożnoci dróg oddechowych Data utworzenia: 07.02.2002 Ostatnia modyfikacja: 13.05.2011 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/04 Utrzymywanie drożności dróg oddechowych przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi. Rurka ustno-gardłowa Rurka ustno-gardłowa (fot. 1.): Fot. 1. Rurki ustno-gardłowe zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe; umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści; pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu. Wskazania Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.1. Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.2. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.3. Przeciwwskazania Zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)1. Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego2. Opis sprzętu Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem (fot. 1.). Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej. 1. Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1. 2. Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 1 z 16 2013-06-24 00:13

Wiek (lata) Masa ciała (kg) Określenie Numer Długość (mm) wcześniak 1-2,5 noworodkowa 00 35 noworodek 3-5 noworodkowa/mała 0 35 0,5 6-9 mała 1 40 1-2 10-13 mała 2 60 4-6 15-20 średnia 3 80 8-10 25-32 średnia/duża 4/5 90 12 35-45 duża 5 100 dorosły 50-90 duża 6 100 Sposób zakładania Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu. 1. Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane. Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia. 2. Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA), przypominająca kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy (fot. 2.): Fot. 2. Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA) nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem; łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania. Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych. Wskazania Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem. 1. Wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.2. Przeciwwskazania Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża). 1. Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H2O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-2. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 2 z 16 2013-06-24 00:13

płucna, zepół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych--ARDS), rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi. Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych.3. Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).4. Rozmiary rurek COPA Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg. Sposób założenia Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową. Zwracaj uwagę, aby podczas wprowadzania rurki mankiet uszczelniający nie został uszkodzony (np. przez zęby pacjenta). 1. Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała. 2. Następnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie.3. Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe. 4. Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę można połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia). 5. Usunięcie rurki COPA Rurkę usuń po przywróceniu odruchów obronnych pacjenta.1. Przed usunięciem rurki odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.2. Rurka służy do jednorazowego użytku.3. Uwagi dotyczące zakładania rurek COPA Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.1. Rurkę zakładaj ostrożnie, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego (np. o zęby).2. Przed założeniem rurki opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony, może on ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe. 3. Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu. 4. Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu rurki, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.5. Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności. 6. Pamiętaj, że bardzo ważne jest dokładne umocowanie rurki; jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych. 7. Powikłania Zachłyśnięcie się treścią pokarmową1. Uszkodzenie zębów2. Uszkodzenie błony śluzowej gardła3. Zakażenia dróg oddechowych4. Skurcz głośni5. Uszkodzenie warg6. Porażenie nerwu podjęzykowego i(lub) językowego7. Ból gardła8. Uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków9. Maska krtaniowa Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 3 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 3. Maski kratniowe Maska krtaniowa (fot. 3.) została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją. Rozmiary Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2. Wskazania Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową). 1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków. 2. Przeciwwskazania Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.1. Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.2. Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w urazach). 3. Sposób założenia Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych Rozmiar Masa ciała (kg) Objętość mankietu (ml) 1 <6,5 2-5 2 6,5-20 7-10 2,5 20-30 14 3 30-70 15-20 4 70-90 25-30 5 >90 30-40 Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).1. Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.2. Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.3. Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce (fot. 4.).4. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 4 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 4. Sposób trzymania maski krtaniowej podczas jej zakładania (opis w tekście) Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; rys. 1A). 5. Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku (rys. 1B-D). 6. Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki.7. Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.8. Rys. 1A-D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej (opis powyżej) Usunięcie maski Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego. Powikłania Zachłyśnięcie się treścią żołądkową. Ponieważ maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego1. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 5 z 16 2013-06-24 00:13

powikłania, chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego. Mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania wydzieliny. Uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle jest to wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski. 2. Ból gardła - często jest wynikiem zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 godz.) stosowania maski krtaniowej. 3. Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą. Intubacja dotchawicza Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od tego wyróżniamy: intubację nosowo-tchawiczą, intubację ustno-tchawiczą. Zabieg wykonuje się następującymi metodami: pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu, "na ślepo", za pomocą fiberoskopu. Wskazania do intubacji Utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)1. Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego2. Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie3. Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami4. Konieczność stosowania oddechu zastępczego5. Uwaga: Jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubację nosowo-tchawiczą. Pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny. Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji Krótka szyja1. Ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)2. Trudności w rozwieraniu ust3. Mała żuchwa4. Duży język5. Małe usta6. Zestaw do zabiegu Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach (fot. 5.), wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3. 1. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 6 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 5. Rurki intubacyjne bez (góra) i z mankietem uszczelniającym (dół) Laryngoskop (fot. 6.) służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód). 2. Prowadnica do rurek intubacyjnych (fot. 7.) - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach. 3. Kleszczyki Magilla (fot. 8.) - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos. 4. Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem5. Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu6. Fot. 6. Laryngoskop z łopatką prostą (lewa strona) i zakrzywioną (prawa strona) Fot. 7. Prowadnice do rurek intubacyjnych Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 7 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 8. Kleszczyki Magilla Kompletny zestaw do wykonania intubacji przedstawiono na fot. 9. Fot. 9. Kompletny zestaw do intubacji (opis w tekście) Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (rys. 2).1. Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2). 2. Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. wyżej). Rys. 2. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonanie intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście). Otwórz szeroko usta chorego.1. Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej (fot. 10.).2. Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach (fot. 11.): do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła, ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni, 3. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 8 z 16 2013-06-24 00:13

ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3). Fot. 10. Kolejne etapy laryngoskopii bezpośredniej (opis w tekście) Fot. 11. Kolejne etapy laryngoskopii bezpośredniej Pociągając laryngoskop nieco ku górze (rys. 3, fot. 12.), unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni (rys. 4). 4. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni (fot. 13.). 5. Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (patrz tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu (fot. 14.).6. Fot. 12. Kolejne etapy laryngoskopii bezpośredniej Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 9 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 13. Intubacja ustno-tchawicza - sposób wprowadzania rurki intubacyjnej (opis w tekście) Fot. 14. Intubacja ustno-tchawicza - sposób wprowadzania rurki intubacyjnej Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu jest błędem! Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka). Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 10 z 16 2013-06-24 00:13

Rys. 4. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł). W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża (fot. 15.) lub rurkę ustno-gardłową (fot. 16.). 1. Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem (fot. 17-21.).2. Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki (fot. 22.) lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (fot. 23.). 3. Postępuj jak w punkcie 6. poniżej (p. "Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej").4. Fot. 15. Zastosowanie wałka z bandaża do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzieniem Fot. 16. Zastosowanie rurki ustno-gardłowej do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzieniem Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 11 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 17. Kolejne etapy oklejania rurki intubacyjnej plastrem w celu przytwierdzenia Fot. 18. Kolejne etapy oklejania rurki intubacyjnej plastrem w celu przytwierdzenia Fot. 19. Kolejne etapy oklejania rurki intubacyjnej plastrem w celu przytwierdzenia Fot. 20. Kolejne etapy oklejania rurki intubacyjnej plastrem w celu przytwierdzenia Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 12 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 21. Kolejne etapy oklejania rurki intubacyjnej plastrem w celu przytwierdzenia Fot. 22. Wypełnianie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej przy użyciu strzykawki Fot. 23. Wypełnianie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej przy użyciu aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją (rys. 3). U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię (rys. 5). Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 13 z 16 2013-06-24 00:13

Rys. 5. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka). Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić Wiek dziecka Średnica (mm)* Mankiet uszczelniający Odległość od warg (cm) noworodek 3,0 nie 9 1-6 mż. 3,5 nie 10 6-18 mż. 4,0 nie 11 1,5-2 lat 5,0 nie 12 3-4 lat 5,0 nie 14 5-6 lat 5,5 nie 16 7-8 lat 6,0 nie 18 9 lat 6,0 tak 18 10-11 lat 6,5 tak 20 >11 lat 7,0 tak 22 * średnica wewnętrzna ogólny wzór do obliczenia średnicy rurki intubacyjnej: średnica wewnętrzna rurki w mm = (16 + wiek w latach)/4 wzór do obliczenia głębokości na jaką należy wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacji przez usta): odległość od warg w cm = 3 x średnica wewnętrzna rurki w mm (rurki nosowo-tchawicze są zazwyczaj około 3-4 cm dłuższe) Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.1. Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według przedstawionego powyżej opisu.2. Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez przewód nosowy do gardła (fot. 24.).3. Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do szpary głośni. 4. Umocuj rurkę przylepcem (fot. 24.).5. Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do wentylacji (fot. 25.) lub workiem samorozprężalnym i wentyluj chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru oddechowego. 6. Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 14 z 16 2013-06-24 00:13

Fot. 24. Intubacja nosowo-tchawicza Fot. 25. Zestaw do wentylacji, który łączy się z rurką intubacyjną Zalety intubacji Zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka.1. Umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień.2. Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych.3. Umożliwia podawania leków do dróg oddechowych.4. Powikłania intubacji Uraz w czasie wykonywania intubacji1. Zakażenia2. Obrzęk głośni3. Konieczność nawilżania gazów oddechowych4. Intubacja szybka (crash induction) W niektórych sytuacjach (np. nagły zabieg chirurgiczny) konieczna jest niezwłoczna intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku (dziecko nie było na czczo). Zabieg ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed zabiegiem i a przewód do napełniania mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy choremu podawać przez 10 minut 100% tlen przez maskę twarzową (tzw. natlenienie wstępne; pacjent oddycha samoistnie). Następnie wstrzykuje się środek nasenny (np. tiopental), a potem lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium w dawce 1,5-2,0 mg/kg). W tym momencie należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia. Intubacja "na ślepo" Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopu nie jest możliwa z powodu niemożności otwarcia ust chorego. Mając doświadczenie można wykonać intubację "na ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne (halotan) z zachowaniem oddechu własnego. Rurkę intubacyjną przeprowadza się przez przewód nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec - przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować tylko w warunkach sali Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 15 z 16 2013-06-24 00:13

operacyjnej. Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust. chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni (fot. 26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga wprawy. Fot. 26. Intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu (opis w tekście) Uwaga: Niektóre zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych, takie jak intubacja szybka, "na ślepo" oraz przy użyciu bronchofiberoskopu, wymagają doświadczenia i odpowiedniego sprzętu, dlatego powinny być wykonywane przez anestezjologa. prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Przewodniczący Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych http://www.mp.pl/artykuly/?aid=11301&print=1 16 z 16 2013-06-24 00:13